5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf310 Терапия принятия и ответственностив лечении тревожных расстройств
целей” дальнейший набор действий. Если есть возможность преобразовать
записи о деятельности в визуальный график, терапевту следует это сделать, поскольку такие графики просты для понимания и являются убедитель- ным свидетельством прогресса. В руководствах по лечению, представлен- ных в работе [Lejuez et al., 2001, 2002], содержатся более подробные реко-
мендации по составлению графиков прогресса, а также ряд дополнительных форм записей (например, ежедневные журналы активности, листы иерар-
хии активности), которые терапевты могут найти полезными во время этой части лечения. Записи о достижении целей должны вестись и периодически просматриваться клиентами. Это дает клиентам ценную обратную связь о том, как они продвигаются, и является отличным методом самоподдержки.
5.Работа с барьерами и избеганием
Как на сеансах, так и во время домашних упражнений клиенты неиз-
менно сталкиваются с барьерами, которые могут заставить их топтаться
на месте. Обычный пример — клиент говорит терапевту, что, несмотря на обязательство выполнить задание вне сеанса, он просто не может его
выполнить из-за сильного волнения. Терапевту необходимо проанализи-
ровать, что мешает решению задачи, и помочь клиенту справиться с пре-
пятствиями на пути к ценностным действиям, используя некоторые из стратегий, описанных ранее и в следующем разделе. Очень важно не под-
ходить к таким препятствиям с позиции желания их преодолеть. Преодо- ление и совладание подразумевают борьбу. Как отмечается в работе [Hayes,
Strosahl, & Wilson, 1999], “приверженность включает в себя контакт с этими
барьерами и движение вперед, не преодолевая [или] обходя их, а принимая и двигаясь через них или вместе с ними”.
Некоторые барьеры являются внешними, например нехватка денег,
времени, возможностей, физического пространства, географические
ограничения или даже погода. Терапевты часто могут помочь клиентам
преодолеть некоторые из этих преград, проводя мозговой штурм альтер-
натив и делая соответствующие предложения, о которых клиенты могли и не думать. Однако наиболее частыми и сложными барьерами, с которыми
сталкиваются клиенты с тревожными расстройствами, являются внутрен-
ние барьеры в виде мыслей, чувств, беспокойства и телесных ощущений,
связанных с тревогой.
Независимо от их конкретного содержания, все эти мысли и
причины передают одно и то же старое громкое сообщение, которое круглосуточно транслируется по радио тревожных новостей (Anxiety
312 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
клиенты. Вместо этого терапевт должен признать наличие этих опасе- ний (“Поблагодарите свой разум за это”) и постоянно возвращаться к вариантам вышеуказанных причин, чтобы смоделировать для клиентов вопросы, которые они должны задавать себе перед лицом трудностей.
Все эти вопросы и ответы на них могут также вернуть обратно в кабинет
креативную безнадежность, еще раз подчеркнув неработоспособность прошлых решений и нынешнюю возможность сделать что-то радикально другое.
Техники разъединения и осознанности
Помимо обращения к вариантам основного вопроса ACT, терапевты
могут использовать ряд техник разъединения,чтобы помочь клиентам спра-
виться с многочисленными ловушками для разума и языка. Эти техники предназначены для того, чтобы отделить оценку клиентом своего опыта от
реального опыта и помочь ему наблюдать за своим опытом с состраданием.
Распознавание ловушек для разума и языка
Существует ряд связанных с языком условностей, заводящих людей
втупик. “Да, но” и доверие собственным мыслям — две распространенные проблемы, которые могут завести клиентов в угол, заставить их остано-
виться там, где они есть, и, похоже, не дать им двигаться вперед. Клиенты
часто упоминают обе эти проблемы в качестве причин, по которым они
не могут изменить то, что делают, а также для оправдания избегания и бег-
ства. По этой причине внесение некоторых простых и неявных изменений
ввербальное поведение может иметь большое значение. Такие изменения могут помочь клиентам выйти из тупика, меньше доверяя своим мыслям,
чтобы они могли двигаться дальше, совершая действия, соответствующие
той жизни, которую они хотят прожить.
