1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных

Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 321

опыт говорит вам о том, что вы делаете XYZ? Приводят ли такие действия вас

ближе или уводят дальше от того места, где вы хотите быть в своей жизни?”

Терапевт не может утверждать однозначно, что произойдет с тревогой

клиентов, когда они будут выполнять повторяющиеся упражнения по экспо-

зиции. Что терапевт может пообещать клиентам, так это то, что эти упраж-

нения добавят гибкости и новых возможностей выбора, с которыми клиенты не сталкивались в течение долгого времени. Это самый важный аспект экс- позиции — или того, что мы называем упражнениями FEEL — с точки зре- ния ACT. Вспомните, что проблема социально тревожного человека состоит

не в том, что он испытывает тревогу или избегает, когда его просят присое-

диниться к групповой встрече. Проблема в том, что его репертуар сузился до избегания, и кажется, что другого выхода у него нет [Wilson & Murrell 2004].

Самое важное преимущество упражнений FEEL заключается в том, что

они расширяют репертуар клиента и делают его более гибким по отноше- нию к избегаемым событиям. В сочетании с осознанностью и эмпирической

открытостью экспозиция создает контекст, в котором клиенты полностью контактируют со многими жизненными событиями как таковыми, не пыта-

ясь изменить опыт из-за того, что, по их мнению, этот опыт чем-то явля-

ется или что-то означает.Хотя избегание остается одним из вариантов, FEEL

делает доступными другие варианты, например присоединиться к встрече,

не произнося ни слова и чувствуя тревогу. Впоследствии этот клиент может снова прийти на встречу, сказать одно или два предложения и почувствовать тревогу. Через неделю после этого клиент может прийти на встречу, задать вопрос, сказать одно или два предложения и почувствовать тревогу. Уровень тревожности, возможно, не сильно изменился, но у клиента появилось еще два варианта ответа, которых раньше не было. В конечном итоге уровень тревоги может снизиться из-за процессов угасания. Это будет просто при-

ятным побочным продуктом более важного результата — расширения пове- денческого репертуара.

Проблемы с ценностями15

Поскольку может возникнуть множество различных препятствий, свя- занных с ценностями и достижением целей, целесообразно вкратце рас-

смотреть некоторые из наиболее распространенных проблем, с которыми

сталкиваются клиенты.

15 Часть материала в этой главе была адаптирована из рабочей тетради ACT авторов для лече-

ния анорексии [Heffner & Eifert, 2004]. В ней показано, что многие вопросы, возникающие при

лечении одной клинической проблемы с помощью ACT, похожи на вопросы, возникающие

при лечении других клинических проблем, и решения в обоих случаях тоже похожи.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 323

денческого паралича, сомневаясь, действительно ли они придерживаются выбранных ценностей. Авторы данной книги рекомендуют использовать

некоторые из техник разъединения, описанных ранее, чтобы справиться

с этими опасениями. Также напомните клиентам, что принятие заключа-

ется в том, чтобы не оценивать свои мысли как “хорошие” или “плохие”. На самом деле не существует такого понятия, как хорошие или плохие цен- ности. Ценности таковы, каковы они есть, и их следует характеризовать

по применимости к клиентам в их социальном контексте. Ценности — это не решения, это выбор, который не нужно обосновывать или защищать.

Поощряйте клиентов следовать своей интуиции и выбирать без осужде-

ния. Чтобы объяснить концепцию выбора, используем пример, описанный

Юджином Херригелем в его книге Zen in the Art of Archery (Дзен в искусстве стрельбы из лука) [Herrigel, 1953]. Он описал, как животные и младенцы

тянутся к предметам без колебаний. С другой стороны, взрослые люди склонны оценивать свой выбор, часто колеблясь, прежде чем потянуться

за предметом: “Действительно ли я хочу достать этот предмет?” В этом

отношении всем нам есть чему поучиться у младенцев и животных. Тера- певты и их клиенты могут выбрать действие обдуманно и без колебаний. Спросите клиентов: “Сделаете ли вы шаг в этом направлении, останетесь

ли вы привержены своему ценностному направлению и продолжите дви-

гаться в этом направлении, независимо от того, что говорит ваш разум?”

Действительно ли это ценность для клиента

Иногда кажется, что клиенты не испытывают особого энтузиазма по

поводу заявленных ими ценностей. В этом случае следует проверить, дей-

ствительно ли заявленные ценности и цели являются их собственными,

а не результатом социального давления или желания угодить другим. Когда люди заполняют рабочий лист “Ценностные ориентиры”, они иногда выби-

рают ценности, которые звучат социально приемлемо, или ценности, кото- рые могут быть одобрены их близкими. Убедитесь, что указанные ценности

действительно являются их ценностями, и они не навязаны обществом,

друзьями или семьей. Поощряйте клиентов спрашивать себя: “Почему я это делаю? Делаю ли я это для себя или для кого-то другого?” Напомните им,

