6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

одну из костей запястья (например, полулунную) со стороны ладони, а подушечку II пальца на соседнюю кость (например, головчатую) тыльной стороны и оказывает обоими пальцами мягкое встречное давление, смещая обе кости относительно друг друга. Если поменять пальцы местами, то последует мобилизация в обратном направлении (рис. 329, см. также рис. 133).

Над мягкой спинкой стула можно проводить тракцию в плечевом суставе с использованием постизометрической релаксации, если спинка подпирает не подмы­ шечную ямку, а соответствующую сторону грудной клетки.

Итак, мы убедились, что лечение вертеброгенных нарушений, непаретических нарушений мышечной функции или нарушений ее регуляции с помощью лечебной гимнастики является ее специальной областью со специфическими методиками, частично вообще малоизвестными и требующими специального изучения. При этом особенно важна именно лечебная гимнастика, потому что без нее лечение позвоночника часто дает лишь временный результат.

На этом основании мы сочли необходимым в учебнике по мануальной терапии столь подробно представить лечебную гимнастику. Лечение без реабилитации, особенно двигательной системы, часто бывает причиной неудачных исходов.

23*

8

КЛИНИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ |ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ)

В этой специальной - части представлены клиника, диагностика и лечение важнейших функциональных нарушений двигательной системы. Напомним, что термин «вертеброгенный» имеет весьма различное применение и именно там, где он наиболее известен, почти не имеет четкой границы или дефиниции. Неудивительно поэтому, что этот термин одни понимают излишне широко, а другие понимают под ним только боль в спине или корешковый синдром. Мы уже подходили к данной проблеме в разделе 2.10. Поскольку в этом вопросе мы не имеем возможности сослаться на известных авторов, нам остается исходить из собственного опыта и опыта других еще не многочисленных врачей, посвятивших себя мануальной терапии. Несмотря на это, мы убеждены, что при достаточно критическом подходе можно разграничить точные и неточные сведения и представить их.

8.1. БОЛЬ В СПИНЕ

Речь идет о большой группе страданий, вертеброгенная природа которых почти не вызывает сомнений. Термин «мышечный ревматизм», господствовавший ранее в представлении врачей и еще более невежд, вышел из употребления, вытесненный новыми знаниями о том, что мышечная боль возникает в основном рефлекторным путем при нарушении глубоких структур. В настоящее время в патогенезе неосложненной боли в спине весьма переоценивается роль грыжи межпозвонковых дисков. Этому вопросу мы посвящаем раздел 2.1. Наиболее частой причиной этой боли как раз являются блокирование суставов и гипермобильность двигательного сегмента. Однако прежде чем мы получим право установить этот диагноз, наш долг — провести дифференциальную диагностику, исключающую воспалительные и неопластические заболевания, остеопороз, редкие первичные заболевания мышц и, конечно, грыжи межпозвонковых дисков. Проблемы дифференциальной диагностики являются пред­ метом учебников по ортопедии, неврологии и ревматологии, а не нашей книги. Обратимся к ее основной теме — вертеброгенным недугам вследствие функциональных нарушений.

Что касается анамнеза боли в спине, все изложенное в разделе 4.1 о вертеброгенных нарушениях вообще целиком освещает этот вопрос. Именно у пожилых людей основной анамнез постоянно напоминает о том, что недуги преходящи только в определенных отделах, но при длительном течении могут проявляться на всем позвоночнике, и что нарушений может долго не быть. Несмотря на значение вертеброгенного фактора, в возникновении банальной боли в спине играют роль инфекции, гормональные нарушения, влияние погоды, охлаждения и, наконец, психогенные причины. Боль в спине часто усиливается у женщин во время менструаций, может быть вызвана тяжелой физической работой с обильным пото­ отделением на сквозняке, а также рефлекторно. Как и другие вертеброгенно проявляющиеся вегетативные нарушения, боль в спине является результатом действия многих факторов и наличие одного причинного фактора не исключает других. В связи с этим подобные нарушения не следует дифференцировать, исходя из воздей­ ствующего фактора. Нужно тщательно разобраться, какой фактор является решающим в данный момент и какой — для всего процесса в целом. Основные аспекты этой проблемы уже изложены в предыдущих разделах, мы перейдем непосредственно к клиническим проявлениям. При этом мы считаем необходимым не описывать вообще

356

«боль в спине», а дифференцировать ее соответственно проявлению на отдельных участках позвоночника. Начнем с группы наиболее сложных нарушений, с боли в крестце.

