5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Вялков_А_И_,_Кучеренко_В_З_Управление_и_экономика_здравоохранения

При проектировании и реализации концепции системы мониторинга и ее элементов желательно учесть ряд важных технических и организационных моментов, обеспечивающих эффективность ее функционирования, к которым относятся:

•адаптация и детализация системных технологий создания проекта и оптимизация процесса разработки на основе выбранного варианта для реализации;

•мониторинг непредвиденных эффектов и проблем в ходе реализации проекта;

•ревизия выбранной альтернативы по ее эффективности и экономической целесообразности в ходе реализации проекта;

•постоянная переоценка правильности стратегии реализации и выбора самой альтернативы и возможности возникновения новых альтернативных вариантов.

Система мониторинга ориентирована на представление данных по уровням: ЛПУ, население, орган управления здравоохранением, центр и службы санэпиднадзора, статистическое управление, МИАЦ.

Информация, формируемая в системе мониторинга деятельности здравоохранения, предназначена для разработки и корректировки мероприятий (целевых программ) в целях повышения КМП.

Концепция организации системы мониторинга включает: 1) построение моделей взаимодействия основных источников и потребителей медикосоциологической информации; 2) обоснование необходимого и достаточного перечня медико-социологических показателей деятельности, подлежащих систематическому наблюдению и позволяющих оценить динамику состояния всех субъектов; 3) разработку программы наблюдений; 4) разработку технологии мониторирования; обоснование требований, которые предъявляются к правовым субъектам, описание основ методологии и методов управления технологическими процессами.

Концептуальная модель организации системы мониторинга приведена на рис. 95.

Рис.

95. Концептуальная модель организации системы мониторинга

Мониторинг деятельности субъектов здравоохранения осуществляется в 3 областях: мониторинг «по входу» (информация о рабочих процессах, ожиданиях и потребностях сторон), по процессам жизненного цикла предприятия (работы и услуги) и «по выходу» (удовлетворенность полученной медицинской помощью).

На входе системы мониторинга анализируются следующие данные: обратная связь от жителей региона, информация о рабочих процессах (работы и услуги) и соответствие деятельности субъектов здравоохранения ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон; информация о предыдущем опыте и использовании корригирующих мероприятий; информация об организационных и процессных изменениях, которые могли бы повлиять на деятельность участников.

Выходные данные системы мониторинга для анализа должны включать информацию об удовлетворенности полученной медицинской помощью (доступность, объем и качество).

Система мониторинга деятельности субъектов здравоохранения дополнена социологическими данными, данными медико-санитарной и демографической статистики, финансовоэкономическими показателями, измере-

ниями качества. В результате мониторинга комплекса индикаторов можно выявить существующие или потенциальные причины несоответствия в деятельности ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон, определить природу корригирующих действий с целью устранения причин обнаруженного несоответствия и разработать упреждающие мероприятия.

В модели особое место занимают органы управления здравоохранением, которые определяют, планируют и внедряют деятельность по мониторингу процессов в ЛПУ. Основным потребителем

результатов мониторинга деятельности здравоохранения являются органы управления здравоохранением, центры и службы Роспотребнадзора.

Сбор данных может осуществляться в ходе выполнения работ сотрудниками структурных подразделений органа управления здравоохранением, ответственными за мониторинг. Данные для системы мониторинга могут поступать из статистических наблюдений за деятельностью ЛПУ, отчетных форм ОМС, информационных систем центра и служб Роспотребнадзора, МИАЦ, внутренних форм накопления данных ЛПУ, СМО, территориальных фондов ОМС и др.

На основе информации по результатам мониторинга, поступившей к указанным выше руководителям, каждый из них может принять управленческое решение в пределах своей области прав и компетенции. Они могут вырабатывать плановые показатели деятельности, исполнять утвержденные планы и после завершения планового периода при помощи мониторинга результатов получать фактические показатели, являющиеся результатом аналитической обработки в МИАЦ.

При наличии отклонений показателей от плановых в меньшую сторону может выполняться анализ причин этих отклонений, и руководители могут вырабатывать управляющие воздействия с целью исправления отклонений либо предотвращения отклонений в будущем.

