1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf90 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
ПОЧЕМУ КОНТРОЛЬ ТРЕВОГИ ПРОБЛЕМАТИЧЕН
Процесс контроля тесно связан с тем, как человек оценивает мир. Люди
часто прилагают усилия, чтобы иметь больше того, что им нравится. От того, что им не нравится, они часто пытаются убежать или избежать
этого. Эта стратегия работает в той мере, в какой хорошее и неприятное в жизни, по сути, находится под нашим контролем.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ЧАСТО БЫВАЕТ ИЛЛЮЗОРНЫМ
Одна из самых больших иллюзий относительно контроля заключается
в том, что человек контролирует ситуацию большую часть времени. Тем не менее многие жизненные события, как приятные, так и неприятные, происходят вне его контроля. Простой пример — погода. Противный холодный ветер, дующий в лицо, причиняет определенный дискомфорт. Естественной реакцией в этом случае может быть желание повернуться
спиной к ветру. Это действие может принести некоторое облегчение, но оно не остановит ни ветер, ни холод. Проклятия в адрес холодного ветра,
скорее всего, тоже не принесут пользы. Человеку хотелось бы думать, что
ситуация обстоит иначе, когда речь идет о контроле над собственными
эмоциональными реакциями и мыслями, а также над поведением других
людей. Однако контроль в таких обстоятельствах обычно бывает, в луч-
шем случае, лишь частичным.
Рассмотрим несколькоюмористический пример младшего брата Джона —
Кевина. В детстве Кевин любил есть на ужин спагетти с фрикадельками.Это
было его любимое блюдо, и он часто просил его. Все изменилось вскоре после того, как Кевину исполнилось пять лет.Летом того года Кевин играл на улице
в грязи с друзьями. Один из детей нашел червяка и подбросил его в воздух.
Червяк случайно приземлился на воротник рубашки Кевина, а затем про-
скользнул внутрь рубашки и спустился по спине. Кевин кричал и плакал,
требуя, чтобы червяка удалили. Через несколько дней после этого случая
Кевин снова сел за ужин из спагетти со своей семьей. Помните, это была
его любимая еда! Перед тем как они начали есть, один из старших братьев
Кевина в шутку сказал: “Эй, лапша для спагетти похожа на червей”. С этого
момента Кевин перестал есть спагетти или лапшу в любом виде. У него воз- никла произвольная ассоциация (спагетти — черви — отвращение). Данная
Глава 4.Контрольтревоги —этопроблема,анерешение |
91 |
ассоциация, в свою очередь, была установлена последовательностью собы-
тий, которые произошли вне контроля Кевина. Этот пример иллюстрирует
формы обусловленности, которые все люди испытывают ежедневно, а также
великую иллюзию контроля — что человек всегда должен действовать так, чтобы иметь и сохранять контроль, когда речь идет о неприятных мыслях и чувствах. Одна из главных психологических задач для всех нас и особенно для людей с тревожными расстройствами состоит в том, чтобы понять: это не так, это действительно миф.
ЧЕЛОВЕК НЕ МОЖЕТ ВКЛЮЧАТЬ И ВЫКЛЮЧАТЬ ЭМОЦИИ
Человеческие эмоции являются хорошим примером событий, которые
невозможно легко контролировать, как включив их, так и выключив. Эмо- ции не имеют выключателя.
Эмоции возникают у людей как следствие взаимодействия с миром. Они не являются чем-то, что человек сознательно делает отдельно от этого мира.
Для примера попробуйте сделать себя чрезвычайносчастливым.Попробуйте сделать это прямо сейчас.Если увас получилось, то, скорее всего, вы вызвали
это состояние в ответ на что-то другое (например, воспоминание о прият-
ном прошлом опыте или мысли о чем-то, что вам нравится, или о событии,
которого вы с нетерпением ждете). Но вопрос был не об этом. Можете ли вы испытывать ликование ради него самого, а не в ответ на что-то, что может помочь вам почувствовать себя таким образом? А теперь попробуйте сде- лать то же самое, заставив себя почувствовать сильную тревогу или страх.
