6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

пружинных матрацев. Однако бывают случаи, когда пациенты не могут пользоваться жесткой постелью. Лучше предварительно узнать у пациента, как он лежит в постели и какая она. Для поясничного отдела позвоночника благоприятно положение на спине, боку и даже на животе. Положение на боку кажется наиболее благоприятным, потому что известная степень кифоза соответствует позе расслабления, поэтому хорошо также подкладывать подушечку под талию, а в положении на спине под колени, в некоторых случаях полезно рядом с кроватью ставить низкий стул для голеней, подобно ступенчатой кровати. Это особенно полезно при боли в области остистых отростков, гипермобильности с болезненным остистым отростком Ly.

условия. В зависимости от ширины плеч и от того, лежит ли человек прямо на плече или косо смещается вперед или назад, надо выбирать такую подушку, чтобы шейный отдел позвоночника располагался прямо. Лучше всего попросить пациента показать, в каком положении он спит, и тогда решать, какую подушку следует выбрать. Если необходима высокая подушка, то она не должна быть слишком мягкой, иначе скоро сомнется. Подушка должна быть приблизительно квадратной, чтобы подпирались голова и шея. Она ни в коем случае не должна быть ниже плеч. Под>ыка в форме клина непригодна, ее можно рекомендовать только при необ­ ходимости, например при одышке. Положение л е ж а на ж и в о т е совершенно неприемлемо при нарушениях шейного отдела позвоночника. Уже поэтому необходимо спрашивать каждого пациента о его положении в постели. Когда пациент не может отказаться от привычки спать на животе, нарушения в шейном отделе позвоночника могут рецидивировать из-за поворота головы в постели. Чтобы отучить пациента от такого положения, мы рекомендуем на ночь мягкий воротник Вольффа (см. раздел 6.12), который препятствует максимальному повороту головы в положении лежа на животе. Иногда достаточно жесткой, довольно высокой подушки под голову, которая делает более удобным положение на боку и беспокоит в положении на животе. Некоторые пациенты никак не могут отвыкнуть спать на животе. В этом случае под грудную клетку на стороне, в которую пациент поворачивает голову, лежа на животе, подкладывается подушка и этим уменьшается ротация головы.

подвижной сутулостью горизонтальное положение головы обязательно вызывает разгибание в шейном отделе позвоночника. Именно эту ретрофлексию у старых пациентов с предрасположением к нарушению кровообращения в бассейне позвоночной артерии необходимо исключить, поэтому большинству пожилых пациентов с головной болью и головокружением мы рекомендуем пользоваться подушкой. Правда, многие из них сообщают, что им рекомендовали спать на горизонтальном ложе, так как оно «здоровее для позвоночника». При сутулости необходимо каждый раз проверять высоту подушки, чтобы шейный отдел позвоночника находился в оптимальном положении.

Разумеется, образ жизни при вертеброгенных нарушениях прежде всего связан с двигательным режимом. Однако было бы ошибкой пренебрегать остальными факторами окружающей среды. Мы уже обсуждали проблему избыточной массы тела. Большое влияние оказывает на человека и о д е ж д а . Ее основная функция — защита от воздействия погоды, особенно холода. Здесь существует две точки зрения: одна — требование закаливания, другая — защиты особенно чувствительных регионов. Так, например, пациентам с болью в крестце мы рекомендуем защищать его от холода с помощью специального «белья для ревматиков» (вилан) или кошачьего меха, в остальных случаях мы не рекомендуем слишком тепло одеваться. Не желательно также, чтобы зимняя одежда была тяжелой, так как она мешает движению.

У женщин мы обязательно обращаем внимание на отрицательное воздействие неудобного бюстгалтера. Тесный бюстгалтер с узкими бретельками глубоко врезается в кожу и мышцы плечевого пояса, что ведет к длительной перегрузке и раздражению

432

плечевого пояса и шейного отдела позвоночника. Если не обращать внимания на это наших пациентов, то по этой причине возможны терапевтические ошибки.

