1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf270 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
гаться в нужном вам направлении и еще больше сбивались с курса.
Клиент. Я чувствую, что просто обязан ответить. Эти мысли кажут-
ся такими сильными и имеют такую власть надо мной.
Терапевт. Есть и другой способ реагирования. Вам не нужно бороться
стакими мыслями и позволять этим пассажирам вести вас
внаправлении, которое принадлежит не вам, а им.
Клиент. Как мне это сделать?
Терапевт. Я еще раз зачитаю вам те же утверждения о пассажирах. Однако на этот раз почему бы вам просто не послушать
заявления — все равно это просто мысли. Вы не сможете
не услышать их, потому что я буду говорить очень громко. Вы можете сосредоточиться на том, чтобы идти вперед и не делать того, что говорит мысль. Вы можете продолжать
вести автобус в своем направлении, а не туда, куда вас пы- таются затащить мысли. Помните, что это автобус вашей
жизни, и вы — водитель. Ваши руки, а не слова пассажиров,
управляют этим автобусом. Слова и мысли сами по себе
не могут сбить вас с курса, что бы они ни говорили. Они, скорее всего, будут говорить вам прямо в лицо и даже ста-
нут громче, когда вы не будете делать то, что они говорят.
Вы можете сделать выбор, чтобы быть готовым иметь мысли и оставаться на выбранном маршруте, независимо от того,
что говорят вам пассажиры. Вы можете просто позволить им кричать, а сами останетесь приверженным своему делу.
Готовы ли вы сделать это?
Клиент. Хорошо. Это будет трудно, и я не буду стараться [смеется],
а сделаю это.
[ После того как клиент согласится., терапевт перемеща-
ет его в исходное положение и повторяет упражнение. На этот раз терапевт переходит от карты к карте, читая
утверждения пассажира, как и раньше, а клиент стоит на
месте лицом вперед, не оспаривая и не реагируя на утвержде-
ния. После этого терапевт и клиент должны кратко об-
судить опыт, сосредоточившись на том, что в этот раз
результат был иным.]
Глава 10.Созданиегибкихпаттерновповедения посредством... |
271 |
Терапевт. Бывает, что и здесь, на сеансе, и дома вы везете в своем авто-
бусе пассажиров, которые пытаются убедить вас, что вам
больше не хочется этим заниматься или что все это слиш-
ком сложно и тяжело. Даже если вы начинаете думать о том, чтобы отказаться от ценностного направления, продол- жайте двигаться. Вы уже испытали на себе, что мысли и чув-
ства приходят и уходят, но прогресс, которого вы добива-
етесь в достижении своих целей, будет реальным и просто
так не исчезнет. Вот что действительно важно. В конечном счете вы держите направление движения своего жизненного
автобуса — вы управляете им своими руками и ногами.Хотя
вы не можете контролировать, какие связанные с тревогой пассажирские чувства, мысли или беспокойство будут ехать
вместе с вами, вы перемещаете руль своего жизненного
автобуса руками, а педаль газа — ногами. Вы поедете туда,
куда позволят вам ваши руки и ноги. Это то, что действи-
тельно вам подвластно.
5.Экспозиция в рамках ACT.Упражнения FEEL (Пережитый
опыт обогащает жизнь).Упражнения (25 мин.)
Как работает традиционная экспозиция
В главе 3 отмечалось, что в основе экспозиционной терапии лежат два взаимосвязанных процесса обучения. Первый из них основан на обшир- ных лабораторных исследованиях, показывающих, что стимулы могут приобретать вызывающие страх функции посредством павловского или респондентного научения. Контролируемое и систематическое предъяв- ление вызывающих страх сигналов без ожидаемых аверсивных послед- ствий может ослабить способность подобных стимулов вызывать страх.
Такое снижение уровня страха при повторных испытаниях без подкрепле-
ния основано на принципе угасания. Соответственно, упражнения, похо-
жие на экспозицию, рассматриваемые на этом и последующих сеансах,
должны привести к некоторому угасанию обусловленных эмоциональных реакций на телесные ощущения (наиболее актуальные для панического расстройства и специфических фобий) и на мысли или образы (наибо-
лее актуальные для ПТСР, социальной фобии, ОКР и ГТР). Если клиенты
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
272 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
демонстрируют лишь минимальные реакции на какие-либо внутренние
сигналы страха — мысли, ощущения, образы —терапевты обычно перехо- дят к воздействию на внешние сигналы.
