3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

параллельно реберной

дуге (по Федорову или

ниях — холангиоманометрию

или дебитомет

Кохеру).

рию. Если нет указаний на наличие камней в

Холецистэктомия от

шейки

(рис. 241). Вы-

желчных протоках и сужения терминального

деление пузырного протока и пузырной арте-

отдела общего желчного протока, катетер или

рии. После предварительного осмотра, пальпа-

канюлю удаляют, пузырный проток перевязы-

ции пузыря и элементов печеночно двенадцати-

вают шелковой лигатурой отступя на 0,5 см от

перстной связки (желчные пути, воротная вена,

места его впадения в общий

желчный проток

печеночная артерия), а в случае необходимос-

и пересекают между лигатурами.

ти — пункции и опорожнения

пузыря рассека-

Перевязка пузырного протока непосредствен-

ют брюшину, покрывающую спереди печеночно

но у места впадения в общий желчный проток

двенадцатиперстную

связку.

недопустима ввиду возможности сужения про-

Раздвигают клетчатку, выделяют место впа-

света последнего. Оставление чрезмерно длин-

дения пузырного протока в общий желчный

ной культи пузырного протока может вести к

проток. Выше места впадения пузырного про-

его расширению и образованию в нем камней.

тока отыскивают и

выделяют

a. cystica, отхо-

Выделение и удаление желчного пузыря.

дящую, как правило, от правой печеночной

Разрез брюшинного листка печеночно двенад-

артерии.

Пузырную

артерию

перевязывают

цатиперстной связки продолжают в виде двух

двумя шелковыми лигатурами и пересекают

полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый

между ними. Выделяют пузырный проток, ко-

из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пу-

торый до удаления желчного пузыря обычно

зырь тупым и острым путями и удаляют. Про-

используют для интраоперационной холангио

изводят тщательный гемостаз. Листки серозной

графии. С этой целью пузырный проток пере-

оболочки над пузырным ложем и вдоль пече-

вязывают вблизи шейки пузыря, вторую лига-

ночно двенадцатиперстной связки, рассеченные

туру подводят под проток и не завязывают.

при выделении пузыря, сшивают узловыми кет

Ножницами надсекают пузырный проток ниже

гутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию

наложенной лигатуры, в пузырный и общий

сальниковой сумки подводят резиновый дренаж

желчный протоки вводят тонкий полиэтилено-

и марлевые тампоны

(по показаниям).

вый катетер или специальную канюлю, которую

Холецистэктомия

от дна

(рис.

242).

Рассе-

фиксируют предварительно подведенной лига-

кают

брюшинный листок,

покрывающий

желч-

турой. Производят

холангиографию водораст-

ный

пузырь, по направлению от

дна к

шейке.

воримым

контрастным

веществом, при показа

Ножницами с закрытыми браншами или зондом

Кохера брюшину тупо сдвигают с пузыря (со-

блюдать осторожность, чтобы не вскрыть про-

свет пузыря и тем самым не инфицировать

брюшную полость).

Пузырь в области дна захватывают оконча

тым зажимом Люэра и подтягивают вверх. По-

сле выделения желчного пузыря из его ложа

пузырную артерию пересекают между двумя

лигатурами. Накладывают лигатуру на пузыр-

ный проток, ниже которой его вскрывают и

производят

интраоперационную

холангиогра-

фию, после чего удаляют желчный пузырь.

Культю пузырного протока после ее перевязки

надежной лигатурой погружают в рассеченную

печеночно двенадцатиперстную связку и пери

тонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря.

Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают

рану передней брюшной стенки.

П о к а з а н и я : камни, сужения

общего

желч-

ного протока, гнойный холангит, наличие па-

242.

разитов в

протоках.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от дна

Положение больного на спине с приподнятым

нижним отделом грудной клетки. Обезболива-

к шейке. Показаны одновременно два момента: пере-

вязка пузырной артерии и перитонизация ложа

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при

пузыря.

холецистэктомии.

В печеночно двенадцатиперстной связке на-

должно быть минимальным и щадящим. Про-

ходят общий желчный проток, пользуясь паль-

изводят широкую тампонаду сальниковой сумки

пацией, препаровкой его, а иногда пробной

с помощью 5—6 марлевых тампонов, подводят

пункцией.

