4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

20 лет) свидетельствует о нали­ чии внутричерепной гипертензии.

Для оценки выраженности пальцевидных вдавлений опреде­ ляют их глубину и распростране­ ние в костях свода в основания че­ репа с учетом возраста. В норме от 4 до 15 лет в краеобразующем отделе свода наблюдаются единич­ ные пальцевидные вдавления, глу­ бина которых не превышает 1 — 2 мм. Выявление множественных пальцевидных вдавлений указан­ ной глубины в раннем детском возрасте (до 2—3 лет) и у взрос­ лых (после 20—25 лет), а также углубление пальцевидных вдавле­ ний до 3—4 мм в любом возрасте свидетельствуют о повышении внутричерепного давления.

Рис. 170. Фрагменты рентгенограмм черепа (а, б).

Ямочки грануляций обозначены стрел­ ками

Рис. 171. Фотографии мацерированных препаратов турецкого седла и рентгенограмма:

а — спинка турецкого седла не изменена; б — разрушена; в, г — атрофирована. Ямочки грану­ ляций в большом крыле клиновидной кости обозначены стрелками

192

Наибольшей глубины и рас­ пространенности пальцевидные вдавления достигают при краниостенозе, особенно раннем то­ тальном (83—95 %) . Они незна­ чительно углублены, асиммет­ рично расположены при вну­ тричерепных опухолях и наблю­ даются у 1—2 % взрослых больных. Сглаживание пальце­ видных вдавлений у детей ха­ рактерно для наружной и дли­ тельно существующей внутрен­ ней гидроцефалии (вследствие оттеснения ликвором или атро­ фии извилин головного мозга).

поперечного и клиновидно-теменного синусов (рис. 171).

При внутричерепных доброкачественных опухолях парасагиттально встре­ чаются ямочки грануляций, прободающие наружную пластинку в передних отдэлах теменных костей, значительно реже — в прилежащем отделе лобной чешуи (рис. 172). По своим морфологическим особенностям они напоминают очаги деструкции, но отличаются характерной локализацией, сохранением по периферии вдавленной внутренней (а иногда и приподнятой наружной) пласти­ нки черепа.

У детей при гидроцефалии появление ямочек грануляций запаздывает, чис­ ло их уменьшено.

Решетчатая пластинка при внутричерепной гипертензии может углублять­ ся, что выявляется на рентгенограммах в боковой проекции и томограммах, произведенных в срединной сагиттальной плоскости. Прогибание решетчатой

193

Рис. 173. Прицельные рент­ генограммы (б, в) и томограмма (а) обла­ сти турецкого седла.

Участки дугообразного вдавления ската при краниостенозе (а), атро­ фия спинки при внутри­ черепной гипертензии (б), односторонняя деструк­ ция при опухоли мостомозжечкового угла (в) обозначены стрелкой

пластинки ниже уровня клиновидного возвышения на 3 мм и более является при­ знаком повышенного внутричерепного давления. Изредка решетчатая пластинка прогибается вместе с клиновидным возвышением.

Скат при гипертензии углубляется или изменяется угол его наклона. Дуго­ образное вдавление ската (экскавация) наблюдается изредка при краниостенозе (рис. 173), атланто-затылочных аномалиях развития, опухолях задней черепной ямки и лучше выявляется на томограммах, произведенных в срединпой сагиттальной плоскости. Уменьшение сфеноидального угла до 90° характерно для краниостеноза, увеличение свыше 140°— для гидроцефалии (при норме 110 -140°). При внутричерепных опухолях угол наклона ската обычно не из­ меняется.

Турецкое седло подвергается воздействию повышенного внутричерепного давления, в результате чего у большинства взрослых больных (60 %) изменяют­ ся его размеры, форма и структура. Для объективной оценки изменений произ­ водят рентгенограмметрию турецкого седла.

Размеры турецкого седла под влиянием внутричерепной гипертензии уве­ личиваются. При экстраселлярных внутричерепных опухолях могут умеренно увеличиться все размеры турецкого седла, но иногда — только поперечный. При внутренней гидроцефалии больше всего увеличивается сагиттальный размер и расширяется вход в турецкое седло, а при краниостенозе — вертикальный. Однако из-за значительных индивидуальных колебаний размеров гипофизарной ямки турецкого седла в норме трудно выявить их начальные изменения. Поэтому при диагностике гипертензии следует обращать внимание не только на абсолют­ ные размеры гипофизарной ямки, но и динамику их увеличения. Увеличение хотя бы одного из трех размеров свидетельствует о патологии. Оценка размеров производится путем сопоставления с вариантами нормы.

Форма седла при внутричерепной гипертензии может изменяться. При кра­ ниостенозе преобладает круглая форма и вертикально-удлиненный овал, при гидроцефалии — уплощенная. При объемных процессах могут увеличиваться

194

радиус кривизны и перекос дна седла. Круглая, овальная и уплощенная фор­ ма седла наблюдается и в норме, поэтому диагностическое значение они приобре­ тают только при изменении размеров седла.

ции, могут быть обусловлены особенностями изображения нормальных анатоми­ ческих образований. Однако расхождение контуров гипофизарной ямки на 3 мм и более свидетельствует о перекосе дна.

