5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf340 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
могут происходить не одновременно. Даже с принятием бывают моменты,
когда человек поскальзывается, падает, не выполняет обязательства, попа-
дает в плен сомнений в себе и не делает того, что намеревался сделать.
Решение вопросов, связанных с приемом лекарств
и его прекращением
Скорее всего, вы обнаружите, что многие клиенты, страдающие трево-
жными расстройствами, принимали или принимают в настоящее время
анксиолитические или антидепрессивные препараты в той или иной форме. Действительно, клиенты часто обращаются к лекарствам в каче-
стве первой линии лечения тревожности, руководствуясь мнением, что
уменьшение симптомов восстановит здоровье и жизненные функции, подобно тому, как аспирин может облегчить головную боль. Многочислен-
ные препараты (например, бензодиазепины, трициклические антидепрес- санты, селективные ингибиторы обратного захвата (СИОЗС) эффективны для уменьшения симптомов, связанных с тревожными расстройствами
[Van Ameringen, Mancini, Oakmany & Farvolden, 2000]. Однако большинство
клиентов не хотят принимать лекарства, в основном из-за их неприят-
ных побочных эффектов. Другие же в конце концов приходят к простой истине, что восстановление жизни не обязательно следует за уменьшением
симптомов. Они правы. Не существует таблетки “для жизни”, о которой
нам известно. Ваши клиенты, вероятно, тоже это чувствуют. В противном случае они бы не находились с вами в одном кабинете.
Лекарства помогают только в крайних случаях
В ходе крупномасштабных клинических испытаний установлено, что медикаментозное лечение тревоги обычно приводит к более быстрому
облегчению симптомов по сравнению с психотерапией. Тем не менее лекарства не являются достаточно эффективными в долгосрочной пер-
спективе и их действие часто связано с более высоким уровнем реци-
дивов по сравнению с терапевтическим лечением. К примеру, КПТ при
паническом расстройстве сама по себе обычно превосходит медикаменты
(например, имипрамин) в долгосрочной перспективе, но не в краткосроч-
ной [ Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Boyer, 1995; Clum, Clum, & Surls,
1993; Cox, Endler, Lee, & Swinson, 1992]. Аналогичная картина наблюдалась
при социальной фобии [ Heimberg еt al., 1994; Turner, Beidel, & Jacob, 1994].
Хотя при обсессивно-компульсивном расстройстве и генерализованном
тревожном расстройстве наблюдается тенденция к тому, что комбиниро-
Глава 12.Практическиепроблемыибудущиенаправления 341
ванное лечение приводит к лучшему долгосрочному результату по сравне-
нию только с КПТ или СИОЗС [Cottraux et al., 1995; Kasvikis & Marks, 1988;
Power; Simpson, Swanson, & Wallace, 1990]. Данные об эффективности ком-
бинированного лечения ПТСР все еще слишком ограничены, чтобы делать
какие-либо значимые выводы. Тем не менее результаты таких исследова-
ний сводятся к одному простому выводу: только психотерапия и измене- ния в жизни приводят к наилучшему долгосрочному результату при боль-
шинстве тревожных расстройств по сравнению с одними лекарствами или лекарствами в сочетании с психотерапией.
Лекарства в контексте ACT
Нет ничего особенно проблематичного в использовании лекарств в кон-
тексте ACT при тревожных расстройствах. Вопрос о прошлом и настоящем
приеме лекарств обычно рассматривается на ранних этапах терапевтиче- ского процесса. Например, в контексте развития креативной безнадежности вы захотите тщательно проанализировать, почему ваш клиент принимает
анксиолитические препараты. Полагается ли клиент на лекарства, чтобы не испытывать тревогу? Если да, то это должно быть рассмотрено на опыте в контексте мероприятий по принятию и осознанности. В частности, можно ожидать, что клиент, который регулярно принимает бензодиазапины от тре-
воги или паники, станет менее склонен к этому, поскольку будет готов испы- тывать тревогу такой, какая она есть, а не такой, как он ее воспринимает.
