1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf170 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
иповлиять на клинически значимое поведение и процессы, чем делать это
непосредственно, мягко и в тот момент, когда они происходят во время
терапии (более подробное описание техник см. в работе [ Kohlenberg &
Tsai, 1991]).
ОБЗОР ЛЕЧЕБНОЙ ПРОГРАММЫ
Прежде чем изложить программу лечения в последующих главах, рассмо- трим обзор целей и основных элементов программы по каждому сеансу.
Программа лечения тревожных расстройств по методу ACT, представ-
ленная в этой книге, состоит из двенадцати сеансов продолжительностью
примерно один час каждый. Однако и количество сеансов, и предлагаемые временные рамки для разделов являются лишь ориентиром. С некоторыми
клиентами можно двигаться немного быстрее, в то время как с другими врачу может понадобиться больше сеансов и больше времени для дости- жения необходимых результатов. Нет ничего плохого в том, что терапевту
нужно больше времени. Спешка в лечении менее желательна. Люди — это
существа с историей. Процессы, над которыми работают терапевты, имеют долгую историю развития, которую нельзя отменить быстро или отне- стись к ней поверхностно. Кроме того, за исключением лоботомии, люди
не столько избавляются от ранее установленных автоматических функ- ций, сколько добавляют новые [Wilson & Roberts, 2002]. Для того чтобы это
новое обучение произошло и закрепилось, требуется время.
Цель сеанса 1 — дать клиентам общее представление о природе и цели
тревоги и о том, что может привести к соответствующему расстройству.
Сеанс также знакомит клиентов с активным, эмпирическим и партиси- пативным характером данного лечения и его акцентом на насыщенной и осмысленной жизни, а не на снижении тревожности.
На сеансах 2 и 3 рассматриваются и оцениваются стратегии, использо-
вавшиеся клиентами в прошлом для того, чтобы справиться с тревогой.
Цель — разрушить программу контроля тревожности клиента и создать специфическую для ACT мотивацию лечения (креативную безнадеж-
ность), позволив клиентам ощутить (а) неработоспособность и тщетность прошлых попыток избегания и контроля, а также то, что ничего не изме- нится, пока клиенты не захотят сделать что-то другое в отношении своей
тревоги и с ней, а значит, и с тем, как они живут. Занятие 3 знакомит с поня-
тием ценностно-ориентированного поведения как альтернативы управле-
нию тревогой.
Глава6.Базовыетерапевтическиесоставляющиеинавыкитерапевта 171
Сеансы 4 и 5 посвящены принятию и осознанности как способам нау-
читься воспринимать |
нежелательные |
реакции |
, |
связанные |
с |
тревогой |
в неизмененном виде. |
Цель состоит в |
|
|
|
, |
|
том чтобы предоставить клиентам |
||||||
|
|
, |
|
|
|
|
больше вариантов реагирования при переживании тревоги, т.е. расширить существующий узкий набор их реакций (например, бегство, избегание, подавление), чтобы сделать реагирование более гибким. Клиенты также учатся отличать то, что они могут контролировать, от того, что они не могут
контролировать в своей жизни. На сеансах 4 и 5 продолжается развитие
иутверждение идеологии ценной жизни как альтернативы программе управления тревогой и контроля. Эта альтернативная программа помогает
клиентам сосредоточиться на том, что действительно важно в их жизни,
выбирая ценные направления и определяя конкретные цели, а также потен- циальные препятствия. В целом сеансы с 1 по 5 предназначены для созда-
ния более гибкого контекста, ориентированного на принятие, создающего
основу для остальных сеансов терапии, на которых клиенты учатся быть
идвигаться с тревогой с позиции внимательного наблюдателя, участвуя в
ценностно-ориентированных действиях в своем естественном окружении.