По результатам мониторинга возможна реализация различных мер:

•ознакомление с результатами широкой аудитории (население, врачи и другие заинтересованные лица);

•подготовка приказов, методических указаний, инструкций (на уровне учреждений, города, региона);

•реорганизация технологических процессов деятельности ЛПУ;

•обобщение и распространение передового опыта (проведение совещаний, научнопрактических конференций, публикации в периодической печати, монографии и т.д.).

На основе данных системы мониторинга можно проводить ситуационный анализ решения различных медико-социальных проблем, оценивать их потенциальную значимость, т.е. заранее определять последствия управленческих решений, направленных на коррекцию целевых территориальных программ, а также иных составляющих деятельности ЛПУ.

Любой из мониторинговых процессов в деятельности субъектов системы здравоохранения представляет собой логически связанную последовательность процедур, целенаправленно выполняемых для достижения результата, значимого для всей системы. На практике ход выполнения рутинного процесса контролируется на «выходе» по получении результатов и сравнении их с желаемыми - как по качеству, так и по времени.

В процессных схемах системы управления качеством для более сложных процессов локально контролируется каждый шаг (выходной контроль ис-

полнителя по завершении предыдущего шага процесса и входной контроль исполнителя следующего шага).

Особенностью реальных процессов системы мониторинга является наличие в них циклов, т.е. в отличие от сетевых моделей здесь допускаются возврат к предыдущим состояниям и циклическое выполнение комплекса операций. Поэтому вопрос о времени достижения результатов и необходимых для этого ресурсах здесь решается не так просто, как в сетевых моделях. При описании процесса учитывается, что каждая отдельная операция не только имеет собственный результат и требуемые для его получения ресурсы, но и добавляет ценность в общий ход процесса, создавая промежуточный результат. Поэтому контролю на уровне управления процессом подлежат не только (и не столько) оценка той или иной операции, но и результат, достигнутый с точки зрения конечных целей процесса. Наилучшим является положение, когда выбранные контрольные точки и определяемые для них показатели одинаково хорошо описывают как результат конкретной операции (групп операций), так и достигаемый общий результат.

Проблемы управляемости мониторингом и его прозрачности представляют собой важнейший вопрос обеспечения качества системы мониторинга. Управление сложным процессом (через измерение его состояния в заранее выделенных контрольных точках) должно отвечать следующим принципам системы контроля: управляемости, результативности и эффективности.

Помимо показателей, непосредственно характеризующих состояние отдельных этапов выполнения мониторинга, могут формироваться специальные обобщенные (интегрированные) показатели. Они интегрально характеризуют либо контрольную точку процесса, либо используются при сравнении показателей для выявления его слабых звеньев. Показатели носят, как правило, нормированный характер, позволяя объективно сравнивать объекты различных масштабов.

Выбор контрольных точек, включенных в реально действующую систему мониторинга, должен основываться на учете конечных результатов для оценки эффективности функционирования системы по отношению к качеству исходных данных и условиям их получения. Именно эти точки могут являться объектом особого внимания при коррекции системы мониторинга. Результатом выявления зон неопределенности могут стать оценка (диапазон) потенциальных потерь системы из-за неконтролируемости, а также тенденция формирования общественного мнения по тому или иному направлению работы системы.

Важнейшей составляющей частью государственного мониторинга здоровья населения является система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), положение о которой

утверждено постановлением Правительства РФ от 02.02.06 ? 60. В положении говорится, что СГМ представляет собой государственную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды обитания человека, для принятия мер по устранению вредного воздействия на население факторов среды обитания человека.

При ведении СГМ решаются следующие задачи:

• гигиеническая оценка (диагностика) факторов среды обитания человека и состояния здоровья населения;

•выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения;

•установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

•подготовка предложений для принятия федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления необходимых мер по устранению выявленных вредных воздействий факторов среды обитания человека.

СГМ проводится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с другими федеральными органами исполнительной власти, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При проведении СГМ используются данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федерального медикобиологического агентства, Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службы по труду и занятости, Федеральной службы государственной статистики, структурных подразделений Министерства внутренних дел РФ, Министерства обороны РФ, Федеральной службы исполнения наказаний, Федеральной службы безопасности РФ, Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, Управления делами Президента Российской Федерации и их учреждений.

