5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Вялков_А_И_,_Кучеренко_В_З_Управление_и_экономика_здравоохранения

удаление или дополнение должно быть обосновано в письменном виде с принятием по этому поводу отдельного решения, оформленного протоколом.

Перед членами формулярной комиссии ставят следующие вопросы по каждому из включенных в предварительный список препаратов:

Существует ли обоснованная потребность в использовании данного ЛС в данном медицинском учреждении с учетом его профильности и контингента поступающих (наблюдаемых) больных?

Достаточно ли оснований считать этот препарат эффективным при заболеваниях, встречающихся в данном медицинском учреждении?

Имеются ли похожие по своим клиническим эффектам препараты в этом списке (речь о терапевтической эквивалентности - разные препараты обладают близким терапевтическим эффектом)?

Достаточно ли безопасен препарат для лечения заболеваний, встречающихся в данном медицинском учреждении, возможна ли его замена на более безопасный способ лечения в этих ситуациях?

Возможно ли при наличии терапевтически эквивалентных препаратов отдать предпочтение одному из них или обеспечить врачу возможность альтернативного выбора?

Входит ли данный препарат в федеральный Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС или Перечень жизненно необходимых ЛС Формулярного комитета РАМН, и если нет - какие необходимы дополнительные обоснования для его включения в формулярный список?

Достаточен ли срок регистрации препарата или его аналогов согласно Государственному реестру ЛС (предстоящий год и более)?

Каковы фармакоэкономические обоснования целесообразности включения препарата в список?

Для каждого ЛС, предлагаемого для включения в формулярный перечень (или исключения из него), составляется таблица экспертного заключения, включающая перечисленные выше 8 пунктов. Эксперты письменно отвечают на все поставленные вопросы по каждому препарату.

Каждый врач может подать заявку на включение лекарственного препарата в формуляр или исключение из него, порядок подачи заявки и форма запроса регламентируются в формулярном справочнике. Порядок рассмотрения заявки аналогичен общему порядку включения ЛС в формуляр. Формулярная комиссия работает в тесном контакте с клиническим фармакологом медицинского учреждения, дополняя его функции регулирования лекарственного обеспечения медицинской организации.

Внедрение и обеспечение функционирования формуляра. После утверждения формулярного перечня должны проводиться систематическое обучение медицинского персонала работе с формуляром, оценке потребления ЛС (с помощью методов АВС-, VEN- и частотного анализов), обсуждение целесообразности применения препаратов, научное обоснование эффективности которых вызывает сомнения.

Вопросы для повторения

1.Что такое клинико-экономический анализ?

2.Кратко охарактеризуйте анализ затраты-эффективность.

3.Что такое анализ минимизации затрат?

4.Что представляет собой анализ затраты-полезность?

5.Что такое анализ затраты-выгода?

6.Охарактеризуйте анализ «стоимость болезни».

7.Что такое ABC-анализ?

8.Что такое частотный анализ и VEN-анализ?

9.Дайте определение моделирования, как способа изучения различных объектов.

10.Что такое дисконтирование?

11.Что включает в себя анализ чувствительности?

12.Назовите основные принципы клинико-экономического анализа.

13.Перечислите этапы клинико-экономического анализа и дайте их краткую характеристику.

14.Дайте краткую характеристику проведения ABC-, частотного и VENанализа в медицинской организации.

15.Кратко охарактеризуйте деятельность формулярной комиссии медицинской организации.

16.Назовите цели и задачи деятельности формулярной комиссии.

17.Назовите и кратко охарактеризуйте этапы разработки формуляра ЛС.

8.5. УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

В конце XX века в теории и практике управления экономически развитых стран возникло новое направление - управление риском (рискменеджмент).

Риск-менеджмент изучает влияние на различные сферы деятельности человека случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб.

Риск - это событие или группа случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском. Случайность наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения. Объект может быть физическим (человек) или материальным (имущество), а также представлять имущественный интерес (нематериальное свойство объекта, например прибыль). Ущерб - ухудшение или потеря свойства объекта. Ущерб может быть выражен в натуральном виде (физический) или в стоимостном выражении (экономический).

