5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных

330 Терапия принятия и ответственностив лечении тревожных расстройств

также относятся негативные эмоциональные состояния, межличностные

конфликты, социальное давление и жизненный стресс в целом. Постоян-

ная практика осознанного принятия может предотвратить такие события,

которые могут стать триггерами рецидива, но она не может и не предна- значена для предотвращения фактического переживания таких событий. Эти события могут и будут происходить по мере того, как клиенты будут обогащать свою жизнь. Задача терапевта при этом — подготовить клиен-

тов к тому, чтобы они не поддавались влиянию подобных обстоятельств

иприветствовать всегда их стремление жить полной жизнью и двигаться

вважном для себя направлении.

Терапевт может помочь клиентам составить список ситуаций повышен-

ного риска и разработать стратегии поведения в них. Хорошей отправной

точкой является пересмотр всех предыдущих неудач, с которыми клиент

сталкивался во время терапии, и того, как он с ними справлялся. Целью

этого упражнения является повышение осведомленности клиента о фак-

торах, способствующих возникновению неудач, и подготовка к тому, как

справляться с ними, используя полученные знания.

Клиент может не осознавать, что произошел рецидив, пока не испытает

полную вспышку тревоги или паники и не окажется в центре попыток кон- тролировать или управлять ею. В это время ему следует заняться практи-

кой осознанного наблюдения, которой он научился во время упражнений

FEEL. На самом деле, как правило, такие вспышки — это еще одно упраж-

нение FEEL, которое только предстоит пережить. Терапевт может подчер-

кнуть, что теперь у клиента есть навыки, позволяющие ему пережить эти

события или ситуации.В конечном счете каждая ситуация является частью всего человеческого опыта и ограничена во времени. Терапия дает клиен-

там новые стратегии для жизни с этими событиями и другими, которые

могут произойти. Восприятие клиентом своей способности справляться

сситуациями имеет решающее значение для дальнейшего улучшения

жизни после терапии. Напоминайте клиентам об их предыдущих достиже-

ниях, обращаясь к записи о достижении целей. Пересмотр записи о дости-

жении цели — полезная стратегия в хорошие времена, чтобы не сбиться

спути, и полезная и важная стратегия во время неудач, чтобы сохранить перспективу.

334 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

желают оставить мир лучше, чем мы его нашли. В контексте терапии эта

ценность обычно выражается в терапевтических действиях, направленных

на то, чтобы помочь нашим клиентам жить лучше еще долгое время после окончания терапии.Это реальное наследие наших действий как терапевтов и то, что мы обычно имеем в виду, когда говорим о “хороших терапевти-

ческих результатах”. Когда новая технология лечения распространяется

в практической форме, как пытались сделать здесь авторы, существует риск,

что подход и связанная с ним технология станут слишком статичными. Но

это было бы ошибкой. В этой книге изложены концептуальные и практи-

ческие основы использования подхода ACT для работы с клиентами, стра-

дающими тревожностью. Хотелось бы надеяться, что изложенный мате- риал будет использоваться терапевтами в духе открытости, творчества,

гибкости, искренности, любопытства, смирения, обмена опытом, уважения и исследовательской игры. Именно таким духом руководствовались авторы

при написании книги, и именно такая позиция, по нашему мнению, необ-

ходима при использовании ACT — или любого другого психотерапевти-

ческого подхода — с другими страдающими человеческими существами.

Также нужно признать, что в этом направлении предстоит выполнить еще много работы и пройти долгий путь. Не существует психотерапевтических

методов, которые были бы полностью лечебными. То же самое можно ска- зать и об ACT. Поэтому представляется уместным и целесообразным рас-

смотреть некоторые практические проблемы, с которыми терапевты могут столкнуться при использовании ACT для лечения тревожных клиентов,

а также направление, в котором в ближайшие годы может продвигаться третье поколение поведенческих терапий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ACT

Мы уже говорили, что ACT — это подход к лечению, а не просто техно-

логия. Он естественно вытекает из концептуализации человеческого стра-

дания, подчеркивая языковые ловушки и тупиковые пути, а также нерабо-

тающие процессы саморегуляции, и то, как они мешают жить полноценно

иосмысленно. Это подразумевает наличие особой терапевтической пози- ции и ряда концепций, признанных в течение некоторого времени мень- шинством поведенческих школ психотерапии. Некоторым из вас подходы

итехнологии ACT покажутся удачными, потому что они соответствуют

336 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

идругие действия — именно то, чем занимались ваши клиенты до прихода

втерапию. ACT — это не значит делать больше того же самого.

