5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf
302 Терапияпринятия и ответственности в лечениитревожных расстройств
ПОВЕСТКА ДНЯ СЕАНСОВ 7- 12
7.Упражнение на центрирование
Начинайте все занятия с упражнения на центрирование, приведенного в описании сеанса 1.
2.Обзор ежедневной практики
Проанализируйте ежедневное выполнение клиентами упражнения
“Принятие тревоги” и кратко обсудите их опыт. После просмотра ежеднев- ных рейтингов ACT кратко обсудите форму LIFE и любые случаи, когда
клиенты участвовали в поведении, направленном на управление мыслями, ощущениями и чувствами. Снова помогите клиентам увидеть связь между
такими действиями и краткосрочными и долгосрочными затратами, осо-
бенно в контексте того, как они хотят прожить свою жизнь. Например,
мешало ли поведение, направленное на преодоление тревоги, чему-то, что клиенты ценят или о чем заботятся, как описано в их “Жизненном ком-
пасе”? Затем проанализируйте выполнение упражнений FEEL и других
действий, связанных с целями. Похвалите клиентов за их практику и про-
гресс и обсудите трудности, с которыми они могли столкнуться. Любые
препятствия и барьеры следует устранять, придерживаясь рекомендаций,
описанных в этой главе.
3.Повторяющиеся упражнения FEEL
Упражнения,выполняемые на сеансе
Из-за нехватки времени на сеансе 6 , вероятно, было выполнено только
несколько упражнений FEEL. На сеансах 7 и 8 терапевту следует выделить
25-30 мин. для проведения еще нескольких интероцептивных или образ- ных упражнений, описанных в главе 10. Как уже отмечалось, упражнения подбираются индивидуально и они должны вызывать ощущения и/или образы, связанные с барьерами, мешавшими ценностной деятельности в жизни клиента. В качестве руководства здесь можно обратиться к барье-
рам, обозначенным клиентами при обсуждении упражнений “Жизненного компаса” и домашних заданий. Очень важно, чтобы упражнения FEEL
продолжали выполняться в соответствии с ценностями и целями клиента. Эти упражнения — не что иное, как целенаправленная возможность прак- тиковать бегство к тревоге, а не от нее, чтобы способствовать личностному росту и движению в ценностном направлении. Терапевт должен подчер-
Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 303
кнуть, что конечная цель упражнений, выполняемых на сеансах, — помочь
клиенту преодолеть барьеры, связанные с тревогой, которые возникают при участии в деятельности вне сеансов, связанной с важными для них целями. Общий формат и процедура проведения этих упражнений анало-
гичны описанным для сеанса 6 (глава 10).
Закрепление успехов с помощью домашних упражнений
Как только клиенты начинают демонстрировать клинически значимое
и стабильное увеличение готовности и уменьшение борьбы и избегания во
время упражнений FEEL, проводимых на сеансах и дома, терапевты могут
перейти к следующему этапу, включающему вовлечение клиентов в пози-
цию принятия во время их обычной повседневной деятельности, когда
они испытывают тревогу. Цель здесь состоит в том, чтобы снять трени-
ровочные колеса и начать давать клиентам возможность практиковаться
в переживании всей совокупности их страхов при выполнении обычных действий. Например, интероцептивные упражнения FEEL следует выпол-
нять несколько раз в течение дня и в тех ситуациях, когда тревожные мысли, чувства или ощущения особенно мешают — т.е. когда они обычно
не позволяют клиенту делать то, что ему важно (например, в школе, на
работе, за рулем, на прогулке, на встрече). Упражнения на интероцептивное ощущение, такие как надавливание на горло или резкое вставание, можно
выполнять за столом во время работы [Zuercher-White, 1997]. Чтобы полу-
чить максимальную пользу, клиенты должны выполнять упражнения FEEL
в как можно большем количестве различных ситуаций. Это позволит рас-
ширить диапазон функционирования клиента, одновременно противодей-
ствуя разрушительной и ограничивающей жизнь тенденции к избеганию
тревоги. Помните, что клиническая цель состоит в том, чтобы способство-
вать большей психологической, эмпирической и поведенческой гибкости.
