1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf
Глава 10.Созданиегибкихпаттерновповедения посредством... |
291 |
Борьба с позывами к бегству во время панических атак и при ОКР
Практически во всех когнитивно-поведенческих программах для лече- ния тревожных расстройств отмечается, что важно предотвратить пове- дение бегства в присутствии сильной тревоги, например во время пани- ческих атак. Например, когнитивно-поведенческие программы для ОКР подчеркивают, необходимость добиться того, чтобы клиенты не отменяли упражнения по созданию образов при экспозиции, выполняя ритуалы или другие формы нейтрализации. Такие компульсии функционально явля- ются формами эмпирического избегания, и это именно то, что эти упраж- нения призваны устранить. Типичная стратегия, используемая в рамках стандартной КПТ, заключается в том, чтобы сначала выяснить, как клиент
обычно реагирует на навязчивые образы (например, компульсии, нейтра-
лизующее поведение, проверка безопасности других, поиск заверений),
а затем проинструктировать его, как купировать эти реакции во время или
после воздействия образов. Причина в том, что такие действия подрывают
любое корректирующее обучение, которое может произойти в результате воздействия образов, и служат для закрепления старых, проблемных моде-
лей поведения.
Предотвращение поведения избегания
С точки зрения подхода ACT также желательно предотвращать поведе-
ние избегания у клиентов с ОКР или во время панических атак. Однако простое указание клиенту не участвовать в ритуале или другом поведении избегания не согласуется с подходом ACT. Дело в том, что компульсия уже
находится в тесной функциональной связи с различными навязчивыми
идеями и связанными с ними негативными последствиями. Поэтому пода- вление или избегание этих элементов может привести к появлению других
нежелательных элементов, являющихся частью сети взаимосвязей. Попро- сите клиентов вспомнить, что происходит, когда они пытаются не думать о розовых слонах. На самом деле у них появляется больше мыслей о розо- вых слонах. Самый важный аспект упражнений FEEL для клиентов, стра-
дающих ОКР, заключается в следующем: дать им возможность пережить навязчивые повторяющиеся мысли, а также желание действовать в соот-
ветствии с ними, как то, чем они являются — мыслями и чувствами.Усилия по подавлению или нейтрализации мыслей и побуждений должны быть
проанализированы на предмет их действенности и пресечены. Попросите
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
292 Терапияпринятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
клиента вспомнить, что происходит, когда он занимается ритуалами, с
точки зрения как навязчивых мыслей, так и влечений (тревога на неко-
торое время спадает, но напряжение и влечение всегда возвращаются).
Таким образом, компульсии не работают, потому что навязчивые мысли
всегда возвращаются и, что более важно, потому что эти действия мешают жить полноценной жизнью.
Затем переходите к тому, чтобы помочь клиентам относиться к побу-
ждениям с позиции осознанности и принятия. Вместо того чтобы пред-
лагать клиенту не участвовать в компульсивном ритуале, терапевт может исследовать такие побуждения и использовать методы защиты во время
инициации FEEL-образов. Эта стратегия также актуальна для клиентов
сдругими тревожными расстройствами, особенно когда они сообщают
осильном желании убежать от ситуации (например, во время паниче- ской атаки). Если клиенты сообщают о желании помыть руки (ОКР) или
покинуть ситуацию, в которой они испытывают тревогу, Хейс и коллеги
[ Hayes et al., 1990] рекомендуют вовлечь клиентов в эти мысли и помочь
отвлечься от них. Это также хорошая возможность вновь представить метафору “Радио тревожных новостей” из сеанса 5 (см. главу 9). Терапевт
может попросить клиента прочитать текст голосом ведущего новостей, чтобы помочь ему разъединить связь между мыслью и действием, не увле-
каясь при этом содержанием своих мыслей. Если человек действительно
собирается убежать или помыть руки, не следует физически препятство- вать этому. Вместо этого терапевт может отсрочить такой побег, сказав примерно следующее.