Отгораживают

операционное

поле

резиновые дренажи. Для изоляции от свобод-

марлевыми салфетками. На переднюю стенку

ной брюшной полости края желудочно ободоч

протока накладывают две шелковые держалки,

ной связки подшивают к передней брюшной

отступя на 1 см дистальнее места впадения

стенке. В ряде случаев лучшее дренирование

пузырного протока, и между ними продольно

ложа

поджелудочной

железы

обеспечивается

рассекают общий желчный проток на протя-

путем введения дренажей и тампонов через

жении 1—2 см. После ревизии желчных и пе-

контрапертуру в поясничной области. Иногда

ченочных протоков и выполнения необходимых

одновременно

с

дренированием

сальниковой

манипуляций (удаление камня и др.) проверяют

сумки применяют наружное дренирование вне

проходимость протока в проксимальном и ди

печеночных желчных путей, а при наличии де-

стальном направлениях путем зондирования пу

структивного холецистита одновременно произ-

говчатым зондом и с помощью интраопераци

водят и холецистэктомию.

онной

холангиографии. Операцию

чаще

всего

Операция

при

опухолях

поджелудочной

же-

заканчивают

наружным

дренированием

общего

лезы. При

раке

головки,

периампулярной

час-

желчного

протока

(дренаж

Вишневского

или

ти

общего

желчного

протока и

большого

со-

Т образный дренаж Кера). Разрез протока про-

сочка

двенадцатиперстной

кишки

радикальной

ксимальнее дренажа зашивают узловыми

кет

операцией является панкреатодуоденальная

ре-

гутовыми

швами. Дренаж

фиксируют

кетгуто

зекция, паллиативной — наложение

анастомоза

вой лигатурой к

печеночно двенадцатиперстной

между

внепеченочными желчными

путями

или

связке.

желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей

Разрез желчного протока можно зашить на-

кишкой или

желудком.

глухо только при отсутствии инфекции и при

Панкреатодуоденальная

резекция

включает:

полной

уверенности

в

его

проходимости.

1)

мобилизацию

двенадцатиперстной кишки,

головки поджелудочной железы и дистальной

Операции

на

поджелудочной

железе

части

желудка

по

малой

и большой

кривизне;

2) пересечение общего желчного протока и

После вскрытия брюшной полости к железе

двенадцатиперстной кишки; 3) удаление в од-

можно

подойти

тремя

путями

(рис.

243).

ном

блоке

головки

поджелудочной

железы,

1. Через желудочно ободочную связку, для чего

части

желудка

и

начальной части

двенадцати

ее рассекают в

бессосудистом участке,

ближе

к большой кривизне желудка. Проникнув в

сальниковую сумку, отодвигают желудок квер-

ху, а поперечную ободочную кишку с ее бры-

жейкой — книзу. Этот доступ наиболее удобен.

2. Через брыжейку поперечной ободочной киш-

ки. Этот доступ применяется при невозмож-

ности

выполнения

других

доступов, а

также

при операциях внутреннего дренирования кист

поджелудочной

железы

(цистоеюностомия).

3. Путем отделения большого сальника от по-

перечной ободочной кишки. Кроме того, при-

меняется доступ через малый сальник путем

рассечения печеночно желудочной связки меж-

ду нижним краем печени и малой кривизной

желудка. Доступ удобен при опущенном же-

лудке и прощупывании железы через связки

желудка выше его малой кривизны.

Цель

операций

при

остром

панкреатите:

1) прекращение активации ферментов и даль-

нейшего

разрушения

поджелудочной

железы

путем

создания

условий

для

хорошего

оттока

ее секрета; 2) создание широкого канала для

беспрепятственного

отхождения

секвестриро-

Доступы к

поджелудочной железе

(схема).

вавшихся участков железы; 3)

ликвидация вос-

1 — через желудочно ободочную связку; 2 — через брыжей-

палительного

процесса

в

желчных

путях. Вме-

ку

поперечной

ободочной

кишки; 3 — путем

отделения

шательство

на

самой

поджелудочной

железе

большого сальника от поперечной ободочной кишки.

перстной

кишки;

4)

наложение

анастомоза

дает образование послеоперационных сращений.