Вот почему терапевту так важно понять модель ACT как с личной, так

ис профессиональной точки зрения. Принятие — это не то, чему можно нау- чить или что можно сымитировать. Непринятие может проявляться у вас

иваших клиентов в ходе терапии. Отсутствие принятия с вашей стороны

может привести к формированию ожиданий в отношении терапии, которые будет трудно устранить. Как уже говорилось выше, непринятие имеет тен- денцию играть в социальную вербальную систему (т.е. правила, причины,

оправдания, оценки, избегание, контроль), от которой подход ACT пытается

помочь освободиться клиентам.Вот почемуконтринтуитивная природа лече- ния так убедительна. Она направлена на ослабление вербально-когнитивных

форм контроля, чтобы освободить место для действий, которые являются

более гибкими, менее оценочными и более основанными на опыте. В этом нет никакой магии. Никакого дыма. Никаких зеркал. Это то, что есть. Пока

вы боретесь с исходным материалом и его применением в терапии, играйте

с ним и используйте его в своей жизни и в своей клинической работе. Хочется надеяться, что делая это, вы найдете ACT интуитивно понятной.

ПРЕОДОЛЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ КЛИЕНТОВ

Сопротивление вездесуще в психотерапии и повседневной жизни.

Практически все психотерапевтысталкивалисьссопротивлением клиентов

в той или иной форме. Все люди сопротивлялись каким-то аспектам своего опыта. Хотя сопротивление может принимать различные формы,

оно обычно включает фундаментальную диалектику между знанием того, что мы должны или не должны делать, и в то же время неспособностью

делать или не делать это по причинам, которые мы часто не понимаем.

Иногда мы даже не можем ясно видеть эти причины. В терминах ACT

сопротивление — это вербальное поведение, мешающее эффективным

действиям. Это естественный процесс изменений и роста и процесс,

который может завести людей в тупик. По сути, речь идет о том, чтобы взять ответственность за свою жизнь в свои руки и жить ею!

Сопротивление действию и способность реагировать

Люди, страдающие тревожностью, как правило, приходят на терапию

с довольно большим количеством сопротивления за плечами. На каком-то

уровне они знают, что им следует делать со своей жизнью, но не могут начать

338 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

ния, и помочь клиенту преодолеть барьеры на пути к ценностному действию, используя некоторые стратегии, описанные в предыдущей главе. В процессе работы терапевт должен обратить внимание на возможность того, что задача

не была четко связана с ценностями клиента или что клиент не видит этой связи. Важно отметить, что невыполнение не является неудачей. Терапевты

должны воздерживаться от давления или угроз в адрес клиентов с такими

заявлениями, как “Если вы не будете выполнять свои обязательства, то ситу- ация не сильно изменится”. Такие заявления носят принудительный характер

и не работают. Они моделируют самоуничижение. Вместо того чтобы прибе-

гать к социальному давлению, конфронтации или интерпретации “сопротив-

ления”, терапевт должен продемонстрировать принятие и сострадание.

Как бы тщательно ни была подготовлена сцена для выбора клиентом оце- ночных действий, выбор может сделать только он сам. Выбор не двигаться вперед по плану — это законный выбор, если только это действительно выбор. Самый мягкий [и сострадательный] способ работы с клиентом в таких обстоятельствах — это полное одобрение клиента и стоящей перед ним дилеммы.Терапевт может сказать: “Если бы это была моя жизнь, и я бы

увидел те последствия, которые видите вы, я бы вполне мог представить себя не выбирающим движение вперед” [ Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999].

Как указывалось ранее, обязательство заключается в том, чтобы сделать это и подразумевать это на 100%. Обязательство не означает, что клиент

никогда не нарушит его. Важно то, что когда клиент нарушает обязательство,

он возвращается к нему, выполняет его и продолжает выбранный путь.

Сопротивление — это выбор,рост и перемены

Формы сопротивления, включая несоблюдение, не являются ни хоро- шими, ни плохими. Они такие как есть, и отражают то, в каком состоянии

находится клиент по отношению к вам как к личности и к некоторым аспек- там самого себя. От сопротивления можно избавиться, его можно принять

и испытать на работоспособность в контексте целей и ценностей клиента.

Это очень важный момент. Когда возникает сопротивление, оцените, рабо-

таете ли вы с клиентом на равных. Спросите, кто здесь определяет повестку

дня? Вы, как терапевт и другое человеческое существо, работаете в роли

водителя автобуса? Вы предлагаете повестку дня для своего клиента или

он сам ее определяет? Сопротивление не может быть преодолено терапев- тическими усилиями, направленными на то, чтобы подтолкнуть клиента сильнее, поставить свои цели, сделать свой выбор. Как правило, такое дав-

ление гарантирует еще большее сопротивление, а не его уменьшение. Вы