Большинство неблагоприятных событий обладают свойством вероятности их реализации. Вероятность события - это его математический признак, означающий возможность рассчитать частоту наступления события.

Риску присущи два свойства - вероятность и ущерб. Каждое неблагоприятное событие порождается некоторой совокупностью исходных причин (инцидентов). Цепочка последовательных шагов, ведущих от инцидента к конечному событию, называется сценарием. Зная вероятность возникновения исходных инцидентов и промежуточных шагов, можно рассчитать вероятность реализации данного сценария.

Как экономическая категория риск представляет собой событие, которое может произойти. В случае свершения такого события возможны 3 экономических результата:

•отрицательный (проигрыш, ущерб, убыток);

•нулевой;

•положительный (выигрыш, выгода, прибыль).

Управление рисками (риск-менеджмент) - это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т.д.

Система управления в ситуациях риска содержит следующие основные элементы:

•выявление альтернатив риска, допущение его только в пределах социально, экономически и нравственно допустимого уровня;

•разработка конкретных рекомендаций, ориентированных на устранение или минимизацию возможных негативных последствий риска;

•создание специальных планов, позволяющих оптимальным образом действовать в критической ситуации людям, реализующим решения с риском или контролирующим этот процесс;

•подготовка и принятие нормативных актов, помогающих претворить в жизнь выбранную альтернативу;

•учет психологического и нравственного восприятия рискованных решений и программ и т.п.

Процесс управления риском состоит из следующих этапов:

•определение цели;

•выяснение риска;

•выбор методов управления риском;

•реализация управления риском;

•оценка результатов.

Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебнодиагностического процесса. Главными инструментами риск-менеджмента в здравоохранении являются модули структурных стандартов КМП, а также модели конечных результатов труда.

Издержки, связанные с дефектами КМП, могут быть сопряжены со случаями гражданско-правовой ответственности при предъявлении производителям медицинских услуг судебных исков от истцов (потерпевшей стороны).

В классификации по роду опасности выделяются следующие виды рисков:

•природные (не зависят от деятельности человека);

•антропогенные (техногенные), включая медицинские риски (порождены деятельностью человека);

•смешанные (события природного характера, но вызванные человеческой деятельностью).

В здравоохранении риски подразделяются на следующие группы: 1. Социально-политические риски.

1.1.Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению.

1.2.Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения.

1.3.Развитие экономических отношений и методов управления здравоохранением.

1.4.Реорганизация системы ОМС.

1.5.Приватизация или национализация субъектов здравоохранения.

1.6.Создание юридической базы.

1.7.Принятие закона о защите прав пациента с одновременным страхованием профессиональной деятельности медицинского работника.

1.8.Внесение изменений в арбитражное право.

2. Риски, связанные с управлением.

2.1.Отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления здравоохранением и медицинского права.

2.2.Некомпетентность руководителей.

2.3.Низкий профессиональный уровень персонала.

2.4.Неправильный выбор стратегии.

2.5.Неадекватное изменение организационных структур и организационного механизма управления.

2.6.Пренебрежение деятельностью по охране труда и техники безопасности.

3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданскоправовой ответственностью.

3.1. Обусловленные несвоевременным лечебно-диагностическим вмешательством:

1) диагностические:

-инновационные;

-связанные с некачественной работой персонала по реализации неинвазивных диагностических технологий;

2) лечебные:

-хирургические, связанные с оперативным вмешательством;

-анестезиологические;

-фармакотерапевтические, связанные с определенным уровнем опасности, осложнений и смерти при применении лекарственных средств;

-связанные с переливанием крови.

3.2. Связанные с отсутствием или недостаточной работой по профилактике:

1)инфекции;

2)превышения в окружающей среде предельно допустимых концентраций ядовитых и сильнодействующих веществ;

3)других индивидуальных для здоровья человека рисков (курение, алкоголизация, гиподинамия, наркомания, ожирение, стресс и т.п.).

3.3. Связанные с отсутствием в ЛПУ современных систем реабилитации. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников:

1)от больных с особо опасными инфекциями;

2)от больных вирусным гепатитом, СПИДом, сифилисом и т.п.;

3)от больных туберкулезом;

4)от психически больных;

5)от наркоманов;

6)от преступников.

