6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 211. Исследование отведения в тазобедренном суставе в положении лежа на боку (mm. glutaeus medius и minimus).

а — чистая абдукция в корректном ис­ полнении, б — неверная абдукция (некоординированность) с заменой сгиба­ телей бедра, в основном m. tensor fas­ ciae latae; в — «классический» тест отведения.

Мышечный тест только для т. iliopsoas проводится в положении сидя с хорошо фиксированным тазом. Па­ циент сгибает уже согнутый до 90° тазобедренный сустав еще на 25°, под­ нимает колено, преодолевая сопро­ тивление.

Иногда важно проверить н а р у ж ­ н у ю и в н у т р е н н ю ю р о т а ц и ю в тазобедренном суставе. Пациент ле­ жит на спине (голени свисают с ку­ шетки) и осуществляет наружную и внутреннюю ротацию с одной сторо­ ны, преодолевая наше сопротивление, которое мы оказываем выше лодыжки, фиксируя при этом коленный сустав.

7.4.2.3. Мышцы туловища

Остановимся сначала на иссле­ довании м ы ш ц ж и в от а . Они сги­ бают туловище относительно таза и действуют отчасти синергично с под- вздошно-поясничной мышцей, кото­ рая участвует также в сгибании та­

зобедренного сустава. Так как мышцы живота склонны к расслаблению, a m. iliopsoas к укорочению, здесь наблюдается тенденция к замещению, и мы при исследовании мышц живота должны исключить сгибание тазобедренных суставов. Мы добиваемся этого, усаживая пациента из положения лежа, когда его ноги максимально согнуты, места прикрепления мышц — сгибателей бедра так приближены, что дальнейшее их сокращение становится невозможным. Большое значение имеет характер движе­ ния — оно должно быть максимально плавным, без рывков. Надо следить за тем, чтобы пациент поднимал сначала голову и шею, а потом плечи, грудной отдел позвоночника и, наконец, поясничный отдел и таз. Он должен буквально «перека­ тываться», не допуская выпрямления спины или лордозирования. Если это происходит, то, несмотря на согнутые ноги, возникает замещение мышц. Мы фиксируем таз и колени пациента. При V степени силы мышц пациент скрещивает руки за головой, разведя локтевые суставы (рис. 214), при IV степени он может вытянуть руки вперед, при III степени может только поднять плечевой пояс, но не сесть.

Для нашей цели используем модификацию, при которой пациент без фиксации садится из положения лежа, согнув ноги (рис. 215). В этом варианте мы оцениваем способность сесть с вытянутыми вперед руками как норму, а способность скрестить руки на затылке при этом как «выдающуюся» силу мышц. Преимущество такой модификации заключается в том, что пациент не м о ж е т при ней заместить мышцы.

272

Гис. 214. Классическое тесшрование прямой мышцы живота с фиксацией таза (V степень силы мышц).

Если движение вообще удается, то оно совершается правильно, поэтому оно

фиксации заключен в фацилитации ягодичных мышц. Очень полезно при этом дополнительно попросить пациента плотно сжать ягодицы.

Поперечную мышцу живота нельзя проверить каким-либо определенным дви­ жением. Можно только наблюдать, не втягиваются ли боковые отделы живота во время усаживания и ротации туловища. Их выбухание (ложная грыжа) — верный признак недостаточности этой мышцы. При сильной ее слабости можно наблюдать такое выбухание при кашле, смехе и др.

Очень важный метод исследования — пальпация мышц живота в процессе поднятия тяжести. Пациент поднимает гантели из положения сильного сгибания туловища. Мы стоим сзади него и пальпируем его брюшную стенку. В норме во время поднятия брюшные мышцы напряжены. Если они заторможены, то живот

Укорочение устанавливается при сгибании туловища вперед в положении сидя до такой степени, чтобы лоб пациента коснулся его коленей. При укорочении мышц спины это не удается. Иногда дело доходит даже до того, что без блокирования позвоночника у пациента сохраняется положение лордоза (рис. 217, а). Более точная проба — сгибание туловища при вертикально фиксированном тазе (рис. 217, б).

Еще чаще, чем собственно укорочение, в этих случаях происходит напряжение мышц спины. Мы наблюдаем его при расслабленной осанхе в положении стоя, оно может быть при разгибании и в исключительных случаях даже в положении лежа на животе.

При исследовании пациент, лежа на животе, поднимает голову и разгибает туловище. Мы фиксируем его таз и оказываем сопротивление в области груди во время всего движения (рис. 218).

При исследовании к в а д р а т н о й м ы ш ц ы п о я с н и ц ы нас интересует прежде всего ее укорочение. Мы наблюдаем его во время бокового наклона, если в анамнезе нет ни блокирования, ни структурного сколиоза, и пациент на стороне, противопо­ ложной укороченной мышце, не может достаточно низко дотянуться концами пальцев, что можно измерить точно (рис. 219, а). Мы часто наблюдаем это укорочение при разной длине нижних конечностей на стороне более длинной ноги (как компенсацию), правда, только тогда, когда подкладываем подставку под укороченную конечность.