что стремление к ценностям — это открытие или переоткрытие собствен-

ной жизни. Пришло время поставить себя на первое место! Если они зна-

комы с авиаперелетами, то знают стандартную инструкцию по безопасно-

сти: “Когда опускаются кислородные маски, сначала наденьте свою маску,

прежде чем оказывать помощь другим” [Heffner & Eifert,2004].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

324 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

Конечно, не нужно призывать клиентов жить гедонистической, эго- истической жизнью, закрыв глаза на то, как выбранные ими ценности влияют на людей (включая их самих). Например, если клиент ценит путе- шествия, возможность увидеть мир и является родителем, у которого

есть супруга и дети, о которых нужно заботиться, то, скорее всего, для

него не будет хорошим вариантом просто решить, что отныне он будет путешествовать при любой возможности и столько, сколько ему захо-

чется, не задумываясь о последствиях для семьи. В этой ситуации клиент

может ощутить реальное несоответствие между семейными и другими ценностями, которые должны быть сбалансированы. То же самое каса-

ется большинства решений, основанных на ценностях. Ценности не воз-

никают в вакууме. Ценности — это не единовременная деятельность.

Они находятся в потоке текущих дел и многочисленных, конкурирующих

решений, основанных на ценностях, которые должны быть взвешены. Клиентов по-прежнему можно поощрять ставить на первое место самих

себя, ощущая смысл жизни через сострадание, что на самом деле явля-

ется ключевым моментом.

Богатая ценностями жизнь — это нелегко

Очевидно, что если бы ценностная жизнь была легкой, то все люди жили бы такой жизнью. Ценностная жизнь — это постоянная ответственность. Это испытание нашей целостности. Ответственность означает вставать,

когда тебя сбивают с ног. Противостоять препятствиям по мере их появ-

ления на жизненном пути — это и есть настоящая ответственность. Когда

клиенты говорят о том, что им трудно придерживаться намеченного курса,

напомните им, что они сами являются водителем своего жизненного авто- буса. Они действительно контролируют пункт назначения. Их руки и ноги,

ане слова непокорных и шумных пассажиров, управляют этим автобусом.

Вконце концов, мысли — это просто слова, а слова — это просто звуки.

Насмешки пассажиров гораздо менее важны по сравнению с движением

в нужном направлении.

Кроме того, ваши клиенты могут поднять вопрос о риске. Несомненно, вносить изменения рискованно. Все может пойти не так и иногда идет не так. Однако часто бывает так, что самый большой риск в жизни — это

вообще не рисковать. В жизни мало результатов, в которых можно быть

уверенным. Будущее, по определению, невозможно предугадать. Большин-

ство решений связано с риском именно по этой причине. Выбор в пользу супербезопасной игры — это верный способ гарантировать, что ничего

Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 325

не изменится. Клиенты могут рассчитывать на это. А если ничего не изме- нится, они определенно пойдут туда, куда направлялись. Туда ли, где нахо-

дятся их ценности? Туда ли они действительно хотят идти?

Путешествие со своими страхами

Клиенты должны путешествовать со своими тревогами, страхами

и болью так же, как и со своими радостями, надеждами, мечтами и любовью. Очевидно, что для большинства клиентов, страдающих тревожными расстройствами, это является огромной проблемой. Когда возникают препятствия, спросите клиентов: “Готовы ли вы на 100% отправиться

в те места, которые пугают вас настолько, что вы не живете полноценной жизнью?” В книге Hope for the Flowers (Надежда для цветов) [.Paulus, 1973]

Трина Паулюс пишет: “Как именно человек становится бабочкой? Вы должны так сильно захотеть летать, что готовы отказаться от роли гусе- ницы”.Спросите клиентов, готовы ли они к переменам и хотят ли они летать настолько сильно, что готовы делать то, чего, возможно, избегали годами.

Есть буддийское изречение: “Если вы не решите, куда идете, то окаже-

тесь там, куда направляетесь”. Ценности могут предотвратить направление

клиентов к мрачному пункту назначения под названием “управление хро-

нической и изнурительной тревогой”. Именно там клиенты уже провели

значительную часть своего времени. После выполнения упражнений по ценностям и заполнения форм LIFE в течение нескольких недель многие

клиенты, вероятно, начали осознавать стоимость управления своей трево-

гой и задаваться вопросом, смогут ли они когда-нибудь стать тем челове- ком, которым хотят быть. Они могут осознать, что каждая минута, потра-

ченная на борьбу с тревогой, — это минута, которую они не посвящают

своим ценностям и жизненным целям. Вполне естественно испытывать

нетерпение в процессе перемен. Напомните клиентам, что ценностный

образ жизни — это процесс, состоящий из серии небольших обязательств, выполняемых в течение определенного времени. Он подтверждается

действиями, и часто только после осмысления, когда все эти небольшие

моменты рассматриваются задним числом. Тогда, и обычно только тогда,

мы говорим: “Вот это жизнь, прожитая хорошо”.