С другой стороны, употребление лекарств может мешать процессам лече-
ния, связанным с ACT. Подумайте об этом следующим образом: большин-
ство противотревожных препаратов уменьшают частоту, интенсивность
и продолжительность проблемного содержания, связанного с тревожными
расстройствами. Это именно тот результат, которого хотят клиенты (“Нако-
нец-то мои усилия по контролю работают!”).С точки зрения ACT это про-
блематично,посколькусоздает иллюзию, что можноуспешноконтролировать свой внутренний мир, если только очень постараться. Большинство исследо-
ваний, как было описано в главе 4, говорят о прямо противоположном. Пом-
ните, что ACT — это установление полного контакта с проблемным содер-
жанием. Поскольку анксиолитические препараты ослабляют полный контакт с проблемным содержанием, существует реальный риск того, что клиенты не получат максимальной пользы от лечения.Они не смогут полностью войти
в контакт с таким содержанием до тех пор, пока лекарства изменяют свойства этого содержания! Экспозиционные упражнения FEEL, обычно вызываю-
щие проблемные состояния, в таких обстоятельствах не могут этого сделать.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
342 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
Последнее обстоятельство, в свою очередь, может способствовать терапев-
тическим неудачам или рецидивам после прекращения приема лекарств.
В настоящее время авторы просто не располагают достоверными данными,
которыми можно было бы руководствоваться при выработке рекомендаций по решению проблемы использования лекарств в контексте ACT при тревож-
ных расстройствах. В то же время, учитывая появляющуюся информацию об эффективности комбинированного лечения тревожных расстройств, хоте-
лось бы посоветовать клиентам двигаться в направлении изменений, кото-
рые зависят от их усилий в терапии, а не от временного облегчения симпто-
мов, которое можно получить, приняв таблетку.
Сохранение результатов лечения в неприемлемом мире
Это, пожалуй, самая важная практическая задача, с которой вы столкне-
тесь при использовании АСТ-подхода с вашими клиентами. Они должны жить в мире, где управление сложным психологическим и эмпирическим содержанием находится на переднем плане. Они должны жить в мире,
который в значительной степени обесценивает принятие, осознанность,
открытость, искренность, эмпирические формы познания и действия, управляемые ценностями. Этот контекст, в свою очередь, противоречит тому, чего вы и ваш клиент пытались достичь в терапии. Поэтому риск рецидива или неудачи вполне реален. Тем не менее с риском можно спра- виться и решить вопрос простым способом до окончания терапии.
Рецидив и ценностно-ориентированные действия
Вероятность сохранения достигнутых результатов в лечении выше,
если клиенты нацелены на ценностную жизнь и ежедневно обязуются
жить в соответствии с выбранными ценностями. Очевидно, что это легче сказать, чем сделать. Клиенты должны ожидать, что в их повседневной жизни проявится весь спектр психологического содержания. Критическая проблема для клиентов заключается в том, чтобы не попасть в ловушку и не позволить этому содержанию встать на пути движения, пусть даже небольшого, в направлении своих ценностей. Рецидив — это не возвраще- ние симптомов или тяжелого содержания. Скорее, это возвращение к ста-
рым способам реагирования на проблемное содержание, чтобы не иметь его. Другими словами, рецидив — это попадание в петлю эмпирического
избегания, о которой говорилось в главе 4. Естественная тенденция, попав в такую петлю, —впасть в старые привычки и застрять, двигаясь по кругу.
Однако результат не обязательно должен быть таким.
Глава 12.Практическиепроблемыибудущиенаправления 343
Ценностная жизнь не является выбором “всё или ничего”
Ценностная жизнь — это не выбор “всё или ничего”; это не то, что вы либо делаете, либо не делаете [ Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999]. Это не то,
что вы приобретаете или теряете. Ценности могут быть скрыты от глаз,
но они всегда есть. Ценности также могут меняться, но они не исчезают только потому, что человек не может жить в соответствии с ними. Север
есть север, независимо от того, где вы находитесь. Ценности будут суще- ствовать еще долго после окончания терапии.