Нужно устранять давление и раздражение в зонах гипералгезии в эпигастральной области и на спине. Здесь часто возникает боль вследствие раздражения плохо пригнанными застежками бюстгалтера или пояса, поэтому мы рекомендуем носить подтяжки. Пациентам со слабыми мышцами живота рекомендуется широкий бандаж, а женщинам — эластичный пояс для чулок. Для пожилых женщин, перенесших роды и операции, и к тому же с избыточной полнотой модные колготки весьма вредны.

Очень важна и обувь. Высокие каблуки вредны не только опасностью поперечного плоскостопия и других деформаций стопы, но и в связи с наклоном таза вперед с последующим нарушением статики позвоночника. Caymans подчеркивал, что это всегда влияет на дыхание, ограничивая его тип «А» (боковое дыхание).

Затронутые здесь вопросы, конечно, не охватывают все проблемы образа жизни, так или иначе связанные с позвоночником, но они кажутся нам наиболее важными в практическом плане, во многом совпадая с требованиями передовых ортопедов, особенно в вопросах, касающихся детского возраста.

Для представителей старшего поколения хотелось бы в конце добавить, что если с возрастом охота к движению и спорту уменьшается, то их значение для здоровья возрастает.

28—707

10

ВОПРОСЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ОСОБЕННО

ВЕРТЕБРОГЕННЫХ

Под экспертизой в этой главе мы понимаем любое врачебное суждение о трудоспособности, возможном участии в какой-либо работе и связанные с этим вопросы о праве пациента на страховку.

Поскольку экспертиза наших пациентов должна быть научно обоснованной, она должна отражать наши воззрения на патогенез, развитие и прогноз заболевания. На основании имеющегося у нас опыта применения рефлексотерапии и особенно мануального лечения наши взгляды на патогенез очень изменились и решающее значение здесь имеет функция. Именно это должно найти отражение в экспертизе.

Вопросы экспертизы столь актуальны еще и потому, что вертеброгенные нару­ шения очень редко представляют опасность для жизни, но часто бывают причиной нетрудоспособности и даже инвалидности. К этому прибавляется сложный вопрос оценки травматического или даже профессионального генеза нарушения и причита­ ющегося пациенту возмещения, а вся проблема еще более осложняется психогенным фактором, который редко отсутствует при вертеброгенных нарушениях. У эмоциональ­ но реагирующих пациентов в спорных вопросах нередко возникают конфликтные ситуации. Таким образом, речь идет о сложных и ответственных решениях, в конце концов зависящих от уровня знаний и компетентности врача.

Положение эксперта осложняется еще и тем, что часто до экспертизы не было адекватного лечения пациента. Только отдельные врачи пока мо1ут достаточно точно оценить функцию двигательной системы адекватными методами, как и лечить ее. Ситуация еще более усугубляется тем, что основным симптомом этих нарушений в большинстве случаев бывает боль, а эксперт недостаточно компетентен, чтобы объективно оценить рефлекторные изменения методом функциональной мануальной диагностики и пальпаторным исследованием. Вследствие этого эксперты, чтобы «получить объективный критерий», допускают ошибочную посылку, основываясь при объяснении причин нарушения на морфологических данных, т. е. на выявляемых рентгенографически дегенеративных изменениях. При этом они находятся под влиянием общепринятого мнения, что пациенты и их близкие знают заключение на основании рентгенограммы и считают его доказательством их заболевания. В конце концов гораздо удобнее ссылаться на легко подтверждаемые документально изменения, чем на очевидные нарушения функции. Достаточно обратиться к нашему описанию патогенеза вертеброгенных нарушений, чтобы понять, насколько ошибочно и вредно такое решение вопроса. Именно поэтому врачи, владеющие методами мануального лечения и разбирающиеся в патогенезе вертеброгенных нарушений, должны взять на себя экспертизу своих пациентов. Экспертиза в конечном счете является итогом наших терапевтических забот и мы не можем передоверить ее лицам, чьи взгляды, основные положения и критерии, которых они придерживаются, в основе отличаются от наших.