Терапевты могут время от времени напоминать клиентам, что выпол-

нение упражнений FEEL и упражнений на достижение жизненных целей

с помощью осознанности совсем не значит, что нужно все сделать пра-

вильно или достичь какого-то идеального состояния. Речь идет о том, чтобы помочь им оставаться в настоящем с самими собой и продолжать

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Скажите клиентам, что они не могут рассчитывать на то, что всегда смогут заметить, что уходят в свои старые привычные модели оценивания

и избегания. Когда клиенты обнаруживают, что они вовлечены в самоо-

ценочное или катастрофическое мышление, важно, признать наличие такого мышления без излишней строгости и не осуждать себя за такие мысли. Как сказал Чодрен [Chodron, 2001], оставаться с болью без мило-

сердия к себе — это просто война! Вот почему сострадание к себе и муже- ство жизненно необходимы. Попросите клиентов просто признать мысль

как мысль и вернуться к выдоху во время упражнения на осознанность

или в любое другое время и продолжать делать то, что они делали. Ярлык

“мыслить” становится кодовым словом для того, чтобы увидеть “то, что есть” Эта деятельность — движение вперед и показатель прогресса. “По

сути, практика всегда одна и та же: вместо того чтобы становиться жерт-

вой цепной реакции ненависти к себе, мы постепенно учимся улавливать эмоциональную реакцию и отбрасывать сюжетные линии” [Chodron, 2001].

Чодрен [Chodron, 2001] также описывает интригующий способ описа-

ния эмоций как комбинации собственных энергии и мыслей, и объясняет,

как эта энергия может быть использована в конструктивных целях. Эмо-

ции обычно распространяются через внутренний диалог человека, т.е.

через его оценочные мысли. Они напоминаюет ему, что, хотя он может называть мысли “мыслями”, когда замечает их, есть нечто, что остается под мыслями. В эмоциональном опыте есть жизненная пульсирующая энергия,

ив этой энергии нет ничего плохого, или вредного. Как уже неоднократно

отмечалось в этой книге, в тревоге как таковой нет ничего ненормаль- ного. Практика заключается в том, чтобы оставаться с ней, переживать

ее, оставлять ее такой, какая она есть, и по возможности использовать

спользой. Поэтому, когда эмоциональный дистресс возникает без при- глашения, попросите клиентов отпустить сюжетную линию, свои мысли

исоединиться непосредственно с энергией. То, что останется, будет ощу- щением, а не словесным комментарием к происходящему. Попросите кли- ентов почувствовать энергию в своем теле. Если они смогут оставаться

сней, не разыгрывая и не подавляя ее, она может пробудить их и дать им силу для действий, которые продвигают их вперед к желаемым целям. Это

напоминает удивительно большое количество актеров, которые никогда

не испытывают “страха сцены” и обычно используют всю предвкушаемую

тревогу и адреналин в качестве источника энергии для последующей игры.

Они поступают так, потому что не хотят жертвовать актерской игрой, которая им дорога, бросая свою карьеру. Поэтому они охотно выходят на

сцену, делают то, что им нравится, и берут с собой свою тревогу.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 329

ентов не ограничивать эти упражнения ситуациями, связанными с трево-

гой. Осознанность и принятие — это гораздо больше, чем тревога. Вторая

стратегия предполагает продолжение постановки краткосрочных целей

на каждую неделю в постлечебный период. Клиенты могут взять на себя

обязательства по достижению прогресса в важной для них области, а затем

контролировать свой прогресс так же, как они это делали во время терапии.

Готовность к рецидивам и неудачам

Терапевтам необходимо обсудить с клиентами вероятность рецидива.

В программе ACT рецидив — это неудача в попытке человека продол-

жить выбранный им путь. Такие неудачи — это периодические провалы

в выполнении или сохранении важных обязательств. Это возврат к старой

неработающей программе избегания и контроля, из-за которой клиенты изначально пришли на терапию. Информирование клиентов об ожидании

неудач учит их тому, что возобновление ценностного действия после неу- дачи является ключом к возвращению на избранный путь. Эти провалы

или неудачи могут переживаться как вспышки тревожных симптомов, на

которые клиенты реагируют борьбой, нежеланием и попытками контроля,

восстановлением сигналов безопасности или избеганием. То, как кли-

енты справляются с подобными неудачами, очень важно. Клиенты могут быстро оценить себя как полных неудачников и использовать эту оценку для оправдания прекращения всех усилий по продвижению к своим

целям. В таких случаях на самом деле происходит то, что клиенты пережи- вают, каково это —быть полноценным человеком. Ценности, как правило, не меняются из-за того, что человек не может действовать в соответствии с ними. Поощряйте клиентов бороться с самоуничижительными мыслями, используя самосострадание и осознанное принятие, рассматривая их как еще один пример неуправляемых пассажиров в автобусе их жизни. Выбор

заключается в том, чтобы продолжать вести автобус в том направлении,

в котором они действительно хотят, а не туда, куда им говорят пассажиры.

Выявление ситуаций повышенного риска

Профилактика рецидивов также заключается в том, чтобы в периоды успеха думать о том, как клиент может справиться с более трудными вре- менами.Ситуации высокого риска — это события, мысли, поведение и эмо-

циональные реакции, повышающие вероятность возврата к старой про- грамме избегания и контроля. К потенциально рискованным ситуациям

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/