5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf280 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
упражнений. Напомните, что во время упражнений FEEL они должны при-
менять те же модели поведения принятия и осознанности, что и во время предыдущих упражнений на сеансе и дома. Их общая задача — практико-
вать осознанное наблюдение в присутствии телесных ощущений, мыслей
или образов, вызывающих страх. Эта позиция создает баланс между тен- денциями приближения и избегания, одновременно подрывая различные формы когнитивного слияния. Основная идея заключается в том, чтобы
наблюдать, принимать и освобождать пространство для переживаний,
связанных с тревогой, а не подавлять их или бороться с ними.
Общий формат и процедура упражнений FEEL
1. Дайте обоснование упражнения и попросите клиентов использо- вать позицию осознанности во время его выполнения.
2. Выполняйте упражнения FEEL, продолжая их в течение 30-60 с
после того, как клиенты впервые заметили ощущения, и в течение
5 мин. после того, как у них возникли яркие образы.
3. Получите запись рейтингов FEEL.
4. Попросите клиентов вернуться к практике осознанности примерно
на 1-2 мин. Периодически предлагайте им наблюдать и освобождать
место для того, что они испытывают.
5. Спросите, что делали клиенты во время упражнения FEEL, и кратко
обсудите их опыт; обеспечьте обратную связь и, если необходимо, сделайте предложения по мысленному принятию.
6 . Если клиенты сообщают или демонстрируют высокий уровень нежела-
ния, борьбы или избегания, терапевту следует более тщательно прове-
сти упражнение FEEL (см. раздел ниже). Терапевт также может исполь-
зовать эти упражнения для того, чтобы разъединить любые оценочные
мысли клиентов (“Это не работает”, “Я больше не могу выносить эту
тревогу”).Попросите клиентов в следующий раз подойти к упражнению
с позиции наблюдателя (“У меня есть мысль, что это не работает”,
“У меня есть мысль, что я больше не могу выносить эту тревогуУТ).
7. Повторяйте упражнения FEEL на этом сеансе и, если необходимо, на
последующих сеансах, пока уровень готовности клиента не станет 7
или выше, а уровень борьбы и избегания — 3 или ниже.
8. Включите по крайней мере одно полное повторение определенного упражнения FEEL в последовательные занятия.
Глава 10.Созданиегибкихпаттерновповеденияпосредством... |
281 |
Выполнение упражнений на интероцептивные ощущения (FEEL)
Перед тем как клиент начнет выполнять упражнение, вы должны объ- яснить и смоделировать его с той же позиции, которую вы хотите, чтобы клиент принял: осознанной, безоценочной и открытой. Смоделировав упражнение FEEL, вы должны внимательно наблюдать за клиентом, чтобы
убедиться, что он все делает правильно.Во время выполнения упражнений
терапевт должен быть особенно внимателен к скрытым и открытым фор-
мам бегства или избегания (например, отвлечение внимания, более редкие
иповерхностные вдохи при гипервентиляции), поскольку такое избегание
указывает на низкий уровень принятия опыта и может замедлить процесс разъединения мыслей — эмоций — действий. Терапевт должен вводить
ипрактиковать упражнения поэтапно. Перед каждым упражнением спра-
шивайте у клиентов разрешение на его выполнение, а также, готовы ли они продолжать упражнение. Если они говорят, что готовы, попросите клиен-
тов подходить к этим упражнениям так же, как они практиковались дома
в переживании телесных ощущений, мыслей и образов в упражнениях на осознанность и принятие.
Попросите клиентов сосредоточиться на переживаниях, не пытаясь изме-
нить то, что они испытывают. Когда они замечают телесные ощущения или нежелательные мысли или образы, попросите признать их наличие, остаться с ними и попытаться освободить для них место, а не заставлять исчезнуть.
Попросите клиентов просто позволить им быть и дать себе пространство для того, чтобы иметь то, что они имеют, привнося в этот опыт качества доброты и сострадания. Вы можете использовать те же формулировки, что
и в упражнении “Принятие тревоги”.
Затем терапевт вызывает телесные ощущения в течение 0,5-1 мин.
После индукции используйте запись ощущений FEEL и попросите кли-
ентов оценить интенсивность ощущений, уровень тревоги, насколько они были готовы испытать то, что испытали, насколько сильно они
боролись со своими ощущениями и как сильно пытались их избежать.