Пожалуйста, очень постарайтесь. Повторяем: суть в том, что контролиро- вать свои эмоции чрезвычайно сложно. На самом деле это полезное упраж-
нение для работы с клиентами, которое будет рассмотрено еще раз позже.
Люди, страдающие тревожными расстройствами, часто приходят на терапию с убеждением, что тревогу следует контролировать так же, как
и многие другие аспекты человеческого опыта. В основе этого лежит пред-
ставление о том, что тревога —это плохо. И, подобно другим плохим вещам в жизни, нужно действовать, чтобы не иметь ее или уменьшить вероят- ность ее появления, потому что человек просто не должен и не может ее иметь. Эллис [Ellis, 2004] много писал об этой человеческой склонности,
которую все люди в той или иной степени разделяют, и о том, как она может
привести к беде [ Ellis & Robb, 1994]. Поэтому не следует винить людей,
страдающих от тревожных расстройств, когда они делают то, что кажется
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
92 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
естественным для многих, если не для всех нас. Западные представления о личном счастье и успехе тесно связаны с тем, чтобы чувствовать себя
хорошо, а не плохо. Таким образом, умение контролировать неприятные
мысли и чувства кажется разумной стратегией для того, чтобы быть счаст-
ливым и успешным. Это предположение, как было описано в предыдущей
главе, лежит в основе многих эмпирически поддерживаемых психосоци-
альных интервенций при тревожных расстройствах. Оно также является частью “темной стороны” эмоционального контроля.
ТЕМНАЯ СТОРОНА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
КОНТРОЛЯ
Упоминание о темной стороне эмоционального контроля, приведен-
ное здесь, основано на растущем количестве убедительных научных дан- ных. Несколько независимых направлений исследований показывают,
что попытки подавить и контролировать нежелательные мысли и чувства могут привести к появлению большего (а не меньшего) количества неже-
лательных мыслей и эмоций [Clark, Ball, & Pape, 1991; Gold & Wegner, 1995;
Lavy & Van den Hout, 1990; Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987; Wegner,
Schneider, Knutson, & McMahon, 1991; см. также недавний обзор Purdon,
1999]. Это возможно потому, что человеческий организм можно предста-
вить как замкнутую систему с рядом встроенных контуров обратной связи.
Поэтому в рамках подобной системы попытка не испытывать тревожных мыслей и чувств будет содержать аспекты нежелательного случая и других
событий, с которыми оно может быть связано. Таким образом, реагирова-
ние на наши собственные реакции может фактически усилить их в пороч-
ном самоподдерживающемся цикле.
Например, человек, страдающий обсессивно-компульсивным расстрой-
ством, может стараться не думать о выкрикивании ругательств во время
церковной службы. Однако попытка не думать о сквернословии сама по
себе является мыслью о сквернословии. В этом случае сам акт подавления
мысли может привести к появлению этой самой нежелательной мысли
и эмоционального переживания именно тогда, когда они наиболее неже-
лательны, например во время церковной службы. Кевин тоже пытался
это сделать. Он пытался подавить мысль о червях, чтобы иметь возмож-
ность съесть спагетти. Однако это только усугубило ситуацию. Это похоже на попытку не думать о розовом слоне. Это трудно сделать, потому что не думать о розовом слоне — это уже мысль о розовом слоне.
4 |
, |
93 |
Глава .Контрольтревоги —этопроблема анерешение |
||
Управление эмоциональным опытом в сравнении с поведением
Нельзя сказать, что вся эмоциональная регуляция проблематична. На самом деле во многих случаях именно неспособность эмоциональной регу-
ляции является проблемой. Однако важно четко различать регулирование переживания эмоций и регулирование действий, связанных с этим пере-
живанием. Например, гнев и ярость — это примеры, когда эмоциональ- ная регуляция крайне желательна, поскольку несдерживаемые вспышки
вербального и другого поведения, связанного с гневом и яростью, могут быть очень разрушительными. Однако даже в таких случаях первоначаль-
ное переживание чувства гнева нельзя контролировать. Эмоциональное
переживание гнева, как и страха, может проявиться через доли секунды.
