1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных

30 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

КОГНИТИВНО- ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ВЗГЛЯДЫ

НА ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Результатом стало растущее количество публикаций, содержащих проти-

воречивые и не подтвержденные выводы, многочисленные несогласования,

а также увеличение числа специфичных мини-теорий и моделей, опериру- ющих таким количеством различных переменных и процессов, что из них

трудно извлечь какой-либо смысл [Barlow, 2002; Beck & Emery, 1985; Lang,

1993]. Учитывая, что тревожные расстройства представляют собой одну

из наиболее гомогенных диагностических категорий, такое положение дел

внекоторой степени беспокоит. Наконец, несмотря на усовершенствования

нынешней диагностической системы (Диагностическое и статистическое

руководство по психическим расстройствам — DSM-IV-TR5) [АРА, 2000] —

системы, которая становится все более атеоретической, симптоматической

икатегорийной по своей природе, — мы все еще не определились с тем, как лучше классифицировать и оценивать жизненные проблемы, которые

группируются вокруг “тревожных расстройств”, чтобы диагностическая надежность не уступала валидности [ Brown & Barlow, 2002]. Несомненно,

что ситуации, связанные с тревогой и страхом, повсеместно встречаются

вжизни человека. Они часто являются основными проблемами, с которыми

клиенты обращаются за амбулаторной психотерапией и помощью врачей

общего профиля. Что еще более непонятно, решают ли разновидности ког- нитивно-поведенческой терапии реальную проблему тревожности и страха наиболее полезным из возможных способов?

В большинстве публикаций по тревожным расстройствам описываются

этиологические, теоретические и терапевтические различия для каждого тревожного расстройства в соответствии с DSM-IV-TR — системой, клас-

сифицирующей расстройства и подтипы тревожности на основе симпто-

мов, определяемых топографически и структурно, а не функционально или

в плане измерений. Использование системы DSM в качестве основы для

концептуализации и разработки терапевтических методов проблематично по целому ряду причин, но две выделяются особо. Во-первых, DSM почти

ничего не говорит нам о процессах, связанных с тем, как индивиды при- ходят к тем симптомам, которые у них есть. Во-вторых, в DSM не рассма-

тривается вопрос о том, как эти симптомы и связанные с ними жизненные

проблемы могут быть эффективно устранены в ходе терапии. Несмотря

на эти замечания, DSM широко используется в качестве “дорожной карты”

для осмысления психопатологии, оказывая значительное влияние на наши

5 С 2013 г. действует новая редакция руководства —DSM-5. — Примеч.перев.

32 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

Во-вторых, нужно дать более ориентированный на процесс ответ на вопрос, о чем сигнализируют так называемые симптомы тревоги?

Если проблемные реакции, с которыми обращаются клиенты, назы-

вать симптомами тревоги, то необходимо объяснить, что это за рас- стройство. Можно было бы назвать это расстройство “тревогой”, но

это не будет правильным решением. Проблемная реакция (симптом)

не может одновременно определять расстройство и быть симптомом

этого расстройства [Williams, 2004]. Альтернатива, предлагаемая в этой

книге, — отследить происхождение процессов, превращающих обыч- ную тревогу в разрушающие жизнь проблемы (которые называют тре- вожными расстройствами), чтобы сделать эти процессы терапевтиче-

ской целью.

В-третьих, стратегия подходящего лечения для разнообразных тревожных расстройств предполагает, что последние действительно отличаются между собой и, следовательно, требуют индивидуального подхода для каждого из них. Этот вопрос сам по себе интересен и, без-

условно, заслуживает более подробных комментариев, чем позволяет

формат этой книги. Большинство терапевтов, однако, отмечают высо-

кую степень функционального и симптоматического совпадения между предположительно разными тревожными расстройствами. При раз- личных тревожных расстройствах применяются одни те же терапев-

тические технологии (например, экспозиция, когнитивная реструкту-

ризация, релаксация), что свидетельствует о том, что эти расстройства более схожи, чем принято считать. Интересно, что такая точка зрения

все чаще находит поддержку и в КПТ. Например, Дэвид Барлоу недавно

предложил унифицированный терапевтический протокол и модульный подход к основным проявлениям всех тревожных состояний и связан- ных с ними эмоциональных расстройств, чтобы свести имеющиеся раз-

личные версии КПТ к единому стратегическому подходу [ Barlow, Allen, &

Choate, 2004].

