3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

Следовательно, понятие «тромбоз» не совпадает с термином «свертывание крови». Свёртывание крови или плазмы (коагуляция)— это ступенчатый процесс ограниченного протеолиза с участием ряда рецепторных и энзиматических факторов, приводящий к образованию фибрина. Образование тромбов возможно даже при практически полной несвёртываемости крови: так, у больного гемофилией А фибрин не образуется, но после укола иголкой в палец или в мочку уха (проба Дьюка) капиллярное кровотечение останавливается благодаря образованию тромбоцитарно-лейкоцитарного тромба столь же быстро, как в норме — за 2-4,5 мин.

Тромбоз — результат работы всей системы гемостаза, а свёртывание — только её часть. Таким образом, тромбоз — результат не только, а иногда — и не столько свёртывания. Тромбоз трактуется как естественный способ остановки кровотечения. Совокупность механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения, называется системой гемостаза. Задача гемостаза — остановка кровотечений и восстановление целостности сосудистой стенки.

Принято выделять три основных звена гемостаза (рис. 54). Это:

1.Сосудистое звено или гемостатические механизмы сосудистой стенки, призванные осуществить спазм поврежденного сосуда и запустить тромбообразование и свёртывание.

2.Клеточное (тромбоцитарно-лейкоцитарное) звено, главная задача которого — формирование белого тромба (англ. platelet plug). Следует подчеркнуть, что лейкоциты — важные участники

взаимосвязь. [239] и соавторы, 1974), что при венозном тромбозе они адгезируют к сосудистой стенке раньше тромбоцитов. Особенно важна их роль при тромбозах в ходе инфекционных и любых воспалительно-аллергических процессов.

3. Фибриновое звено — то есть, собственно, система свёртывания, занятая продукцией фибрина и необходимая для получения красных и смешанных тромбов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Звенья содействуют успешной работе друг друга. Но ни одно звено не является стопроцентно необходимым для успешной работы другого. Плазма свёртывается даже в отсутствие тромбоцитов. Белый тромб образуется и у гемофиликов. Всё это выражает относительную независимость трёх компонентов системы гемостаза, которые могут нарушаться по отдельности, создавая необходимость в дифференциальной диагностике вазопатий, тромбоцитопатий и коагулопатий — то есть первичных расстройств сосудистого, тромбоцитарного и фибринового звеньев гемостаза.

«Медаль» гемостаза имеет и оборотную сторону: речь идет о системе антигемостаза. Антигемостаз — комплекс механизмов, обеспечивающих несмачиваемость интактной сосудистой стенки и жидкое состояние крови в нормальных сосудах, а также рассасывание тромбов.

Три звена антигемостаза изоморфны гемостатическим звеньям

(рис. 55). Это:

1.Тромборезистентность сосудистой стенки

2.Антитромботические факторы и кофакторы тромбоцитов и лейкоцитов

3.Система плазменных факторов фибринолиза. Равновесие гемостаза и антигемостаза, с небольшим преобладанием антигемостатических влияний в интактном сосуде, обеспечивает локальный характер тромбоза и ограничение каскадных процессов гемостаза зоной повреждения. Именно благодаря этому, тромбоз — местный процесс, а судьба тромба предусматривает полный цикл его образования и инволюции без перемещений. Небольшие тромбы могут рассасываться путём фагоцитоза и фибринолиза или же, при крупных размерах, подвергаются прорастанию сосудистых клеток, канализации и организации. Другие варианты судьбы тромбов — отрыв или фрагментация с превращением в тромбоэмболы, гнойное расплавление — аномальны и представляют нарушения процесса тромбоза.

Стойкое преобладание гемостаза над антигемостазом приводит к

тромбофилетическому синдрому, то есть обильному и частому

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Утрата локальности гемостатических и антигемостатических процессов, основанной на их равновесии, может привести к циклическому волнообразному (фазовому) преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах или даже во всей кровеносной системе. Такая картина системных колебаний наблюдается при тромбогеморрагическом синдроме. При системном тромбо- и сгусткообразовании в венах развивается ДВС- синдром или диссеминированное внутрисосудистое свёртывание- тромбообразование. Если распространённый характер приобретает артериальный тромбоз, то наблюдаются тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с симптомами гемолиза и ишемии, преимущественно, в церебральных артерио-капиллярных сосудах; или гемолитико-уремический синдром, когда те же симптомы преобладают в ренальных сосудах.

