2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2

Хронический вирусный гепатит

лекулярно-биологического (в частности, метода выявления апо- птоза гепатоцитов).

Светооптическое исследование биоптатов печени с примене­ нием рутинных гистологических методов позволяет судить о ха­ рактере изменений паренхиматозных клеток (виды дистрофии и гибели, наличие матово-стекловидных гепатоцитов, пролифера­ ции, дисплазии), оценить состояние сосудистой системы дольки (синусоидов, центральных вен), клеток Купфера, состав и рас­ пространенность воспалительного инфильтрата, особенности внутридолькового фиброза и склероза портальных трактов, изме­ нений желчных протоков. Гистохимическое исследование позволяет выявить матово-стекловидные гепатоциты (маркер HBs Ag) при окраске парафиновых срезов по Шиката. Иммуногистохимическое исследование служит выявлению HBs Ag - при использова­ нии соответствующей антисыворотки, НВс Ag - с помощью иммунопероксидазной реакции. Электронно-микроскопическое ис­ следование дает возможность расшифровать ультраструктурную патологию клеток печени (изменения митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом и пр.), выявить внутрикле­ точный холестаз, изменения межклеточных желчных каналь­ цев, клеток Купфера и Ито, ранние признаки перицеллюлярного фиброза и т.д. В матово-стекловидных гепатоцитах при хроническом гепатите В можно обнаружить HBs Ag в системе эндоплазматического ретикулума [Yamada G. et al., 1990]. С по­ мощью иммунной электронной микроскопии можно найти HCVсоге антиген на поверхности липидных включений. Молекуляр­ но-биологическое исследование предназначено для выявления ре­ цепторов, цитокинов, онкобелков. Иммуногистохимические ме­ тоды, полимеразная цепная реакция (ПЦР), гибридизация in situ и ПЦР in situ дают возможность выявлять РНК и ДНК [Lampertico P. et al., 1990; Shindo M. et al., 1991; Hosoda K. et al., 1992; Modahl L.E., Lai M.M., 2000]. Методы идентификации ДНК, амплифицированной с помощью ПЦР, позволяют обнаруж ить

вобразцах тканей вирус гепатита С. Вирусная РНК вы явлена в гепатоцитах, клетках инфильтрата, клетках Купфера и дукталь- ном эпителии [Lau G.K., 1996; Agnello V. et al., 1998]. С по­ мощью метода in situ гибридизации показано наличие HCV

в100% гепатоцитов при HCV-инфекции [Agnello V. et al., 1998].

Молекулярно-биологические методы исследования имеют боль­ шое значение для выявления в клетках печени апоптоза, кото­ рому принадлежит значительная роль в гибели клеток при вИ

298

Морфологическая оценка хронического поражения печени

русных гепатитах [Gerber М.А., 1995; Patel Т., Gores G.J., 1995]. Поскольку в обычных морфологических препаратах обнаружить апоптозные клетки практически невозможно, в настоящее вре­ мя разработаны многочисленные методы, позволяющие типировать клетки, входящие в апоптоз [Bowen J.D. et al., 1998; Арорtos Catalog, 2000/2001]. Наиболее достоверным методом регистра­ ции апоптозных клеток является Типе1-тест - окрашивание рас­ щепленной ДНК [Gavriel Y. et al., 1992].

В активации и подавлении апоптоза могут быть задейство­ ваны различные гены. Апоптоз гепатоцитов при вирусных ге­ патитах может быть вызван стимуляцией таких рецепторов, как FAS, рецепторов TGF-J3 и TNF-oc. FAS-антиген обнаруживается на наружной мембране гепатоцитов, прилежащих к лимфоидным инфильтратам по границе ступенчатых некрозов. При HCV-ин­ фекции обнаруживается высокая FAS-экспрессия в участках ак­ тивного воспаления [Hayashi N., Mita Е., 1997]. Способностью синтезировать TGF-J3 обладают клетки печени мезенхимально­ го происхождения, однако в гибнущих путем апоптоза гепато­ цитах также присутствует TGF-p, т. е. он может служить сигна­ лом для апоптоза гепатоцитов [Patel Т., Gores G.J., 1995]. Белок bcl-2 (ингибитор апоптоза) в норме выявлен только в эпителиоцитах холангиол [Koda R. et al., 1997]. Он не индуцирует апоптоз в гепатоцитах, но и не предохраняет от апоптоза, вы­ званного действием цитотоксических лимфоцитов [Patel Т., Gores G.J., 1995].

6.2. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

Новая классификация хронических гепатитов [Desmet V.J. et al., 1994] обязывает клинического патолога использовать полуколичественный (ранговый) метод для определения активности процесса (индекс гистологической активности - ИГА) и стадии процесса, степени его хронизации (гистологический индекс скле­ роза - ГИС).