В целях ведения СГМ используются данные осуществляемых федеральными органами исполнительной власти наблюдений:

•за состоянием здоровья населения - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

•за факторами среды обитания человека, включая:

-биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору;

-химические, в том числе источники антропогенного воздействия на окружающую природную среду, - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и Федеральной службой государственной статистики;

-физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловое, ионизирующее, неионизирующее и иные излучения) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

В настоящее время создан и функционирует Федеральный информационный фонд данных СГМ, включающий:

•базы данных о здоровье и среде обитания;

•данные паспортизации центров Госсанэпиднадзора в части ведения СГМ, оценки риска и информационных технологий;

•блок нормативной базы СГМ.

Подготовлен и утвержден Перечень нормативно-методических документов по ведению СГМ.

В территориальных центрах Госсанэпиднадзора созданы и поддерживаются персонифицированные БД состояния здоровья населения, включающие:

•инфекционную заболеваемость;

•онкологические болезни;

•йододефицитные сотояния;

•болезни органов кровообращения;

•данные о врожденной патологии;

•донозологические показатели;

•данные о репродуктивном здоровье;

•показатели об обращаемости по службе скорой медицинской помощи.

Например, в Свердловской области после этапа популяционной диагностики (по данным СГМ) реализуется индивидуальная диагностика случаев заболеваний, в том числе обусловленных загрязнением среды обитания. Проводится биомониторинг содержания металлов, органических соединений в биосредах с применением единой методики сбора, хранения, транспортировки и химического анализа проб биоматериала. На основе популяционной и индивидуальной диагностики установлены основные направления эффективной реабилитации здоровья населения, проживающего на загрязненных территориях, применяются биопрофилактические комплексы, направленные на повышение устойчивости организма к различным токсическим воздействиям.

Созданы и поддерживаются БД СГМ по санитарному состоянию среды обитания, включающие следующие объекты:

•вода питьевая;

•вода для рекреаций и бассейнов;

•безопасность пищевых продуктов;

•атмосферный воздух;

•почва;

•показатели радиационной безопасности;

•метеофакторы;

•шумовые загрязнения.

Для обеспечения органов государственной власти и управления актуальной и достоверной информацией о состоянии здоровья населения России и безопасности среды обитания в рамках работ по Федеральной целевой программе «Электронная Россия» разработан экспериментальный образец АРМ сопряжения Федерального информационного фонда данных СГМ с Федеральным информационно-аналитическим центром Федеральной системы оперативного контроля состояния природных ресурсов и экономически важных или опасных объектов РФ. На основе анализа БД СГМ о состоянии здоровья населения, окружающей природной среды, санитарногигиенической и эпидемиологической обстановки формируются территориальные целевые программы профилактики и оздоровления населения.

В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретают планирование и реализация территориальных

целевых программ в области охраны здоровья населения. Программноцелевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Роль территориальных целевых программ в развитии системы мониторинга состоит в стимулировании и развитии моделей охраны и укрепления здоровья в направлении эффективного решения задач оптимизации профилактических мероприятий и их широкого внедрения в реальную практику ЛПУ.

Так, заслуживают внимания отдельные направления системы мониторинга (проектирование, планирование) и реализации проектов федеральных целевых программ (ФЦП) профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения на региональном уровне, которые стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов РФ в решении насущных проблем здравоохранения на своих территориях ФЦП - это увязанный по ресурсам, исполнителям и срокам осуществления комплекс научно-исследовательских, опытно-конструкторских, производственных, социально-экономических, организационно-хозяйственных и других мероприятий, обеспечивающих эффективное решение задач в области государственного, экономического, экологического, социального и культурного развития РФ.

Механизм участия территориальных органов власти в социальных целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Минздравом РФ, фондом ОМС и органом исполнительной власти субъекта РФ.

В настоящее время создана нормативно-правовая база, определяющая правила рассмотрения, утверждения и финансирования ФЦП. Постановлением Правительства РФ от 26.06.95 ? 594 «О

реализации Федерального закона "О поставках продукции для федеральных государственных нужд"» утвержден порядок разработки и реализации ФЦП. Методическое руководство и координация работ по ФЦП возложены на Министерство экономики РФ.

Так, реализация ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» как социально значимого заболевания на территориальном уровне осуществляется на основе государственных контрактов (договоров), заключаемых государственным заказчиком программы с исполнителем программных мероприятий.

В рамках проектирования территориальной целевой программы для получения обоснованных результатов о действительном положении и тенденциях развития артериальной гипертонии (АГ) в качестве одного из методов решения проблемы ее профилактики и лечения в системе программных мероприятий рассматриваются наряду с технологией мониторинга и технологии скрининга как прототипа целевых медицинских осмотров целевых групп населения.

