3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

дывают узловые тонкие швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиастинальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости.

Операции при доброкачественных опухолях и кистах пищевода. Основным принципом хирургического лечения является энуклеация образования по возможности без вскрытия просвета пищевода.

Оперативный доступ — правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответ-

ОПЕРАЦИИ НА Д И А Ф Р А Г М Е

При оперативных вмешательствах на диафрагме используют 4 типа доступов: трансабдоминальный, трансторакальный, торакоабдоминаль ный и комбинированный (последовательно производят лапаротомию, а затем торакотомию).

При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино реберного или пояснично реберного треугольника ушивают узловыми или П образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинилалкоголем), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой.

ствующем межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и в этой области частично мобилизуют пищевод. Опухоль прошивают 8 образными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и тупфера без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными тонкими швами. Если эта оболочка непрочная, необходимо укрепить ее подшиванием медиастинальной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли).

Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и раз мозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткани предварительно иссекают. На края раны диафрагмы накладывают несколько швов держалок, которыми их сближают.

В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилалкоголя, которые подшивают к неповрежденным отделам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловыми швами. Далее накладывают швы на края дефекта, прошивая также и пластмассовый протез.

стоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается кровообращение грыжевого содержимого, наступают венозный стаз и отек, что быстро приводит к затруднению вправления содержимого в брюшную полость. Развиваются явления кишечной непроходимости, в грыжевом мешке скапливается геморрагический выпот, нередко инфицированный, наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемленных внутренностей.

Среди разновидностей ущемления различают ущемление стенки кишки и ретроградное ущемление. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах (рис. 204).

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что при ущемлении двух и более кишечных петель кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в тех петлях, которые расположены между выпавшими, имеют с ними общую брыжейку, но находятся в брюшной полости (рис. 205).

Особым видом грыж являются так называемые скользящие грыжи. Грыжевой мешок скользящей грыжи представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мо-

чевой пузырь, слепая кишка, реже другие органы) (рис. 206). При наполнении мезоперитоне ально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью апоневрозов (апо невротическая пластика), или мышц и апоневрозов (мышечно апоневротическая пластика), или мышц и фасций (мышечно фасциальная пластика).

Операция включает следующие этапы: 1) послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических взаимоотношений в данной области; 2) рассечение грыжевых ворот; 3) выделение грыжевого мешка; 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки; 6) пластическое закрытие грыжевых ворот. В зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания применяются различные способы вскрытия грыжевого мешка, обработки его содержимого, пластики грыжевых ворот.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховых грыжах первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

Техника операций при паховых грыжах

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от точки на границе латеральной и средней ее третей до лонного бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

Рассечение грыжевых ворот. Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассе

ченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности —

п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Выделение грыжевого мешка. Общую влага\

лищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 207).

Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшную полость. Если имеются сращения с грыжевым мешком, их рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала одним из существующих способов.

Пластика пахового канала при косых грыжах

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г. Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала.

Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю

не должно вызывать их сдавления. Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

В случае, если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из\за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части со-

здаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке достаточно легко.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой

стенку канала. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку. Таким же образом накладывают и последующие, как правило, 6—8 швов до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон,

209.

Пластика пахового канала по Жирару.

а — подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего (внутреннего) лоскута апоневроза наружной косой мыш щы живота к паховой связке; в — подшивание нижнего (наружного) лоскута апоневроза к верхнему; г — схема операции.

проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (его часто называют подвздошно лобко вым тяжом). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал п. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика,

мышцы живота (рис. 208), при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Из множества других способов аутопластичес кого укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ IIостемнеки (Р.Е. Pos tempsky). По этому способу осуществляются перемещение в латеральную сторону глубокого пахового кольца и укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создается дупликатура апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после такого способа пластики остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому и было предложено использовать множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). Технику их выполнения см. на рис. 209, 210, 211 и 212. В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.

Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах

При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (Бассини, Постемпски и др.). Однако в наибольшей степени укрепление именно медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Длительное время предпринимались попытки использовать для пластики пахового канала сетки из искусственных материалов. Часто они заканчивались неудачей из за осложнений, связанных с высокой реактогенностью примененных материалов. Лишь недавно, когда были созданы сетки из полипропилена, результаты такой пластики стали несравненно лучше. Сейчас такие операции под названием способ Лихтенштейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще и с большим успехом.

212 .

О кончательный вид фиксированного сетчатого протеза (способ Лихтенштейна).

Заслуживают внимания и быстро развивающиеся способы лапароскопической герниоплас тики. Чаще всего ослабленные паховые промежутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрюшинного или предбрюшинного доступа. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2— 3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока еще большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов.

Операции при врожденной паховой грыже

Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.

Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Потягивая слегка

семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.

Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.

Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫ Ж И

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца, anulus femoralis, производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10— 12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.

Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешко

213.

Пластика внутреннего отверстия бедренного канала по Бассини (бедренный способ). Наложение швов, соединяющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой, lig. pectineale (C ooperi).

1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка; 3 — бедренная вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4).