Мы не имеем возможности подробно остановиться на оценке всех возможных вертеброгенных нарушений, как в разделе 8, и потому ограничимся экспертизой боли в спине, корешкового синдрома и некоторых посттравматических состояний.

10.1. БОЛЬ В СПИНЕ

Хотя почти все, относящееся к крестцовой боли, распространяется на грудной и поясничный отделы позвоночника, мы считаем целесообразным сначала рассмотреть

434

10.1.2. БОЛЬ В ГРУДНОЙ И ШЕЙНОЙ ОБЛАСТИ ПОЗВОНОЧНИКА

Основные положения здесь такие же, как и для поясничного отдела позвоночника. Лечение также должно быть в первую очередь направлено на устранение функциональ­ ных нарушений, прежде всего блокирований, а затем на соответствие состояния мышечной системы и нагрузки. Есть различия, в основном в связи с видом нагрузки. В меньшей мере здесь играет роль поднятие тяжести или сгибание, в большей — ношение тяжестей (чемоданы, тяжелые сумки и др.). Плохо переносятся определенные позы, например сидя прямо или длительный наклон'и особенно поворот головы. Типичная боль возникает при статической нагрузке грудного и шейного отделов у машинисток-стенографисток, пианистов, зубных врачей с их вынужденной позой и описанная выше головная боль при наклоне головы вперед (в антефлексии), особенно при умственной работе.

Абсолютная нетрудоспособность в этих случаях, конечно, встречается реже уже потому, что пациенты с грудной и цервикальной болью в позвоночнике в большинстве случаев не нуждаются в постельном режиме. Часто бывает достаточно избегать определенных поз или положений или научиться их избегать (использование наклонного пульта при наклоне головы, обучение правильному положению за пишущей машинкой). Однако встречаются случаи, когда определенная поза или длительность ее настолько неблагоприятны, что их нельзя допустить.

Нетрудоспособность при заболеваниях шейного отдела позвоночника часто бывает следствием вегетативных нарушений. Они выражаются головной болью типа мигрени, головокружением, псевдоангинозными жалобами и бывают настолько интенсивными, что пациент становится полностью неработоспособным. Именно эти вертеброгенные нарушения особенно хорошо поддаются мануальному лечению, при его адекватности нетрудоспособность длится очень недолго. Однако у пациентов с резко выраженной вегетативной лабильностью даже небольшие функциональные нарушения позво­ ночника вызывают чрезмерно сильные вегетативные реакции и повторную нетрудо­ способность. В этих случаях оценке подлежит состояние вегетативной нервной системы, а не нарушения позвоночника.

10.2. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ

Корешковый синдром всегда является признаком более или менее тяжелого осложнения, поскольку функциональные расстройства позвоночника сами не могут вызвать компрессию корешков. Это должно быть оценено при экспертизе. Именно при корешковом синдроме возникает существенное различие между верхними и нижними конечностями в связи со значительной ролью, которую играет грыжа межпозвонкового диска в нарушении нижних конечностей.

10.2.1. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

Если речь идет об остром заболевании, то правилом является потеря трудоспо­ собности и постельный режим. В этой стадии показан полный покой, как уже подчеркивалось выше. В отличие от люмбаго этот «острый период» (т. е. время наиболее острых клинических проявлений) при адекватном лечении может длиться недели и даже месяцы, что бывает наиболее частым основанием для оперативного лечения. При действенном консервативном лечении в тяжелых случаях нетрудоспо­ собность может продолжаться долго. Этот период используется в первую очередь для активного лечения и не является объектом экспертизы. Если жалобы пациента соответствуют объективным данным, то это не должно вызывать возражений. Частые

Наиболее важны для эксперта и здесь хронические или хронически ре­ цидивирующие состояния. Их многие аспекты те же, что при крестцовой боли, т. е. надо сначала пытаться восстановить функцию, разрешая правильно дозированные

436

движения и нагрузки. Соответственно можно разрешать пациенту такую работу, которая не вызывает у него затруднений, и не только разрешать, но и назначать ему пешие прогулки, чтобы подготовить к нагрузке в будущем.

