5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Вялков_А_И_,_Кучеренко_В_З_Управление_и_экономика_здравоохранения

медицинским работникам предстоит иметь дело исключительно с формализованными технологическими документами (медицинскими картами).

Утвержденная еще Минздравом СССР (1980), медицинская карта стационарного больного предусматривает ведение истории болезни в произвольно-описательном виде. Ее нельзя непосредственно ввести в компьютерную БД. Полнота информации, содержащейся в истории болезни, зависит от опыта врача, научной школы, к которой он принадлежит, лингвистических штампов и прочих субъективных факторов. Обычно на ее ведение уходит до 1/3 рабочего времени врача. И хотя в результате карта больного становится, как правило, весьма объемной (более 100 страниц), для ретроспективного анализа из нее удается использовать лишь незначительное количество самой необходимой информации.

В последние годы медицинская карта (история болезни, амбулаторная карта) как главный источник медицинской информации стала объектом серьезного обсуждения и критики. Проблемы пригодности, возможности повторного использования, четкости, разборчивости и полноты данных о пациенте, их расположения и упорядоченности в медицинской карте, минимизации хранимой и исключения лишней информации, несовершенства структуры и формата, сложности проведения ретроспективного анализа не раз обсуждались в медицинской печати. Внедрение в повседневную медицинскую практику новых методов диагностики и лечения больных и рост требований к качеству медицинской информации привели к необходимости поиска новых способов хранения, обработки и индивидуального анализа данных о пациентах и оптимизации использования их врачом на основе современных информационно-компьютерных технологий.

Во всех системах информатизации организационно-управленческих процессов в ЛПУ используются свои варианты электронной медицинской карты. В круг задач ведения медицинской карты в электронном виде входит:

•реализация безбумажной технологии накопления, хранения и выдачи данных о больном лечащему врачу;

•обработка информации по совокупности данных о группах больных;

•диспетчеризация обслуживания больных в лечебных подразделениях

ЛПУ;

•статистическая обработка результатов лечебно-диагностической работы отдельных врачей и коллективов отделений ЛПУ;

•экспертиза качества оказанной медицинской помощи;

•автоматизация экономических расчетов (стоимости оказанной пациенту медицинской помощи, лечения в условиях стационара, поликлиники и др.).

В электронных версиях медицинских карт стационарных и амбулаторных больных содержатся сформированные по видам статистической отчетности группы реквизитов пациентов,

позволяющие в компактном виде фиксировать наиболее значимые сведения о каждом конкретном пациенте, характере его заболевания, этапах и результатах лечения и обеспечивающие однозначность изложения процесса его лечения.

Важное место в структуре информационного обеспечения электронной медицинской карты занимают нормативно-справочные базы - классификаторы, справочники и т.д. Главная задача классификаторов (болезней, операций, лекарственных препаратов и др.) заключается в унификации определений одной тематики и приведении в соответствие множества алфавитноцифровых кодов.

В нормативно-справочную базу электронной медицинской карты могут входить справочники осложнений, параклинических процедур и обследований, назначений (по стандартам лечения, отдельным нозологическим формам и симптомам заболеваний), стандартизованных текстов, используемых при формировании и ведении электронной медицинской карты, специализированных медицинских организаций, аптек, СМО и т.д.

Ведение в ЛПУ электронных версий первичной медицинской документации предусматривает выдачу в полном объеме представляющих их документов стандартного вида по каждому пациенту в электронных (экранных) и печатных форматах:

•регистрационных - «Медицинская карта», «Статистическая карта», «Реестр медицинских услуг»;

•документов ведения назначений - «План обследования», «План лечения»;

•документов наблюдения - «Лист наблюдения», «Выполнение назначений» (действуют на дату по листу наблюдения);

•документов - результатов обследования - бланки лабораторных анализов, функциональных, рентгенологических, ультразвуковых исследований (УЗИ), их описания, включая фотографические приложения;

•описательных - анамнез, дневники, этапный эпикриз, осмотр анестезиологом, предоперационный эпикриз, описание операции, описание течения операции анестезиологом, осмотр консультантом, консилиум врачей, выписной эпикриз, справки, выписка из истории болезни.

При создании и ведении электронной медицинской карты используются различные заранее подготовленные стандартизованные тексты-шаблоны:

•описания жалоб, данных анамнеза, объективных данных и локального статуса при поступлении, заканчивающиеся развернутым диагнозом;

•стандартные варианты назначений при поступлении;

•выписанные и предоперационные эпикризы;

•операции;

•справки, выдаваемые больному при выписке из стационара;

•рецепты лекарственных препаратов, назначаемых больному для амбулаторного лечения;

•выписки, выдаваемые при направлении больных в специализированные медицинские организации.