На сеансах 6 и 7 представлены внутрисеансовые эмпирические упраж- нения по экспозиции, разъединению, ценностно-ориентированным дей-
ствиям и принятию обязательств двигаться в ценных жизненных направ-
лениях. Выполняемые во время сеансов упражнения по экспозиции
предназначены для того, чтобы клиенты могли практиковать осознанное
наблюдение, принятие и когнитивное разъединение в присутствии реак-
ций, связанных с тревогой. Вначале они должны выполняться в безопас-
ной обстановке под руководством терапевта.Техники когнитивного разъе-
динения не направлены на содержание или валидность негативных оценок клиентов (себя, своих реакций, мыслей, истории и т.д.), только на сам про-
цесс оценки. Другими словами, эти техники учат клиентов реагировать на
свой опыт как таковой, а не на его оценку. Цель упражнений, выполняемых во время сеансов, — способствовать формированию новой позиции, когда
реакции, связанные с тревогой, проявляются во время участия в реаль-
ной деятельности, выбранной клиентом, продвигающей его в направле-
нии выбранных ценностей. Снижение тревожности не является заявлен-
ной целью. Однако оно, скорее всего, произойдет как побочный продукт
упражнений, выполняемых на сеансах и между ними.
Оставшаяся часть терапии (сеансы 8 и последующие) сосредоточена
на движении вперед и действиях. Поведенческая активация используется
здесь для того, чтобы помочь клиентам делать то, что для них наиболее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
172 Терапияпринятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
важно, при этом особое внимание уделяется принятию и сохранению
ценностно-ориентированных обязательств, а также преодолению препят- ствий на пути к ценностным действиям. Хотя программа лечения, предла-
гаемая в данной книге, по ряду важных аспектов отличается от программы
когнитивной терапии депрессии на основе осознанности, разработанной
Сигалом и его коллегами [Segal et al., 2002], один из основных навыков,
которому необходимо научиться в программе ACT, очень похож на них:
как выйти из самоподдерживающихся и саморазрушительных эмоцио- нальных, когнитивных и поведенческих рутин избегания.
Отпустить — означает отказаться от участия в этих рутинах, освобо-
дить себя от отвращения, движущего [рутинами]. Именно постоян-
ные попытки убежать, избежать несчастья или достичь счастья
поддерживают негативные циклы. Цель программы — свобода, а не счастье, расслабление и так далее, хотя они вполне могут
быть желанными побочными продуктами [Segel et al., 2002].
РЕЗЮМЕ: ACT КАК ОСНОВНОЙ
МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Существует четкая связь между элементами ACT, основными клиниче-
скими процессами и целями лечения.По этой причине необходимо еще раз подчеркнуть, что ACT — это не еще один или более сложный набор при-
емов, содержащий множество ловких техник, таких как милые метафоры
иигра с китайскими ловушками для пальцев. Он принципиально отли-
чается тем, что выбор целей лечения здесь основан на выявленных дис-
функциональных процессах, лежащих в основе тревожных расстройств
ипсихологических страданий в целом. Вместо того чтобы сосредото-
читься на уменьшении симптомов и контроле над ними, ACT фокуси-
руется на целях, расширяющих жизнь: ослабление избегания пережива- ний и усилий клиента по уменьшению или контролю над своей тревогой, ослабление доминирования вербальных и оценочных форм поведения,
поощрение психологической и эмпирической гибкости и стимулирование действий, продвигающих клиента в направлении его ценностей. Именно
это имеют в виду терапевты ACT, когда говорят в необычайно простой
форме: “Лечение ACT посвящено не симптомам тревоги, а жизни и тому,
чего хочет клиент”.
ГЛАВА 7
Психообразование
и терапевтическая ориентация
Сеанс 1
Ваша жизнь — это священное путешествие.Это изменение, рост, открытие, движение, трансформация, постоянное расширение вашего видения всего, что возможно, раскрытие вашей души,
обучение ясному и глубокому видению, внимание к своей интуиции, принятие смелых вызовов на каждом шагу на этом пути.