Даже самые лучшие родители в мире иногда сбиваются с пути и ведут себя так, что это не отражает ценности хорошего воспитания. В таких
случаях люди, ценящие воспитание, делают все необходимое, чтобы вер-
нуться на правильный путь, потому что быть хорошим родителем важно.
Помните, что ценности — это направления, не имеющие четкой конечной
точки. Со временем они могут меняться. Это нормально. Что не нормально,
так это когда рецидив создает видимость того, что ценности изменились, хотя это не так. Как правило, может измениться уверенность в своей спо- собности жить в соответствии с этими ценностями, а не сами ценности.
В таких случаях терапевт должен просто вернуться к “Жизненному ком- пасу”, описанному в главе 9. Вспомнив “Жизненный компас” и упражнение “Водитель автобуса”, попросите клиента подумать о следующем.
Представьте, что вы едете на автобусе своей жизни, направляясь на
север в сторону горы Ценностей [выберитездесь ценность клиента].
По дороге вы понимаете,что, видимо,свернули не туда и теперь нахо- дитесь примерно в часе езды от своего пути,направляясь на юг.Что вы
делаете? Какие действия подсказывает разум? В каком-то смысле вы заблудились, но не потеряли направление. Есть ли что-то, что поме- шало бы вамразвернуть автобус и поехатьна север к горе? Если для вас важно добраться до горы, то вам нужно оставаться на водительском
месте автобуса и продолжать ехать на север к горе. Теперь давайте предположим, что я добавлю сюда тревожные мысли и чувства, кото-
рые время от времени любезно продуцируют ваш разум и тело. Пом-
ните, что они — пассажиры, которые едут с вами в автобусе. Когда
вы выезжаете на дорогу к горе Ценностей, они вползают и кричат:
"Обрати на нас внимание, развернись, вернись, ты не можешь ехать к горе с нами... Мы важнее... Проведи с нами время... Не езди туда!..
Поезжай в объезд... Это безопаснее, проще... Так ты будешь чувство- вать себя лучше". Что вы будете делать? Остановка не приведет вас
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
344 Терапияпринятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
на гору, как и объезд. Вы и только вы можете привезти себя туда — и у вас нет выбора, кроме как взять с собой всего себя.
Смысл возвращения к метафоре водителя автобуса заключается в том, чтобы проиллюстрировать, что в основе рецидива лежат выбор и действие.
Они отражают реальность того, что время от времени каждый из нас может не жить в соответствии со своими ценностями. Тем не менее каждый день требуется предпринимать действия, двигающие нас в направлении жизни, которое нам дорого. Рецидив — это не возвращение тревоги, страха или любого другого из множества возможных человеческих ощущений, являю-
щихся частью жизни. Рецидив — это отказ от небольших действий, делаю-
щих жизнь стоящей и осмысленной. Это значит не жить! Вот почему на про- тяжении всей этой книги неоднократно подчеркивалось значение ценностей.
Использование бустер-сеансов16 для стимулирования самостоятельности и личностного роста клиента
Разумным способом оценки терапевтического прогресса является
постепенное сокращение числа посещений терапевта клиентом с тече- нием времени. Такие исследования называют “полевыми” [ Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999], поскольку они позволяют выяснить, насколько хорошо
клиент справляется без регулярной терапии в качестве поддержки. Они также помогают определить, была ли точка прекращения терапии адекват- ной. Хорошим эмпирическим правилом здесь является переход от ежене- дельных к ежемесячным и ежеквартальным бустерным визитам. Хотя эта
книга написана в виде еженедельной программы, состоящей из двенадцати сеансов, терапевт должен проявлять гибкость как в определении общего
количества сеансов, так и в том, как распределить заключительные сеансы.
Содержание бустер-сеансов также будет варьироваться в зависимости от
уникальных обстоятельств клиента. Обычно терапевт желает проанализи-
ровать усилия клиента по продвижению в направлении выбранных ценно- стей и рассмотреть слабые места, где обычно проявляется эмпирическое избегание и как оно может продолжать сбивать клиента с пути. В целом
следует закрепить некоторые концепции, обсуждавшиеся в ходе тера-
пии. Помните, что врач должен стремиться способствовать личностному росту и развитию полноценно функционирующих человеческих существ.