Склонность к рецидивам здесь еще больше, чем при крестцовой боли, поэтому важно изучить в каждом отдельном случае патогенный механизм. В этом состоит значение анамнеза и информации о рабочем месте пациента.

Чрезвычайно важна проблема функционально-мышечной декомпенсации. При хроническом, преимущественно дискогенном корешковом синдроме болевые прояв­ ления бывают продолжительными, часто приводят к дезинтеграции нормального двигательного стереотипа, поэтому для двигательной реадаптации необходима не только лечебная гимнастика, но и дозированные увеличивающиеся нагрузки. Другими словами, чтобы восстановить полную работоспособность, достаточно тренировать осевой орган.

Поскольку мы имеем дело с самым серьезным вертеброгенным нарушением, то т р е н и р о в к а иногда здесь имеет решающее значение, и мы остановимся на ней более подробно. Если наше лечение от острой стадии и до реабилитации в хроническом периоде идет успешно, то однажды возникает вопрос, можно ли отправить на работу пациента, который из-за тяжелого повреждения корешков месяцами не мог работать. Если при этом речь идет о тяжелой физической работе, то можно заренее считать, что пациент к такой работе не готов: его двигательная система слишком долго была бездеятельной. Кроме того, следует учитывать нарушение мышечной регуляции из-за длительной боли. Многие мышцы могут даже атрофироваться из-за боли в компрессии корешка. Если в этом состоянии признать пациента полностью работоспособным, значит потребовать от него повседневной полной нагрузки. Это сведет на нет даже самый лучший результат лечения, и даже прекрасно обоснованное заключение в этом случае представляется неправильным. Пациент либо приступает к работе и у него возникает новый рецидив болезни, либо он преувеличивает свои жалобы и отправляется на работу экспертом как человек с психогенными наслоениями. При этом «психогенные наслоения» были отражением оправданного опасения пациента.

Причины этих обстоятельств очевидны: мы требуем от двигательной системы невозможного — большой нагрузки без предварительной тренировки. Никому не придет в голову требовать это от молодого спортсмена, а мы требуем после продолжительной болезни от пожилых людей тяжелого физического труда.

Что в этих случаях следует делать? Часто выход пытаются искать в магической формуле — «предоставление хорошего места» с легкой работой. Что это означает в наших случаях? В основном работу вахтера, портье, в лучшем случае служащего бюро и др., однако ни в коем случае не возможность для пациента вернуться к его основной работе. Этим мы нисколько не помогаем ему. Проблема не разрешается, а только отодвигается, потому что пациент надолго обрекается на финансовые затруднения. Удовлетворительно этот вопрос в свое время был решен в ГДР: пациенту временно разрешалось работать на прежнем месте в щадящем режиме, что позволяло ему на определенный период тренироваться в выполнении своей основной работы.

Вэтот период он либо выполнял основную работу в ограниченные часы или исполнял ее более медленно, либо по крайней мере освобождался от самой тяжелой нагрузки.

Вэтом мы видим иногда единственный путь облегчить пациенту после тяжелого вертеброгенного нарушения участие в нормальном производственном процессе. В конечном счете оно дает возможность и эксперту разрешить проблему с чистой совестью, сделав достоверное заключение и не причинив вреда пациенту.

