1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных

40 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

рекомендации, облегчающие интеграцию принципов и техник ACT с наи-

более успешными и эффективными аспектами когнитивно-поведенче-

ских интервенций при тревожных расстройствах (например, экспозицией и поведенческой активацией). Достаточно подробное изложение матери- ала позволит клиницистам воплощать прочитанное в своих терапевтиче-

ских действиях и легко использовать в клинической работе. Однако, как

уже говорилось, авторы не рекомендуют своим читателям сразупереходить к части 3, прочитав которую может возникнуть соблазн применять интер-

венции по типу “поваренной книги”. Результаты могут быть катастрофи-

ческими для клиентов и разочаровывающими для терапевтов. Понимание

логического обоснования интервенции имеет решающее значение.

ACT — это не технология, а подход к пониманию и лечению тревож-

ности. Это не набор техник, метафор и упражнений, хотя их очень много.

Терапевт должен индивидуализировать и приспосабливать техники, исходя

из конкретных обстоятельств и реакций каждого клиента; понимания основных процессов, вовлеченных в поддержание его поведения; и того,

что именно необходимо изменить на процессуальном уровне. Упражнения

иметафоры должны использоваться гибко и творчески. Нужно подбирать

исогласовывать конкретные техники с уникальными обстоятельствами

клиента и его реакциями в процессе терапевтического взаимодействия.

Однако вовсе не обязательно использовать упражнения точно так же или

в том же порядке, как предлагается в настоящей книге. Это просто отправ- ные точки, которые могут быть изменены и приспособлены к потребнос-

тям клиентов. Возможно, по ходу работы читателями также будут приду- маны новые упражнения. Все это хорошо и желательно до тех пор, пока

не затрагиваются критические процессы, лежащие в основе тревожных расстройств. Именно по этой причине авторы предлагают читателям сна- чала прочитать и изучить эти процессы в части 2, прежде чем переходить к терапевтическим рекомендациям в части 3 и пытаться применить любую

из описанных техник.

Как вы увидите, эта книга сосредоточивается на функциональном

совпадении и сходстве основных тревожных расстройств — как с точки

зрения этиологии, так и терапевтических принципов и техник. Приятной новостью для наших читателей может оказаться то, что ее содержание

существенно отличается от типичных профессиональных руководств по

тревожным расстройствам. Такие книги обычно подчеркивают уникаль- ные аспекты каждого отдельного тревожного расстройства. Как полагают авторы данной книги, это не соответствует ни клинической реальности,

44 Терапияпринятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

плите, потому что это больно. Некоторые из нас научились этому на соб-

ственном опыте, другие — слушая, как родители или воспитатели предупре-

ждают нас о последствиях. Люди также учатся справляться с физической болью, когда она приходит, и социализируются, чтобы использовать физи- ческую и психологическую боль и страдания в качестве разумных причин для своего поведения и поступков других. Например, допустимо пропустить день на работе или в школе из-за плохого самочувствия, но недопустимо пропустить день на работе или в школе из-за ощущения полноты жизни.

На многочисленных примерах, подобных этому, люди также учатся при- менять те же стратегии контроля к своим мыслям, воспоминаниям и эмо-

циям, особенно к тем, которые неприятны или болезненны.Тревога и страх

становятся подобными раскаленной плите, и поведение человека по отно-

шению к ним должно быть каким-то образом скорректировано. Однако

разумная стратегия борьбы с потенциальными источниками реальной боли и вреда редко работает так же, как и в случае с мыслями и эмоциями.

Человек не может включить или выключить их так же, как он может пере-

местить руку на горячую плиту или убрать ее. Наши мысли и чувства нахо-

дятся с нами, куда бы мы ни пошли. Нельзя убежать от них или избежать их. Они являются частью нас.

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ОБХОДЯТСЯ ДОРОГО

Барлоу [Barlow, 2002] следующим образом подытожил человеческие

затраты, связанные с тревожными расстройствами.

В нашем обществе люди тратят миллионы долларов в год, чтобы изба-

виться от тревожности. У клиентов с тревожными расстройствами расходы

на посещение врачей первичного звена и на использование медицинских услуг в целом вдвое выше, чем у людей без тревожных расстройств, даже если последние физически больны. Клиенты с паническим расстройством дей-

ствительно чаще обращаются за помощью по поводу своей проблемы, чем люди с любыми другими психиатрическими диагнозами (включая шизоф-

рению). Более того, по сравнению с теми, кто имеет иные эмоциональные проблемы, люди с тревожными расстройствами чаще обращаются за помо-

щью в отделения неотложной помощи [ Eifert, Zvolensky, & Lejuez, 2000; Eifert &

Zvolensky, 2004]. Кроме того, большинство тревожных расстройств не прохо-

дят сами по себе, если их не лечить. Вместо этого они остаются на прежнем

46 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

клиента (например, тревожные физические ощущения, мысли или воспо- минания о прошлом), а некоторые представляют собой их комбинацию. Страх обычно характеризуется резким и острым всплеском симпатической