Это процесс, который займет всю жизнь, потребует значительных усилий
16 Бустер-сеанс —дополнительный сеанс, проводимый для закрепления материала, усвоен- ного на основных сеансах.— Примеч. перев.
Глава 12.Практическиепроблемыибудущиенаправления 345
и ответственности. Он не закончится с завершением курса терапии. Тера-
пия может только помочь клиентам сделать первые шаги в этом процессе,
который должен продолжаться и после окончания лечения.
О снижении тревожности
Как указано в этой книге, тревожность, скорее всего, снизится, когда
клиенты начнут заниматься упражнениями FEEL и деятельностью, свя-
занной с целями. Для снижения тревожности не имеет значения, мчится ли человек с агорафобией избегания в своей машине в течение часа в кон-
тексте натуралистического упражнения экспозиции, чтобы погасить страх и исправить катастрофические мысли о вождении, или же он едет в центр занятости, чтобы получить информацию о программе обучения в контек-
сте достижения выбранной ценностно-ориентированной цели. Принцип угасания будет работать независимо от причин, по которым клиенты зани-
маются ранее избегаемой деятельностью. Интересно, что в контексте цен-
ностной деятельности этот принцип может действовать не только на обу- словленную реакцию страха. Предыдущее поведение избегания может быть вызвано правилом (“Чтобы получить работу, я должен сначала взять свою
тревогу под контроль”) или оценкой (“Я не могу водить машину, потому что
у меня слишком сильная тревога”). Если текущее поведение клиента доказы-
вает, что правило и оценка неэффективны в отношении выбранной ценно-
сти, то связь между неэффективным правилом или оценкой и избегающим поведением, которое следовало за ним, ослабевает. Более того, интересное
исследование психотических личностей, проведенное Бахом и Хейсом [ Bach
& Hayes, 2002] показало, что правдоподобность нежелательных когниций
(галлюцинаций и бреда) резко снизилась при использовании ACT по срав-
нению с обычным лечением (TAU). Причем, частота нежелательных когни-
ций также снизилась при использовании ACT, но в меньшей степени, чем в группе TAU. Однако вероятность повторной госпитализации у пациентов, получавших ACT, была на 50% ниже, чем у пациентов, получавших TAU.
В данной книге не придавалось значение снижению тревожности как цели лечения, потому что это возвращает на прежнее место старую программу контроля. Когда терапевты даже едва заметными способами обещают сни- жение тревожности, они могут усилить старые тенденции избегания пере-
живаний и подорвать процесс ACT. Тем не менее терапевты должны быть
чувствительны к целям клиентов, которые все еще могут включать в себя сни-
жение тревожности (см. также обсуждение в главе 6 , сеанс 1). Возможно, это уже не единственная и не самая важная цель клиентов, но некоторые из них
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
346 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
будут придерживаться ее хотя бы в какой-то степени.Терапевтам приходится
уважать и принимать это. В ACT нет догм. Не обязательно, чтобы клиенты
принимали ACT на 100%. Если клиенты отказываются от старой программы
избегания, вступают на путь, ведущий к важным целям и остаются на нем,
они движутся в правильном направлении, независимо от того, мечтают ли они иногда о жизни без тревоги. Поэтому вместо того, чтобы категорически
заявлять, что контроль и снижение тревожности не является целью терапии,
терапевтам можно рекомендовать последовательно строить терапию как воз- можность для клиентов научиться новым способам преодоления тревоги на
пути к тому, что для них важно, а не позволять тревоге или цели снижения тревожности быть препятствием. Упражнения FEEL и другие виды деятель-
ности, связанные с целями, дают клиентам возможность научиться и практи-
ковать новые и более гибкие способы реагирования, когда они испытывают
тревогу. Можно просто оставить вопрос о снижении тревожности откры-
тым; в конечном итоге ответ на него даст опыт клиента.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ACT
И ТРАДИЦИОННЫХ ФОРМ КПТ
ACT в значительной степени является частью традиционной поведен-
ческой терапии.Это не движение, направленное на подрыв традиции. ACT
привносит в движение поведенческой терапии радикально иную модель
психологического здоровья и человеческого страдания. При этом она четко ставит в центр внимания терапевтическую задачу: содействие чело-
веческой ценности, личностному росту и достоинству. Она нормализует человеческие страдания и перенаправляет внимание клиницистов на то, чтобы чувствовать себя хорошо, потому что жить хорошо, а не чувство-
вать себя хорошо, чтобы жить хорошо.