Оторваться от своего “но”
Возможно, вы помните из предыдущих разделов, что одним из самых распространенных барьеров, на которые попадаются клиенты, является
ловушка “да, но”. Почти всегда клиенты говорят что-то вроде: “Мне нра- вится выходить на улицу, но я боюсь, что у меня будет паническая атака”.
Клиент хочет сказать, что прогулки не могут происходить одновременно
со страхом. Говоря “но” после первой части предложения, мы отменяем то, что сказали в этой части, т.е. делаем так, чтобы это исчезло. Именно это
Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 313
буквально означает слово “но”. “Но” происходит от слов “быть вне” и отме-
няет или отбрасывает все, что предшествует ему [ Hayes, Strosahl, & Wilson,
1999]. Поэтому, когда клиент говорит: “Я люблю гулять, но боюсь, что
уменя будет паническая атака”, он не пойдет гулять. Он останется дома,
потому что это “но” отменяет “люблю гулять”. Оно как бы делает выход
невозможным. К сожалению, клиенты, скорее всего, будут использовать
слово “но” много раз в день в качестве причины для бездействия. Это нео- правданно ограничивает их жизнь и сужает возможности.
Попросите клиентов представить, что произойдет, если они просто
заменят слово “но” на “и”. “Я хотел бы пойти куда-нибудь, и боюсь, что
уменя начнется приступ паники”. Это небольшое изменение может кар- динально повлиять на то, что может произойти дальше. Если клиенты
сформулируют это таким образом, они действительно смогут выйти на
улицу, испытывая одновременно тревогу и беспокойство. Кроме того, это было бы более правильным и честным заявлением. Клиент действительно
может испытывать страх перед панической атакой в контексте выхода на
улицу. Попросите клиентов представить, что произойдет, если они начнут
говорить “м” вместо “но” каждый раз, когда “но” будет удерживать их на
диване. Представьте, насколько больше пространства появилось бы в их жизни. Насколько больше возможностей они получили бы для свершений. Отказ от своих “но” может стать одним из самых сильных поступков, кото-
рые они когда-либо совершали.
Как и в случае с другими упражнениями, терапевтам важно практико-
вать использование “и” вместо “но” на протяжении всего курса лечения. Эти языковые привычки прочно укоренились в нашем речевом репертуаре и будут меняться лишь постепенно. Поэтому повторное моделирование терапевтом и знакомство с использованием “и” очень важно.
Не доверяйте своиммыслям
Большинство из ранее представленных упражнений направлены на то,
чтобы научить клиентов тому, что они не являются своими мыслями, и
им не нужно верить в то, что говорит им их разум. Хотя клиентам часто кажется, что мысли — это фактические сущности, на самом деле это всего
лишь мысли, даже если они кажутся очень правдоподобными. Большин-
ство из нас в детстве слышали вариант этого трюизма в форме “Палки и камни могут сломать мои кости, но слова никогда не причинят мне вреда”. Тем не менее мысли, оценки, воспоминания и тому подобное могут
причинить боль, если мы воспринимаем их буквально, в том смысле, что
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
314 Терапияпринятия и ответственности в лечениитревожных расстройств
относимся к ним так же, как к палкам и камням в реальном мире. Клиенты,
вероятно, время от времени поддаются своим мыслям. Это означает, что они доверяют вербальным репрезентациям своего опыта и мира до такой
степени, что содержание мышления скрывает сам процесс мышления
[ Hayes & Wilson, 2003].
Простая техника, помогающая клиентам не поддаваться своим мыслям,
заключается в том, чтобы попросить их предварять оценочные утвержде-
ния словами У меня есть мыслъу что... Например, когда клиент говорит: “У меня будет приступ паники, если я выйду на улицу”, попросите его ска-
зать вслух: “У меня есть мысль, что у меня будет приступ паники, если я выйду на улицу”. Аналогично, если клиент говорит: “Если я не научусь
контролировать свою тревогу и беспокойство, все пойдет кувырком”,
попросите его сказать вслух:“Я думаю о том, что, если я не научусь кон- тролировать свою тревогу и беспокойство, все пойдет кувырком”. Ска-
жите клиенту, что вы понимаете, что это звучит странно. Но если он нач- нет описывать свои мысли таким громоздким способом, это поможет ему увидеть мысль такой, какая она есть (просто мысль). Даже самая страшная и сильная мысль — это все равно всего лишь мысль. Эта техника помогает
клиентам создать важную дистанцию между собой и своими оценками себя и своего опыта.