Что можно контролировать, так это то, как человек реагирует на испытыва- емый им гнев. Например, человек может научиться выбирать, как ему реаги-
ровать: нападать, избегать или проявлять сочувствие и понимание, когда он испытывает гнев. Первый шаг в этом процессе — заметить гнев и принять
его присутствие. Следующий шаг — сделать выбор, как реагировать на него.
Суть в том, что эмоциональные переживания можно подавлять и кон-
тролировать лишь до определенного предела. Попытки делать это часто не работают и могут ухудшить ситуацию. Гросс и Левенсон [Gross & Levenson,
1997], например, обнаружили, что попытки подавить положительную или
отрицательную эмоцию не приносят облегчения от психологического пере-
живания этой эмоции. На самом деле происходит как раз обратное. Эмо- ция становится сильнее и рельефнее. Человек гораздо лучше контролирует
то, что делает его тело в ответ на нежелательные эмоциональные пережи-
вания, чем сами эмоциональные переживания. Парадоксально, но первый
шаг к здоровой эмоциональной регуляции — это отказ от попыток контро- лировать нежелательные эмоциональные переживания и принятие того, что имеется, как есть; т.е. признание присутствия страха, тревоги, беспокойства, печали и гнева. Такая позиция позволяет человеку лучше контролировать
то, что у него есть — то, как он реагирует на свои эмоции.
Влияние контроля и принятия
В своей исследовательской лаборатории авторы данной книги сталкива-
лись с проблемой попыток контроля неконтролируемых эмоциональных
переживаний [ Eifert & Heffner, 2003]. В данном исследовании сравнивали
влияние создания контекста принятия и контроля на поведение избегания
и страха у женщин с высоким уровнем тревожной чувствительности. Всех
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
94 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
женщин попросили дышать воздухом, обогащенным углекислым газом,
в течение двух десятиминутных периодов.Эта процедура вызывает непро- извольные и практически неконтролируемые физиологические ощущения,
схожие с теми, которые испытывают люди во время панических атак.Таким
образом, участники фактически не контролировали свои реакции на про- цедуру. Используя интерактивную метафору, женщин из группы принятия
научили не бороться со своими симптомами и вместо этого принять их.
Женщин же в контрольной группе научили специальному дыхательному навыку и поощряли его использование для борьбы с симптомами паники.
Почти половина участников, которым было поручено победить свой
страх, беспокоились, что потеряют контроль. Интересно, что часть из них (20%) действительно потеряли контроль над собой — они вообще выбыли из исследования. В отличие от них, участники с контекстом принятия были
менее избегающими в поведении. Они также сообщили о менее сильном страхе и меньшем количестве катастрофических мыслей во время ингаля-
ций углекислого газа (С02). Короче говоря, участники, которые принимали раздражающие (но безвредные) ощущения паники, не пытаясь бороться
с ними, не беспокоились о потере контроля. Никто из них не выбыл из исследования. Парадоксально, но, отказавшись от попыток обрести кон- троль, они на самом деле обрели больше контроля!
Эти результаты были воспроизведены в исследовании, в котором изу-
чалось влияние принятия и подавления вызова паникогенного эффекта С02 у клиентов с паническим расстройством [ Levitt, et al., 2004]. Клиентов
в этом исследовании просто инструктировали либо принять, либо пода- вить свою реакцию на С02. В этом исследовании были получены почти такие же результаты, как и в предыдущем. Группа принятия была значи-
тельно менее тревожной и менее избегающей, чем контрольные группы
подавления и отсутствия инструкций. Тем не менее группы не различались по самоотчету о симптомах паники или физиологическим реакциям. Важно
повторить, что люди в этих исследованиях, как и люди с паническими ата-
ками в естественной жизни, не имели выбора, испытывать или не испыты-
вать физические ощущения. Люди не могут научиться не испытывать эти ощущения. Чему они могут научиться и что они могут контролировать, так
это то, что делать, когда они их испытывают. Другими словами, люди могут принимать свои психологические и эмоциональные переживания и быть с ними либо могут с этими эмоциями бороться.