8.1.1. БОЛЬ В КРЕСТЦЕ

Обсуждая схему дерматомов, мы установили, что на сравнительно небольшой площади, которую мы несколько расплывчато обозначаем «крестцом», располагаются по меньшей мере 3 сегмента поясничного и практически все сегменты крестцового отдела позвоночника. Типичным свойством нарушенных глубоких структур является перенесение псевдокорешковой боли в соответствующие сегменты. Следовательно, возникающая в многочисленных структурах боль может локализоваться в крестцовой области или иррадиировать в один из сегментов L3—S5. Кроме подвижных структур позвоночника и таза, дифференциальную диагностику могут затруднять органы малого таза и тазобедренный сустав. У женщин следует думать о гинекологических болезнях и предпринимать соответствующие исследования. Однако у большинства наших пациентов крестцовая боль возникала из-за функциональных нарушений двигательной системы в этой анатомически сложной и особенно подверженной нагрузкам области. Успешное лечение этих нарушений основывается на точном диагностическом выяснении природы этой боли в нарушенных структурах и вида их повреждения. Только точный диагноз делает возможным целенаправленное лечение и удачный исход.

8.1.1.1. Статодинамическая крестцовая боль

Мы начинаем с этой боли, хотя в изолированной форме она не часто встречается, потому что с точки зрения патогенеза (и с функциональной точки зрения) собственно опорный аппарат крестцовой области может быть нормальным. Боль появляется только после нафузки и усталости и исчезает в покое. Когда мы обследуем такого пациента, то данные исследования позвоночника могут быть в норме, блокирование и рефлекторные нарушения могут отсутствовать.

Если обратимся к двигательной системе в целом, то увидим в большинстве случаев нарушение осанки и при исследовании найдем многочисленные данные о нарушении мышечной регуляции.

Так, иногда мы видим сильно выбухающий живот без соответствующего ожирения,

т.е. вследствие слабости его мышц. Далее можно установить, что нижнепоясничный отдел позвоночника отклоняется далеко вперед перед головным и базисным отвесами. Исследование функции мышц показывает расслабление мышц живота (до III степени) и (или) спазм и укорочение мышц спины и их фасций, затрудняющих антефлексию поясничного отдела позвоночника (без блокирования). Обнаруживается функциональ­ ное нарушение мышц таза (см. раздел 7.4.2.2). Не менее важно нарушение статики, особенно неспособность позвоночника адекватно реагировать на наклонную плоскость,

т.е. компенсировать ее (см. раздел 3.2.2).

Это состояние определяется как «недостаточность позвоночника» или «усталость спины», но в конце концов это прежде всего недостаточность мышц, вызывающая заболевание опорных тканей, как при остеопорозе. Однако бывают состояния, когда мышечная система и связки так перефужаются или неправильно нафужаются, что мышечная или лигаментарная недостаточность легко наступает и без нарушения мышечной регуляции. Достаточно вспомнить об избыточном ожирении, тяжелых формах сколиоза, спондилолистезе, разной длине ног и пр. Нарушения мышечной регуляции могут быть вследствие блокирования на отдаленном участке позвоночника, прежде всего в области суставов головы. Мы уже указывали (см. раздел 4.2.1) на частую асимметричную нагрузку ног при блокировании суставов головы. Неправильная нафузка или перефузка могут возникать под влиянием экзогенных факторов — неудобного рабочего положения, повышенных требований.