Терапевты ACT тоже используют эти принципы и техники, но, как вы увидите, упражнения по экспозиции в ACT строятся совершенно иначе,
чем в традиционной КПТ. Экспозиция в ACT направлена на обуслов-
ленные эмоциональные реакции, которые могут возникать в ситуациях
иконтекстах, имеющих особое значение и личную ценность для клиентов.
Начальное поведенческое тестирование, описанное ниже, должно позво-
лить терапевтам сделать осознанный выбор того, какой тип упражнений,
похожих на экспозицию, является наиболее подходящим (например, вну-
тренние телесные ощущения или образы).
Второй процесс обучения не так хорошо изучен. Он относится к факторам, объясняющим склонность клиентов реагировать страхом
на условные процессы, связанные с нормальными телесными сигна-
лами, и, в частности, к тому, какой тип воздействия может изменить эту
склонность. Этот вопрос очень важен, если учесть, что в обусловленных реакциях страха нет ничего ненормального по своей природе. Как уже обсуждалось в главах 3 и 4, сами реакции вполне адаптивны и становятся
проблематичными только тогда, когда клиенты: а) реагируют на них ограниченными, негибкими способами, пытаясь уменьшить их частоту,
интенсивность и продолжительность; и б) когда такое поведение мешает
иуменьшает способность клиента жить полноценной жизнью. Другими словами, пп. а) и б) являются проблемами и препятствиями для жизни.
С этой точки зрения подход ACT отличается от традиционной терапии,
основанной на экспозиции.
Контекст и цель экспозиции в ACT
Экспозиция в рамках ACT всегда осуществляется в интересах жизнен-
ных целей клиента. Ее можно рассматривать как логическое продолжение
упражнений на осознанность, начатых ранее. Напомним, что эти упраж-
нения были разработаны для развития позиции наблюдателя, предпола- гающей созерцание и переживание мыслей, чувств и физических ощуще-
ний как таковых, с позиции неосуждения и сострадания. Такой подход
помогает нарушить когнитивное слияние, позволяющее оценочным
формам вербально-когнитивной деятельности мешать действиям. Осоз- нанность также делает избегание и бегство от опыта бессмысленными,
Глава 10.Созданиегибкихпаттерновповеденияпосредством... 273
поскольку подобные действия противоречат принятию опыта во всех его
формах.
Содержание этого раздела призвано побуждать клиентов установить предел готовности немного выше, используя эмпирические упражнения по
улучшению жизни, специально разработанные для содействия клиентам
вустановлении полного контакта с мыслями, чувствами и ощущениями,
обычно сопровождающими тревогу.Для помощи клиентам в установлении контакта с разрушительными последствиями эмпирического избегания
вих жизни, в данной книге предлагаются упражнения FEEL, позволяющие
избежать несколько уничижительных коннотаций термина “экспозиция”.
Клиенты должны поощряться в использовании навыков осознанности,
практикуемых дома, чтобы принять реальность такой, какая она есть. На
самом деле, главные задачи упражнений FEEL те же, что и в этих упражне-
ниях. Основное изменение заключается в том, что терапевтический фокус и контекст теперь гораздо шире.
Контекст для упражнений FEEL должен создаваться в соответствии
сценностями и целями клиента. Это совершенно не похоже на традицион-
ную экспозиционную терапию, целью которой обычно является овладение тревогой и проверка точности катастрофических прогнозов. Считается, что это одна из причин, почему многие люди, страдающие тревожностью,
сужасом смотрят на традиционную экспозицию. Уменьшение симпто- мов само по себе кажется довольно ограниченным, особенно если учесть,
сколько боли приходится испытывать клиентам в надежде почувствовать
себя лучше. Вспомните, что за улучшением самочувствия не обязательно
следует улучшение жизни. Поэтому в рамках ACT упражнения FEEL пред-
ставляются и проводятся с прицелом на реальный приз — жить полно- ценно, насыщенно и осмысленно. Они поощряют в клиентах желание
жить, продвигаясь в значимых направлениях и делая при этом то, что для
них важно, а не стремясь избегать и спасаться от тревоги.