ветви вегетативной нервной системы, сопровождающимся интенсивными физиологическими изменениями (например, повышенным потоотделением,

учащенным сердцебиением, одышкой, повышением кровяного давления)

иактивной тенденцией к борьбе или бегству от признаков угрозы или опас-

ности. Страх также связан с повышенной бдительностью и концентрацией внимания таким образом, что оно остается сосредоточенным на событии,

вызывающем страх [Barlow, 2002]. При большинстве обстоятельств страх вполне адаптивен, поскольку выполняет важную функцию: он мотивирует

имобилизует человека на принятие защитных мер. Физиологические и пси- хологические изменения, связанные со страхом, призваны максимизировать

поведенческую эффективность человека для предотвращения угрожающего

события.

ТРЕВОГА И БЕСПОКОЙСТВО — ЭМОЦИИ,

ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА БУДУЩЕЕ

Тревога, напротив, является ориентированным на будущее состоянием,

сопровождающимся тревожным беспокойством, повышенным мышечным

напряжением, ограниченным периферическим автоматическим возбужде-

нием и заметным повышением бета-активности ЭЭГ, отражающей интен-

сивную когнитивную обработку информации в лобных долях [ Borkovec,

Alcaine, & Behar, 2004; Craske, 1999]. Несколько исследований показали, что

люди, страдающие хроническим тревожным беспокойством, демонстри- руют меньшую физиологическую реактивность, по сравнению с людьми,

имеющими фобические расстройства [ Roemer & Orsillo, 2002]. Действи-

тельно, вегетативные физиологические изменения, связанные с тревогой,

гораздо менее выражены и драматичны по сравнению со страхом. Отчасти это может быть связано с ориентированной на будущее и в значительной степени вербально-символической природой тревоги. Другими словами,

люди обычно тревожатся по поводу чего-то, что может произойти в буду-

щем, тогда как люди, испытывающие страх, боятся того, что происходит

прямо сейчас. Например, тревога будет более типичной реакцией на мысль о возможности пережить землетрясение и его последствия, в то время как

страх будет более типичной реакцией в случае, когда земля действительно содрогается. Поведение, наиболее тесно связанное с тревогой, в основ-

48 Терапия принятияи ответственностив лечении тревожных расстройств

впоследствии испытывает сильную реакцию страха при встрече с такими

же или похожими собаками. Подобную проблему можно было бы описать как специфическую фобию, связанную с животными. Однако избегание собак не является нарушением или аномалией — это разумная реакция,

направленная на предотвращение нового нападения или травмы и защиту физического здоровья клиента. Аналогичным образом для женщины, под-

вергшейся сексуальному насилию, нормально и адаптивно испытывать

реакцию страха при встрече с нападавшим через некоторое время. Если бы она столкнулась с этим человеком, ее страх мог бы привести к быстрому бегству или другим защитным реакциям. Кроме того, мысли о нападавшем мужчине и беспокойство о том, что может произойти, если она встретит его снова, вполне адаптивны и полезны для ее безопасности. Это может

помочь разработать план действий для того, чтобы защитить себя и избе- жать нападения в будущем. Такие условные реакции тревоги являются нормальными и вполне адаптивными.

С другой стороны, слишком сильный страх или тревога могут помешать человеку предпринять продуктивные и эффективные действия. Даже живот- ные плохо переносят сильный страх. Они замирают, неконтролируемо тря-

сутся, пытаются убежать или стараются уйти от источника страха. В этом отношении люди не отличаются от других животных. Например, ложная тревога, такая как приступы паники, возникает без веской причины, нео-

жиданно, в неподходящих или неудобных ситуациях (например, во время

подготовки к выступлению). Она часто мешает и вызывает беспокойство. Со

временем одни люди учатся справляться с такими приступами, а другие — нет. Эта переменная в реакциях является критически важным моментом.

Во многих случаях ложные тревоги не являются проблемами, тре-

бующими клинического внимания. Понять, как страх и тревогу могут стать расстройством, помогает изучение гораздо большего числа людей в общей популяции, испытывающих панические атаки и не страдающих паническим расстройством. По данным эпидемиологических исследова-

ний, распространенность панического расстройства в общей популяции

составляет 3-5% [Salkovskis, 1998]. В нескольких исследованиях (подроб-

нее см. [Barlow, 2002]) показано, что около 35% предположительно нор-

мальных молодых людей испытывали одну или несколько панических

атак в течение года. Разница между такими “нормальными паникерами”

и людьми с паническим расстройством заключается не в интенсивности или частоте панических атак. Отличие состоит в том, что люди в этих двух

группах по-разному реагируют на переживание панических атак.