Разумеется, в большинстве случаев мы наблюдаем не чистую форму статодинамической крестцовой боли. Нарушения мышечной регуляции именно с течением

357

времени ведут к функциональным нарушениям позвоночника, включая блокирование, а болезненные вертеброгенные нарушения со своей стороны вызывают дезорганизацию центрально управляемого двигательного стереотипа. Эту крестцовую боль на практике мы.встречаем после успешного лечения тяжелых вертеброгенных нарушений как остаточные явления после длительного болевого раздражения.

Особенно часто, однако, мы наблюдаем боль, вызванную перегрузкой у гипер­ мобильных пациентов. Локальная гипермобильность пояснично-крестцовой области имеет свой морфологический субстрат — высокий ассимилированный таз, по Erdmann и Gutmann. Чтобы стабилизировать гипермобильность, пациент перегружает свои мышцы. Нередко повышенная мышечная фиксация ведет в этих случаях даже к блокированию. Тогда подъем по утрам связан со скованностью и болью («мука разгона» по Gutmann), и если скованность проходит, то вскоре исчезает и боль, а потом, особенно при статической нагрузке, смягчается и «мука нагрузки».

Наряду с мышечной болью, усталостью следует обратить внимание на связочную боль, которая особенно часто встречается в крестцовой области и поэтому должна всегда исследоваться (см. раздел 4.6). Эта боль возникает при длительном пребывании в какой-либо определенной позе или положении стоя, лежа, сидя, сгибаясь и др. и проходит при изменении позы и движении.

Таким образом, статическая боль в крестцовой области неоднородна, при столь разных причинах, вызывающих ее, и лечение должно быть различным. При избыточной массе тела, разной длине ног, боли в связках и блокировании отдельных участков позвоночника лечение ясно. При явно наблюдаемых нарушениях мышечной регуляции показания к лечению также ясны. Наиболее трудно лечение локальной гипермобильности («разболтанности»). При ней необходимо по возможности укреплять мышцы и преодолевать недостатки статики. В отдельных случаях помогают ношение жесткого ремня по Biedermann, инфильтрация болезненных точек в местах прикреп­ ления связок, постизометрическая релаксация (см. раздел 7.7). Пациенту следует избегать видов спорта и профессиональной деятельности, которые усиливают гипер­ мобильность. Плохо переносится и длительное сидение, при нем может помочь надувная подушка.

8.1.1.2.Болезненные остистые отростки

Боль при давлении на остистые отростки находится в тесной взаимосвязи с вышеописанной статодинамической крестцовой болью. На остистых отростках при­ крепляются короткие межостистые мышцы, поэтому болезненность отростков вызы­ вается в первую очередь напряжением этих мышц. Часто эту болезненность мы наблюдаем у молодых гипермобильных пациентов, которые часто жалуются на крестцовую боль, не дающую спокойно спать по ночам. Сгибание и разгибание позвоночника также болезненны, во-первых, из-за напряжения связок, во-вторых, вследствие взаимного давления остистых отростков. Как правило, наблюдается вялая осанка с гиперлордозом и напряженными разгибателями спины. Разумеется, болез­ ненность остистых отростков свойственна синдрому Бострупа (Baastrup). Однако гораздо чаще она бывает у молодых гипермобильных пациентов (пациенток), у которых на рентгенограммах отсутствуют признаки каких-либо изменений; у пожилых пациентов с дегенеративными изменениями остистых отростков, напротив, кли­ нические проявления их болезненности являются исключением, и чем выраженнее при этом псевдоартроз, тем реже он бывает причиной боли.

Лечение логично состоит в релаксации мышц, прикрепляющихся на остистых отростках (на стороне боли), иглотерапии или инфильтрации болезненных точек прикрепления мышц и преодолении основных статодинамических нарушений.

8.1.1.3. Скрученный таз

Скрученный таз встречается очень часто, особенно у молодых. Среди взрослых чаще наблюдается у женщин, что связано с их большей подвижностью и расслаблением таза во время беременности и родов.