Впоследующие разделы включено достаточное количество упраж- нений, похожих на экспозицию. Упражнения на осознанность и другие
упражнения, проведенные на предыдущих занятиях, а также приведенное ниже обоснование должны обеспечить мотивацию, готовность и стремле- ние ощущать связанные с тревогой переживания как таковые и не позво-
лять им сдерживать клиентов на избранном жизненном пути.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
274 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
Обоснование для упражнений FEEL:содействие полноценной жизни
Предоставление клиентам подробного обоснования упражнений FEEL
дает возможность терапевту и клиенту развить совместные усилия, сфор-
мировать ожидания и подготовить клиента к упражнениям, которые, вероятно, будет трудно выполнять вначале. Основная цель — предоста- вить клиентам понятное объяснение процедуры, обоснование, лежащее в ее основе, а также ожидаемые издержки и выгоды. При этом терапевт
должен ссылаться на предыдущие эмпирические упражнения и метафоры.
Подчеркните клиентам, что конечная цель упражнений, выполняемых на сеансе, — помочь им справиться в реальных жизненных ситуациях
с перечисленными в рабочих листах барьерами, связанными с тревогой (“Ценностные направления” и “Жизненный компас”). Используя примеры
из этих рабочих листов, рассмотрите с клиентами, как скрытые и явные
формы избегания и ухода служили для поддержания их трудностей, и как
попытки убежать от тревоги или избежать ее не сработали и в итоге при-
вели к сужению и ухудшению их жизни. Опишите упражнения FEEL как
целенаправленные возможности для клиентов попрактиковаться в том,
чтобы справляться с их тревогой, а не избавляться от нее. Речь идет об
освобождении места для всех тех нежелательных переживаний, которых
клиенты так долго избегали.
Вы можете гарантировать клиентам, что до тех пор, пока они будут реаги-
ровать так, как они реагировали (т.е. пытаться избежать или убежать от соб- ственных психологических и эмоциональных переживаний), они будут иметь те проблемы, которые у них есть. На каком-то уровне большинство клиентов,
страдающих от тревоги, уже знают это. Поэтому цель состоит в том, чтобы
научиться делать что-то отличное от того, что они предпринимали — про-
цесс, который к этому моменту терапии должен быть уже запущен. Вместо того, чтобы бороться соткликами разума и тела на страх и тревогу, они могут
“бросить веревку” и встретить эти переживания лицом к лицу. Это новый способ ответа на свои собственные реакции, позволяющий вернуться на
выбранный путь и заниматься всем тем, что им важно и чего они хотят.
Чтобы этот процесс произошел, клиент должен быть готов пережить
свой страх, беспокойство и тревогу, потому что изменения и новое обу-
чение происходят через опыт и действия, а не через разговоры или раз-
мышления о них. Чувства, которые будут вызываться во время упраж-
нений FEEL (например, телесные ощущения во время интероцептивных
упражнений FEEL) — это именно те ощущения, которые клиент не хотел
Глава 10.Созданиегибкихпаттерновповеденияпосредством... 275
бы испытывать. Как и в случае с традиционной экспозицией, в баналь- ной фразе “нет боли — нет пользы” есть доля истины. Однако экспози-
ция — это нечто большее. Она трансформирует страдания по поводу боли
(т.е. непринятие плюс боль) в самый настоящий человеческий опыт боли
итолько боли. Терапевт может вернуться к примеру, приведенному ранее,
опроцессе обучения езде на велосипеде. Упражнения FEEL, как и первая
поездка на велосипеде, трудны. Этого следовало ожидать, особенно если
учесть, что клиенты не знакомы с тем, как управлять чувствами на пути к полноценной жизни. Хорошая новость заключается в том, что со временем
ис практикой эти упражнения станут легче. Они предназначены для того, чтобы помочь клиентам двигаться в ценностном направлении. Спросите у клиентов: “Готовы ли вы иметь то, что имеете, ради того, чтобы прибли- зиться к своим заявленным намерениям (ценностям)?”