Наконец, практически все когнитивно-поведенческие методы постро-

ены на принципах овладения и контроля симптомов. Главная терапевти-

ческая цель таких интервенций — научить клиентов более эффективным

способам контроля тревоги, страха и связанных с ними симптомов. Опять

же, это именно то, чего клиенты ожидают от терапии (особенно в самом ее начале). Следовательно, клиенты уже прибегали к тому или иному спо-

собу овладения и контроля своей тревоги и страха — зачастую без осо-

бого успеха. Теперь они ожидают, что терапевты предоставят им новые,

выбранными ценностями. Независимо от того, что люди думают или чув-

ствуют, они способны делать выбор в пользу того, что им нравится и что они ценят, и тревога не должна быть препятствием для достижения цели. Если клиенты, испытывающие тревогу, начинают продвигаться по этому пути, то, скорее всего, вначале они будут испытывать еще большую тре-

вогу. Однако в конце концов они станут испытывать больше удовольствия

и меньше боли и тревоги. Этот результат рассматривается как желанный побочный продукт терапии, но не является явной целью ACT.

ПОДХОД ACT К ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМ

Когнитивно-поведенческие подходы к тревожным расстройствам обо-

снованно направлены на то, чтобы помочь клиентам противостоять тре- воге, а не избегать ситуаций и стимулов, ассоциирующихся с ней. Однако

в последнее время клинические исследователи стали уделять внимание

более общему типу избегания, называемому избеганием внутреннего опыта ( experiential avoidance). Оно относится к попыткам и усилиям чело-

века избежать, подавить или другим способом изменить форму негативно

оцениваемых личных событий, таких как телесные ощущения, эмоции, мысли, беспокойство и воспоминания [ Hayes, Wilson, Gifford, Follette, &

Strosahl, 1996]. Согласно этой точке зрения, когда люди с агорафобией избе-

гают общественных мест, они не избегают их как таковых — на самом деле

они избегают переживать в таких местах свои мысли и эмоции, связанные

с паникой [ Forsyth, 2000; Friman, Hayes,& Wilson, 1998]. Точно так же, когда

люди с обсессивно-компульсивным расстройством избегают прикасаться к дверной ручке, на которой могут быть микробы, они делают это не для того, чтобы избежать заражения, — они избегают негативных последствий,

связанных с прикосновением к дверной ручке. Другими словами, во всех этих случаях фобического избегания люди избегают своих собственных

психологических и эмоциональных переживаний.

Этот тип избегания — основа всех тревожных расстройств. Например,

люди со специфическими фобиями на самом деле не избегают змей, лифтов

или самолетов как таковых. Они избегают возможного наступления паниче-

ских реакций в присутствии этих стимулов [ Forsyth & Eifert,1996 ].Аналогич-

ным образом ветераны боевых действий с посттравматическим стрессовым

расстройством не избегают звука вертолетов только потому, что боятся их. Они избегают интенсивного негативного аффекта, связанного с этим зву- ком, поскольку он напоминает им о прошлых травмах, о которых не хоте- лось бы думать. Можно согласиться с тем, что основной проблемой при тре-

38Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

кограничению жизни и еще большим страданиям. Поэтому клиен-

тов побуждают внимательно посмотреть на свою жизнь, определяя

собственныеценности,а также принимая решениеовоплощении этих

ценностей в свободно выбранных действиях. Это неизбежно приве-

дет к тому, что в руководствах по КПТ обычно называют естествен-

ными упражнениями на экспозицию.Однако, в отличие от типичных

когнитивно-поведенческих подходов, основная цель не в погашении

или редукции тревоги. Цель — помочь клиентам жить полноценной жизнью. Поэтому экспозиция в стиле ACT всегда проводится во имя

ценностей и жизненных целей клиента, а не как средство уменьше-

ния симптомов или контроля над ними. Хотя облегчение симпто-

мов может быть достигнуто с помощью упражнений, приведенных в части 3 данной книги, это не является явным приоритетом или тре-

бованием для того, чтобы жить как полноценное, полностью функ-

ционирующее и способное человеческое существо.

Опираясь на эти и другие базовые концепции ACT, данная книга пред-

лагает альтернативу — овладение переживаниями как контекст для экспо-

зиции, являющейся основой практически всех когнитивно-поведенческих интервенций для людей, страдающих тревожными расстройствами. Глав- ный терапевтический приз в рамках ACT — помочь клиенту жить полно-

ценной, насыщенной и осмысленной жизнью. Любое действие, способству-

ющее продвижению в этом направлении, считается целесообразным.

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ этой книгой

В этой книге рассматриваются и описываются способы интеграции наи-

более успешных компонентов традиционной КПТ в рамках терапии при-

нятия и ответственности. Она не предназначена для замены материалов

ируководств, посвященных традиционным когнитивно-поведенческим интервенциям. Большинство публикаций по КПТ содержат исчерпывающие изложения современных концептуальных и исследовательских материалов

опричинах и оценивании тревожных расстройств [Barlow, 2001, 2002; Craske &

Barlow, 2000], предоставляя также пошаговые инструкции по проведению

КПТ при различных тревожных расстройствах. Чтобы читатель знал, откуда

икуда мы идем, эффективность основных когнитивно-поведенческих подхо-

дов достаточно подробно рассматривается и подытоживается в главах 2 и 3.