358

Скрученный таз нередко может быть клинически латентным. Боль часто ощущается внизу живота и паховой области, очевидно, вследствие болезненного напряжения подвздошной мышцы. Это обстоятельство особенно значимо у женщин. Боль у них часто проявляется как альгоменорея, а болезненную при пальпации подвздошную мышцу легко можно принять за аднексит и даже спутать с аппендицитом.

Характерные клинические данные описаны в разделе 4.2.2.2. Картина недуга непостоянна, что явствует из его патогенеза. Мы убеждены в настоящее время, что скрученный таз является вторичным состоянием, поэтому симптоматика его варьирует соответственно его причинам. Если в основе лежит пояснично-крестцовое или крестцово-подвздошное блокирование, то симптомы его отличаются от симптомов при блокировании суставов головы или корешковом синдроме.

Решающими в распознавании скрученного таза, конечно, являются объективные данные (см. раздел 4.2.2.2). Достаточно указать на особенность осанки, при которой половина таза на стороне нижней задней подвздошной ости больше выдается кзади. На ней глубже и ягодичная складка. Возникает сколиотическая осанка, при которой таз выдвигается в сторону верхней задней подвздошной ости. Вместе с тем нарушается и статика, приходящая в норму после устранения лежащего в основе нарушения.

Лечение зависит от патогенеза отдельных случаев, диапазон — от снятия бло­ кирования суставов головы или крестцово-подвздошного сустава до инфильтрации корешка.

При длительном существовании скрученного таза происходит нарушение мы­ шечного стереотипа в области таза, которое продолжается после успешного лечения самого смещения.

8.1.1.4.Крестцово-подвздошное блокирование

При крестцово-подвздошном блокировании возникает боль, которая иррадиирует в тазобедренный сустав и может напоминать боль при коксалгии или типично для псевдорадикулярного синдрома иррадиирует в сегмент Sj, может сочетаться с положительным симптомом Ласега. Пациенты жалуются в большинстве случаев на боль в положении лежа на больной стороне, как при коксалгии, но в спине, т. е. в сегменте S\, и иррадиирующую в ногу. Мы предполагаем это повреждение, если при боковом наклоне стоя отсутствует ротационная синкинезия таза и если ограничена аддукция согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах ноги. Часто возникает болезненная при давлении точка латеральнее симфиза, в месте прикрепления аддукторов. Пружинистость крестцово-подвздошного сустава указывает на блокирование на больной стороне (см, раздел 4.2.2.4). Иногда при этом нарушении возникает истинное косое положение таза, которое после манипуляционного лечения больше не бывает. Так же быстро исчезает феномен гиперабдукции. Это нарушение изучал Kubis. У взрослых и особенно у пожилых оно чаще встречается в виде скрученного таза, относится к состояниям, наиболее поддающимся лечению ману­ альной терапией, поэтому его не следует упускать.

8.1.1.5.Функциональная коксалгия

Функциональная коксалгия встречается примерно у 20% пациентов с «крестцовой болью». Боль ощущается в крестце, тазобедренном суставе, очень часто в коленном, при этом в колено она передается через переднюю поверхность бедра. Боль усиливается при нагрузке и особенно при длительном стоянии и ходьбе. Плохо переносится также положение лежа на больной стороне.

Мы сознательно употребляем термин «коксалгия», а не «коксартроз». В настоящее время эти термины не могут рассматриваться как идентичные. Совершенно точно, что при тяжелой форме коксартроза имеется и коксалгия. Однако легкие артротические изменения в тазобедренном суставе часто, если не в большинстве случаев, преходящи и клинически не проявляются, и, наоборот, в большинстве клинических случаев коксалгии у наших пациентов коксартроз отсутствовал. За исключением пациентов с тяжелой формой коксартроза, очень редко прослеживались связи между морфо-

359

логическими дегенеративными изменениями и клиническими нарушениями. Реша­ ющую роль здесь играют отчетливые функциональные нарушения, особенно нару­ шения статики. При тяжелой форме коксартроза, разумеется, морфологические изменения ведут к невозможности осуществить нормальную функцию, что не уменьшает значения изменений статики.