Таким образом, в компьютерном виде представляются различного рода данные: текстовые, табличные, изображения, диаграммы и т.п., что позволяет хранить в общеучрежденческой базе данных все необходимые сведения о пациенте и ходе его лечения: результаты обследований, описания функционального состояния, диагнозы, сведения об операциях и процедурах, данные лабораторных анализов, результаты исследований (рентгенодиагностика, УЗИ, ангиография, кардиография, томография и пр.).

Однако не до конца решенной остается проблема организации ввода, накопления, хранения и включения в электронную медицинскую карту медицинских изображений. Но работа в этом направлении в последнее время также заметно активизировалась. Данные, полученные с медицинских приборов, при помощи сканера в цифровом виде могут с помощью специального интерфейса напрямую передаваться в электронную медицинскую карту пациента. Эти сведения полностью или частично используются при формировании электронной версии истории болезни.

К сожалению, широкомасштабное внедрение информационно-компьютерной технологии ведения истории болезни сдерживается отсутствием единой системы классификации и кодирования медицинской информации и стандартной формализованной модели (формы) электронной медицинской карты пациента (над этой проблемой уже работают в Минздраве и Федеральном фонде ОМС).

Электронная версия истории болезни аккумулирует в себе также общие сведения о пациенте, поступающие из АРМ персонала приемного отделения больницы (регистратуры поликлиники), о процессе обследования и лечения, включая оперативное, и объединяет данные медицинских карт амбулаторного и стационарного этапов, а также статистической карты выбывшего из стационара.

Удобный интерфейс с возможностью группировки и сортировки документов позволяет врачу быстро найти необходимую информацию в медицинской карте пациента. Сведения медицинской карты пациента могут быть представлены в произвольно задаваемом виде, а также по стандартной, установленной форме с использованием гибко настраиваемого механизма выписок. Создание выписок происходит автоматически и освобождает пользователей (врачей) от длительной работы по сбору отдельных данных.

На их основе выполняются статистические и экономические расчеты, готовятся аналитические сводки по отдельным врачам, отделениям и больнице в целом.

Примерами серийных электронных медицинских карт могут служить созданные компанией «ТОНЛАЙН», например, медицинские информационные системы «Электронная история болезни» (ЭИБ - для стационара) и «электронная амбулаторная карта» (ЭАК - для поликлиники) [27].

В ЭИБ и ЭАК аккумулируются все необходимые врачу сведения о пациенте - перенесенные заболевания, проведенные медицинские исследования и их результаты, оказанные медицинские услуги и т.п. Информацию о пациентах можно группировать по различным тематическим

рубрикаторам. Опираясь на эти данные, анализируют динамику изменения физических показателей больного, выявляют сезонность обострений болезни, реакцию на определенные группы лекарств и т.д.

Электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК максимально снижают трудоемкость оформления медицинской документации без нарушения требований к ней. Концепция ЭИБ и ЭАК предполагает:

•возможность неоднократного использования всех введенных ранее данных (без повторного ввода);

•формирование для каждого отделения или специализации адаптированного комплекта документов;

•предоставление пользователям удобных механизмов создания медицинских документов

(индивидуальных структурных планов, различных видов текстовых шаблонов, готовых форм ввода стандартизированных документов);

•использование частично заполненных заготовок документов с предоставлением пользователям возможности самостоятельно формировать свои личные заготовки;

•использование заранее подготовленных справочников (диагнозов с кодами МКБ-10, назначений, консультаций, исследований, анализов, тематических шаблонов и т.д.);

•возможность обработки данных с помощью Microsoft Excel и Microsoft Word.

В функции АРМ врача с применением электронных медицинских карт входит решение следующих задач:

•создание, ведение и печать документов пациента (первичный осмотр, экспертиза, протокол операции, осмотр анестезиолога и др.);

•формирование листов назначения процедур и медикаментозного лечения и отслеживание выполнения назначенных процедур;

•формирование направлений пациента на консультации, лабораторные и функциональные исследования;

•предоставление врачу результатов лабораторных и функциональных исследований пациента (в хронологическом порядке с указанием нормы и индикацией случаев выхода за пределы нормы);

•организация обмена данными с другими информационными системами ЛПУ с целью получения результатов консультаций, функциональных исследований и лабораторных анализов;

•планирование (в автоматическом режиме) технологической цепочки лечебно-диагностической деятельности на основе стандартных схем лечения в зависимости от нозологии, тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента;

•учет выполненных услуг;

•архивное хранение документов и поиск данных в архиве.