Существуют также многочисленные клинические исследования, свиде-
тельствующие о том, что попытки клиента контролировать тревогу иногда имеют парадоксальные негативные последствия [ Ascher, 1989]. Например,
4 |
, |
95 |
Глава .Контрольтревоги —этопроблема анерешение |
||
Вегнер [Wegner, 1994] обнаружил, что попытки контролировать тревогу
в условиях продолжающегося стресса усиливают физиологическое воз-
буждение. В исследовании Хайде и Борковца [ Heide & Borkovec,1983] также
сообщалось об усилении напряжения во время тренинга релаксации. Ана-
логичным образом исследования показывают, что добавление медленного
диафрагмального дыхания (“переобучение дыханию”) может не повысить
эффективность лечения панического расстройства с помощью интеро- цептивного воздействия [Craske, Rowe, Lewiny 8с Noriega-Dimitri, 1997].
Более того, переобучение дыханию даже привело к ухудшению результатов
по сравнению с лечением без обучения [Schmidt et al., 2000].
В более общем смысле активные копинг-усилия, направленные на мини- мизацию переживания тревоги, могут парадоксальным и непреднамерен- ным образом поддерживать патологическую тревогу и усиливать анкси-
огенный эффект интероцептивной стимуляции [Craske, Street, & Barlow,
1989]. Например, в работе [Spira,Zvolensky, Eifert & Feldner, 2004] было обна-
ружено, что избегающие стратегии преодоления, такие как отрицание, пси-
хическое отстранение и злоупотребление психоактивными веществами,
предсказывают более частые и интенсивные физические и когнитивные
симптомы паники, вызванные С02, чем стратегии преодоления, основан-
ные на принятии. Данные результаты согласуются с более ранними иссле-
дованиями, в которых установлено, что попытки избегания неприятных
частных событий в основном неэффективны и могут быть контрпродук-
тивными [Cioffi & Holloway, 1993; Pennebaker & Beall 1986].
В совокупности эти исследования показывают, что попытки спрятаться, активное подавление, бегство или избегание негативных мыслей и эмоций
вряд ли помогут человеку чувствовать себя лучше в долгосрочной пер- спективе. На самом деле целенаправленные попытки контролировать чув- ство тревоги могут, в свою очередь, усилить саму тревогу, которую человек хочет контролировать [Gross & Levenson, 1997], а также увеличить вероят-
ность того, что нежелательные эмоциональные реакции повторятся снова,
часто в более тяжелой форме, в будущем [Сох, Swinson, Norton, & Kuch,
1991; Hayes, 2004a; Hayes et al., 1996]. Что еще хуже, усилия по подавлению
и контролю тревожности также приводят к уменьшению положительных эмоциональных переживаний [Gross, 2002]. В результате тревога стано-
вится больше, а не меньше, и за этим, скорее всего, последуют еще большие усилия по контролю над этим состоянием, что представляет собой само-
воспроизводящийся цикл.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
96 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИЗБЕГАНИЕ И КОНТРОЛЬ
Считается, что отсутствие контроля над жизненным стрессом, реальным или воображаемым, является основным признаком и фактором риска раз-
вития тревожных расстройств [Barlow, 2002]. Если исходить из этой точки
зрения, то вполне логично обучать клиентов новым способам управления
иконтроля над тревогой и обстоятельствами, порождающими это чувство.
Втой или иной форме большинство современных когнитивно-поведенче-
ских методов лечения тревожных расстройств направлены именно на это. По
сути, такие методы лечения используют программу борьбы и контроля, зна-
комую всем, и особенно людям, страдающим тревожными расстройствами.