Перед окончанием сеанса возьмите с клиента обещание выполнять дома упражнения FEEL и спросите, готов ли он участвовать в любой другой дея-
тельности, связанной с целью. Если клиент говорит, что готов заниматься
упражнениями и деятельностью, спросите, готов ли он вести ежедневный учет своей практики и деятельности, используя форму “Деятельность по
достижению важной жизненной цели”. Снова попросите клиента записать на бланке обязательства по занятиям на каждый день недели.
Также объясните, что существует несколько способов сохранить и закре-
пить достигнутый прогресс. Во-первых, нежелание заниматься ценностной
деятельностью из-за страха — четкий сигнал о том, что клиент должен идти
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
304 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
вперед, особенно если он уже взял на себя обязательство заниматься этой деятельностью.Это возможность попрактиковаться в “приближении” к тре- воге и создании пространства для нее, аналогично тому, как в китайской
ловушке для пальцев человек наклоняется и просовывает пальцы глубже в ловушку, а не вытаскивает из нее пальцы.В эти поворотные моменты кли-
енты должны спросить себя, могут ли они освободить пространство для своего дискомфорта и быть готовыми сделать то, что они обязались сделать.
Например, колебания по поводу вождения автомобиля из-за страха перед
приступом паники — это сигнал к тому, чтобы освободить пространство
для дискомфорта, принять его и сознательно сесть за руль. Аналогично, если вы начинаете избегать людных мест или определенных продуктов питания,
опасаясь панической атаки, это сигнал к тому, чтобы освободить простран-
ство и принять этот дискомфорт и намеренно войти в оживленные места
и есть эти продукты. Если клиенты не готовы иметь такие мысли и действо- вать эффективно в своей жизни, выполнение обязательств, основанных на ценностях, будет невозможным [Wilson & Murrell, 2004]. Возникающие
препятствия, такие как “Это слишком болезненно” или “Я просто не могу
этого сделать”, следует устранять с помощью упражнений по эмпирической экспозиции и разъединению, обсуждаемых далее в этой главе.
4.Натуралистическая активация ценностно-ориентированного поведения
Традиционная КПТ обычно сопровождает сеансовые экспозиционные упражнения натуралистическими упражнениями по экспозиции в широком
диапазоне ситуаций и при различных обстоятельствах. Цель натуралистиче- ских экспозиционных упражнений — способствовать генерализации угаса- ния [Taylor, 2000]. Эти упражнения могут включать выполнение клиентами
обычных повседневных действий (например, питье кофе, занятие сексом,
просмотр страшных телепередач) или вхождение во все более страшные и менее “безопасные” ситуации, вызывающие пугающие соматические ощу-
щения [Otto & DeckersbacK 1998].Например, клиент может начать с выполне-
ния определенного упражнения дома, сначала в присутствии супруга, затем в его отсутствие, потом в торговом центре в присутствии безопасного чело-
века и, в конце концов, в торговом центре в одиночестве.
Другие распространенные примеры натуралистической интероцептив- ной экспозиции — посещение парка развлечений, катание на страшных
аттракционах, участие в программе тренировок, таких как бег, прыжки с парашютной вышки, езда на велосипеде или аэробика. Хотя натуралиста-
Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 305
ческая интероцептивная экспозиция и ситуационная экспозиция имеют
общие элементы, они отличаются тем, что цель натуралистического инте-
роцептивного воздействия — вызвать симптомы вегетативного возбуж-
дения, тогда как цель ситуационного воздействия — подвергнуть клиента воздействию пугающих ситуаций, не обращая внимания на соматические
ощущения, которые они вызывают [Taylor, 2000]. Тем не менее, оба вида
экспозиции (интероцептивная и ситуационная) направлены на снижение
тревоги посредством процесса угасания.