Электронные медицинские карты ЭИБ и ЭАК могут использоваться в различных структурных и организационных режимах - от кабинета врача общей практики до крупных многопрофильных ЛПУ. Интерфейс ЭИБ и ЭАК реализован на двух базовых языках - русском и английском. Любые изменения и дополнения, необходимость в которых может возникнуть в процессе эксплуатации электронных медицинских карт ЭИБ и ЭАК, могут быть внесены в них без помощи разработчиков.

В то же время при создании и ведении электронной версии медицинской карты пациента следует учитывать необходимость решения проблем негативного отношения части врачей (отнюдь не самой консервативной) к использованию компьютера в своей повседневной работе и их нежелание вести историю болезни в автоматизированном режиме; необходимость обобщения различных медицинских данных, разнесенных во времени, в единой электронной истории болезни пациента; отсутствие законодательной базы для работы с электронной формой истории болезни и вследствие этого необходимость ее дублирования на бумажном носителе.

Пути решения последней проблемы четко обозначились с принятием в 2002 г. Федерального закона «Об электронной цифровой подписи», что кардинально меняет ситуацию с ведением медицинской документации в машинном виде на компьютерной основе.

Таким образом, отрасль здравоохранения вплотную подошла к практической реализации ведения электронной версии медицинской карты пациента (истории болезни, амбулаторной карты). Многие ЛПУ используют это в своей практической работе, но опыт применения электронной цифровой подписи врача под основными первичными медицинскими документами сегодня отсутствует.

Мы движемся к реализации электронной системы документооборота в стране. С учетом названного выше Федерального закона функционируют надежные средства телекоммуникации, и складывается парадоксальная ситуация, когда горы бумажных медицинских документов, с которыми невозможно работать на уровне современных требований, соседствуют с эффективными компактными электронными документами и компьютерными базами данных. Медицинские организации несут большие потери невосполнимого временного ресурса в решении этой проблемы, что недопустимо в динамике современного реформирования системы здравоохранения.

Наиболее слабым звеном в процессе формирования и обработки медицинской документации (с точки зрения ввода ошибочных данных) является монотонность труда оператора ПЭВМ. При достаточно больших объемах обрабатываемых документов вероятность ошибок здесь наиболее высока, что приводит к искажению статистических и экономических данных, а следовательно, и к прямым потерям ЛПУ при получении оплаты за оказанные медицинские услуги застрахованным.

Первичные входные медицинские учетные документы в том виде, в котором они сейчас используются ЛПУ, не предназначены для обработки с помощью машинных технологий, но поскольку они стандартизированы как по содержанию, так и по способу заполнения, то достаточно легко поддаются переработке в формализованные и структурированные документы, пригодные для обработки автоматизированным способом.

Сканирование бумажных документов обеспечивают программные средства фирмы «Cognitive Technologies» (Москва) для автоматизации поэтапного ввода документов.

Технология оптического распознавания названной фирмы и технология заполнения и учета документов обеспечивают ввод в ЭВМ документов в виде, приемлемом для любого ЛПУ; для этого используется монохромный сканер с автоподачей документов. Оператор ПЭВМ осуществляет ввод графической информации, заполненной лечащим врачом, далее обеспечиваются распознавание, контекстный контроль, визуальная коррекция, редактирование, проверка орфографии и сохранение результатов в форме DBF.

С учетом выполнения требований данной технологии ее результативность впечатляет: 99,7% правильного распознавания символов на числовых «полях» документа, 99,5% - на символьных его «полях».

При обращении за медицинской помощью застрахованный предъявляет в регистратуру страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. Регистратор с помощью сканера чтения штрих-кода считывает персональный идентифицированный номер застрахованного (пластиковый идентификатор страхового медицинского полиса со штриховым кодом).

С этой целью разработан программно-технологический (аппаратный) комплекс по организации автоматизации документооборота как внутри ЛПУ, так и между субъектами ОМС; реализация последнего возможна только в едином информационном пространстве всех участников системы здравоохранения и ОМС, организационном как в виде компьютерной сети, так и с помощью обмена информацией на магнитных носителях заинтересованными сторонами.

Программно-аппаратный комплекс формирует запрос в территориальный регистр застрахованных, и установочные данные на пациента выводятся на экран монитора. Время обслуживания одного пациента в регистратуре не превышает 1,5 мин, что позволяет практически полностью ликвидировать очереди в регистратуру. При этом гарантированы точность идентификации личности пациента и отсутствие ошибок при заполнении паспортной части «Талона амбулаторного пациента».