Это нормально. Вы можете это сделать. Теперь я хотел бы, чтобы вы
остались на пару минут.И прямо здесь и сейчас у нас есть возможность поработать над этим — мыслями и чувствами, связанными с жела-
нием выбежать из комнаты [или вымыть руки]. Если вы решите уйти,
вы можете уйти, хотя прямо сейчас у вас есть возможность, а не про-
блема, испытать, каково это — иметь эти мысли и чувства в контексте готовности иметь их. Каково это — иметь их,когда вы установили тер- мостат готовности на высокий уровень?
Упражнение по размещению мыслей и желаний на карточках
Хейс, Штросаль и Уилсон [Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999] разработали
еще одно простое упражнение на разъединение, которое помогает клиен-
294 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
клиентам преодолеть и отпустить связанные с тревогой барьеры в реаль- ных жизненных ситуациях. Упражнения направлены на то, чтобы осво-
бодить место для всех нежелательных переживаний, которых клиенты так долго избегали. Это пространство позволит им не сбиваться с курса под
натиском тревожных хулиганов в автобусе и продолжить работу по созда-
нию своей жизни и ее проживанию. Цель состоит в том, чтобы научиться
делать что-то, отличное от того, что они делали раньше. Вместо того чтобы
бороться со своим разумом и телом во время страха и тревоги, они могут встретить эти переживания такими, какие они есть, оставаясь на выбран-
ном ими пути и делая все то, что их волнует и что они хотят делать.
Аналогичный процесс происходит и с практикой FEEL вне терапии.
Вначале такие упражнения могут просто включать практику упражнений FEEL, рассмотренных на сеансе (например, тренировка задержки дыхания дома). Выполнение упражнений FEEL в структурированном формате через
регулярные, сгруппированные интервалы времени (например, несколько
раз в день) и в комфортной обстановке (например, дома) поможет клиен-
там освоить навык переживания тревоги как таковой. Попросите клиен-
тов следовать той же общей процедуре, которая использовалась на сеансе. Напомните, что их задача — практиковать осознанное наблюдение в при-
сутствии тревожных телесных ощущений, мыслей или образов, возникаю-
щих во время упражнений FEEL. В ближайшие недели они должны исполь-
зовать на сеансе те же навыки, которые они практиковали дома во время упражнений на осознанность. Основная идея заключается в том, чтобы наблюдать, принимать и освобождать пространство для переживаний,
связанных с тревогой, а не подавлять их или бороться с ними.
Возвращаясь к простой метафоре о том, как научиться ездить на велоси-
педе в первый раз, можно донести до клиентов важность практики. Никто не начинает ездить на велосипеде с первой попытки, и часто этот процесс может быть болезненным. Чтобы немного облегчить процесс обучения,
можно добавить тренировочные колеса. Домашняя практика аналогична использованию тренировочных колес при обучении езде на велосипеде.
Цель состоит в том, чтобы сначала освоить основные навыки, а затем при-
менять их в других ситуациях и условиях, которые являются более слож-
ными и важными для клиентов. При постоянной практике клиенты могут
рассчитывать на то, что смогут снять тренировочные колеса и ездить без них. Fla этом пути может быть еще несколько шишек и синяков. Вспом-
ните, что даже опытные велосипедисты время от времени падают, но они
проводят больше времени на велосипеде, чем падают на землю.
Глава 10.Создание гибких паттернов поведения посредством... |
295 |
Спросите клиентов, готовы ли они практиковать упражнения FEEL
дома, независимо от того, испытывают ли они тревогу или беспокой-
ство по поводу упражнений или других вопросов. Если клиенты отве-
тят, что готовы это делать, спросите их, готовы ли они вести ежедневный
учет своей практики и деятельности, используя форму “Деятельность по
достижению важной жизненной цели”, приведенную в конце этой главы.
Если они согласны, дайте им копию бланка и попросите записать в нем свое обязательство заниматься практикой на каждый день, когда они собираются заниматься. Клиенты берут этот бланк домой и записывают,
занимались ли он тем или иным видом деятельности и сколько времени они потратили на каждый вид. Они также оценивают, насколько силь-
ную тревогу испытывали, насколько были готовы к тому, что испыты-
вали, и насколько сильно боролись со своими переживаниями в начале и в конце каждого занятия, используя ту же шкалу от 0 (низкая) до
10 (высокая), что и в бланках FEEL. В течение недели они могут запи-
сывать, занимались ли они каждый день и как долго. Раздайте клиентам семь копий формы FEEL (по одной копии на каждый день недели). В этой
форме содержится более подробная информация об их переживаниях во
время выполнения упражнений.
