2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

Наиболее чувствительны и широко распространены среди иммунохимических методов реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунный анализ (РИА). Большинство исследований в мире по проблеме вирусных гепатитов базируется на данных, полученных с по­ мощью этих методов [Deinhardt F., Gust T.D., 1982; Nishioka А., 1984].

Дополнительный импульс в изучении вирусных гепатитов, особенно гепатита С и "новых" вирусных агентов (GBV-C и TTV), придали молекулярно-биологические методы лабораторной диаг­ ностики - полимеразная цепная реакция и молекулярная гиб­ ридизация, а в некоторых случаях сочетание этих методов. Именно с помощью этих методов получены новые данные по различным аспектам проблемы вирусных гепатитов [Okamoto Н. et al., 1990; Simmonds P., 1995].

При ХВГ наблюдаются различные спектры сывороточных мар­ керов вирусов гепатита, трактовка которых должна учитывать спектры маркеров и их динамику при остром вирусном гепатите. В частности, это имеет значение при обострении ХВГ, при ко­ тором часто наблюдается репликация вируса и может возникать необходимость разграничения с ОВГ.

При ОВГ можно обнаружить HBs Ag в сыворотке крови на протяжении не менее 4-6 нед желтушного периода. НВе Ag появляется при первых клинических проявлениях болезни, но исчезает раньше, чем HBs Ag. HBs Ab выявляются спустя 3-4 мес после исчезновения HBs Ag, а НВе АЬ - гораздо раньше, на 2- 3-й неделе желтушного периода. НВс Ab IgM - самый ранний маркер ОВГ-В (выявляется в конце преджелтушного периода) и длительно (до нескольких месяцев) определяется в сыворотке крови. НВс Ab IgG появляются одновременно с НВс Ab IgM и

328

Диагноз

иногда "пожизненно" циркулируют в сыворотке как маркер пе­ ренесенного ОВГ-В [Соринсон С.Н., 1996].

При ОВГ-D HDV RNA и HDV Ab IgM обнаруживаются в сыворотке крови в первую неделю заболевания и сохраняются не менее полугода, более длительно при суперинфекции HDV, чем при ОВГ, обусловленном коинфекцией HBV и HDV [Со­ ринсон С.Н., 1996].

Как следует из представленных данных, отличить обостре­ ние ХГ-В и ХГ-D от ОВГ-В и ОВГ-D, ориентируясь на спектры маркеров вирусов, не представляется возможным. Иная ситуация складывается при разграничении обострения ХГ-С и ОВГ-С.

Вобоих случаях определяется HCV RNA, но HCV АЬ при ОВГ-С появляются в сыворотке крови гораздо позже. Сроки первичного выявления HCV АЬ — от 5 до 50 нед (в среднем 15-20 нед) после заражения. Следовательно, наличие HCV RNA в отсутствие HCV АЬ свидетельствует в пользу ОВГ-С.

Следует отметить, что в идентификации этиологического агента ХГВ имеются значительные трудности, в частности обусловленные низким уровнем виремии и наличием мутантных форм вирусов.

Влитературе длительное время обсуждается существование HBs Agотрицательной HBV-инфекции. Низкий уровень этой инфекции по­ дозревается или документирован в раде клинических наблюдений:

1)HBV-инфекция передается при переливаниях крови от HBs Ag-отрицательных, НВс Ab-положительных доноров;

2)HBV ДНК определяется в сыворотке и печени лиц, утра­ тивших все серологические маркеры HBV [Brechot С. et al., 1985];

3)скрытая HBV-инфекция описана при остром вирусном ге­ патите и фульминантной печеночной недостаточности у больных

вотсутствие всех серологических маркеров HBV- и HAV-инфек- ции [Wright T.L. et al., 1996];

4)низкий уровень HBV-инфекции выявляется у больных хро­ ническим заболеванием печени в сочетании с ГЦК [Paterlini Т. et al., 1993].

При химиотерапии злокачественных опухолей и при иммуНосупрессии после пересадки органов HBs Ag-отрицательные больные могут стать HBs Ag-положительными [Lok A. et al., 1991]. Предполагают, что в этих наблюдениях источником вирусной ре­ активации служит HBV-инфекция низкого уровня, которая де­ маскируется под влиянием иммуносупрессии.