Вы находитесь на пути... именно там, где вам суждено быть сейчас...И отсюда вы можете идти только вперед, претворяя историю своей жизни в великолепный рассказ о триумфе, исцелении,
мужестве, красоте, мудрости, силе, достоинстве и любви.
— Каролина Адамс
ЦЕЛИ И ТЕМА
Сеанс 1 имеет четыре цели:
1) установить хороший контакт с клиентами; 2) дать клиентам общее представление о природе и функции тревоги;
3) познакомить клиентов с эмпирическим характером данного лече-
ния, основанном на активной вовлеченности;
4) мягко ввести ценностно-ориентированные действия в реальной жизни как основную цель лечения, при этом чутко реагируя на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава7.Психообразованиеитерапевтическаяориентация |
177 |
определять вклад клиента. Ниже приводится лишь краткое изложение
информации, которая будет рассмотрена в этом разделе. Более подробно
эта тема изложена в главе 2.
Начните с того, что попросите клиента описать, что такое для него страх
или боязнь. Здесь необходимо выделять три компонента, которые состав- ляют эмоции страха и тревоги, а именно: физиологические ощущения
(например, сердцебиение, потливость, головокружение, нечеткое зрение,
одышка, напряжение), когнитивные аспекты (или то, что клиенты думают,
когда им страшно) и наблюдаемое поведение (т.е. то, что клиенты делают во время и сразу после эпизода страха или тревоги, например, убегают или
избегают). Более подробное изложение этого “тройного способа реагиро-
вания” на тревогу представлено в работе [Eifert & Wilson, 1991].
Что такое страх и тревога
Напомним, что страх характеризуется резким и острым всплеском сим-
патической ветви вегетативной нервной системы, сопровождающимся
обширными и интенсивными физиологическими ощущениями (напри-
мер, повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением, одышкой,
головокружением) и мощным действием, направленным на борьбу или бегство от воображаемых или реальных внешних и телесных признаков угрозы или опасности [Barlow, 2002]. Страх — это состояние настрое-
ния, ориентированное на настоящее, которое возникает в ответ на реаль- ную или кажущуюся опасность. Во многих обстоятельствах страх вполне адаптивен, поскольку он мотивирует и мобилизует человека к действиям.
— это состояние настроения, ориентированное на
будущее, сопровождающееся тревожным опасением, беспокойством,
повышенной и устойчивой активностью симпатической нервной системы (например, повышенное мышечное напряжение, сдавленность в груди).
Обычно человек беспокоится о чем-то, что может произойти в ближайшем или отдаленном будущем.
Используйте описание клиентом своего страха и тревоги, чтобы про-
демонстрировать разницу между ними. Попросите его подобрать пример своего страха и превратить его в тревогу и наоборот. Например, приступ
паники является хорошим примером страха, в то время как беспокойство
о будущем приступе представляет собой тревогу. Реакция, которую чело-
век может испытать при воспоминании о травмирующем событии, может быть близка к страху, тогда как беспокойство о том, что воспоминание может всплыть вновь, характеризует тревогу. Беспокойство по поводу
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
178 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
пожара в доме — это тревога, тогда как нахождение в своем доме, когда он сгорает дотла, — страх. Реакция на встречу с медведем в лесу — это страх,
тогда как беспокойство о возможности встречи с медведем в лесу через некоторое время — это тревога.
Какова цель тревоги —приносит ли она хоть какую-то пользу?
Большинству клиентов с проблемами тревожности трудно думать
о цели тревоги, не говоря уже о том, чтобы ответить на вопрос, для чего она может быть полезна. В конце концов, тревога является аверсивным событием, т.е. событием, вызывающим негативную реакцию, которая,
в свою очередь, причиняет страдания. Собственная боль и страдания кли-
ента из-за тревоги скажут ему об этом. Поэтому клиенты могут справед-
ливо спросить: как тревога может быть полезна для чего-либо?