Тревога и паника — это тоже просто слова
Напомним, что тревога, страх и паника в целом являются неприят- ными эмоциональными событиями, хотя и находятся в пределах нормаль-
ного человеческого опыта. Именно то, как клиенты с тревожными рас-
стройствами оценивают эти эмоциональные переживания, приводит их
к беде. Такие оценки в значительной степени связаны с языком. Именно так паника, страх и тревога могут превратиться в “плохие” события, а
не просто в события, с которыми нужно бороться, как с другими реаль-
ными событиями, которые действительно могут причинить травму или боль (например, палки и камни). Однако в конечном счете эти оценки — всего лишь слова, которые в силу уникального опыта обучения сливаются с различными негативными последствиями и смыслом. Подобное слияние,
как правило, приводит клиентов с тревожными проблемами к неприят-
ностям, потому что оно ослабляет контакт с миром таким, какой он есть
(а не таким, как мы говорим), и на него реагируют без необходимости, тогда как время и усилия можно было бы потратить на события, которые
действительно важны и поддаются контролю. Чтобы подорвать и ослабить
Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 315
слияние, одновременно показывая, что паника и тревога — это не более чем слова, авторы работы [ Hayes, Strosahl & Wilson, 1999] предлагают очень
простое упражнение под названием “Молоко, молоко, молоко” Ниже мы
проиллюстрируем адаптацию этого упражнения для паники и тревоги.
Терапевт. Можем ли мы сделать еще одно простое упражнение? Вы
готовы его выполнить?
Клиент. Конечно, я попробую.
Терапевт.Хорошо. Я хочу, чтобы вы подумали о слове “молоко”. Давай-
те. Теперь скажите мне, что приходит на ум.
Клиент. Ну, я представляю себе напиток белым, прохладным, прият-
ным, даже похожим на сливки.
Терапевт. Хорошо. Правильно. Что-нибудь еще?
Клиент. Хм. Я также вижу, что молоко хорошо сочетается с бутер-
бродами с арахисовым маслом и желе, шоколадным пече-
ньем, хлопьями... но не с апельсиновым соком.
Терапевт. Итак, с молоком связано гораздо больше, чем просто слово.
Мысль об этом слове, похоже, вызывает у вас различные пе- реживания, некоторые из которых имеют мало общего с са-
мим молоком.
Клиент. Вообще-то, такое часто случается. Я начинаю думать о чем-
то, а потом появляется что-то другое.
Терапевт. Что ж, давайте сделаем небольшое упражнение на эту тему. Я хочу, чтобы вы произносили вслух “молоко [пауза 1 с],
молоко [пауза 1 с], молоко [пауза 1 с]”, а я буду делать это
вместе с вами. Готовы? [Терапевт и клиент произносят "мо-
локо, молоко, молоко, молоко” 20 —30 раз, делая паузу около 1 с между каждым словом. Затем терапевт ускоряет повто-
рения все быстрее и быстрее в течение еще двадцати или около того раз, пока терапевту и клиенту не станет труд-
но произносить слова правильно. Теперь попросите клиента снова произнести слово “молоко”, чтобы проверить, измени- лось ли что-нибудь в его переживаниях. Спросите клиента:
“Что произошло с вашими мыслями о молоке?”]
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
316 Терапия принятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
Клиент. Другие мысли и ощущения, которые я испытывал раньше,
когда впервые подумал о молоке, исчезли. Мне придется не-
много потрудиться, чтобы вернуть их.
Терапевт. Что произошло? Когда-то слово “молоко” вызывало у вас
множество других связанных с ним переживаний. Вы почти
чувствовали его вкус. Теперь это просто слово. Оно как бы потеряло свою силу.Готовы ли вы повторить это упражнение
с мыслью или эмоцией, которая вас беспокоит? [После того
как клиент согласится и придумает слово, связанное с барье-
ром, — например, паника, тревога, беспокойство, здоровье,
навязчивая идея, аспект боли или эмоциональной травмы — повторите упражнение, как раньше, заменив этим словом
слово “молоко”.]