10.2.2. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ И ЦЕРВИКО-БРАХИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Корешковый синдром, проявляющийся на верхних конечностях, не представляет столь серьезной проблемы как на нижних и легче поддается лечению. Для пациентов не обязателен постельный режим, и если они во время работы не нагружают больные конечности, то даже не всегда нуждаются в освобождении от работы. Только в стадии острой боли в отдельных случаях их следует освобождать от работы, но она,

437

как правило, продолжается не долго. Заключение врача в большинстве случаев зависит от вида выполняемой работы. Пациенты с корешковым синдромом на верхних конечностях не должны носить тяжести и выполнять тяжелую работу с нагрузкой на больные руки. Хотя истинная грыжа межпозвонковых дисков является здесь исключением, все-таки истинный корешковый синдром и на верхних конечностях — более тяжелое заболевание, чем цервико-брахиальный синдром без неврологических симптомов выпадения. Эти случаи также требуют более длительного лечения. Однако продолжительная нетрудоспособность бывает редко. Из-за склонности к рецидивам, как при всех цервикальных синдромах, и здесь бывают случаи, когда противопоказан определенный вид работы. В этих исключительных случаях рекомендуется сменить профессию.

Часто корешковый синдром и цервико-брахиальный синдром осложняются эпикондилитом и болезненностью плеча. Несмотря на значительный прогресс в лечении этих заболеваний, эпикондилалгия при повышенной нагрузке на механизм хватания может стать серьезной проблемой; в еще большей мере это относится к истинной ригидности плечевого сустава, наиболее сложной в плане лечения и экспертизы. В начальной стадии боль бывает такой сильной, что всякая работа исключается. В дальнейшем нетрудоспособность зависит от выполняемой работы. Нагрузка на больную конечность долгое время невозможна. Однако в хронической стадии ригидность плечевого сустава не бывает абсолютной помехой для работы, если больную руку можно предохранять от повышенной нагрузки. Наиболее сильная боль обычно возникает в покое, в постели, она уменьшается во время движения, если не нагружать больную конечность. В поздней хронической стадии боль бывает незначительной, и если ограниченная подвижность в плечевом суставе не мешает работе, то пациент может выполнять ее без ограничения. Примерно через год наступает полное выздоровление (см. раздел 8.3.2.2.). Другие болезненные проявления в плечевом суставе, включая собственно плечелопаточный периартрит (см. раздел 8.3.2.3), не составляют особой проблемы.

10.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Постоянно перед экспертом встает вопрос, является ли травма причиной страдания позвоночника, и если да, то в какой мере? Мнения различных авторов в этом пункте расходятся, в том числе и в вопросе, что считать травмой позвоночника.

10.3.1. ЧТО РАСЦЕНИВАТЬ КАК ТРАВМУ ПОЗВОНОЧНИКА?

Если кому-либо на ногу упадет тяжелый предмет и сломает палец на стопе, то ни у кого не возникнет сомнения, что произошла травма. Если при сгибании обеими руками поднять тяжелый предмет с пола, то при выпрямлении на корпус действует сила в несколько сот килофаммов, а если при этом происходит неожиданное несбалансированное движение, например человек поскользнулся или его напарник неожиданно выпустил из рук эту тяжесть, тогда динамическая сила, действующая на пояснично-крестцовую область, возрастает во много раз.

Было бы нелогично такое внезапное и неожиданное действие силы не расценивать как травму. Мы знаем из собственного опыта, как иногда бывает нелегко с уверенностью установить, каков фактически механизм, причинивший предполагаемую травму. В этих случаях всегда помогает объективный анамнез. Отдельные возражения не могут изменить фактов, и мы не имеем права ущемлять интересы жертвы явной травмы только потому, что существует возможность считать неправильным возмещение ущерба. Известно, что нет таких юридических норм, которыми нельзя было бы злоупотреблять.