ИГА предложен R.G.Knodell в 1981 г. В настоящее время существует ряд модификаций предложенной им схемы, адапти­ рованных в отношении В- и С-гепатитов. На основании изучения ИГА можно говорить о слабой, умеренной и выраженной степени активности процесса, причем ИГА определяется в большей степеНИ выраженностью некроза, а не воспаления (табл. 6.1). Понятно п°этому, что ИГА помогает формулировать диагноз: хронический

299

Морфологическая оценка хронического паролеения печени

септы), тяжелый (порто-портальные и порто-центральные сеп­ ты), цирроз (табл. 6.3). Как видно, и ГИС причастен к форму­ лировке морфологического диагноза гепатита.

Т а б л и ц а 6.3. Гистологический индекс склероза печени (ГИС) при определе нии стадии хронического гепатита (по V.J. Desm et et al., 1994)

Сочетание качественного (маркеры гепатита, использование различных методов морфологического исследования) и количе­ ственного (ранговая система) анализа биоптата печени позво­ ляет надежно проводить дифференциальный диагноз между хроническим гепатитом В и С.

В случаях коинфекции HBV и HCV наблюдаются различные комбинации маркеров В и С гепатитов с преобладанием прояв­ лений реплицирующегося вируса. При репликации в случаях коинфекции одного HCV выраженность воспаления и некроза в печени чаще незначительная - можно говорить о гепатите с низкой степенью активности. При репликации в случаях ко­ инфекции HBV обычно развивается гепатит с умеренной сте­ пенью активности или тяжелый хронический гепатит. В тех случаях, когда реплицировались оба вируса (HBV и HCV), отмеча­ ется высокая степень активности процесса с быстрым формиро­ ванием цирроза печени [Серов В.В. и др., 1996; Сюткин В.Е., Лопаткина Т.Н., Попова И.В., 1998; Серов В.В., 1999].

Руководствуясь предложением V.J.Desmet, M.Geiber, J.H.Hoofnagle (1994) расширить ИГА путем разработки патологами сво­

301

Хронический вирусный гепатит

их "вербальных" критериев счета, нами в рамках этого индекса, который мы назвали гистологическим индексом степени ак­ тивности (ГИСА), была разработана ранговая система счета как для хронического вирусного гепатита В, так и С [Серов В.В., Севергина Л.О. и др., 1996]. Эта система дает возможность оценки комбинаций параметров в случаях коинфекций В и С.

Врамках ГИСА при хроническом вирусном гепатите В и/или

Сучитывались следующие основные параметры: некроз гепато­ цитов, дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, лимфоидные фолликулы, изменения синусоидов и поражения желчных протоков.

Как уже говорилось, о стадии хронического гепатита, а точнее степени его хронизации, клинический патолог должен судить по выраженности фиброза печени. При этом также рекомендуется использование полуколичсствснных методов оценки. Такие ранго­ вые системы оценки степени фиброза печени существуют, и ими довольно широко пользуются патологи [Knodell R.G. et al., 1981; Scheuer P.J., 1991; Desmet V. et al., 1994]. Для оценки стадии забо­ левания при HBV- и/или HCV-инфекции, или степени хрони­ зации процесса, нами были разработаны принципы счета, осно­ ванные на положениях Y.Sciot и V.J.Desmet (1994), позволившие говорить о гистологическом индексе стадии хронизации - ГИСХ [Серов В.В., Севергина JT.О. и др., 1996].

Таким образом, возможность оценки степени активности хро­ нического гепатита по ГИСА и стадии хронического воспалитель­ ного процесса по ГИСХ позволяет наиболее полно определить "морфологический статус" гепатита, что облегчает постановку точного морфологического диагноза.

6.3.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И B+D

Острый вирусный гепатит В переходит в хроническую фор­ му в 5-10% случаев. Частота хронизации доходит до 90% при заражении вирусом В в неонатальном периоде [Chang К.М.,

процесса связывают с иммунологическими нарушениями, пре­ п ятствую щ и м и полной элиминации инфицированных гепато­ цитов [Апросина З.Г., Крель П.Е., 1989]. При ослабленном им­ мунном ответе возникает затяжной хронический гепатит. Вы­ сокий процент хронизации может быть при супери нф екци и HDV [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999].

302

Морфологическая оценка хронического поражения печени

303

Морфологическая оценка хронического поражения печени

вРеменно (коинфекция), либо HDV проявляет себя как суперинФекция у носителей HBs Ag. Коинфекция приводит к острому

307