С помощью такой технологии автоматизированы службы: «Регистратура», «Приемное отделение», «Информационно-аналитический отдел», «Лаборатория», «Иммунологический кабинет» и др. - всего около 20 баз данных.

Тенденции внедрения современных информационных технологий в практическую деятельность медицинских работников, ЛПУ свидетельствуют о том, что уже в недалекой перспективе системообразующим учетным документом здравоохранения станет «Электронный медицинский паспорт пациента». Решение о его разработке в качестве «единой общероссийской информационной системы» принято на итоговой Коллегии Минздрава РФ в марте 2002 г. «Электронный медицинский паспорт пациента» унифицирует лечебно-диагностический процесс с точками опоры на АРМ врачей.

В системе ОМС одной из наиболее актуальных проблем является переход на «страховой медицинский полис» единого образца на машиночитаемом носителе информации и единую систему нумерации полисов.

Однако при этом следует иметь в виду, что до настоящего времени в системе ОМС отсутствует установленная методология формирования и под-

держки единого идентификационного номера гражданина (застрахованного). В этой связи большой интерес представляет работа по организации единой системы учета населения, созданию автоматизированной системы «Государственный регистр населения (ГРН)», введению единого социального номера для проведения адресной социальной политики. Очевидно, что без единого идентификационного номера обмен персональными данными между различными ведомствами (базами данных) практически невозможен.

Помимо этого, введение и использование полиса ОМС единого образца на любом носителе (на бумаге, пластиковой карточке с чипом, со штрихкодом, магнитной полосой или их сочетаниями) не обеспечивает само по себе полноту и актуальность учета (регистра) застрахованных и не исключает возможность одному физическому лицу иметь несколько полисов. Имеются и другие варианты решения этой проблемы.

Переход на полис ОМС единого образца - это длительный процесс, динамика которого во многом определяется объемами финансовой поддержки этой работы. Основные требования к страховому медицинскому свидетельству следующие: информативность, эргономичность (небольшие размеры), машиночитаемость, низкая себестоимость и долговечность, защищенность от подделки.

Функции полиса ОМС:

•подтверждение права на получение медицинской помощи по программе ОМС;

•автоматическая идентификация застрахованного;

•определение страховщика;

•автоматизированное заполнение паспортных данных пациента;

•персонифицированный учет медицинской помощи.

Итак, работа над созданием машиночитаемых документов, ведение и использование основных форм первичных медицинских учетных документов (история болезни, амбулаторная карта и др.) в электронном виде, внедрение в ЛПУ современных автоматизированных информационных систем и технологий, АРМ персонала ЛПУ, компьютерных баз персонифицированных медицинских и экономических данных - все это вплотную подводит нас к переходу наавтоматизированную систему документооборота. Как только будет принят федеральный закон об «Электронном документе», все преграды на этом пути будут сняты.

Понятно поэтому, что проблема автоматизации документооборота в ЛПУ - одна из наиболее актуальных. Поиск путей решения этой проблемы продиктовал целесообразность применения в медицинской практике описанных выше инновационных решений и технологий.

Вопросы для повторения

1. Дайте краткую характеристику АРМ врача.

2.Перечислите задачи ведения медицинской карты в электронном виде.

3.Назовите перечень стандартных документов по каждому пациенту в электронных и печатных носителях.

4.Перечислите возможности введения электронных историй болезни и амбулаторных карт.

5.Перечислите задачи, входящие в функции АРМ врача с применением электронных медицинских карт.

6.Дайте краткую характеристику программно-технологического аппаратного комплекса по организации автоматизации документооборота.

9.3. АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ И ТЕХНОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Автоматизированные информационные системы и технологии, используемые в здравоохранении, создаются и функционируют на протяжении 3 десятков лет. Научно-исследовательские и проектные работы, оснащение ЛПУ вычислительной техникой осуществлялись как в централизованном порядке по заказам Минздрава РФ, так и по инициативе органов и учреждений здравоохранения на местах.

В стране определились территории, где информатизация здравоохранения осуществляется успешно и эффективно. Это - Удмуртия, Чувашия, Кемеровская, Новосибирская, Ростовская области, Приморский, Ставропольский, Краснодарский, Алтайский и Красноярский края, города Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новокузнецк, Ижевск, Томск, Казань, Самара, Воронеж, Тольятти, Вологда, Н. Новгород и др. Накоплен богатейший материал, который требует глубокого осмысления и анализа.