При экспертизе часто забывают о том, что любая травма, действующая на наше тело, опосредованно поражает позвоночник. Этим объясняются многие ошибочные заключения, идущие вразрез с интересами пациента. Типичный пример — сотрясение головного мозга, которое всегда должно оцениваться с учетом повреждений шейного отдела позвоночника. Несмотря на это, в настоящее время сотрясение головного мозга постоянно расценивается только как черепно-мозговая травма. Если же

438

неврологи не находят признаков повреждения головного мозга, а пострадавший продолжает жаловаться на боль, то его с легкостью необыкновенной считают, «травматическим невротиком». При тщательном мануальном исследовании шейного отдела позвоночника и соответствующих рефлекторных изменений в этом случае выявляются достаточно объективные данные, объясняющие жалобы пациента. При своевременном лечении многие из этих осложнений можно устранить. Мы осмелива­ емся даже утверждать, что неправильная оценка состояния пациента часто является причиной травматического невроза (см. раздел 8.7). В связи с этим при экспертизе после сотрясения головного мозга необходимо особое внимание уделять шейному отделу позвоночника.

В основном это относится и к повреждениям туловища и конечностей, хотя сопутствующие повреждения позвоночника при них не так постоянны. После перелома предплечья вследствие падения на кисть руки часто отмечается спустя определенный скрытый период времени боль в плечевом суставе. При этом пострадавший в период острой боли непосредственно после перелома может не обратить внимания на относительно небольшую боль в шее. Только после снятия гипсовой повязки, когда пациент хочет свободно действовать рукой, становится заметным цервико-брахиальный синдром, часто с ограничением движения в плечевом суставе. Типичное наблюдение представлено на с. 425. В этом случае тракционный и манипуляционный тесты часто дают возможность непосредственно наблюдать роль позвоночника.

10.3.2. ЗНАЧЕНИЕ ТРАВМЫ ПРИ БОЛИ В СПИНЕ И ЕЕ ОЦЕНКА

Мы считаем необходимым отличать банальную боль в спине от корешковой боли, особенно в тех случаях, когда речь идет о грыже межпозвонкового диска. Предварительное условие — сначала исключить перелом или вывих. Не следует также переоценивать простой легкий компрессионный перелом без смещения. Подобный перелом часто бывает случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу другой причины. Компрессионный перелом наблюдается также после электросудорожной терапии без серьезных последствий. Кроме того, бывает трудно отличить легкий компрессионный перелом от клиновидного позвонка вследствие юношеского остеохондроза. Мы хотели бы сказать, что травма мягких тканей, особенно важных для функции структур двигательного сегмента, может быть более значимой, чем простая компрессия позвонка.

В этом плане хлыстовая травма шейного отдела позвоночника занимает особое место; после незначительных начальных проявлений недуга следует учитывать продолжительные болезненные проявления.

Вопрос, может ли травма быть причиной вертеброгенных недугов, уже освещен нами утвердительно в нашей концепции патогенеза. Травма может быть даже основной причиной блокирования или, напротив, гипермобильности. Может воз­ никнуть впечатление, что в большинстве случаев это относится к обратимым изменениям, устраняемым при адекватном лечении. Однако блокирование без этого лечения может продолжаться и вызывать вторичные изменения. Там, где травма действует на неинтактную почву, морфологические и функциональные изменения которой еще компенсированы и потому протекают клинически скрыто, результатом ее часто является декомпенсация. В этом случае ущерб, нанесенный травмой, еще тяжелее. Бывают формально клинически здоровые люди, подвижность которых находится на грани их компенсаторных возможностей, и если происходит деком­ пенсация, то восстановление функции достигается с большим трудом. Часто требуются очень большие усилия, чтобы вылечить пациентов пожилого возраста с сильно выраженным шейным остеохондрозом после сотрясения мозга. Однако только при столь неблагоприятных условиях можно расценить хронические и даже длительные нарушения как результат травмы. Возражение, что в этих случаях декомпенсация раньше или позже наступила бы и без травмы, нами еще раз отвергается.