КАК ДАЛЕКО МЫ СОБИРАЕМСЯ ЗАЙТИ
Программа лечения, изложенная в этой книге, радикально отличается
от типичной основной когнитивно-поведенческой терапии тревожных
расстройств. Авторы постарались сделать ее максимально соответствую-
щей ACT. Однако нужно также признать, что это шаг в новом направле- нии, так как ACT все еще находится на стадии разработки. Тем не менее
хочется надеяться, что этот путь приведет к чему-то стоящему и важному.
Глава 12.Практическиепроблемыибудущиенаправления 347
Быстро растущая группа поведенческих терапевтов, похоже, тоже так счи-
тает [ Hayes, Follette et al., 2004].
ACT и другие поведенческие терапии третьей волны бросают вызов
программе изменений, сфокусированной на симптомах и синдромах, став-
шей характерной для бихевиоральной терапии в той же степени, что и для психиатрии. Это смещение акцента подчеркивает широкополосные функ-
циональные результаты и ориентированные на процесс изменения, являю-
щиеся клинически значимыми и изменяющими жизнь. Принятие — один
из таких процессов. Контекстуализация терапии на службе ценностно- ориентированных действий — еще одно направление развития, которое
значительно отличается от тенденции фокусироваться на изменении мыс-
лей и чувств как на способе адаптации к жизни, а иногда и как на само-
цели.Хотя это движение пробивает себе дорогу в некоторые области эмпи-
рической практики, все еще остается неясным, насколько далеко готовы
зайти исследователи и клиницисты. Некоторые из них, несомненно, сочтут
возрождение интереса к таким нетрадиционным концепциям, как приня-
тие, осознанность, ценности, выбор, духовность, приверженность, смысл и цель, мимолетным увлечением. Это возможно, хотя и по нескольким
причинам маловероятно.
ACT ПРОДВИГАЕТСЯ ВПЕРЕД ПО НЕСКОЛЬКИМ НАПРАВЛЕНИЯМ
Во-первых, ACT имеет солидную эмпирическую базу, сфокусированную
на самой природе человеческой речи и познания. Она построена на проч-
ных поведенческих принципах, вытекающих из последовательной фило-
софской и теоретической основы (например, функциональный контек-
стуализм и теория реляционных фреймов; [Hayes et al., 2001, 1994]). Этот
подход “снизу вверх” был именно тем рецептом, который проложил путь ко многим ранним и продолжающимся успехам поведенческой терапии
первой волны. На самом деле методы лечения, следовавшие этой формуле, такие как экспозиционная терапия для лечения проблем тревожности, были чрезвычайно успешными и продемонстрировали свою устойчивость
[ Barlow, 2002].
Во-вторых, философская, теоретическая и эмпирическая составляю- щие ACT в высшей степени интегрированы и породили прикладную тех-
нологию, естественным образом вытекающую из них. Прикладные иссле-
дования процессов и результатов ACT продвигаются вперед быстрыми
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
348 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
темпами, и терапевтические разработки тесно связаны с достижениями
в базовой и концептуальной ветви исследований принятия [ Hayes, 2004а].
Это, опять же, весьма необычно, но благоприятно для эмпирической базы
ACT, поскольку защищает от причудливых тенденций в психотерапии,
часто привлекающих много последователей, но дающих мало долгосрочных хороших результатов.