Все оценки выставляются по шкале от 0 до 10, где 10 — это максималь-
ная оценка. После получения оценок терапевт перенаправляет клиента обратно к практике осознанности примерно на 1-2 мин., периодически предлагая ему наблюдать и освободить место для того, что он испыты-
вает. Затем терапевт спрашивает клиента о том, что он делал во время
упражнения FEEL, кратко обсуждает его опыт, предоставляя обратную
связь и при необходимости делая предложения по мысленному при-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
284 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
Терапевт (после вращения клиента на стуле). Какие ощущения вы
испытываете?
Клиент. У меня кружится голова и колотится сердце. Я пыталась
успокоить себя.
Терапевт (интересуется всеми пятью оценками FEEL).
Клиент. Чувства — 7, тревога — 8, готовность — 4, борьба — 7, избе- гание — 6 .
Терапевт. Хорошо, я хочу, чтобы вы на мгновение закрыли глаза.
Посмотрите, можете ли вы позволить этому головокруже-
нию быть тем, что оно есть, — ощущением в вашей голове, не более и не менее. Это то, от чего вам нужно отгородить-
ся, или вы можете признать его присутствие и освободить для него место? [ пауза 5 с] Можете ли вы освободить для
него место? [ пауза 5 с] На что действительно похоже это
головокружение? Где оно начинается и где заканчивается?
[ пауза 5 с] Должно ли это конкретное чувство быть вашим
врагом? [пауза 5 с] Являются ли это головокружение и тре-
вога тем, чего у вас не должно быть, чем вы не можете обла-
дать? [пауза 5 с] Даже если ваш разум говорит вам, что вы
не можете иметь это, готовы ли вы открыть для этого место в своем сердце? [пауза 5 с] Это то, с чем вам обязательно
нужно бороться, или в вас есть место, чтобы чувствовать
все это и оставаться с этим? [пауза 5 с]
Клиент. Мне это не нравится, и что бы я ни делал, у меня все равно это будет.
Терапевт.Я понимаю, что вам это не нравится.А вы можете быть готовы
к тому, что оно у вас будет? Как вы сказали, вы все равно
его получите. Может ли так быть, что вам это не нравится
и быть готовым иметь это? Возможно ли это? [ пауза 5 с]
Итак, готовы ли вы сделать это снова? [Если клиент готов,
повторите упражнение, получите оценки и сосредоточьте
внимание на другом основном ощущении, например на
сердцебиении.]
... |
285 |
Глава 10.Создание гибких паттернов поведения посредством |
Терапевт может использовать ту же процедуру при работе со всеми основными телесными ощущениями и с оценочными мыслями. Чтобы
максимально ускорить процесс коррегирующего эмоционального обу-
чения и научить клиента новым способам реагирования на собственные
реакции, терапевту следует практиковать с клиентом каждое упражнение в течение нескольких минут и повторять его два или три раза в течение сеанса. Прежде чем перейти к следующему упражнению, клиент должен получить оценку готовности 7 или выше и оценку борьбы и избегания 3 или ниже в пределах одного упражнения.
Упражнения FEEL могут потребовать нескольких занятий, прежде чем
будет отмечено клинически значимое увеличение готовности и уменьше-
ние борьбы и избегания. Это нормально и этого следует ожидать. После
того как клиенты успешно выполнят упражнения на сеансе, спросите их, готовы ли они выполнять упражнения дома в течение следующей недели,
и отслеживайте их ежедневную практику с помощью формы “Запись ощу- щений FEEL”.