Главный аргумент в защиту использования информационных систем в медицинской практике - это то, что их применение ведет к экономии и рациональному расходованию ресурсов. Поэтому, обсуждая проблемы внедрения в здравоохранении информационных систем и технологий, необходимо обозначить векторы их безусловного преимущества в решении практических задач производственной деятельности любой организации, в том числе и медицинской, с учетом специфики ее работы.

Первое и главное преимущество информационных технологий - выполнение с их помощью учетных функций, будь то кадровые, финансовые ресурсы, временные затраты и

трудозатраты медицинского персонала, материальные ценности, ЛС и изделия медицинского назначения - т.е. организация системы управленческого учета в ЛПУ. Это свойство определяетвторое (крайне важное) их преимущество - обеспечение функций финансовоэкономического анализа деятельности медицинской организации. Внедрение в ЛПУ информационных систем рассматривается как создание новых ресурсосберегающих технологий, которые преследуют в первую очередь цели внедрения экономических методов управления, финансовой стабилизации работы ЛПУ в целом.

Информационные системы и технологии, внедряемые в ЛПУ, обеспечивают сбор информации об услугах, оказанных каждому пациенту, о доходах учреждения по всем основаниям, о затратах на каждого пролеченного больного и по учреждению в целом, что составляет необходимую исходную базу данных для финансово-экономического анализа деятельности ЛПУ и принятия эффективных управленческих решений.

Третье направление их эффективного использования - процессы контроля и обеспечения управления КМП,результирующих показателей за счет, прежде всего, информационной поддержки работы лечащего врача и совершенствования лечебно-диагностического процесса, экспертизы КМП и обработки данных социологических исследований по оценке удовлетворенности пациентов уровнем, процессом и условиями оказания медицинской помощи. Настоящее направление нашло отражение в методических рекомендациях «Использование информационных технологий в управлении качеством медицинской помощи», утвержденных в 2005 г. Минздравсоцразвития.

И наконец, информационные технологии являются основой для реализации системы управления лечебной организацией во всех ее аспектах: оптимизации использования ограниченных ресурсов, оценки степени финансовой устойчивости, клинического управления и управления КМП, планирования действий по достижению тактических и стратегических целей для обеспечения динамичного развития организации в условиях становления рыночных механизмов в отечественном здравоохранении, динамики экономического развития государства, демографических процессов и тенденций заболеваемости населения.

Их свойство объединять (интегрировать) и архивировать (хранить) огромные массивы информации, обеспечивать оперативную работу с информационными ресурсами, коммуникационные возможности коллективной работы с медико-статистическими и экономическими данными создают технологические условия организации действенной системы управления медицинской организацией. В связи с этим уместно привести основные требования, которые предъявляются к медицинским информационным системам и технологиям с учетом международного опыта, в частности американской профессиональной ассоциации HIMSS [41]; они сгруппированы на рис. 81.

Изучение в динамике процесса информатизации здравоохранения позволяет заключить, что в настоящее время в Российской Федерации имеются автоматизированные информационные медицинские системы раз-

Рис.

81. Основные требования к создаваемым компьютерным медицинским информационным системам и технологиям

личного назначения, удачно спроектированные, сертифицированные по установленным в отрасли правилам и положительно зарекомендовавшие себя в практической эксплуатации.

К таким системам общеучрежденческой сети ЛПУ можно отнести больничные комплексы, реализованные в различных регионах России.

Приведем пример автоматизированной ИС (АИС) «Эверест», разработанной АО НТП «АИТ» в содружестве с Госпиталем ветеранов войн ? 3 Москвы (медицинский соисполнитель работ). Это уникальный аппаратнопрограммный комплекс, базирующийся на передовых сетевых информационных технологиях, охватывающий все службы и подразделения учреждения.

АИС «Эверест» предназначена для комплексной информатизации лечебной и административнохозяйственной деятельности многопрофильных амбулаторно-больничных комплексов посредством сбора и обработки информации о количественных и качественных показателях их деятельности, хранения информации и выдаче ее персоналу в удобном виде для последующего анализа и принятия решений. Система обеспечивает оперативность, достоверность и высокую эффективность при планировании и управлении лечебным процессом вследствие наличия обратных связей между всеми участниками процесса.

За более чем 10-летний период функционирования система постоянно модернизировалась, наращивалась и сегодня включает более 200 АРМ медицинских работников, оснащена несколькими файл-серверами, источниками бесперебойного питания, имеет около 10 км кабельной сети.

В основу концепции разработки и внедрения системы положены следующие принципы:

•использование распределенной архитектуры при построении интегрированной информационной системы;

•открытость системы для последующего развития и способность ее к расширению;