5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Beton_L._Rezekcii_lyogkix_(Rumyniya,1981)(ru)(412s)

344 Резекции легких

среди разветвлений средостенной артерии, верхушечная артерия явля­ ется наиболее поверхностным, но и наиболее постоянным элементом по сравнению с задней или с передней средостенными артериями. Выде­ ление и наложение лигатуры на верхушечную артерию производятся без затруднений, если она имеет вид единого ствола. В условиях ее раз­ двоения в виде буквы U или У, ее разветвления перевязываются отдельно на уровне каждой из этих ветвей.

Позади артериальной плоскости находится верхушечный сегмен­ тарный бронх. Он продолжает верхний край правого верхушечного долевого бронха. Выделение средостенной стороны верхушечного сег­ ментарного бронха выполняется легко с технической точки зрения, в отличие от выделения его глубоко расположенной стороны, которое следует производить осторожно, избегая поражения центрального веноз­

симости от, типа этих вариантов. Когда существует соскольжение верху­ шечного сегментарного бронха на передний сегментарный бронх или на задний сегментарный бронх, в том числе и на одну из их субсегмен­ тарных ветвей, следует удалять верхушечный сегмент вместе с сегмен­ том или субсегментом, с которым он спаян, прибегая либо к типичной расширенной сегментарной резекции, либо к механической резекции по методу Ржепецкого.

В случае типичной сегментарной резекции, последний операционный момент состоит в удалении сегмента путем межсегментарного расслоения; для этого периферические концы бронхов и сосудов корня верхушечного сегмента подтягиваются в сторону и расслоение производится в плос­ кости межверхушечно-передних и межверхушечно-задних вен, которые остаются незатронутыми на поверхности оставшихся на месте сегментов (рис. 217).

РЕЗЕКЦИЯ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА

Бронхо-артериальный корень заднего сегмента состоит из заднего сег­ ментарного бронха и из задней средостенной артерий, а иногда и из задней щелевой артерии.

Задний сегментарный бронх представляет собой одну из ветвей трифуркации верхнего долевого бронха. После короткой траектории, он разделяется на заднюю субсегментарную и на латеральную субсегмен­ тарную ветви. Орошение заднего сегмента может иногда обеспечиваться полностью задней средостенной артерией, а в других случаях — только задней щелевой артерией. Наиболее часто задний субсегментарный брон х

346 Резекции легких

задней средостенной артерией, занимающей его верхнюю сторону, и задней щелевой артерией, перекрещивающей нижнюю сторону заднего сегментарного бронха.

Для обнажения задней средостенной артерии необходимо дополнить выделение по переднему средостенному пути выделением по верхнему пути (рис. 221). Если ствол задней средостенной артерии более крупных размеров, он наверно орошает ббльшую часть заднего сегмента; и наобо­ рот, если он тонкий или даже полностью отсутствует, васкуляризацию заднего сегмента берет на себя задняя щелевая артерия или задняя цен­ трально-долевая артерия. Эта последняя отходит от передней средостенной артерии и направляется к заднему сегменту, перекрещивая верхушечный сегментарный бронх между его боковой поверхностью и центральным венозным стволом. Пересечение задней средостенной артерии подгото­ вляет условия для доступа к заднему сегментарному бронху.

Щелевой путь доступа дает возможность обнажить заднюю щеле­ вую артерию и задний междолевой венозный ствол. Для этого необхо­ димо выделить задний конец правой междолевой плоскости вдоль тра­ ектории вен, отделяющих щелевую сторону заднего сегмента от соот­ ветствующей стороны верхушечного сегмента нижней доли. В случае сращения или слияния верхней правой доли с нижней, задний междолевой венозный ствол и его приточные ветви (задняя краевая вена и задняя междолевая вена) трактуются как и межсегментарные вены, то есть их оставляют прилегать к нижней доли, а заднюю междусубсегментарную вену перересекают, так как она полностью входит в венозное кровообра­ щение заднего сегмента.