При внутричерепной гипертензии контуры дна и спинки седла в динамике становятся тонкими, менее интенсивными и нечеткими (см. рис. 172, а, б), зад­ ние клиновидные отростки и верхний отдел спинки декальцинируются, подвер­ гаются остеопорозу и остеолизу. В связи с этим спинка седла становится более прозрачной, укорачивается, истончается и заостряется, а контуры ее теряют четкость. Вход в турецкое седло расширяется. Волнистость его дна при внутри­ черепной гипертензии не совпадает с локальными углублениями межпещеристых синусов, размеры которых могут превышать норму (более 2 мм). После устра­ нения внутричерепной гипертензии четкость контуров дна и спинки турецкого седла, а также структура задних клиновидных отростков и верхнего отдела спинки восстанавливаются, что свидетельствует об их остеопорозе, остеолизе, атрофии, но не о деструкции.

Изменение путей кровотока. Гипертензионный синдром сопровождается на­ рушением кровотока в полости черепа, преимущественно венозного оттока. При хорошо васкуляризированНых внутричерепных опухолях увеличивается объем крови, циркулирующей в полости черепа. Особенно возрастает кровоток при артерио-венозных аномалиях развития (аневризмах). Включающиеся компен­ саторные механизмы кровотока приводят к изменению сосудистого рисунка черепа. Венозный застой компенсируется путем расширения существовавших и создания новых путей оттока.

Борозда средней оболочечной артерии при повышении внутричерепного дав­ ления существенных изменений не претерпевает. Расширение ее (более 2 мм) изредка наблюдается при оболочечных опухолях (менингиомах) и артерио-ве­ нозных аневризмах, кровоснабжающихся из наружной сонной артерии (рис. 174).

Борозда сонной артерии может незначительно углубляться, особенно в переднем отделе. Это хорошо видно на рентгенограммах в боковой проекции. Углубление борозды до 6—9 мм (при норме 1—5 мм) и склерозирование ее дна может быть обусловлено доброкачественными объемными процессами или пато­ логией сосудов головного мозга (атеросклероз внутренней сонной артерии, ар- терио-венозная аномалия).

Борозды сагиттал1ного, поперечного и сигмовидного венозных синусов при внутричерепной гипертензии расширяются и углубляются (рис. 175). Более раннее и частое выявление (до 2 лет) и углубление борозд отмечены у всех боль­ ных краниостенозом. Однако эти симптомы не могут служить объективными критериями, так как и в норме поперечные размеры и глубина венозных борозд колеблются в широких пределах. При внутричерепных опухолях и гидроцефа­ лии изменений венозных борозд не отмечено.

Диплоические каналы в норме отличаются значительной индивидуальной вариабельносью (от 0,5 до 5 мм), в связи с чем при однократном исследовании нельзя выявить небольшое их расширение, еще не превышающее вариантов нормы. При внутричерепной гипертензии расширение диплоических каналов определяется при динамическом наблюдении в течение 3—6 мес (А. Е. Рубашева, 1965). При первичном исследовании обнаруживают диплоические каналы обыч­ ного строения, но ширина их превышает верхнюю границу нормы (в лобной и теменной — 7 — 10 мм, в затылочной — 4—6 мм). Кроме того, доброкачествен­ ные хорошо васкуляризованные опухоли и артерио-венозные аномалии иногда

195

Рис. 174. Фрагмент рентгено­ граммы черепа (а), фото­ графия мацерированного свода черепа с вну­ тренней стороны (б) и его панорамная томо­ грамма (в).

Артерио-венозная аномалия, атрофия спинки седла (а), внутричерепная опухоль (б, в). Венозные отверстия диплоических каналов указа­ ны стрелками, борозда пе­ редней ветви средней оболочечной артерии — двой­ ной; борозда внутренней сонной артерии — точкой

Рис. 175. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).

Краниостеноз. Пальцевидные вдавления обозначены одинарными стрелками, борозды сагиттально­ го, поперечного и сигмовидного синусов — двойными

196

Рис. 180. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).

Участки массивного обызвествления серповидного отростка и намета мозжечка указаны стрел­ ками

Рис. 181. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).

Внутренний гиперостоз лобной кости и обызвествление серповидного отростка

В боковой проекции он дает массивные длинные полосовидные тени (см. рис. 180), расположенные под углом к скату, а в прямой — шатрообразную тень над лобными пазухами, направленную острием кверху. Обызвествление твердой мозговой оболочки, выстилающей скат, образует параллельную его поверхности

и выявляются в лобной чешуе или в теменной кости у брегмы. Они образуют округлые тени диаметром 2—8 мм, которые проецируются на фоне ямочек гра­ нуляций и окаймлены ободком просветления и уплотнения (рис. 182). Эти обыз­ вествления при выведении в краеобразующий отдел залегают в ямочках грану­ ляций.

Нередко обызвествляются и сосуды головного мозга (сплетения желудочков, внутренние сонные и базилярная артерии).

Обызвествление сосудистых сплетений боковых желудочков рентгенологи­ чески выявляется у 1 % детей до 10 лет и у 10—15 % лиц старше 20 лет. В боко­ вых желудочках обызвествления развиваются симметрично в месте соединения тела желудочка (треугольника) с задним рогом (рис. 183). Отложения извести могут быть незначительными глыбчатыми, гроздевидными, кольцевидными, а

201