Обе формы предназначены для того, чтобы помочь клиентам отсле- живать свою ежедневную практику. Очень важно, чтобы терапевт донес до клиентов важность соблюдения обязательств и ежедневной практики упражнений FEEL как части этих обязательств. Терапевт должен регу-
лярно собирать и просматривать записи практик в начале каждого сеанса.
Обзоры практики, наряду с устными заявлениями, подтверждающими работу клиента, служат для укрепления его желания продолжать лечение
иприлагать усилия по внесению значимых изменений в свою жизнь. Тера-
певт, не просматривающий и не обсуждающий домашнюю практику, дает клиентам повод подумать, что такая работа между сеансами не важна, поэ-
тому клиенты могут задаться вопросом: зачем их делать?
Наконец, и это, возможно, самое главное, нужно подчеркнуть важ-
ность сохранения ценностно-ориентированного контекста для упражне- ний FEEL. Эти и многие последующие упражнения призваны помочь кли-
ентам использовать все свои возможности для движения в направлении
важных жизненных целей, а не тратить время на избавление от тревожных
мыслей и чувств. Если терапевт не свяжет эти упражнения с ценностями
ицелями клиента (краткосрочными и долгосрочными), то упражнения FEEL будут выглядеть, ощущаться и звучать как замаскированная экспози-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
296 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
ция. Клиенты, в свою очередь, могут справедливо спросить:“Почему я дол- жен проходить через боль и страдания? Мне и так хватает этого в жизни”.
Таким образом, желательно, чтобы терапевт стремился четко связывать
упражнения FEEL с ценностями и целями клиента и поощрять его делать
то же самое во время домашней практики. Сохранение акцента на ценно-
стях служит достоинством терапии. Например, клиентка может заметить,
что ее реакции на головокружение и одышку мешают ей выйти из дома
изаняться тем, что ей важно. Во время упражнений FEEL эта клиентка
может сконцентрироваться на мыслях и ощущениях, вызванных добро-
вольной гипервентиляцией, с точки зрения сочувствия, при этом не забы-
вая о том, как бы она поступила со своим желанием двигаться вперед, когда
такие ощущения возникнут снова. Главный результат здесь — двигаться открыто, добровольно, с чувством и целью в направлении того, что наибо-
лее важно в жизни клиента. Именно на это направлены упражнения FEEL
иданная программа лечения.
ГЛАВА 11
Сохранение приверженности ценностным направлениям
и действиям
Сеансы7-12
Мы можем пытаться контролировать неконтролируемое,
стремясь к безопасности и предсказуемости, всегда надеясь на комфорт и безопасность. Но правда в том, что мы никогда
не сможем избежать неопределенности и страха. Поэтому
главный вопрос заключается не в том, как нам избежать неопределенности и страха, а в том, как мы относимся
кдискомфорту. Как мы практикуем работу с трудностями,
снашими эмоциями, с непредсказуемыми встречами обычного
дня. Когда мы сомневаемся в своих силах, мы можем задать себе следующий вопрос: “Предпочитаю ли я развиваться и относиться
кжизни как она есть, или я выбираю жить и умереть в страхе?”
—Пема Чодрен
ЦЕЛИ И ТЕМА
Основная цель сеансов с 7 по 12 состоит в том, чтобы продолжить созда-
ние более широких и гибких моделей отношений со стимулами, событиями и ситуациями, вызывающими у клиентов страх или тревогу. Эта цель будет достигнута с помощью упражнений по FEEL на сеансах и между ними,
атакже связанных с ценностями действий в реальном мире. Хорошо, если
врезультате занятий тревожность снизится, но это не является главной
задачей. Главное, чтобы клиенты узнали: для того, чтобы делать то, что для
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/