Различие между нашим пониманием этого вопроса и мнением научной ортопедии заключается в том, что в ортопедической литературе основное внимание уделяется тяжелому коксартрозу, а функциональную коксалгию едва принимают во внимание. При этом тяжелый коксартроз занимает особое место, потому что в большинстве случаев он является следствием врожденной дисплазии или заболеваний, перенесенных в юношеском возрасте (некроз головки бедра, эпифизеолиз) либо в пожилом (ишемический инфаркт с последующей деформацией головки бедра). Согласно данным современной литературы (de Seze et al.; Massias et al.; Stfeda), так называемый эссенциальный коксартроз является заболеванием сосудов, а не первичным артрозом. За годы, в течение которых мы занимались коксалгией, только в отдельных случаях из коксалгии без рентгенологических признаков развивался истинный коксартроз. Напротив, при истинном коксартрозе коксалгия проявляется только тогда, когда артротические изменения достаточно велики.

Надежным признаком при клиническом обследовании служит феномен гипераб­ дукции (симптом Патрика), болезненность при давлении на край вертлужной впадины в паховом сгибе и болезненность в крайнем положении внутренней ротации с жесткой остановкой в упоре. Реже значительно ограничиваются движения по «модели капсулы»: прежде всего и больше всего Офаничивается внутренняя ротация. Постоянно нарушается активная абдукция: она ослаблена и (или) болезненна в экстремальных положениях, в местах прикрепления ягодичных мышц на большом вертеле и фебне подвздошной кости возникает при этом боль при давлении. Такая же боль бывает на месте гусиной лапки (pes anserinus) на большеберцовой кости, ее можно объяснить болью в коленном суставе при нарушении в тазобедренном. Болезненная точка на самом колене расположена приблизительно на 2 см выше медиально на lig.collaterale. Остальные болевые точки названы в разделе 4.3.5.

Иногда наблюдается «неполная картина», при которой болезненны только абдукция и абдукторы. Это указывает на нарушения в тазобедренном суставе, что подтверждается быстрым воздействием тракции в тазобедренном суставе или ин­ фильтрации новокаином.

В тяжелых случаях у пациента возникает очень характерная осанка. Из-за контрактуры подвздошно-поясничной мышцы тазобедренный сустав находится в положении сгибания. Вследствие этого пациент для выравнивания сгибает ногу в колене и гиперлордозирует (в противоположность люмбаго) поясничный отдел позвоночника. При этом ягодица на стороне коксалгии больше выступает назад.

Большое значение мы придаем другому признаку. Это болезненность и Офаничение бокового наклона в больную сторону без блокирования в поясничном отделе. В этих случаях отмечается болезненность фебня подвздошной кости на больной стороне. Так же часто бывает болезненным максимальное отведение ноги в положении лежа на боку, связанное с болевой точкой на большом вертеле.

Для лечения успешно применяется манипуляция с помощью описанного в разделе 6.3.8 тракционного приема, быстро уменьшающего боль. В тяжелых случаях, когда боль не снимается или возникает снова, очень важна инфильтрация новокаином максимальной точки на болезненном крае вертлужной впадины на лобковой кости. Если после лечения тракцией бедра остается болезненность большого вертела и/или гусиной лапки на большеберцовой кости, то облегчение приносит постизометрическая релаксация абдукторов (га.tensor fasciae latae, m.glutaeus medius) или длинных аддукторов.

При хронической коксалгии этого лечения, разумеется, преимущественно симпто­ матического, недостаточно. Тазобедренный сустав особенно чувствителен к нару­ шениям статики, и лечебные мероприятия должны быть направлены и на них. Особенно неблагоприятны избыточная масса тела, сильный наклон таза («коксартрозный таз» по Gutmann, см. раздел 3.2.1, 3.3.1); пожалуй, еще важнее, что поперечная ось обоих тазобедренных суставов передвигается кзади от головного

360

отвеса (передняя нагрузка), большая нагрузка на б о л е з н е н н у ю ногу при иссле­ довании на двух весах и, наконец, расслабление средней ягодичной мышцы.