Управление риском - это многоступенчатый процесс, цель которого - уменьшить и компенсировать ущерб для объекта при наступлении неблагоприятных событий. Важно понимать, что минимизация ущерба и снижение риска - не одно и то же. Например, страхование, которое обеспечивает компенсацию ущерба, никак не снижает вероятность риска.

Основные этапы классического процесса управления риском: анализ риска (его выявление и оценка); выбор методов воздействия на риск и принятие решения; воздействие на риск (его снижение, сохранение, передача; контроль и корректировка результатов.

Анализ риска - начальный этап; его цель - получение необходимой информации о структуре, свойствах объекта и прогнозируемых рисках. Собранной информации должно быть достаточно, чтобы принимать адекватные решения на последующих этапах.

Анализ состоит из выявления рисков и их оценки. При выявлении рисков (качественная составляющая) определяются все риски, присущие исследуемой системе. Оценка - это количественное (количественная составляющая) описание рисков, в ходе которого определяются такие их характеристики, как вероятность и размер возможного ущерба.

Выявление рисков и их оценка тесно взаимосвязаны, и не всегда представляется возможным разделить их на самостоятельные части общего процесса. Более того, анализ идет в двух противоположных направлениях - от оценки к выявлению, и наоборот. В 1-м случае уже имеются убытки и необходимо выявить причины; во 2-м - на основе анализа системы выявляются риски и возможные последствия.

Следующий этап - выбор метода воздействия на риски с целью минимизации возможного ущерба. Как правило, каждый вид риска допускает 2-3 традиционных способа его уменьшения. Поэтому возникает проблема оценки сравнительной эффективности методов воздействия на риск для выбора наилучшего. После выбора оптимальных способов воздействия на конкретные риски появляется возможность сформировать общую стратегию управления всем комплексом рисков. Это этап принятия решений, когда определяются требуемые финансовые и трудовые ресурсы, происходят постановка и распределение задач среди менеджеров.

Снижение риска подразумевает уменьшение либо размера возможного ущерба, либо вероятности наступления неблагоприятных событий. Чаще это достигается при помощи осуществления предупредительных организационно-технических мероприятий, под которыми понимаются различные способы усиления системы безопасности (обучение персонала, установка систем оповещения и т.д.).

Сохранение риска не всегда означает отказ от любых действий. Организация может создать резервный фонд (фонды самострахования или фонды риска), из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. Такой метод управления рисками называется самострахованием.

К мерам, осуществляемым при сохранении риска, могут быть также причислены получение кредитов и займов, получение государственных дотаций и т.д.

Меры по передаче риска означают передачу ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска. К ним относятся страхование, а также различного рода финансовые гарантии, поручительства и т.п.

Новизна и актуальность проблемы управления рисками определила необходимость подготовки не только специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью, но и

подготовку руководящих кадров по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками.

Действенная и эффективная система управления КМП активно сокращает степень риска врачебных ошибок.

Вопросы для повторения

1.Перечислите свойства, характеризующие риск.

2.Укажите основные элементы управления в ситуациях риска.

3.Назовите и кратко охарактеризуйте риски в здравоохранении.

4.Назовите этапы процесса управления рисками и дайте их краткую характеристику.

5.Перечислите основные группы методов воздействия на риск.

8.6. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ. ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ

Вопросы возникновения врачебных ошибок следует рассматривать через призму качества профессиональной деятельности врача.

Основные и специфические для системы здравоохранения функции и цели - познание (наука), врачевание (лечение), профилактика болезней - осуществляются только и исключительно врачами. Без практикующих врачей система здравоохранения не может функционировать и перестает существовать. Выделять ресурсы для здравоохранения и управлять ее социальными компонентами могут и другие специалисты, которые должны создавать благоприятные условия для врачебной деятельности. От эффективности труда врачей зависит эффективное функционирование системы здравоохранения в целом.