Объясняя суть упражнений FEEL, терапевт может охарактеризовать их
как эмпирические стратегии, разработанные для помощи клиентам в овла-
дении способностью испытывать весь спектр эмоциональных реакций, пол-
ностью и без опасений, как они есть, а не как говорит им разум (т.е. как что-то
угрожающее и вредное). Напомните клиентам упражнение “Перетягивание
каната”, показывающее, что когда одна сторона тянет, другая сторона про-
сто тянет назад сильнее. Точно так же, когда тревога и страх наталкиваются
на сопротивление, есть только один естественный результат: еще большее сопротивление и страдание. Войны редко возникают в контексте принятия,
радости, сострадания и искренности по отношению к себе и другим.
То же самое и с тревогой. Защита себя от собственного опыта имеет
тенденцию вызывать больше негативных переживаний и продлевает борьбу. Этот контекст порождает страдания. Скажите клиентам, что они не могут быть в мире с собой, если будут продолжать бороться со своим
собственным опытом. Упражнения FEEL призваны помочь им подойти
ксвоим тревогам и страхам с непредвзятой, любящей и сострадательной
точки зрения — стать шахматной доской вместо одной из борющихся
команд. Падение веревки освобождает их от проигранной битвы с их
собственными мыслями, воспоминаниями, физическими ощущениями
и историями. Как и в упражнении “ловушка для пальцев”, клиенты могут
делать выбор, опираясь на свой опыт, и относиться к себе с таким же
состраданием, открытостью, любовью и заботой, которые они прояв-
ляли бы к другим людям. Со временем они учатся реагировать на свои ответы по-разному и без сопротивления опыту. Эта позиция неизбе- гания, в свою очередь, позволяет им жить по-другому. Первоначально
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
276 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
терапевт может ускорить этот процесс, повторяя упражнения по экспо-
зиции в контролируемой, систематической манере с минимальной вари-
ативностью.
Определение подходящих упражнений FEEL
Перед началом первого упражнения полезно повторить клиентам, что
процессы и принципы, способствовавшие их тревоге, являются вполне
нормальными и адаптивными. Возможно, вы напомните клиентам при-
мер из их жизни, когда страх или тревога изначально были адаптивными.
Где-то на жизненном пути ваши клиенты стали относиться к тревоге как к
врагу и начали прилагать усилия, чтобы уменьшить, устранить и избежать любых ощущений, образов и мыслей, связанных со страхом. Именно тогда ситуация становится сложной — помните знаменитое высказывание пре- зидента Франклина Рузвельта: “Единственное, чего мы должны бояться, — это самого страха”? Страх начинает действовать на жизнь людей, страдаю- щих тревожностью, когда они не хотят его испытывать и начинают убегать от него. Когда это происходит, их жизнь становится скованной и ограни- ченной, потому что клиенты стараются избегать любой деятельности или опыта, где высока вероятность возникновения нежелательных ощущений,
образов и мыслей.
Для человека с паническим расстройством такие переживания вклю-
чают, (но не ограничиваются ими) гнев, удивление, волнение, стресс,
прием лекарств, употребление напитков с кофеином, физические упраж-
нения, вождение автомобиля и межличностные ситуации, в которых воз-
можно возникновение тревоги и других неприятных ощущений. Попытки
избежать изменений в физическом состоянии или деятельности, вызыва- ющей изменения в телесном состоянии, препятствуют коррекционному
обучению тому, что физические ощущения не вредны, их не нужно избе-
гать и можно терпеть. Это создает ловушку для тревоги, становящейся
необусловленной. Пусть клиенты знают, что цель упражнений — помочь им выбраться из этой ловушки. Объяснение этой последовательности как
части обоснования для проведения упражнений FEEL подходит для боль-
шинства людей, страдающих от проблем тревоги, и особенно для клиентов,
страдающих от панического расстройства, посттравматического стрессо- вого расстройства, специфических фобий и социальной фобии.
Аналогичные принципы и процессы применимы к образам и мыслям. Примеры таких образов для каждого тревожного расстройства следующие.