Цель натуралистической деятельности в рамках ACT — способствовать
развитию ценностного отношения к жизни. Рабочие листы “Жизненный компас” и “Ценностные направления” служат основой для выбора дея-
тельности, поскольку многие задания, которые терапевт просит клиентов выполнить, вызывают сильное отвращение, особенно на ранних этапах
процесса. С точки зрения соблюдения режима лечения данные свидетель-
ствуют о необходимости сделать выбор клиента в пользу участия в болез-
ненной терапевтической работе как можно более очевидным [Wilson &
Murrell, 2004]. Помимо того что это помогает клиентам двигаться по пути
обретения смысла своей жизни, они также обретают чувство контроля. Лабораторные исследования показывают, что люди и животные явно пред-
почитают контролируемые болезненные события и склонны проявлять
меньше страха в таких обстоятельствах по сравнению с неконтролируе-
мыми событиями, вызывающими боль [ Lejuez, Eifert, Zvolensky, & Richards,
2000; Zvolensky, Lejuez, & Eifert, 1998].
Поведенческая активационная терапия: основа ценностно-ориентированных действий
Самая сложная задача для терапевта — удержать клиента на пути, когда
он пытается заново создать жизнь, от которой отказался, чтобы справиться с тревогой. Здесь терапевты сталкиваются с двумя проблемами: одна из них связана с тем, чтобы помочь клиентам вовлечься в программу деятель-
ности, ориентированной на жизненные цели, и сохранить приверженность
ей, а другая — с препятствиями, с которыми клиенты сталкиваются на этом пути. Оба вопроса касаются мотивации и соблюдения обязательств.
К сожалению, ни в существующих руководствах по КПТ, ни в литературе по ACT нет рекомендаций по этому вопросу. Поэтому данный раздел пред-
назначен для того, чтобы дать терапевтам некоторые рекомендации по поддержанию клиентов на пути к восстановлению их жизни.Эти рекомен-
дации адаптированы из программ активации поведения, успешно исполь-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
306 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
зовавшихся при лечении клиентов с депрессией [ Норко, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003], а также страдающих одновременно тревогой и депрессией
[Норко, Норко, & Lejuez, 2004].
Поведенческая активационная терапия (ПАТ) основана на двух основ-
ныхпредпосылках [ Lejuez,Норко,& Норко,2001,2002].Первая соответствует
идеям, представленным в этой книге: негативные эмоциональные состоя-
ния трудно контролировать или тотчас изменять, и лучшей стратегией для улучшения негативного аффекта является непосредственное воздействие
на то, что поддается контролю. Вторая предпосылка связана с поведенче-
ским принципом, называемым “законом соответствия” [ McDowell, 1982].
Применительно к тревоге этот принцип гласит, что относительная цен-
ность поведения, связанного с тревогой, по сравнению с поведением, свя- занным с жизненными целями, пропорциональна относительной ценности подкрепления поведения, связанного с тревогой, по сравнению с подкре- плением поведения, связанного с жизненными целями. Одним из важ-
нейших терапевтических следствий этого принципа является то, что врач
может уменьшить относительную ценность поведения избегания, связан-
ного с тревогой, увеличивая контакт клиента с положительными послед-
ствиями, возникающими в результате вовлечения в поведение, связанное
сжизненными целями (например, поездка в гости к друзьям; посещение собеседования, чтобы получить работу). Вот почему авторы данной книги
ссамого начала делали акцент на ценностях. Ценности имеют значение.
