6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

312

Рис. 269. Постизометрическая релаксация с использованием силы тяжести при лечении (самолечении) нижнего (поясничного) отдела мышцы, выпрямляющей спину.

При вдохе свисающая со стола нога слегка приподнимается (а), при выдохе и рас­ слаблении опускается (б).

сгибания (см. рис. 168). Пациент лежит на столе в позе кифозирования, его нижняя нога слегка согнута в колене и тазобедренном суставе, верхняя свешивается со стола, наклоняя таз вперед. Пациент смотрит на потолок (ротируя голову в противоположном направлении). В этом положении он расслабляется, его свешивающаяся нога силой тяжести приводит поясничный отдел разгибателя спины в состояние преднапряжения (соответственно поясничный отдел позвоноч­ ника находится в положении сгибания и ротации), затем пациент приподнимает ногу примерно на 2 см и делает глубокий мед­ ленный вдох, немного задерживает дыхание, затем позволяет ноге медленно опуститься и делает выдох. Прием повторяется 3 раза, а упражнение 2—3 раза в день.

Эта методика эффективна также при лечении болезненных остистых отростков ниж­ непоясничного отдела позвоночника, при этом

исключением ее самого нижнего отдела, ис­ пользуется следующая методика (рис. 270). Пациент сидя кладет руку на темя, приводит

Рис. 270, Самолечение мышцы, выпрямля­ ющей спину.

Вершина изгиба. спины должна находиться на уровне напряженной части мышцы, вы­ прямляющей спину.

3!3

Рис. 272. Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота с использованием силы тяжести.

При вдохе свободно свисающая со стола нога слегка приподнимается (а), во время выдоха и расслабления опускается (б).

более четко, когда приподнимаем мышцу пальцами обеих рук, как щипцами. Напряжение мышцы устанавливаем легкой поверхностной пальпацией. Самый простой и самый достоверный признак — боль при давлении на мечевидный отросток и симфиз. Напряжение проявляется иногда отраженной болью в крестце [Travell, Simons, 1983] с ограничением разгибания и выдвижением вперед плечевого пояса относительно таза (ягодиц).

При л е ч е н и и ( с а м о л е ч е н и и ) мы используем силу тяжести (рис. 272). Пациент лежит на спине, ягодицы находятся на конце стола, а ноги свисают с него. Под одну его ногу подставляем низкую скамеечку, а под ягодицу с другой стороны подкладываем подушку, чтобы немного повернуть пациента в сторону. В этом положении пациент расслабляется, тяжесть свисающей ноги со стороны подушки создает преднапряжение мышц живота на этой стороне. Затем пациент приподнимает колено примерно на 2 см, делает медленный вдох животом, слегка задерживает дыхание, затем следует медленный выдох, нога опускается. Прием повторяется 3 раза. Он больше действует на область симфиза, чем мечевидного отростка. Если мы лечим прежде всего область этого отростка и нижней реберной дуги, тогда пациент, лежа на спине, приподнимает только голову и плечи, медленно вдыхает, затем опускает голову и плечи и делает медленный выдох.

7.7.1.16.Подвздошно-поясничная мышца

Напряжение этой мышцы пальпируем через брюшную стенку, а именно: поясничную мышцу параллельно около позвоночника, подвздошную параллельно паховой связке на крыле таза. Напряжение поясничной мышцы возникает обычно при блокировании грудопоясничного перехода, а подвздошной при блокировании пояснично-крестцового сегмента. Однако, если после устранения этих блокирований отмечается спазм (и/или при укорочении мышц), мы прибегаем к методу, ана­ логичному исследованию (см. раздел 7.4.2.2). При этом нога также свисает со стола. Для с а м о л е ч е н и я используется в позе для исследования сила тяжести свисающей ноги (см. рис. 212, а). Пациент слегка приподнимает ее в колене во время вдоха и дает ей опуститься во время выдоха.

315

Рис. 273. Лечение и исследование на­ пряженности мышц при так называемой лигаментарной боли в области таза (а), самолечение (б).

7.7ЛЛ7. Связочная боль

Когда исследуем связки в области 1аза при их болезненной напряженности, как правило, обнаруживаем усиленное сопротивление и ограниченное приве­ дение. Сопротивление может, конечно, исходить и не от связок. При л е ч е н и и (рис. 273) сильно сгибаем коленный и тазобедренный суставы пациента, чтобы во время приведения добиться макси­ мального сопротивления и болевой ре­ акции. Это относится к подвздошно-кре- стцовой и подвздошно-поясничной связ­ кам. В этой позе пациент слегка давит на руку врача в течение примерно 10 с. В фазе расслабления мы ведем бедро дальше в направлении аддукции, пока это возможно без сопротивления. При этом пациент обычно ощущает боль. Из

Возможность ежедневных самостоятельных упражнений делает этот метод, как правило, более эффективным, чем иглоукалывание или инъекции.