Необходимы следующие лечебные мероприятия.

1.Диета для уменьшения массы тела.

2.Выпрямление гиперлордоза (см. раздел 7.8.1).

3.Повышение подошвы (носка) (по Gutmann), чаще всего на болезненной стороне, возможно повышение каблука на безболезненной стороне (см. раздел 5.6). Этим мы добиваемся того, что поперечная ось тазобедренных суставов (рентгено­

логически) снова переходит кпереди от головного и базисного отвесов.

4. При расслаблении абдукторов необходимо их укреплять. Для этого нужно постоянно проверять силу абдукторов динамометрией при коксалгии. Очень точные данные дает тестирование стоя на одной ноге (Бабкин, Dejerine, см. раздел 7.4.4.4).

Особенно важен образ жизни пациента. Он должен избегать длительной нагрузки при ходьбе и стоянии, особенно ходьбы по пластиковым настилам и асфальту. Рекомендуется носить обувь на мягкой пружинящей подошве, в тяжелых случаях пользоваться тростью именно на стороне здоровой ноги.

Что касается спорта и движения, то движение — хорошо, нагрузка — вредна. Рекомендуются два вида спорта: плавание и езда на велосипеде, но не на современном, на котором ездок собственно стоит на педалях, а на велосипеде старого образца, когда ездок удобно сидит в седле.

Если мы здесь подробно останавливаемся на коксалгии, то следует сказать, что приведенные мероприятия, включая мануальную терапию, очень рекомендуются при болезненном коксартрозе. Нередко с их помощью удается значительно уменьшить боль даже при тяжелом коксартрозе.

8.1.1.6. Блокирование поясничных позвонков

Наряду с крестцово-подвздошным блокированием одной из наиболее частых причин люмбаго является блокирование поясничных позвонков, особенно частое, в пояснично-крестцовом сегменте. Отсюда боль переносится в сегмент Sj. Пружинистость в области S] (лежа на животе) важна для диагностики легкого блокирования.

Пояснично-крестцовое блокирование имеет некоторые особенности: постоянный спазм подвздошной мышцы, маловыраженный признак Патрика и отсутствие сов­ местного ротаторного движения таза при наклоне в сторону. Эти признаки обычно находим при нарушениях в области таза.

Не менее важно блокирование в области грудопоясничного перехода. Его признаки: напряжение поясничной мышцы (Kubis), фудопоясничной части ш.erector spinae, в основном на той же стороне, что и спазм поясничной и квадратной мышцы поясницы, болевая точка на фебне подвздошной кости на той же стороне и ограничение ротации корпуса в положении сидя (на стороне, противоположной напряженной поясничной мышце). Типичная вынужденная кифотическая осанка при остром люмбаго и даже корешковом синдроме объясняется отчасти напряжением поясничной мышцы и тесно связана с грудопоясничным блокированием. Благодаря этому механизму функциональное нарушение грудопоясничного перехода воздействует на весь позвоночник и таз. При блокировании двигательного сегмента Цу—Ly всегда возникает напряжение фушевидной мышцы, ее всегда надо проверять при иссле­ довании. Ни симптом Ласега, ни «обратный» симптом Ласега, безусловно, не говорят об истинном корешковом синдроме. «Обратный» симптом Ласега очень характерен для корешкового синдрома 1ц, однако он свидетельствует также о блокировании сегмента Ьщ—Ljy (спазм прямой мышцы бедра).

8.1.1.7. Боль в копчике

Дифференциальная диагностика крестцовой боли вполне обоснованно имеет в виду и болезненный копчик. Истинную кокцигодинию вряд ли можно перепутать с крестцовой болью. Однако мы могли бы привести из наших историй болезни

361