между общим желчным протоком, культей же-

Катетеризация правой желудочно сальнико

лезы и тощей кишкой, остающейся частью же-

вой артерии. В большом сальнике, вблизи при-

лудка и тощей кишкой; наложение межкишеч-

вратника, выделяют ствол правой желудочно

ного анастомоза. Эта операция является трав-

сальниковой артерии. В ее просвет в централь-

матичной и сложной.

ном направлении вводят полиэтиленовый кате-

тер

диаметром

1 мм,

конец которого

доводят

Техника

операций

на

поджелудочной

железе

до

гастродуоденальной

артерии. Перевязывают

эту

артерию на

уровне

отхождения ее

от пече-

при

остром

панкреатите

ночной артерии (правильность положения ка-

П о к а з а н и я :

острый

деструктивный панкре-

тетера

контролируется

введением

в

катетер

атит с явлениями

перитонита.

2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску

Положение больного на спине. Обезболива-

органа). Дистальный конец катетера выводят

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх-

через кожную рану. Через катетер вводят раз-

няя

срединная лапаротомия.

личные

лекарственные вещества

(трасилол,

Дренирование

сальниковой

сумки.

Ч р е з

контрикал

и др.).

б р ю ш и н н ы й

с п о с о б .

Рассекают

желу

Рану брюшной стенки ушивают послойно до

дочно ободочную связку, для чего желудок от-

тампонов.

водят кверху,

а

поперечную

ободочную

киш-

ку — книзу. Предварительно

в

брыжейку

попе-

Операции

на селезенке

речной ободочной кишки и печеночно двенад

цатиперстную

связку

вводят

0,25 %

раствор

Производятся при повреждении органа, а так-

новокаина. Не рассекая капсулы (дополнитель-

же при патологических состояниях с вовлече-

ная травма железы и генерализация процесса),

нием в процесс самой селезенки (болезнь

в окружающие железу ткани и под покрываю-

Верльгофа, портальная гипертензия со сплено

щую ее париетальную брюшину вводят 0,25 %

мегалией

и

гиперспленизмом,

эхинококкоз

раствор

новокаина

и

50 ООО

ЕД

трасилола.

и др.). Среди операций на селезенке различают

К поджелудочной железе, в сальниковую сум-

спленографию — наложение шва

и спленэкто

ку,

рыхло

подводят

5—6

марлевых

тампонов

мию — удаление селезенки.

и дренаж. Желудочно ободочную связку заши-

При одиночных поверхностных повреждениях

вают отдельными швами до тампонов и дрена-

органа

накладывают

кетгутовые

матрацные,

жа

и подшивают

к

париетальной

брюшине.

П образные или обвивные швы.

В н е б р ю ш и н н ы й

с п о с о б .

Разрез ко-

При множественных глубоких разрывах се-

жи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева,

лезенки и повреждения сосудистой ножки по-

послойно рассекают мягкие ткани поясничной

казана спленэктомия.

области,

расслаивают забрюшинную

клетчатку

до

очага

поражения

и

подводят дренажи. Этот

Спленэктомия

способ имеет преимущества перед чрезбрюшин

ным: создает отток, исключает возможность

П о к а з а н и я :

травматические

повреждения

инфицирования брюшной

полости,

предупреж-

(раны,

разрывы), заболевания селезенки (эхи

стоянное шунтирование почечной артерии дис-

рование

мозгового вещества надпочечников

тальнее окклюзии с помощью сосудистых про-

(медуллосклероз), удаление мозгового вещества

тезов.

надпочечников (демедулляция).

На

надпочечниках операции

производится

Перечисленные операции обычно дополняют-

чаще при облитерирующем артериите: эпине

ся поясничной симпатэктомией, что способ-

фрэктомия, односторонняя субтотальная резек-

ствует максимальному включению в кровообра-

ция

надпочечника, двусторонняя

субтотальная

щение

коллатералей.

Операции

по

восстановлению

проходимости

точника применяют круглую, круто изогнутую,

лоханочно мочеточникового соустья. Наруше-

лучше

атравматическую,

иглу.

Предварительно

ние проходимости лоханочно мочеточникового

наложив все швы, их завязывают начиная с

сегмента приводит к развитию гидронефроза.

середины

и кончая

боковыми.