Уточнение линии пересечения плоскости, образуемой косой щелью и горизонтальной щелью, является иногда затруднительным операцион­ ным моментом при выделении щели. Если сращение не слишком тесное, плоскость горизонтальной щели можно распознавать по следующим признакам: наличие гребешковой вены средней доли, изменение ориен­ тации плоскости, изменение размеров заднего междолевого венозного ствола, диаметр которого резко увеличивается после впадения в него центрального венозного ствола.

Если сращение между долями является очень обширным, благо­ разумно отказаться от щелевого пути и проводить вмешательство только по заднему средостенному пути.

Распознавание заднего сегментарного бронха не всегда удается легко, в особенности в случае, когда имеются аномалии или варианты его анатомического расположения, благодаря его частичному или полному соскальзыванию на верхушечный или на передний сегментарный бронхи. Его распознавание по заднему средостенному пути оправдывается ана­ томическими соображениями, так как задний сегментарный бронх ис­ ходит из задней стенки верхнего долевого бронха на уровне, на котором иногда отмечается наличие хрящевого выступа (рис. 222); для распозна­ вания бронха может также послужить несильным вдувание воздуха в сегменты верхней доли после наложения зажима на предполагаемый задний бронх.

Отделение заднего сегмента от верхушечного и переднего сегментов при помощи межсегментарного расслоения выполняется после пересе­ чении элементов пучька, причем расслоение следует производить вдоль

Околосегментарные вены представлены межверхушечно-передней веной, межпередне-задней веной и передней краевой веной. Они сходятся к верхушке сегмента и впадают, в зависимости от стороны, по которой проходят, либо в средостенный венозный ствол, бороздящий средостенную сторону переднего сегмента, либо в передний междолевой венозный ствол, бороздящий щелевую сторону сегмента, либо в центральный ве­ нозный ствол, если этот проходит через межпередне-заднюю плоскость.

Корень переднего сегмента располагается в сагиттальном напра­ влении и находится под корнем верхушечного сегмента. Центральным элементом корня является передний сегментарный бронх, верхнюю сторону которого занимает передняя средостенная артерия. Место ее происхождения замаскировано средостенным венозным стволом, ко­ торый образуется на этом уровне, или верхушечной междусубсегментарной средостенной веной, если ее впадение в межверхушечно-переднюю вену происходит немного ниже. Взамен этого, место происхождения бронха замаскировано центральным венозным стволом, который по своей нисходящей траектории перекрещивает заднюю и нижнюю стенки перед­ него сегментарного бронха.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Выделение элементов корня правого переднего сегмента можно произ­ водить по двум путям: по переднему средостенному и по щелевому.

До выполнения любого хирургического приема, сдедует обязательно распознать тип венозного кровообращения в правой верхней доле и установить соотношения венозных стволов с корнем переднего сегмента. Когда расположение вен верхней доли — центрального типа, чисто средостенного или промежуточного, преобладающе средостенного типа, центральный венозный ствол прокладывает себе дорогу над корнем пе­ реднего сегмента, находящегося в более глубокой плоскости. Когда венозное кровообращение верхней доли — чисто щелевого или промежу­ точное, преобладающе щелевого типа, центральный венозный ствол проходит позади и под передним сегментарным бронхом (рис. 226).

Принципиально, когда расположение вен верхней доли — средо­ стенного типа, следует предпочесть щелевой путь доступа; а если веноз­ ное кровообращение верхней доли — щелевого типа, предпочитается сре­ достенный путь.

Передний средостенный путь дает возможность получить лучшую видимость для доступа к бронхо-сосудистым элементам переднего корня, по сравнению с щелевым путем (рис. 227). Вмешательство начинается отклонением легкого наружу, с целью выявления передней стороны легочного корня. Надсекается плевра и, в первую очередь, выделяется верхняя легочная вена, занимающая в гилюсе его поверхностную плос­ кость. Распознается верхняя ветвь верхней легочной вены и выделя­ ются ее приточные ветви: средостенный венозный ствол, передний меж­ долевой венозный ствол и, в глубоко расположенной междолевой плос­ кости, верхний щелевой венозный ствол. При выделении могут появиться затруднения в связи с распознаванием венозных притоков, в особенности

— расположенных на средостенной стороне верхней доли; следовательно,