Как известно, блокирование — не единственное функциональное нарушение после травмы. Так, после хлыстовой травмы сначала происходит разрыв связок и возникает гипермобильность, а затем вторично из-за мышечного напряжения наступает

439

блокирование. Несмотря на устранение блокирования, боль в связках часто продол­ жается еще долго. Следовательно, отсутствие блокирования отнюдь не означает отсутствия органических повреждений. Рефлекторные изменения в этих случаях объективируют болевое раздражение.

10.3.3. РОЛЬ ТРАВМЫ ПРИ ГРЫЖЕ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА И ЕЕ ОЦЕНКА

Когда мы оценивали роль травмы при проявлениях типичного корешкового синдрома на нижних конечностях, в конечном счете речь шла и о значении травмы в возникновении грыжи межпозвонкового диска, хотя, как уже говорилось, этот диагноз без оперативной верификации никогда не может быть достаточно достоверным. Значение травмы в патогенезе грыжи межпозвонкового диска — очень спорный вопрос. Приводятся следующие аргументы. Интактный межпозвонковый диск не поддается нагрузке даже тогда, когда происходит перелом позвонка. Если же при этом возникает грыжа межпозвонкового диска, то это следствие уже имевшегося дегенеративного изменения фиброзного кольца. Грыжа межпозвонкового диска вообще переоценивается как причина клинических проявлений, потому что этот аргумент приводится также и при банальной боли в спине и других вертеброгенных недугах. Значение травмы в плане вреда, причиненного пациенту с грыжей межпозвонкового диска, оценивается низко. Однако мы хотели бы вернуться к проблеме грыжи межпозвонкового диска.

Что интактный межпозвонковый диск при одиночной травме не поддается нагрузке, не всегда соответствует истине. Это часто зависит от механизма травмы. При «обычном» падении с высоты на стопы или ягодицы позвоночник сплющивается

впозе кифоза. При этом прежде всего происходит компрессионный перелом позвонка, наиболее часто в области грудопоясничного перехода. Иногда травма позвоночника происходит в положении гиперлордоза и тогда может произойти разрыв интактного межпозвонкового диска, как сообщает Frejka. Особенно известна травма шейного отдела позвоночника при прыжках в воду на мелководье, когда после удара головой происходит травматический пролапс интактного межпозвонкового диска, вызывающий тетраплегию (Schneider). Правда, грыжа в интактной области — редкий случай. Означает ли это, что травма не играет существенной роли? Мы имеем в виду тех пострадавших, которые до травмы (например, поскальзывание, вывих) никогда не болели, а после травмы стали чувствовать себя больными и, естественно, винить в этом травму. Вправе ли мы возразить этим пациентам, что они заболели бы и без травмы, после обычного прыжка или других незначительных движений? Мы отвечаем на этот вопрос отрицательно и имеем для этого основания. Во-первых, дегенеративные изменения неизбежно приводят к грыже межпозвонковых дисков, сами по себе они

вбольшинстве случаев не являются поводом для жалоб. Во-вторых, сама грыжа может и не создавать затруднений и только дополнительное блокирование, в нашем случае возникшее вследствие травмы, вызывает корешковый синдром. Так или иначе, аргумент, что клиническое заболевание произошло бы и без травмы, не выдерживает критики, если существует предположение, что описанный процесс был действительно травмой. Важно выяснить, идет ли речь о первой атаке заболевания или о его рецидиве. Если мы убеждаемся, что травма действительно была, то мы должны в зависимости от тяжести случая определить продолжительность течения повреждения.

Сфункциональной точки зрения мы в повседневной практике придерживаемся следующих критериев оценки.

Восновном исследование функции двигательной системы для тех, кто овладел его методикой, так же «объективно», как и любые другие клинические методы. Роль травмы может быть оценена постольку, поскольку уже перед травмой у пациента

посещал ли пациент врача с вертеброгенными жалобами и как часто; когда в последний раз пациент болел, были ли у него справки о неработоспособности и какие данные сопровождали эти справки. При этом может выясниться, что пациент,

440