7.7.1.18.Болезненный копчик

Л е ч е н и е (рис. 274, а) состоит в постизометрической релаксации большой ягодичной мышцы. Пациент лежит на животе, повернув пятки кнаружи, чтобы расслабить ягодичные мышцы. Мы кладем руки снизу на ягодичные мышцы крестообразным приемом и давим вглубь, как бы слегка разводя их. Как правило, уже при пальпации копчика мы чувствуем напряжение ягодичных мышц. Просим пациента слегка напрячь ягодицы относительно нашего давления, т. е. сомкнуть их и удержать в этом положении 10 с. Во время расслабления пальпируем мышцу и замечаем ее расслабление. Для с а м о л е ч е н и я (рис. 274, б) пациент разводит ягодицы сам. Этой методике в положении на животе надо обучить пациента, позднее ее применяют в положении лежа на спине, когда можно подтянуть колени к животу. Это лечение более щадящее и более эффективное, чем другие виды лечения болезненного копчика per rectum. Наконец, можно заключить, что болезненный копчик (и кокцигодиния) — это тендомиоз большой ягодичной мышцы и m. levator ani, которая напрягается и расслабляется одновременно с ягодичными мышцами. Если не удается добиться обезболивания, то чаще вследствие одновременного болезненного напряжения грушевидной мышцы, реже из-за резко выраженной гипотонии ягодичных мышц, пациент сидит буквально «без прокладки» прямо на костях таза, в том числе и на копчике.

7.7.1.19. Прямая мышца бедра

Спазматическое сокращение мышцы проверяем «обратным» симптомом Ласега («бедренный Ласег»), оно характерно для псевдокорешкового синдрома L4. Если оно

316

Рис. 274. Лечение и исследование напря­ женной ш. glutaeus maximus при болез­ ненности копчика (а), самолечение (б).

продолжается после снятия блокирова­ ния, то следует применить постизомет­ рическую релаксацию. Лечение (рис, 275) соответствует «обратной» пробе Ла­ сега, когда пациент оказывает минималь­ ное сопротивление стопой, опирающейся на плечо врача. В фазе расслабления колено поднимается и голень сгибается в колене настолько, насколько позволяет расслабление. При этом пациент часто чувствует боль. При с а м о л е ч е н и и (см. рис. 212) колено сначала разгиба­ ется, затем снова сгибается.

7.7.1.20. Грушевидная мышца

M. piriformis пальпируется наискось сверху медиальнее большого вертела как болезненный валик в глубине. Ее напря­ жение возникает в основном при бло­ кировании в сегменте Цу — Ly, т. е. относится к корешковому или псевдоко­ решковому синдрому L5. Если спазм

продолжается после снятия блокирования, то его устраняем постизометрической релаксацией. При л е ч е н и и (рис. 276) пациент лежит на животе, подняв согнутую в колене под прямым углом ногу, на стороне боли. Он дает голени опуститься в наружную сторону в положении внутренней ротации тазобедренного сустава. Масса ротированной кнаружи голени создает возможность преднапряжения при расслаблении пациента. Затем пациент приподнимает примерно на 2 см стопу и голень, сохраняя такое положение около 20 с, потом опускает ее в положении наружной ротации и расслабляется более 20 с. Прием пациент повторяет 2—5 раз, упражняясь таким образом 3 раза в день.

7.7.1.21. Болезненный седалищный бугор

Болезненный tuber ischiadicum соответствует тендомиозу ишиокруральных мышц (сгибателей голени), которые можно растянуть при пробе Ласега в положении лежа на спине. При л е ч е н и и поднимаем ногу пациента, разогнутую в коленном суставе, до ощущения напряжения и просим его слегка давить вниз относительно нашей руки в течение примерно 10 с. В фазе расслабления сгибаем ногу в тазобедренном суставе дальше до ощущения сопротивления. Из достигнутого положения прием повторяем. При с а м о л е ч е н и и пациент, лежа на животе на краю стола, поднимает вытянутую ногу и позволяет ей снова опуститься (см. рис. 210).

7.7.1.22. Болезненная головка малоберцовой кости

Только в редких случаях при этом бывает блокирование головки малоберцовой кости. Чаще наблюдается тендомиоз напряженной двуглавой мышцы бедра. Если головка малоберцовой кости болезненна при давлении без признаков блокирования,

то при л е ч е н и и действуем таким образом (рис. 277). Стоим у конца скамьи,

317

шой вертел и гребни тазовой кости, а также боль при максимальном активном отведении ноги являются результатом напряжения отводящих мышц (m. glutaeus

medius, m. tensor fasciae latae). ЭТОТ симптом чаще бывает при нарушении в тазобедренном суставе (коксалгия) и требует тракции этого сустава при постизо­ метрической релаксации как терапии выбора. Если после тракции тазобедренного сустава болезненность большого вертела продолжается, мы оставляем пациента лежать на спине.