Патогенез тромбоза Р. Вирхов рассматривал с учётом влияния трёх важнейших тромбогенных факторов (триада Вирхова). Он считал, что образованию тромбов благоприятствуют:

1.Повреждение сосудистой стенки

2.Нарушения (и, в частности, замедление) кровотока

3.Изменения состава крови.

Хотя эта точка зрения была высказана до открытия молекулярных и клеточных механизмов тромбообразования, в основе своей она принимается и современными патологами.

В настоящее время повреждение сосуда понимают широко, включая в круг провокаторов тромбообразования не только прямое механическое разрушение стенки или хотя бы ее внутренней выстилки, но и все формы сигнальной активации эндотелия с экспрессией на нём клейких молекул клеточной адгезии (см. ниже). Так, при сепсисе и многих формах шока, системная циркуляция фактора некроза опухолей может активировать тромбогенез и свёртывание без первичной альтерации сосудов, за счёт [241] снижения тромборезистентности и индукции клейкости эндотелиоцитов и тромбоцитов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

опосредован нейрогенным механизмом и, по крайней мере, это не вегетативный рефлекс.

В настоящее время считается, что механизмы спазма травмированного сосуда складываются из нескольких факторов:

•действие системы эндотелинов и ослабление продукции оксида азота и простациклина (см. выше) является главным способом местного спазма повреждённого сосуда. Даже минимальные количества тромбина, а также норадреналин, заставляют и интактный, и повреждённый эндотелий активировать экспрессию гена препроэндотелина и вырабатывать эндотелин 1, который действует как очень сильный местный вазоконстриктор. Кроме того, повреждённый эндотелий не преобразует сигналы кининов, серотонина, дериватов АТФ, тромбоксанов, ацетилхолина, катехоламинов в нитроксидный сосудорасширяющий сигнал, как он это делает в норме (рис. 43), так как его клетками не формируются

вдостаточном количестве NО и PgI2 (В. Фъюстер и др, 1992).

•выработка из материала поврежденных мембран клеток сосудистой стенки избытка лейкотриенов и тромбоксанов.

•освобождение серотонина и других биогенных аминов вазоконстрикторного действия из тромбоцитов, разрушаемых в момент травмы и активируемых после неё.

•прямое механическое действие повреждающего агента на гладкомышечные клетки.

•освобождение из нервных окончаний и местных апудоцитов под влиянием аксон-рефлексов нейропептидов вазоспастического действия, например, нейропептида Х

Коллапс, возникающий иногда при травме, как это ни парадоксально, тоже вносит вклад в ограничение дебета кровопотери за счёт падения системного артериального давления, поэтому он не может считаться сугубо патологической реакцией, начисто лишенной элементов защиты.

Сосудистый спазм очень важен для всей работы тромбогенного

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фиксирует конвертин (активированный VII фактор свёртывания и, действуя вместе с ним как фермент, способствует протеолитической активации X фактора при работе внешнего пути гемостаза, запущенного повреждением ткани. Кроме того, он ингибирует гепарин и, возможно, является одним из рецепторов антигемофильного глобулина VIII (рис. 56).

Рис. 56. Роль сосудистого тромбопластина при начальных стадиях активации свертывания крови. (заимствовано из книги Н.Н. Петрищева "Тромборезистентность сосудов", с разрешения автора).

Дж. С. Флайер и Л. X. Андерхилл (1992) показали, что in vivo комплекс тканевого тромбопластина и активного фактора VII запускает также активацию IX фактора свёртывания. Фосфолипидная часть тканевого тромбопластина участвует в сборке протромбинконвертирующего комплекса, для чего освобождается из повреждённой сосудистой стенки.

2. Фактор фон Виллебранда (VIII-vWF) — белок высокого молекулярного веса, собранный из множества субъединиц. Он синтезируется по генетической программе, находя-щейся [243] в 12- й хромосоме, эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. VIIIvWF служит как носитель для другого, в 100 раз меньшего по молекулярному весу белка, известного как антигемофильный глобулин или фактор VIII-C и вырабатываемого гепатоцитами и макрофагами (в том числе, сосудистой стенки) на основе программы, локализованной в Х-хромосоме (см. рис. 57). Белки образуют комплекс, ответственный за взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой и за активацию X фактора свёртывания. Принципиально важно, что два белка этого комплекса неидентичны,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/