Действия, которые мешают жить в соответствии с ценностями, приводят к страданиям. Поведенческая активация должна способствовать увеличе-
нию частоты поведения, связанного с жизненными целями, одновременно снижая связанное с тревогой поведение избегания и бегства. Упражнения на принятие, осознанность и разъединение могут помочь ускорить этот процесс, ослабляя формы оценочной борьбы, сосредоточенной на тревож-
ных мыслях и чувствах, тем самым способствуя готовности и полному кон-
такту с важным для клиента опытом.
ПАТ включает в себя ряд этапов:
а) выбор деятельности на основе избранных жизненных целей;
б) создание иерархии деятельности и приверженности действиям,
атакже установление критериев для выполняемых действий;
в) мониторинг результатов и обратная связь.
ПАТ, используемая в рамках ACT, в своей основе направлена на разви-
тие готовности к действиям, ориентированным на ценности.
Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 307
Выбор деятельности на основе жизненного компаса
Первая часть этого процесса заключается в том, чтобы терапевт и кли-
ент пересмотрели важность различных значимых сфер жизни и целей,
соответствующих этим сферам. Следующим шагом является определение фактических видов деятельности, продвигающих клиента в направлении жизни в соответствии с его ценностями. Хотя выбор деятельности в ПАТ определяется жизненными целями, окончательный выбор деятельности во многом зависит от того, насколько приятны деятельность или ее резуль-
тат для клиента. Если сделать приятность критерием выбора деятельности,
это может привести к сохранению подхода к жизни “искать удовольствие и избегать боли”, который лежит в основе многих человеческих страда- ний (см. главу 4). В ACT предлагается использовать значимость ценностей
в качестве критерия выбора деятельности, особенно когда тревога клиента
связана с низкой частотой активности в той или иной области. Таким обра-
зом, и ценности, и связанное с высокой ценностью избегание деятельно-
сти предоставляют собой мишени для экспозиции. Они также определяют выбор деятельности для поведенческой активации.
Для начала вернитесь к рабочим листам “Жизненный компас” и “Цен-
ностные направления”. Попросите клиента определить одну или две цен- ностные сферы и некоторые виды деятельности, относящиеся к этим сфе-
рам, которые могут послужить целями, над которыми он хочет работать.
Это должны быть те виды деятельности, которые клиент откладывал на
потом или избегал в прошлом из-за своей проблемы тревоги. Следующий
шаг — определить кластеры фактических действий, связанных с достиже-
нием ценностной сферы жизни [ Lejuez et al., 2001, 2002]. Для целей мони-
торинга лучше всего выбирать виды деятельности, поддающиеся наблюде- нию и измерению. Например, одной из ценностных областей может быть
образование. Образование, в свою очередь, может содержать долгосроч-
ную цель — поступление в колледж. Эта цель, в свою очередь, включает
в себя более мелкие конкретные действия, такие как наведение справок
по телефону о программах, поездка в университетский городок для полу-
чения более конкретной информации или беседы с сотрудником прием-
ной комиссии, запись на занятия и покупка учебников. Другим примером широкого ценностного направления может быть развитие более близких отношений с членом семьи. Это направление, в свою очередь, содержит несколько видов деятельности, таких как проведение большего количества времени с членом семьи в местах, которых клиент раньше избегал (напри-
мер, посещение кино или театра, обедов, поездок за город или катание на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
308 Терапияпринятия и ответственности в лечениитревожных расстройств
велосипеде). Помните, однако, что действия, ориентированные на ценно- сти, — это не просто достижение целей. Это непрерывный процесс, состо- ящий из нескольких промежуточных этапов (т.е. небольших целей или задач). Этапы — это цели, которые двигают клиента в направлении, явля- ющемся частью гораздо более масштабного процесса. Напомним также,
что ценностная жизнь требует самоотдачи и не имеет четко обозначенной конечной точки.С другой стороны, цели — это шаги в направлении ценно- стей, которые можно отмечать по мере продвижения в этом направлении.