Программно-целевые методы решения проблемы профилактики и лечения АГ на территориальном уровне включают в себя:

Цель территориальной программы «Профилактика и лечение АГ»: стабилизация ситуации, связанной с АГ, и комплексное решение проблем ее профилактики, диагностики, лечения, реабилитации больных с осложнениями АГ в условиях модернизации системы первичного звена здравоохранения и оптимизации управления ЛПУ.

Задачи: реализация на региональном и местном уровнях системы программных мероприятий, включая мониторинг и оценку эффективности и экономической целесообразности, на основе концентрации ресурсов и межотраслевого взаимодействия.

Механизм реализации: повышение КМП на основе внедрения эффективных форм организации, широкомасштабного распространения прогрессивных технологий в реальной практике ЛПУ: 1) новых организационных технологий мониторинга, раннего выявления, учета и контроля больных АГ, информационно-пропагандистских и образовательных технологий; 2) новых интегральных медицинских технологий (лечебных, профилактических и оздоровительных и иных достижений).

Организация управления программой и контроль за ходом ее реализации: проектирование,

планирование, мониторинг и оценка.

Следует отметить, что внедрение широкого спектра интегрированных медицинских и организационных технологий для выявления, учета и контроля АГ помогает эффективно решать проблемы профилактической медицины как приоритетного направления для оптимизации профилактических мероприятий и их экономически обоснованного широкого внедрения в практику. Речь идет о развитии и использовании информационных технологий системной автоматизации работы на уровне организаций первичного звена здравоохранения (центров медицинской профилактики, сети территориальных ЛПУ), а также отдельных технологий диагностики и коррекции здоровья.

Известно, что важнейшим фактором повышения эффективности мониторинга является использование этой системы совместно с иными системами, в частности с системами скрининга

для диагностики донозологических состояний или профилактики неблагоприятных изменений здоровья не только на популяционном, но и на индивидуальном уровнях.

Развитие научно обоснованной базы для организации профилактических обследований целевых групп населения как стратегии реализации целевых программ профилактики и лечения социально значимых заболеваний позволяет решить проблему систематического контроля здоровья и выявления факторов, формирующих здоровье, на основе своевременной диагностики и направленной профилактики.

С разработкой комплекса локальных автоматизированных медицинских информационных систем для оценки состояния здоровья и риска развития заболеваний связана возможность эффективного перепроектирования процессов оказания медицинской помощи и оптимальных коммуникаций персонала в ЛПУ в условиях модернизации первичного звена здравоохранения.

Решение этой сложной проблемы обеспечивает информационно-методический и программноалгоритмический комплекс локальных систем, в котором воплощены основные положения информационных семантических систем и технологического отношения к интегрированному знанию. Имеются в виду следующие знания и области их применения: 1) научно-медицинские знания в организации массовых профилактических обследований с учетом достижений медицины, социологии, медицинской информатики и менеджмента качества; 2) опыт типичной практики модернизации процессов в ЛПУ в ходе реализации целевых профилактических программ.

Проблемы разработки медицинских информационных систем в реальной практике ЛПУ в системе модернизации здравоохранения заключаются в решении задач: финансового обеспечения проектов, использования современных методов разработки на основе интегральных информационных технологий, правовых аспектов разработки и внедрения.

Выбор, внедрение и эксплуатация медицинских информационных систем в ЛПУ изучаются по следующим направлениям:

•управление ресурсами (экономические службы, управление персоналом, документооборот, бухгалтерский учет);

•организация лечебно-диагностического процесса (электронные медицинские карты, экспертные и интеллектуальные системы в медицине);

•организация персонифицированного учета, целевых медицинских осмотров, мониторинга и оценка их результатов (электронные медицинские регистры, учет движения пациентов в ЛПУ, оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и программ).

Сопоставление результатов эксплуатации различных систем скрининга и мониторинга здоровья при решении задач профилактики в рамках целевых территориальных программ позволяет повысить диагностическую и прогностическую эффективность этих систем и выделить в каждой из них как наиболее надежные, так и наиболее проблемные элементы. На этой основе могут быть созданы оптимальные локальные подсистемы, совместимые с системой мониторинга. Эти отдельные подсистемы могут наряду с общими методологическими подходами включать и