Упражнение “Молоко” — это простой способ проиллюстрировать, как
оценочные формы деятельности могут сокращаться, когда мы нарушаем
естественную тенденцию держаться за оценки, значения и другие отноше-
ния, которые могут быть связаны с языком и проблемным содержанием,
включая эмоции, мысли, образы и тому подобное. Это упражнение устра-
няет нормальные функции, связанные с языком, оставляя только слово таким, какое оно есть, а не таким, каким мы его называем.
Наблюдая за тем,как мысли проносятся мимо
Когда клиенты испытывают большие трудности с принятием позиции наблюдателя в отношении своих связанных с тревогой мыслей и беспокой-
ства, терапевты имеют возможность предложить два других упражнения на осознанность и разъединение, которые помогут клиентам увидеть свои мысли как мысли, которые они могут наблюдать, не меняя их содержания и не борясь с ними. Упражнение заключается в наблюдении за мыслями о листьях, плывущих по течению [ Davis et al., 2000; Hayes, Strosahl et al., 1999]. Если клиенты обнаруживают, что их отвлекают мысли и чувства,
основная задача состоит в том, чтобы просто заметить и признать при-
сутствие этих мыслей и чувств с состраданием и мягким любопытством,
не пытаясь заставить их уйти. Ниже приведен примерный сценарий.
1. Во-первых, я хотел бы попросить у вас разрешения выполнить еще одно упражнение на осознанность. Вы готовы приступить к нему? [Получите
разрешение клиентов и переходите к следующему упражнению.]
Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 317
2. Просто займите удобное положение в кресле. Сядьте прямо, поло- жив ноги на пол, руки и ноги не скрещены, а руки лежат на коленях,
ладонями вверх или вниз, в зависимости от того, как вам удобнее.
Позвольте глазам мягко закрыться [пауза 10 с].
3. Потратьте несколько минут на то, чтобы войти в контакт с физиче-
скими ощущениями в вашем теле, особенно с ощущениями прикос-
новения или давления, когда ваше тело соприкасается со стулом или полом [пауза 10 с].
4. Это нормально, что ваш ум может блуждать в мыслях, заботах, обра- зах, телесных ощущениях или чувствах. Заметьте эти мысли и чув- ства и признайте их присутствие. Просто пассивно наблюдайте за
потоком мыслей, следующих одна за другой, не пытаясь понять их смысл или связь друг с другом. Как можно лучше, привнесите в свой опыт отношение позволения и мягкого принятия. Ничего не нужно исправлять. Просто позвольте вашему опыту быть вашим опытом,
не требуя, чтобы он был иным, чем он есть [пауза 15 с].
5. Теперь представьте, что вы сидите рядом с ручьем [пауза 10 с].Когда
вы смотрите на ручей, вы замечаете несколько листьев на поверхно- сти воды. Продолжайте смотреть на листья и наблюдайте, как они
медленно скользят по ручью слева направо [пауза 15 с].
6 . Теперь, когда в вашем сознании появляются мысли, поместите
каждую из них на лист и наблюдайте, как каждый лист прибли-
жается к вам. Затем наблюдайте, как он медленно удаляется от вас и в конце концов исчезает из поля зрения. Вернитесь к наблюдению за ручьем, ожидая, когда следующий лист проплывет мимо с новой мыслью [пауза 10 с]. Если такой лист появится, снова наблюдайте,
как он приближается к вам, а затем позвольте ему исчезнуть из поля зрения. Думайте любые мысли и позвольте им свободно стекать на
каждый лист, один за другим. Представьте, что ваши мысли плывут
мимо, как листья по ручью [пауза 15 с].
7. Вы также можете позволить |
|
себе занять позицию потока, как |
|
|
в упражнении с шахматной доской. Будучи потоком, вы держите |
||
|
каждый из листьев и замечаете мысли, которые несет каждый |
||
|
лист проплывая мимо. Вам не |
нужно вмешиваться в них — просто |
|
|
, |
|
|
|
позвольте им течь и делать то, что они делают [пауза 15 с]. |
||
8 |
, |
, |
отпустите эти мысли и постепенно |
. |
Затем когда вы будете готовы |
|
|
расширьте свое внимание, чтобы воспринять звуки вокруг вас
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