Упражнение с зеркалом
Многие из упражнений FEEL — это не просто вызывание нежелатель-
ных телесных ощущений и работа с ними. Они также направлены на раз-
витие принятия себя в состоянии тревоги и в глазах других людей. Таким образом, клиентам с социальной фобией и другим людям, которых беспо- коит чувство тревоги на публике, предлагается выполнять интероцептив- ные упражнения FEEL, насколько это возможно, перед зеркалом. Цель
постоянного присутствия зеркала — помочь клиенту развить принятие
исочувствие к тому, как он выглядит перед собой и другими, когда испы-
тывает тревогу. Многие клиенты склонны испытывать чувство стеснения
во время тревоги. Использование зеркала дает им возможность практи-
ковать принятие и разъединение в отношении того, как они выглядят
всостоянии тревоги. Цель состоит в том, чтобы помочь клиентам раз- вить сострадание к себе и к тому, как они выглядят, когда испытывают
тревогу или страх. В результате выполнения этого задания клиенты могут
выработать более спокойное отношение к тому, как они выглядят в глазах
общественности или других людей — желанный побочный продукт, хотя
ине являющийся основной задачей. Спросите клиентов, готовы ли они
практиковать упражнения по интероцептивному ощущению себя дома перед зеркалом в полный рост. Если да, то они должны выполнить опи-
санные ниже действия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 10.Созданиегибкихпаттерновповеденияпосредством... 287
Упражнения “Образы FEEL”14
Для клиентов, у которых возникают рекуррентные образы, вызывающие страх (особенно актуально для клиентов с ПТСР, ОКР или ГТР), составьте список таких образов на основе их “наихудшего сценария” Попросите кли- ентов придумать несколько предложений для описания каждого образа,
в частности с точки зрения их реакции, стимулов, связанных с ними, и их значения. Вот несколько примеров: “Мои дети утонули в ванной, и это моя
вина; мне плохо, и сердце колотится”; “Я живу на улице, без еды и помощи, потому что я некомпетентен, слаб и не способен думать”; “Я в психиатриче-
ской клинике, потому что я сумасшедший.У меня трясутся руки, я дезориен-
тирован, и никто не может меня понять”; “На меня нападают, и я застыла от страха; я не могу поднять руки, чтобы защитить себя, я беспомощна”; “Если здоровье моего мужа ухудшится, он может умереть, и мы потеряем наш дом”.
Создайте серию образов и попросите клиентов оценить свою готовность к
их восприятию. Затем создайте градуированную иерархию образов, осно-
ванную на оценках готовности клиентов. Градация крайне важна при ПТСР,
когда картины прошлых травм особенно провокационны. Во время создания образной ситуации, и последующих упражнений по созданию образа FEEL,
при наличии тяжелого ПТСР возможны случаи оцепенения, дискоордина-
ции или полной иллюзии возвращения в прошлое. Если вы подозреваете, что
это может произойти, заранее обсудите с клиентом способы работы с такими переживаниями, например методы проверки реальности, прикосновения и подхода к ним с позиции наблюдателя, а не участника или игрока.Обратите
внимание, что такие переживания являются следствием слияния вербаль- ных оценок с реальностью. Они находятся в пределах человеческого опыта.
Когда подобные переживания происходят во время сеанса, то, скорее всего,
они являются частью опыта клиента, приобретенного вне его. Если клиент
реагирует на воспоминание таким образом, чтобы его не было или чтобы оно исчезло, то эти реакции, скорее всего, являются барьерами на пути к полно-
ценной жизни. В таких случаях вы можете сосредоточить внимание на пси- хологических и эмпирических последствиях образов для клиента, а не на
самих образах. Задача состоит в том, чтобы выработать осознанную и при-
нимающую позицию по отношению к этим последствиям. В конце концов,
проблема заключается в реакции клиента на последствия упражнений FEEL,
а не в самих последствиях.
14 Авторы благодарны доктору Мишель Краске (Dr. Michelle Craske) за разрешение использо-
вать и адаптировать сценарии и предложения, содержащиеся в ее лечебном пособии 2005 г.
Cognitive-Behavioral Treatment of Anxiety Disorders (Когнитивно-поведенческая терапия тре-
вожных расстройств).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
288Терапия принятия и ответственности в лечениитревожных расстройств
Вслучае генерализованного тревожного расстройства катастрофиче-
ские образы, которые обычно лежат в основе чрезмерного беспокойства, могут быть не сразу очевидны для клиента. Такие образы можно выявить,
попросив клиента найти “картинку” наихудшего сценария в конце цепочки тревожности. Например, если клиент чрезмерно беспокоится о безопас-
ности своих детей в общественном транспорте, когда они едут из школы
домой, в основе катастрофического образа может лежать образ детей,
лежащих на дороге в автомобильной аварии. Значение катастрофического
образа обычно связано с чувством собственной компетентности клиента.