Основной задачей здравоохранения как специфической отрасли профессиональной деятельности является оказание лечебно-профилактической помощи населению и тем самым практическое обеспечение конституционных прав граждан в области охраны здоровья. Специфичность профессиональной деятельности, связанная с лечебным воздействием на человеческий организм, объясняется причинами, которые имеют сущность субъектно-объектных отношений. Субъектом деятельности является человек (врач), обладающий способностями, знаниями, умениями и навыками, позволяющими ему лечить (в каждом случае наиболее эффективно использовать свои способности, знания, умение и навыки), объектом деятельности является человек (пациент), страдающий тем или иным недугом и нуждающийся в лечении.

Общественное разделение труда сделало человека, с одной стороны, частичным участником трудового процесса, а с другой - придало этой частичности статус чрезвычайной ответственности. Конечный результат стал выступать как общий или суммарный результат отдельных частей (работников) производственного процесса. Это привело к повышению значимости частичного работника и выразилось в требованиях к его трудовому опыту и специальным знаниям, что способствовало развитию специального профессионального образования как основы профессионализации трудовой деятельности.

Следующей стадией явилась разработка специальных требований к качествам человека, которые соответствовали бы требованиям конкретного рабочего места или конкретной должности. Это были требования к профессиональным качествам работника, которые выражаются в способности

человека к наиболее эффективному труду на данном рабочем месте или в данной должности. Профессионализм стал выступать как обобщенная характеристика качества трудовой деятельности, которая требует специальной подготовки и не сводится только к определенным качествам личности, ее знаний, умений и навыков.

На профессиональное развитие человека оказывают влияние субъективные и объективные факторы. К субъективным факторам развития профессионализма можно отнести смысл и ценности жизни, цели и средства, связанные с профессиональной деятельностью, ее мотивацию, соответствующие знания, умения и опыт как инструменты достижения цели. К объективным факторам развития профессионализма можно отнести качество среды, окружающей конкретного субъекта деятельности и соответствующие организационно-управленческие условия.

Приведенные общие теоретические подходы применимы к определению профессионализма медицинских работников. В соответствии с традицией и практикой разделения труда специалистов, занятых в сфере здравоохранения, врач выполняет аналитическую, конструктивную, технологическую, коммуникативную и социально-экономическую функции, которые выступают в качестве составляющих частей профессиональной деятельности врача любой специальности. Профессионализм врача проявляется в способности овладеть каждой составляющей частью профессиональной деятельности на уровне «умения - творчества», т.е. умения применять имеющиеся навыки и алгоритмы профессиональных действий в любой, в том числе и незнакомой, ситуации и обстановке.

Аналитическая функция осуществляется на основе современной научнотеоретической базы знаний и состоит в анализе врачом анамнестических, клинических и параклинических данных каждого обратившегося за медицинской помощью, с учетом профиля собственной деятельности и профиля лечебного учреждения или его подразделения. Данная функция реализуется в соответствии с принятой номенклатурой специальностей, определяющей базовую подготовку и набор необходимых для самостоятельной деятельности профессиональных навыков в соответствии с утвержденными для каждой специальности квалификационными характеристиками. Способность и готовность к выполнению аналитической функции определяются методом проведения устного экзамена испытуемого или соответствующего тестового компьютерного контроля.

Конструктивная функция врачебной специальности состоит в выстраивании на основе проведенного анализа алгоритма своей деятельности по реализации плана предстоящих диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, обеспечивающих возможно полное или допустимо максимальное восстановление здоровья (остановку или приостановку течения патологического процесса) в стандартных и нестандартных ситуациях. Способность и готовность выполнять данную функцию оцениваются и измеряются путем решения наборов ситуационных задач.

Технологическая функция заключается в знании существующего перечня технологий, практическом владении и умении выбирать и применять доступные современные технологии оказания медицинской помощи, адекватные решаемым задачам. Способность и готовность выполнять данную функцию оцениваются по результатам практической деятельности специалиста.

Коммуникативная функция состоит в способности и умении врача соблюдать этические нормы при осуществлении работы в группе, координировать и соотносить собственную работу по выполнению конкретной задачи или группы задач с работой других специалистов, участвующих в их решении. Кроме того, коммуникативная функция проявляется в отношениях врача и пациента в общепринятых рамках деонтологии. Способность и готовность к выполнению коммуникативной функции проверяются на основе отзывов коллег, экспертов и пациентов о реальной работе специалиста.