При Рубцовых стриктурах лоханочно моче-

При полном пересечении мочеточника на

точникового

сегмента

рассекают

продольно

проксимальный

его

конец накладывают один

стенку мочеточника на месте стриктуры и сши-

или два П образных шва. Нити проводят в

вают разрез в поперечном направлении. Для

дистальный конец, который предварительно рас-

лучшего расширения стеноза мочеточник в об-

секают в продольном направлении, чтобы увели-

ласти стриктуры можно рассечь скальпелем

чить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри

насквозь через обе его стенки. Оба разреза

кнаружи, что приводит к внедрению прокси-

затем сшивают в поперечном направлении. При

мального

конца

в дистальный

(рис. 245).

значительном

расширении

лоханки

производят

либо

резекцию

растянутой

лоханки без

вмеша-

Техника

некоторых

операций

тельства на лоханочно мочеточниковом соустье,

либо

резекцию

лоханки

и

суженного

участка

Па

ранефральна

я

блокада

мочеточника с последующим наложением ана-

стомоза

между

рассеченным

мочеточником и

П о к а з а н и я :

почечная и печеночная колика,

оставшейся

частью лоханки.

холецистит, дискинезия желчных путей, панкре-

Шов мочеточника. При небольших разрезах

атит, перитонит, обострение язвенной болезни

мочеточника

накладывают

узловые

кетгутовые

желудка, динамическая кишечная непроходи-

швы

на

расстоянии 2 — 3

мм

один

от

другого

мость, облитерирующий эндартериит (началь-

без захватывания слизистой оболочки во избе-

ная стадия), шок при тяжелых травмах ниж-

жание последующей инкрустации швов моче-

них конечностей.

выми

солями.

Вкол и

выкол

делают

отступя

Положение больного на здоровом боку на ва-

на 1 — 2 мм

от краев

раны. Чтобы

не

сузить

лике. Вкол иглы производят в вершине угла,

просвет мочеточника, рекомендуется наклады-

образованного XII ребром и наружным краем

вать швы над мочеточниковым катетером, вве-

мышцы — выпрямителя

туловища; перпендику-

денным

в его

просвет. Обычно

для

шва моче-

лярно

к

поверхности

тела

вводят длинную

иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор но-

стенки лоханки на нее накладывают две про-

вокаина, иглу продвигают на такую глубину,

визорные кетгутовые держалки, за которые ло-

чтобы возникло ощущение проникновения ее

ханку подтягивают кпереди. Натянув нити и

конца через ретроренальную фасцию в свобод-

приподняв стенку лоханки в виде конуса, рас-

ное клетчаточное пространство

(паранефраль

секают ее в продольном направлении

(рис. 246).

ное клетчаточное пространство). При попада-

Ушивают лоханку путем стягивания обоих

нии иглы в околопочечную клетчатку из нее

кетгутовых швов, наложенных ранее, с укрепле-

прекращается

обратное

вытекание

жидкости.

нием дополнительными

узловыми

кетгутовыми

В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл

швами.

0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят

с обеих сторон.

Проводя паранефральную новокаиновую бло-

Нефрэктомия

каду, следует избегать повреждения паренхимы

почки и введения новокаина

под собственную

П о к а з а н и я :

злокачественные

опухоли, ту-

ее капсулу; повреждения сосудов почки; про-

беркулез почки, гидро и пионефроз, травма-

никновения иглы в просвет восходящей или

тические

повреждения

(при

невозможности

нисходящей ободочной кишки. В связи с часто-

проведения органосохраняющих операций). Пе-

той этих осложнений необходимы очень строгие

ред операцией необходимо убедиться в сохран-

показания к паранефральной

блокаде.

ности функции

второй почки.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

Пиелотомия

Доступ — косой

поясничный разрез

по Федо-

рову или Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка по-

П о к а з а н и я :

камни

почечной

лоханки, су-

чечной

ножки.

Отделяют жировую

клетчатку

жение начальной части мочеточника, доброка-

от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку

чественные опухоли лоханки.

выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с

Положение больного описано ранее. Обезбо-

ножки почки, выделяя последовательно почеч-

ливание — эндотрахеальный

наркоз.

Доступ —

ную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и

косой поясничный разрез по Федорову.

мочеточник. Последний стараются выделить по

Вскрытие лоханки. После

обнажения задней

возможности больше вниз. Под

каждый из по