Создание иерархии деятельности и принятие обязательств в отношении действий
Обсудите с клиентами предполагаемую сложность деятельности,
направленной на достижение ценностей, в процессе создания иерархии
деятельности. Эта иерархия поможет клиентам разбить сложные цели на более мелкие и управляемые задачи, даст им конкретный план действий
и ясное представление о том, что их ждет впереди. Для каждого вида дея-
тельности терапевт и клиент совместно определяют четкие критерии:когда, где, как и в течение какого времени выполнять действия. Далее, спрашивая клиентов, обязуются ли они заниматься одним или несколькими видами деятельности в течение следующей недели, убедитесь, что они хорошо
понимают, что означает обязательство и что оно не означает.
Терапевт.Выполнять это задание дома вам, скорее всего, будет нелегко.
Более того, я уверен, что пассажиры в автобусе будут кри-
чать вам: “Не делай этого”, “У тебя ничего не получится”, “Ты просто выставишь себя глупцом” или “Ты поранишься”.
Предвидя все это, готовы ли вы на 100% посвятить себя
этому занятию и пройти через него? Помните, готовность — это не то, что вы можете попробовать или иметь немного.
Клиент. Это кажется сложным. Я не уверен, что это сработает.
Терапевт.Я не прошувас взять на себя обязательство достичь какого-то
конкретного результата или исхода. Я спрашиваю о том, го-
товы ли вы взять на себя обязательство сделать что-то, что
будет работать на вас, и взять с собой всех этих пассажиров
в свой жизненный автобус. Сделаете ли вы это в самом деле?
Клиент. Да, я хочу это сделать, но что, если я не смогу этого все время придерживаться?
Глава11.Сохранениеприверженностиценностнымнаправлениямидействиям 309
Терапевт. Обязательство заключается в том, чтобы делать это и под- разумевать это. Обязательство не означает, что вы никогда
его не нарушите. На самом деле я предсказываю, что в ка-
кой-то момент вы его нарушите. Ваше обязательство заклю- чается в том, что если и когда вы нарушите обязательство, вы это осознаете, вернетесь на правильный путь и сделаете все возможное, чтобы выполнить свое обязательство как можно лучше.
Клиент. Хорошо, я сделаю это. Я не знаю, насколько хорошо все
пройдет, но я хочу сделать это.
После того как клиент взял насебя обязательство выполнять определенные упражнения и/или действия на предстоящей неделе, попросите его внести их в бланк “Еженедельные действия по достижению важной жизненной цели”, приведенный в конце предыдущей главы. Упражнения FEEL и другие виды
деятельности, связанные с целью, также вносятся в форму записей о дости-
жении цели. Эта форма представляет собой резюме упражнений и деятель-
ности. В верхней части бланка клиент указывает название цели и записывает
дату, когда он поставил цель и взял на себя обязательства по ее достижению. Затем он записывает действия (мини-цели), необходимые для достижения большой цели, и фиксирует дату сеанса, когда он обязался выполнить то или иное действие. Позже дома клиент может записать дату, когда он выполнил задание.Например, если цель клиентки —посетить школьный концерт, руко-
водствуясь ценностью поддержания хороших отношений с сыном, в течение
первой недели выполнения упражнений FEEL на дому, запись о деятельно-
сти может быть такой: “Делать упражнения FEEL 6 из 7 дней, чтобы подгото-
виться к поездке на школьный концерт Павла”. Помимо того что эта форма
связывает деятельность и ценности, она также становится для клиентки важ-
ной записью достижений на пути к ценностной жизни.
Мониторинг прогресса и обратная связь
В начале каждого сеанса необходимо изучить и обсудить еженедельную
форму “Деятельность по достижению важной жизненной цели”. Похвалите
клиентов за их практику и прогресс и обсудите любые трудности, с кото-
рыми они могли столкнуться. Все препятствия и барьеры следует устранять,
как описано в разделе 5 данной главы. На основании анализа своих записей
за предыдущую неделю, клиенты могут записать в “Записи о достижении
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/