278 Терапияпринятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
тов тенденция избегания телесных ощущений становится острой только
в некоторых контекстах, но не в других (например, только когда клиенты
находятся в одиночестве или в незнакомом месте, или только когда у них нет хорошего объяснения физических симптомов).
Вращение
Упражнение FEEL может принимать различные формы и предназначено
для снятия реакции испуга, вызываемой ощущениями головокружения (вертиго). Такие упражнения могут включать в себя вращение на офисном
стуле, вращение в положении стоя, или когда клиент кладет голову между коленями, а затем внезапно переходит в вертикальное положение сидя.
Гипервентиляция
Данная процедура включает в себя добровольное учащенное избыточ-
ное дыхание и способна вызывать панические атаки, включая диссоциа-
тивные симптомы, у восприимчивых людей. Это происходит, в частности, потому, что кислород вдыхается со скоростью, превышающей метаболи- ческую потребность, в результате чего в крови остается слишком много кислорода и слишком мало углекислого газа. Сначала продемонстрировав
несколько полных выдохов и вдохов через рот в темпе примерно один вдох
каждые 2 с, терапевт просит клиента присоединиться к нему и продолжать эту процедуру до 3 мин.
Дыхание через соломинку
Для этого упражнения FEEL можно использовать несколько недорогих
соломинок с маленьким и большим отверстием. Нос должен быть закрыт,
пока клиент дышит через соломинку в течение 30 с или более. Это упраж-
нение вызывает одышку и ощущение удушья, и его можно сочетать с
другими упражнениями FEEL, например дыханием через соломинку при
подъеме по лестнице.
Задержка дыхания
Задержка дыхания включает в себя просьбу клиента задержать дыхание
на определенный период времени. Длительность задержки дыхания может
быть увеличена постепенно в течение нескольких повторений упражнений
FEEL. Эта процедура обычно вызывает широкополосные кардиореспира-
торные ощущения, в частности чувство удушья или воздушного голода.
Глава 10.Созданиегибкихпаттерновповеденияпосредством... 279
Подъем по ступенькам или перекладинам
Эти упражнения и их варианты (например, быстрая ходьба, бег на
месте) вызывают кардиореспираторные ощущения и более распростра-
ненные ощущения вегетативного возбуждения, связанные с физической
нагрузкой. Модификации этой процедуры могут варьироваться от подъема и спуска по одной или двум ступенькам до подъема на несколько лестнич-
ных пролетов. При необходимости темп подъема или спуска по ступень-
кам может быть градуирован в пределах различных уровней (например, две ступеньки, пять ступенек, десять ступенек, с различной продолжитель-
ностью в пределах каждого уровня).
Взгляд в зеркало
Это упражнение предполагает простое рассматривание самого себя в течение 2 мин. Процедура обычно вызывает чувство дереализации и осо-
бенно подходит для клиентов, признающих, что такие чувства являются
частью их тревожного опыта.
Другие упражнения FEEL на интероцептивные ощущения
Другие упражнения могут быть разработаны с учетом конкретных стра-
хов клиента. Например, если ваш клиент пугается визуальных проявлений симптомов, вы можете попросить его смотреть на свет в течение 30 с, а затем
перевести взгляд на глухую стену, чтобы ощутить “послевкусие”. В качестве
альтернативы можно попросить его взглянуть на дезориентирующий визу-
альный стимул.Тем, кто боится ощущений в горле или удушья, предложите
надавить на заднюю часть языка с помощью депрессора языка или зубной щетки.Или же потратьте однуминутуна то, чтобы сосредоточиться на глота-
нии. Другие способы вызвать интероцептивные ощущения FEEL включают
ношение затычек для носа (используемых при плавании), чтобы вызвать
ощущение удушья; сильные запахи (например, вустерширский соус), чтобы
вызвать тошноту; тугие воротнички, галстуки или шарфы, чтобы вызвать
ощущение сдавленности вокруг горла; взгляд на жалюзи, когда солнце све-
тит из-за них, чтобы вызвать зрительные эффекты; и переворачивания, чтобы вызвать ощущение потери равновесия или падения.
Выполнение упражнений FEEL
Ниже приводится общий формат и порядок выполнения упражнений
FEEL. Важно объяснить клиентам, что они должны делать во время этих
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/