При л е ч е н и и (рис. 278, а) ноге на стороне боли придаем положение максимального приведения, а здоровую ногу, согнув над ней в колене, опираем на стол. Стоя на стороне здоровой ноги, сверху фиксируем таз на стороне боли. Когда во время приведения почувствуем сопротивление, просим пациента слегка давить

Рис. 276. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы с использованием

силы тяжести.

Пациент в положении лежа на животе с согнутой и ротированной наружу ногой; нога слегка приподнята (а), при расслаблении опущена (б).

318

Рис. 277. Лечение и исследование на­ пряженной m. biceps femoris при болез­ ненной головке малоберцовой кости.

на 'нашу руку в течение 10 с. Затем он расслабляется, и мы продолжаем приводить больную ногу. Из достиг­ нутого положения прием повторяем.

Для с а м о л е ч е н и я используем силу тяжести. Пациент лежит на боку, его тазобедренный сустав на конце стола. Нижняя нога согнута в тазо­ бедренном и коленном суставах, вер­ хняя свисает со стола в положении приведения. При расслаблении под действием тяжести ноги достигается преднапряжение. Тогда пациент при­ поднимает свисающую ногу примерно на 2 см, делает медленный вдох и во время медленного выдоха позволяет ноге снова опуститься. Прием повто­ ряется 3 раза, сеансы 2—3 раза в день (рис. 278, б).

7.7.1.24. Приводящие мышцы

Если после тракции тазобедренного сустава остается болезненность pes, anserinus (чаще при коксалгии), то следует лечить приводящие мышцы (аддукторы). Пациент лежит на спине, на краю стола (рис. 279). Мы ведем больную ногу в положение максимального отведения и дорсальной флексии, чтобы достичь напряжения порт­ няжной мышцы (m. sartorius). Пациент оказывает легкое сопротивление, затем расслабляется.

При спазматическом напряжении коротких приводящих мышц (положительный симптом Патрика) используем пробу Патрика (действие силы тяжести): пациент приподнимает согнутое колено, пытаясь привести его, и задерживается в этой позе 20 с, следующие 20 с расслабляется, потом повторяет прием '3 раза (см. рис. 94).

7.7.1.25. Квадратная мышца поясницы

При лечении спазматически сокращенной мышцы (рис. 280) используем как силу тяжести, так и дыхательную синкинезию. Пациент стоит с разведенными ногами и наклоняется в сторону, пока не достигнет преднапряжения. Затем смотрит вверх и делает медленный глубокий вдох. Квадратная мышца автоматически напря­ гается с выпуклой стороны, и корпус автоматически приподнимается. После этого пациент смотрит вниз и делает выдох, при этом туловище из-за автоматического расслабления опускается. Прием повторяется приблизительно 3 раза, сеанс 2—3 раза в день.

7.7.1.26. Болезненные разгибатели стопы и ее пальцев

Спазматическое сокращение разгибателей на передней стороне голени проявляется

и пальцы стопы пациента с тыльной стороны и проводим одновременно плантарную флексию стопы и пальцев, пока не достигнем преднапряжения. Просим пациента произвести давление в противоположном направлении и удержать его примерно

319

Рис. 278. Лечение напряженных аб­ дукторов при болезненности большого вертела и наружного края гребня под­ вздошной кости (а), самолечение (б). Самолечение постизометрической ре­ лаксацией с использованием силы тя­ жести: пациент лежит на боку с сог­ нутой нижней ногой, верхняя нога сви­ сает с края стола; сверху — свисающая со стола нога слегка при­ поднята, внизу — эта нога опущена в фазе расслабления.

10 с, затем расслабиться, пока снова не будет достигнуто преднапряжение. Из достигнутого положения прием пов­ торяем 3—5 раз (рис. 281, а). При самолечении пациент сгибает плюсну и пальцы противоположной рукой (рис. 281, б).

7.7.1.27. Болезненное ахиллово сухожилие

Причина болезненности пяточно­ го сухожилия, очевидно, тендомиоз камбаловидной мышцы. Лечение (рис. 282, а) — пациент лежит на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Взяв ступню рукой, мы сгибаем ее в направлении дорсальной флексии, что­ бы при медиальной или латеральной локализации напрягалась медиальная или латеральная часть ахиллова су­ хожилия, что достигается пронацией или супинацией стопы. Другой рукой проверяем напряжение сухожилия. Когда достигаем легкого напряжения, просим пациента минимально давить в противоположном направлении и ока­ зываем сопротивление в течение 10 с. В фазе расслабления ведем стопу даль­ ше в направлении дорсальной флексии.

При самолечении (рис. 282, б) пациент сидя сгибает ногу в тазо­ бедренном и коленном суставах, стопу охватывает рукой и сгибает ее в нуж­ ном направлении.

7.7.1.28.Болезненная пяточная шпора

Речь идет о напряжении плантарного апоневроза, т. е. мышц стопы, коротких сгибателей пальцев стопы. Предпосылкой успешного лечения является устранение всех блокирований в области стопы, особенно пяточной кости. При продолжающейся после этого боли предлагается следующее лечение (рис. 283, а): исходное

320