Уделите время изучению практической пользы тревоги и страха. Спро- сите клиентов, могут ли они вспомнить случаи из своей жизни, когда они или кто-то из их близких испытывал страх, и эта реакция помогла им
остаться в живых, в безопасности и избежать неприятностей. Большин-
ство клиентов смогут вспомнить хотя бы одну из таких ситуаций. Если нет, вы можете привести один или два примера из собственной жизни.Эти
примеры, вероятно, покажут, что страх заставил их прибегнуть к каким-то защитным или наступательным действиям, когда их здоровье или без-
опасность оказались под угрозой. Это может помочь клиентам понять,
что реагирование на реальные угрозы с помощью страха, а иногда и тре- воги, позволяет предпринять соответствующие действия. Обе тенденции
хорошо помогают нам как людям и как виду, потому что без таких дей- ствий, вызванных страхом, мы бы, вероятно, не выжили.
Кроме того, давно известно о благотворном влиянии умеренного коли- чества тревоги и беспокойства [Yerkes & Dodson, 1908]. Эти эмоции моти-
вируют человека и помогают реагировать на реальные и потенциальные
угрозы, заставляют предпринимать действия по управлению повседнев-
ной жизнью (например, здоровьем, работой, будущими задачами/пла- нами). В этом смысле страх и тревога являются мотивационными. Нужно
отметить также, что три компонента страха и тревоги (физические ощу- щения, мышление и действия) не являются чем-то необычным или ненор- мальным — люди постоянно что-то чувствуют, думают и делают. Трудно представить себе жизнь без этих трех аспектов человеческого опыта.
Глава 7.Психообразованиеитерапевтическаяориентация |
179 |
Опасны ли тревога и страх
Чтобы ответить на распространенный вопрос о том, опасны ли тревога и страх, вернитесь к обсуждению адаптивных преимуществ страха и тре-
воги. Хотя соблазн может быть велик, не стоит просто отвечать “нет” на этот вопрос и двигаться дальше. Помните, что большинство клиентов счи- тают тревогу и страх в какой-то мере опасными. По этой причине важно
повторить, что в таких эмоциях, как тревога и страх, нет ничего предосу- дительного. Они вполне адаптивны и сами по себе не опасны. В каждом
из нас заложен человеческий потенциал для того, чтобы испытывать силь-
ную тревогу, страх и печаль.У нас также есть потенциал быть радостными,
полными жизни, в мире с собой и миром, в котором мы живем.
Тревога и страх обычно становятся опасными, если человек не желает их испытывать и, таким образом, живет, избегая этой грани полноценного
функционирования. Следовательно, опасность тревоги и страха заключа-
ется не в том, что они есть или что их слишком много. Тревога и страх становятся опасными, когда человек позволяет этим эмоциям управлять своей жизнью. Как следствие, он не умеет жить. Он ставит под угрозу то, что действительно важно в его жизни. И он позволяет тревоге и страху
определять, кто он есть и что собой представляет.
Насколько распространены проблемы с тревогой и страхом
Многие клиенты с тревожными расстройствами чувствуют, что они
одиноки со своими проблемами. Поэтому терапевтам следует указать на то, что тревожные расстройства являются одними из самых распростра-
ненных психологических расстройств, которыми в определенный момент
жизни страдают до 25% населения [Eaton, Dryman, & Weissman, 1991; Kessler et al., 1994]. Проинформируйте клиентов о том, что процессы, способству-
ющие развитию таких расстройств (например, избегание, бегство, склон- ность к контролю для управления неприятными эмоциями), обычно воз- никают в раннем возрасте. Например, в детстве человек учится избегать прикосновения к раскаленной плите, потому что это больно. Возможно,
он научился этому на собственном опыте либо принял к сведению преду- преждения родителей или воспитателей.
Люди социализированы для того, чтобы использовать физическую и пси- хологическую боль и страдания в качестве разумных причин своего поведе-
ния и поступков других людей. Например, считается приемлемым пропу- стить день на работе или в школе из-за плохого самочувствия. Люди учатся
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/