Социально-экономическая функция врача состоит в умении решать комплексную клиникоэкономическую задачу - сделать выбор между дешевизной и дороговизной медицинской услуги в сочетании с высокой степенью ее эффективности, выбрать рациональные и экономичные варианты решения профессиональных задач по оказанию медицинской помощи. Способность и готовность врача к выполнению социально-экономической функции проверяется и оценивается по результатам решения ситуационных задач по социально-экономическим аспектам его профессиональной деятельности в соответствии с принятой квалификационной характеристикой.

Трудовая деятельность работника по оказанию медицинской помощи является только профессиональной и в обязательном порядке носит самостоятельный характер. Готовность работника к самостоятельной профессиональной деятельности подлежит сертификации как по основным, так и по дополнительным, входящим в официальные перечни, «узким» специальностям. Право самостоятельной профессиональной деятельности в здравоохранении подлежит обязательному лицензированию на основании сертификации. Готовность врача к самостоятельной профессиональной деятельности проявляется в его способности осуществлять деятельность (в рамках избранной специальности) в соответствии со сложившимся разделением труда и принятыми технологиями организации работы учреждений здравоохранения, а также в его способности к самостоятельному оказанию экстренной медицинской помощи больным по жизненным показаниям.

Профессия врача требует людей, которым присуще милосердие и чуждо стремление наживаться на страданиях больных, которые осознают, что самой профессией призваны вырабатывать и культивировать самостоятельные суждения.

Низкий уровень квалификации врача и отсутствие необходимого профессионального опыта порождают у пациентов недоверие к врачу. Кроме субъективных моментов (уровень знаний и опыта) на результат деятельности врача оказывают влияние разные объективные причины, среди которых можно выделить, в частности, объем информации - более 10 тыс. известных заболеваний, более 100 тыс. симптомов; десятки тысяч наименований оперативных вмешательств и их модификаций; тысячи лабораторных, клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных методов исследований и тестов.

В таких условиях ни один врач не застрахован от «добросовестных заблуждений» или профессиональных ошибок - диагностических, лечебных, лечебно-тактических, технических или морально-этических.

По данным столичных клиник, в каждом 5-м случае врачебная ошибка связана с медицинской техникой, которую используют при проведении

рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических и даже цито- и гистологических анализов. Диагностическая достоверность клинических исследований (рентгенография, ультрасонография, томография) колеблется от 40 до 75%.

Диагностика, тактика лечения и исход болезни во многом зависят от качества медицинского оборудования и наличия современных фармацевтических препаратов. Без современной и качественной лечебно-диагностической аппаратуры хирург даже высочайшей квалификации не может провести высокотехнологичную операцию. Не совершить ошибку и при этом обеспечить качество и срочность оказания медицинской помощи в условиях, когда износ медицинского оборудования нередко превышает 60%, а зданий и сооружений - 50%, достаточно сложно.

Одним из факторов, приводящих к «дефектной» работе практикующего врача, является необходимость экстренного принятия профессиональных решений при отсутствии надлежащих условий. Вследствие этого при самом добросовестном отношении врача к своей работе по объективным причинам нельзя исключить вероятность возникновения ошибок при диагностике и выборе тактики лечения. В результате экспертам приходится определять причинно-следственную связь между допущенными ошибками при оказании помощи и наступлением неблагоприятного исхода.

В последние годы причины врачебных ошибок наиболее часто связаны со следующими явлениями:

•нарушение техники проведения инструментальных исследований;

•неполное обследование при поступлении больных с запоздавшей госпитализацией;

•неоказание медицинской помощи или оказание ее в неполном объеме;

•запоздавшее и неквалифицированное проведение оперативного вмешательства;

•организационно-методические дефекты в работе медицинской организации из-за отсутствия должного контроля со стороны администрации.

Анализ структурной базы врачебных ошибок позволяет сделать вполне определенные выводы. Количественная характеристика этих выводов выглядит следующим образом:

• более половины врачебных ошибок обусловлены недостатками в сборе информации о больном и неполном использовании современных инструментально-диагностических возможностей (неэффективное привлечение клинических ресурсов);