Рассматриваются две гипотезы атипичных серологических Профилей у этих больных. Первая предполагает, что мутации в

329

Диагноз

обнаружены у 40 больных. Из приведенных данных следует, что наиболее часто выявлялись НВс АЬ (у 80 из 82 больных), причем у 10 это был единственный маркер HBV. О значении "изолированных" НВс АЬ как возможного маркера активной HBV-инфекции и о необходимости исследования в каждом случае HBV DNA и HCV RNA говорилось выше.

Суждение об активности ХВГ основывается на степени по­ вышения уровня сывороточных аминотрансфераз и/или данных морфологического исследования ткани печени (биопсия). Актив­ ность ХВГ оценивается как низкая (мягкая) при менее чем 3- кратном повышении аминотрансфераз (<100 Ед/л), как уме­ ренная при повышении от 3- до 10-кратного (<400 Ед/л) и как высокая при более чем 10-кратном повышении (>400 Ед/л) [Desmet V.J. et al., 1994]. При гистологическом исследовании биоптата печени степень активности определяется на основа­ нии оценки индекса гистологической активности (см. главу 6). Как правило, показатели степени активности биохимического и гистологического исследований совпадают. Однако при не­ совпадении этих данных степень активности определяется по наиболее выраженному тому или иному показателю.

Об активности ХВГ свидетельствует также ряд других лабо­ раторных показателей: повышение уровня билирубина, общего белка и у-глобулинов сыворотки крови; увеличение СОЭ, от­ ражающее белковую дискомпозицию. Согласованности выше­ указанных показателей в ряде случаев не отмечается: об актив­ ности гепатита могут говорить лишь повышенные уровни ами­ нотрансфераз или, наоборот, только белковые сдвиги.

У ряда больных ХВГ протекает с синдромом холестаза (зуд кожи), наличие которого подтверждается повышением сыворо­ точных уровней прямого билирубина, холестерина, у-глютамил- транспептидазы, щелочной фосфатазы.

Стадия хронического вирусного гепатита. Суждение о степени фиброза, начальных признаках формирования цирроза, форми­ рующегося цирроза и о наличии цирроза печени возможно на основании данных гистологического исследования биоптата пече­ ни (см. главу 6). В пользу исхода ХВГ в цирроз печени могут сви­ детельствовать также клинические данные ("малые" печеночные знаки, плотность печени, увеличение и плотность селезенки), биохимические тесты (снижение сывороточных уровней альбуми­ на, протромбина, холинэстеразы), данные УЗИ (признаки пор­

331

Диагноз

трансфераз, что требует дифференциального диагноза с ОВГ. Особое значение это приобретает при тяжелом обострении до того латентно протекавшего ХВГ, в том числе на стадии цир­ роза печени. При обследовании больного об обострении ХВГ, в отличие от ОВГ, говорят "малые" печеночные знаки, увеличен­ ные и уплотненные (при циррозе - плотные) печень и селезен­ ка, а также характерные для хронических заболеваний печени приведенные выше данные лабораторного и инструментально­ го исследования.

Помимо дифференциального диагноза обострения ХВГ и ОВГ следует иметь в виду развитие ОВГ на фоне ХВГ (в том числе на стадии цирроза печени) при суперинфицировании другим ви­ русом [Хазанов А.И. и др., 1998]. В ряде случаев достоверное отграничение обострения ХВГ от ОВГ, а также от суперинфици­ рования больного ХВГ другим вирусом возможно лишь при мор­ фологическом исследовании ткани печени.

Обследование больных с предполагаемым диагнозом хрони­ ческого гепатита включает проведение всего комплекса иссле­ дований, который предусматривает выявление хронических за­ болеваний печени различной этиологии (вирусной, алкоголь­ ной, лекарственной; генетически обусловленных метаболиче­ ских нарушений; аутоиммунных и др.). Как показывает клини­ ческая практика, необходимо учитывать возможность выявле­ ния сывороточных маркеров вирусов гепатита и у больных ХЗП другой этиологии, что в некоторых случаях ведет к ошибочному диагнозу хронического вирусного заболевания печени и дли­ тельному нераспознаванию (и отсутствию необходимого лече­ ния!) этих заболеваний. В частности, мы наблюдали больных болезнью Вильсона-Коновалова, у которых выявление HBsантигенемии послужило основанием для диагноза ХВГ-В, а об­ следование с целью исключения болезни Вильсона-Коновалова было проведено лишь при появлении неврологической симп­ томатики.