В приведенном примере образ не ограничивается травмой детей. Он рас- пространяется также на то, что клиент был плохим родителем, раз позво-
лил случиться такому с детьми. Последний образ в этой цепочке, вероятно,
затрагивает ядро самоощущения и ценности клиента. Затем клиента про-
сят представить себе эту сцену, используя ту же общую процедуру, которая описана ниже.
Клиенты с обсессивно-компульсивным расстройством в большинстве
случаев считают свои образы отвратительными и неприемлемыми, и их чувство стыда и вины может привести к сопротивлению вербализации содержания образов. Аналогичным образом опасения, что выражение содержания образов в словах может заставить их “сбыться”, также могут
способствовать сопротивлению. Этот тип внутреннего барьера (сопротив-
ления) является еще одной формой эмпирического избегания. В терапии
это означает, что клиент не проявляет готовности. Терапевту необходимо
устранять такие барьеры всякий раз, когда они возникают. Например,
терапевт может сказать так.
Похоже,вы не хотите говорить мне,о чем вы сейчас думаете,и я пони-
маю, что вы думаете, что эта мысль может осуществиться. Я бы хотел,
чтобы вы на минуту задумались о том, как это "нежелание говорить”
работает на вас или против вас,прямо здесь и сейчас.
Мы оба собрались в этой комнате, чтобы помочь вам прожить жизнь
более полно, насыщенно и глубоко. Не мешает ли невысказывание своих мыслей вашему стремлению лечиться и улучшать свою жизнь?
Приближает ли это вас к ценностным направлениям или отдаляет от
них? Уводит ли это ваш жизненный автобус на север или на юг? Что говорит вам ваш опыт? Куда вы хотите попасть? Можете ли вы быть
готовы установить термостат своей готовности на высокий уровень?
... |
289 |
Глава10.Создание гибких паттернов поведения посредством |
Кроме того, терапевт может проводить более активную работу по разъ-
единению, прося клиентов мягко удерживать мысли или образы в созна-
нии, распознавать и обозначать их как образы, а не как факты или реаль- ные события. Такое внимательное, сострадательное и доброжелательное
наблюдение является новым способом работы с нежелательным когни-
тивным материалом и отличается от прошлых попыток избавиться или
как-то повлиять на него. Возвращаясь к упражнению “Водитель автобуса”,
терапевт может помочь клиентам идентифицировать эти мысли как хули-
ганов, которые не собьют их с курса, пока клиенты решают оставаться на
водительском сиденье своего жизненного автобуса и продолжать двигаться
по выбранному пути. В случае с данным упражнением это означает про- должать выполнять упражнение, наблюдать за происходящим и замечать мысли и чувства-задиры такими, какие они есть (просто мысли и чувства). В следующей главе даны дополнительные рекомендации, которые помогут
клиентам справиться с нежелательным когнитивным и эмоциональным материалом как на сеансе, так и в ситуациях повседневной жизни.
Перед каждым упражнением спросите у клиента разрешение на его выполнение, а также поинтересуйтесь, готов ли он продолжать упражне- ние (“Вы установили термостат готовности на высоком уровне?”). Общий
формат упражнений на создание образов FEEL похож на интероцептивные
упражнения. Однако упражнения с образами имеют большую продолжи-
тельность, и их следует выполнять еще 5 мин. после того, как образ станет ярким. Если образы недостаточно яркие, можно использовать газетные
истории о трагедиях, болезнях или несчастных случаях, чтобы вызвать
образы. Также могут быть полезны фильмы или фотографии мест или
людей. После получения оценок с помощью приведенной ниже формы FEEL “Запись образов”, спросите, что испытывают клиенты. Поощряйте их
замечать любые мысли и чувства, признавать их присутствие и оставаться с ними, а не пытаться избавиться или оттолкнуть их. Попросите клиентов понять, нужно ли воспринимать эти мысли, чувства и беспокойство как врагов или можно открыться им и освободить для них место, принимая и
позволяя им быть, всегда замечая их такими, какие они есть (просто мысли и чувства), а не такими, какими их считает разум.
Если клиенты сообщают о высоком уровне нежелания, борьбы или избегания или демонстрируют его, то терапевту следует провести упраж-
нения по направлению FEEL. Эти упражнения помогают клиентам создать
пространство для дискомфорта, побуждают их принимать, а не бороться,
и разъединяют любые оценочные мысли клиентов, как описано в разделе
интероцептивных упражнений.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/