В-третьих, становится все более очевидным, что мировое сообщество исследователей и практиков ACT в целом является добрым и отзывчи-
вым. Среди его растущих членов наблюдается высокий уровень обще- ния и реальное ощущение совместного видения проблем и цели. Всех объединяет стремление к углублению понимания причин человеческих
страданий и укреплению психологического здоровья. Эта модель здоро-
вья, как теперь должно быть ясно, резко контрастирует с большинством западных взглядов на здоровье, счастье и основанных на синдромах кри- териев, используемых для оценки психологических страданий и тера-
певтического успеха. Группа в целом жизненна, энергична и не прием- лет догм. Есть много исследователей и клиницистов, которые работают над тем, чтобы довести ACT до совершенства. Они готовы ошибаться,
как и авторы этой книги, и не придерживаются каких-либо конкретных скрытых целей. Такой уровень общения действительно поможет продви- жению интеграции науки и практики, что является относительно редким
и крайне необходимым.
Наконец, ACT — это поведенческая терапия. Хотя ACT заимствует
и интегрирует техники из различных западных и восточных школ пси-
хотерапии, она прочно укоренилась в психологической науке как на
концептуальном, так и на практическом уровнях. На концептуальном уровне ACT в значительной степени опирается на новые разработки
в области анализа вербального и другого поведения (подробное описа-
ние см. в работе [ Hayes et al., 2001]). На практическом уровне ACT фоку-
иактивации — отличительных чертах хорошей практики поведенче-
ской терапии. ACT разрабатывалась с тем же стремлением к строгости
иэмпирической оценке, которое было характерно для поведенческой терапии в целом и остается одной из главных причин ее замечатель-
ного успеха, роста и влияния. Эти корни и сильные стороны, наряду с растущей базой эмпирической поддержки, обеспечивают уникальную
ипрочную основу для продвижения и дальнейшего стремительного
роста ACT.сируется на обучении и ценностями изменениях поведениясвязанных с
Глава 12.Практическиепроблемыибудущиенаправления 349
БУДУЩЕЕ
Будущее поведенческих терапий третьего поколения, таких как ACT,
будет зависеть от их практической пользы. ACT нелегко освоить, не говоря
уже о применении. Доказательная база ACT растет, но все еще остается
недостаточной по сравнению с хорошо зарекомендовавшей себя КПТ
для лечения тревожных расстройств. Безусловно, это представляет собой определенный вызов и новые возможности.
ЭМПИРИЧЕСКАЯ БАЗА РАСТЕТ
Жизнеспособность ACT будет зависеть от того, приносит ли она резуль-
таты, достойные с точки зрения терапевтов и клиентов. Всесторонний
обзор исследований [ Hayes, Masuda et al., 2004] и ряд данных, опублико-
ванных в специальном выпуске журнала Поведенческая терапия [ Behavior Therapy, 2004, том 35, вып. 4], показывают, что ACT является эффективной
интервенцией для необычайно широкого спектра клинических проблем —
от депрессии, злоупотребления психоактивными веществами, хронической
боли и расстройств пищевого поведения до стресса, связанного с рабо-
той, и других проблем, некоторые из которых являются довольно серьез- ными (например, шизофрения; [ Bach & Hayes, 2002]). ACT также доказала
свою эффективность при проблемах, связанных с тревогой, таких как ОКР
[Twohig et al., 2006 ] и трихотилломания [ Twohig & Woods, 2004]. Одним из
основных выводов большинства исследований, проведенных на сегодняш-
ний день, является то, что ACT приводит к быстрому и значительному сни-
жению правдоподобности негативных или нежелательных мыслей. Инте-
ресно, что во многих случаях частота таких мыслей и других нежелательных “симптомов” также снижается, хотя это не было целевым результатом.
Несколько исследований, изучающих основные процессы ACT, такие как принятие, разъединение и готовность [ Eifert & Heffner, 2003; Karekla et al., 2004; Levitt et al., 2004; Twohig et al., 2006], были проведены в обла-
сти тревожности. До сих пор все опубликованные тесты компонентов
ACT были положительными. Вся эта работа согласуется с мнением, что
ACT — это не просто еще один узконаправленный комплекс лечения,
специфичный для конкретного расстройства. Это гораздо больше. Как отметил Хейс в своем предисловии к данной книге, это модель, подход и набор связанных с ними технологий, данные о которых охватывают весь спектр — от базовых процессов, экспериментальной психопатоло-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/