Для выявления ХЗП другой этиологии (помимо вирусной) рекомендуется исследование сывороточных антинуклеарных, антигладкомышечных, антимитохондриальных и LKM-1 антител (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз), церулоплазмина и меди сыворотки, исследование роговицы с помощью Щелевой лампы на наличие кольца Кайзера-Флейшера, особенно

Улиц в возрасте до 35 лет (болезнь Вильсона-Коновалова), железа

итрансферрина сыворотки (идиопатический гемохроматоз), ос-1 -

333

инфекции вирусов гепатита (см.

главы 4 и 5), у 21% больных - сочетание печеночных проявлении с внепеченочными. На протяжении болезни 33% из 144 больных ставились ошибочные диагнозы. Наиболее частые из них холеци­ стит, "гепатохолецистит", заболевания системы крови, геморрагическии васкулит, ревматизм, системная красная волчанка, ревма­ тоидный артрит [Апросина З.Г. и др., 1985].

Одной из причин трудностей распознавания ХВГ является отсутствие в анамнезе у большинства больных желтушной формы ОВГ Так, согласно нашим данным, среди больных ХЗП с нали­ чием сывороточных маркеров HBV желтушная форма ОВГ имела Место в 31,7% случаев [Апросина З.Г. и др., 1988], при ХГ-С - в 19,6% случаев [Игнатова Т.М., 2000].

Вторая причина поздней диагностики - длительный латент­ ный период течения заболевания (см. главу 4) Ш .Шерлок и

335

Диагноз

ЛИТЕРАТУРА

Апросина З.Г., Крель П.Е., Лопаткина Т.Н. и др. Клиническая характеристика, течение и распознавание хронических прогрессирующих поражений печени у больных с наличием в анамнезе острого вирусного гепатита//Тер. арх.-1985.-№ 6- С .113-118.

Апросина З.Т., Лопаткина Т.Н., Яковенко Э.П. и др. Характеристика хрониче­ ских заболеваний печени с наличием сывороточных маркеров вируса гепатита В // Тер. ар х .-1988.-№ 11.-С .23-28.

Игнатова Т.М. Хронический гепатит С: клинико-морфологическая характери­ стика, течение, лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-М ., 2000.

Серов В.В., Севергина Л.О., Секамова С.М. и др. Сравнительная морфологиче­ ская характеристика вирусных гепатитов В и С//Арх. пат.-1996.-№ 5.-С .40-47.

Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической пракгике.-СПб., 1996.

Хазанов А .И , Логинов А.Ф., Цырик В.А. и др. Острый вирусный гепатит В на фоне хронического гепатита С, протекавший с клинически выраженной сероконверсией в момент появления анти-НВе и aHTH-HBs//Poc. мед. вестн.-1998,- T.3., № 2.-С .65-69.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.-М ., 1999.

Blum Н , Liang Т., Galum Е. et al. Persistence of hepatitis В viral DNA after sero­ logical recovery from hepatitis В virus infection//H epatology.-1991.-Vol. 14.-P.56.

Brechot C., Degos F., Lugassy C. et al. Hepatitis В vims DNA in patients with

F.B., Lemon S.М., Maigolis H.S. (eds). Viral hepatitis and liver disease.-Baltimore, 1991.-P .673-676.

Hadziyannis S. Natural course and therapy of anti-HBe-positive chronic hepatitis B .- In: Arroyo V., Bosch J., Bmguera М ., Rodes J. Therapy in liver diseases.- Masson, 1997.

Holstege A., Bedossa P., Poynard T. et al. Acetaldehyde-modified epitopes in liver bi­ opsy specimens of alcoholic and nonalcoholic patients: localization’s and association with piogression liver fibrosis//Hepatology.-1994.-Vol. 19.- P .367-374.

Nishioka A. Predominant modi of transmission of hepatitis В vims perinatal trans­ mission in Asia.-In: Vyas V .N ., Dienstag T., Hoofnagle V. et al. Viral Hepatitis and Liver Diseases.-Orlando, 1984.-P.423-432.

337