НЕПРИНЯТИЕ И ЖЕСТКИЕ УСИЛИЯ ПО КОНТРОЛЮ ПРИВОДЯТ К ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМ
Предположим, что контроль как таковой не является проблемой, а лишь одним из нескольких проявлений более глубокого и токсичного явления (т.е. предрасположенности или уязвимости). Это явление будет описано в ближайшее время, а пока рассмотрим человека, готового испытывать весь спектр человеческих эмоций, даже сильную тревогу и страх, не пыта-
ясь их контролировать. Данные чувства и связанные с ними мысли при- ветствуются и переживаются такими, какие они есть, и признаются как таковые. При этом человек не пытается их уменьшить или убежать от них и не позволяет им мешать ему заниматься важной и значимой деятельно- стью. Можно подумать, что такой человек — исключение, а не правило.
Тем не менее даже в западных обществах, где правилом является куль- тура чувств, есть много людей, которые не позволяют тревоге управлять их жизнью — вспомните данные, представленные в главе 2 о количестве людей с паническими атаками, у которых никогда не развивается паническое расстройство, или о большинстве людей, которые переживают травму, но у которых никогда не развивается ПТСР. Нет ничего необычного в том, что люди испытывают тревогу и сопутствующие физические ощущения. Нет ничего вредного или ненормального в тревожных или “негативных” мыслях.
Они являются тем, что они есть, мыслями и чувствами, ни больше, ни меньше; они не причиняют вреда и не убивают; они, в очень реальном
смысле, являются тем, что делает нас полноценными людьми.
Глава4.Контрольтревоги —этопроблема,а не решение |
97 |
Рассмотрим тревогу в контексте человека, который не принимает ее и не желает иметь. В этом контексте тревога — это не просто чувство, это плохое, даже опасное чувство, которое требует ответной реакции. Теперь тревога — это уже не просто тревога. Это проблема, с которой нельзя мириться и которая должна исчезнуть. Мысли больше не являются мыс-
лями, это плохие мысли. Все, что связано с тревогой или вероятностью
испытать тревогу, сейчас является проблемой. На тревогу отныне можно ответить тревогой, а на страх — страхом. Далее следуют усилия по управле-
нию тревогой и обстоятельствами, которые ее порождают. Очевидно, такие попытки вряд ли будут успешными в долгосрочной перспективе. Наоборот,
эти кажущиеся “решения” создают множество жизненных проблем.
Линехан [Linehan, 1993] кратко определила страдание как боль плюс
непринятие. Другими словами, то, что превращает невзгоды и эмоциональ-
ную боль в страдание, — это непринятие этой боли. Печаль после потери — это боль. Страх, унижение и стыд после неоднократных сексуальных напа- дений — это эмоциональная боль. Жизнь, к сожалению, преподносит такие события, и это нормально и правильно, когда человек реагирует на них печалью и страхом и прилагает усилия для исправления ситуации. Боль превращается в страдание, когда человек не принимает свои эмоциональ-
ные реакции на болезненные события. Когда он не принимает свои чувства страха и вместо этого пытается избавиться от них, боль нормальной тре-
воги может превратиться в страдания, связанные с нарушенной тревогой.
Такое страдание возникает, когда человек не хочет испытывать боль или
страх. Страдание проявляется, когда он не признает и не принимает реаль-
ность таких переживаний и вместо этого действует, чтобы избежать их или убежать от них. Это приводит к тому, что человек испытывает страх из-за того, что испытывает страх, и печаль из-за того, что испытывает печаль,
и он начинает делать что-то, чтобы избежать своих чувств.
ТИПЫ СТРАТЕГИЙ, ОРИЕНТИРОВАННЫХ НА КОНТРОЛЬ
В следующей таблице приведены примеры стратегий, ориентированных на контроль, которые обычно не работают в долгосрочной перспективе.
Такие стратегии являются естественным следствием нежелания и не имеют смысла в качестве реакции на тревогу и страх в контексте желания. Они
представляют собой формы эмпирического избегания, которые могут пре-
вратить нормальный страх и тревогу в ненормальный страх и тревогу. В них
включены технические и нетехнические определения для каждой стратегии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
