Определение уровня контроля в зависимости от ответа на лечение.

Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объёма лечения, приведённая классификация заболевания не отражает ответ на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжёлой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объёма фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжёлой персистирующей астме. С учётом данного положения для принятия решения об изменении объёма текущего лечения эксперты США предложили различать не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл.2). (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.).

Таблица 2. Уровни контроля над бронхиальной астмой (GINA , 2006).

Характеристики	Контролируемая БА (всё перечис­ленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление в течение 1 нед)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (<2 эпизодов в неделю)	>2 в неделю	Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА в течение недели
Ограничение активности	Нет	Есть — любой выражен­ности	любой недели
Ночные симптомы/ пробуждения	Нет	Есть — любой выражен­ности
Потребность в препаратах неотложной помощи	Нет (<2 эпизодов в неделю)	>2 в неделю
Показатели функции лёгких (ПСВ или ОФВ,)1	Норма	>80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Обострения	Нет	1 в год или более	Любая неделя с обострением

Классификация в зависимости от периода болезни.

Классификация по периоду болезни предусматривает два периода — обострение и ремиссию.

Обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или какой-либо комбинации перечисленных клинических проявлений. В том случае, когда у пациента к существующим симптомам добавляется дополнительная (сверх существующей) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, возникает выраженная одышка, кон­статируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.

Контроль — устранение проявлений заболевания на фоне текущего базисно­го противовоспалительного лечения астмы. Полный контроль над симптомами астмы - как основная цель лечения астмы. Уровень его соответствует критериям, указанным в табл.2.

Ремиссия — полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисного противовоспалительного лечения.

Диагностика.

Диагностика бронхиальной астмы у детей строит­ся на основании оценки данных анамнеза, клиниче­ских симптомов и данных дополнительного обследо­вания.

Анамнез.

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

-наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита и т.д.) у ребенка и наследственной отягощенности по БА или другим атопическим заболеваниям;

-наличие кашля, усиливающегося преимущественно в ночное время; рецидивирующих свистя­щих хрипов; повторных эпизодов затрудненного дыхания; чувства стеснения в грудной клетке;

-наличие в анамнезе повторных обструктивных, рецидивирующих бронхитов, «ОРЗ с астматиче­ским компонентом», протекающих на фоне нормальной температуры, эпизодов бронхоспазма на физическую нагрузку;

- ухудшение состояния в ночные и предутренние часы, при воздействии триггеров или после контакта с аллергенами. Исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элими- нации), улучшение состояния после применения бронходилататоров.

Физикальное обследование.

Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой не-продуктивный кашель, экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, дистанционные хрипы.

Нередко ребенок принимает вынужден положение (ортопноэ), бледен, самочувствие нарушено. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. В связи с тем, что клиническая симто- матика БА меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного ребенка желательно проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих средств.

Перкуторно определяется коробочный звук.

Аускультативно выявляется удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

У детей в возрасте до 5 лет диа­гноз БА основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клиническо­го обследования.

У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подо­зревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторные и инструментальные методы.

Общий анализ крови.

В общем анализе крови при БА часто выявляется умеренная эозинофилия.

Анализ мокроты.

В анализе мокроты у детей при бронхиальной астме выяв­ляются эозинофилы, спирали Куршмана.

Рентгенологическая картина вариабельна и неспе­цифична. В периоде обострения характерны признаки вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафраг­мы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции. Возможно разви­тие ателектазов и эозинофильных инфильтратов, ко­торые иногда принимают за пневмонию, но быстрая их положительная динамика позволяет ее исключить. В периоде ремиссии может не определяться никаких изменений кроме усиления легочного рисунка.

Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с БА, оно включает:

- сбор аллергологического анамнеза,

- проведение кожного тестирования,

- определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ.

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgЕ в сыво­ротке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствую­щий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разраба­тывают схемы специфической иммунотерапии.

Исследование функции внешнего дыхания.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у детей старше 5 лет является обязательным для ди­агностики и оценки степени тяжести бронхиальной астмы. Бронхиальная астма характеризуется повы­шенной реактивностью трахеобронхиального дерева к различным эндогенным и экзогенным факторам. Реакция выражается в распространенном сужении просвета воздухоносных путей вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи. Степень обструкции наиболее резко выражена во время периодически повторяю­щихся приступов удушья, однако, хотя и в меньшей мере, обструкция сохраняется и после исчезновения клинических проявлений бронхиальной астмы, в осо­бенности при тяжелом течении болезни.

Важным отличием от других хронических болез­ней легких является обратимость обструкции.

Спирометрические показатели функции вне­шнего дыхания позволяют оценить степень наруше­ния вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов. Для этой цели исполь­зуются параметры: ФЖЕЛ (форсированная жизнен­ная емкость легких), ОФВ, (объем форсированного выдоха ОФВ за первую секунду), отношение ОФВ/ФЖЕЛ.

Спирометрия позволяет оценить степень об­струкции, ее обратимость и вариабельность. При нормальной функции легких отношение ОФВ, к ФЖЕЛ составляет более 80-90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать наличие бронхиальной обструкции. В пользу диагноза БА также свиде­тельствует увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% после ингаляции бронхолитика (сальбутамола).

Пикфлоуметрия.

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - важный метод диагностики и после­дующего контроля за лечением БА. Пикфлоуметры, портативны, легки в использовании, идеально подхо­дят для применения пациентами старше 5 лет в до­машних условиях с целью ежедневного объективного мониторинга течения БА. При оценке показателей ПСВ у детей обязательно учитывают рост ребенка (существуют специальные нормограммы), но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в тече­ние 2-3 нед для определения лучшего индивидуаль­ного показателя вариабельности ПСВ. ПСВ измеря­ют утром, когда показатель находится на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высокая, а в случае применения бронхолитиков - до и после их приема.

Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу обратимой обструкции, если ПСВ увеличивается по крайней ме­ре на 15% после ингаляции бронхолитика.

Выявление гиперреактивности дыхательных путей.

У пациентов с симптомами, характерными для БА, но с нормальными показа­телями функции лёгких, исследование ФВД в периоде ремиссии может быть дополнено пробами на выявление гиперреактивности бронхов.

У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определе­нием ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям.

Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополни­тельные диагностические методы) (Л.М.Огородова, Л.С.Намазова, И.В.Сидоренко с соавт.):

- исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной инга­ляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);

- определение уровня оксида азота (N0) и окиси углерода (РСО₂) в выдыхае­мом воздухе.