Более точно исследование в положении лежа на боку: пациент опирается на локоть и предплечье, удерживая верхнюю часть туловища, благодаря чему поясничный отдел позвоночника наклоняется вбок, таз фиксирован (рис. 219, б).

274

275

Рис. 220. «Классический» мышечный тест для средней части трапециевидной и ромбовидных мышц с при­ ведением лопаток.

Рис. 221. Исследование т. serratus anterior в положе­ нии на четвереньках.

Рис. 222. Исследование каудальной части трапециевидной мышцы актив­ ным каудальным смещением лопатки с преодолением сопротивления.

Рис. 226. Внешние проявления напряже­ ния и гипертрофии верхней части m. tra­ pezius при перегрузке, двусторонние «го­ тические плечи».

увеличением объема движения Jirout (1966) смог доказать качественные изменения хода движения. Чаще патогенез гипермобильности объясняется компенсаторным дефицитом движения в соседнем участке (из-за блокирования позвонка) [Jirout, 1966]. Нестабильность, вызванная, например, разрывом связок, и гипермобильность — понятия нетождественные.

Д и а г н о с т и к а локальной гипермобильности основывается на мануальном исследовании функции в сравнении со смежным сегментом или на измерениях при рентгенологическом исследовании движения.

2.Генерализованная патологическая гипермобильность обусловливается основным заболеванием, объектом нашего первоочередного интереса. Нарушения регуляции двигательной системы с общей перерастяжимостью — только симптом (например, болезнь Элерса —Данлоса, мозжечковая и экстрапирамидная мышечная гипотония, полиневропатии).

3.Конституциональная гипермобильность — один из вариантов нормального развития. Конституциональный фактор, по-видимому, лежит в основе общей ги­ потонии мышц. Это состояние становится патогенным только тогда, когда нагрузка превышает способность мускулатуры переносить ее. Это относится прежде всего к однообразным повторяющимся движениям и нагрузке положением. В отличие от гипермобильности, связанной с тренированностью мышц при занятиях спортом, при конституциональной гипермобильности мышцы изначально не приспособлены к активной работе, что особенно проявляется при статической нагрузке. Требования движения, напротив, не вызывают у лиц с гипермобильностью особых проблем. Здесь, правда, следует подчеркнуть, что возможен плавный переход от консти­

туциональной гипермобильности к последствиям г и п о т о н и ч е с к о й ф о р м ы минимальной церебральной дисфункции; это следует учитывать при значительном нарушении мышечной регуляции, которое расценивается как «неловкость», «неуме­ лость».

В п р о ф е с с и о н а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и все более возрастают статические нагрузки на позвоночник, в основном связанные с положением сидя. Неадекватная нагрузка, связанная с позой, создает повышенные требования только к умеренно развитой мускулатуре: в большинстве случаев эти склонные к расслаблению группы мышц (см. раздел 7.2) утомляются раньше и замещаются лучше приспособленными к длительной нагрузке преобладающими постуральными мышцами. Последствия — гипертрофия (относительная), спазм и укорочение этих мышц. Указанные последствия в дальнейшем взаимно усиливают друг друга, время безболезненных нагрузок становится все короче. В местах прикрепления мышц и связок появляется боль как боль вследствие переутомления и перегрузок. Занятия лечебной гимнастикой (см. раздел 7.2) улучшая двигательный стереотип соответствующего положения и дви-

280

жения, могут улучшить переносимость нагрузки. Разумеется, у лиц с гипермобильно­ стью следует избегать всех видов гимнастики, тренирующих подвижность.

Учет гипермобильности особенно важен при в ы б о р е п р о ф е с с и и . Следует отказываться от профессий, связанных со статическими нагрузками и поднятием тяжестей.

При описании и с с л е д о в а н и я и д и а г н о с т и к и мы имеем в виду общую или распространенную на большие отделы гипермобильность, а не локальную или сегментарную.

Нормальная моторика имеет большой диапазон отклонений подвижности. Кон­ ституциональная гипер- и гипомобильность относится к ним. При этом подвижность с возрастом все уменьшается, а женщины вообще более подвижны, чем мужчины

втом же возрасте. Отсюда у молодой женщины можно ожидать большей подвижности,

ау мужчины среднего возраста скорее менее подвижного поведения.

Для клинического заключения и упрощения исследования подвижности пред­ лагается классифицировать измерения подвижности по 3 степеням: А — гипо­ мобильность до нормальной мобильности; Б — легкая гипермобильность (у молодых женщин как средняя); В — сильная гипермобильность. Дополнительно используются результаты измерения по Kapandji. При всех исследованиях, оценивающих объем движений не напрямую, следует учитывать особенности телосложения (например, сгибание корпуса при измерении расстояния «пальцы — пол»).

7.4.3.1. Позвоночник

Общая подвижность позвоночника определена Kapandji на основании исследо­ вания рентгенограмм: сгибание 145°, разгибание 135°, наклон в обе стороны 75°, ротация в обе стороны 90—95°. Эти результаты можно получить только сложением данных измерений на отдельных участках.

Поясничный отдел позвоночника. Средний объем разгибания по Kapandji 35°. Клинически наблюдается увеличенный угол разгибания или в пояснично-крестцовой области, или грудопоясничной, особенно при гипермобильности. Здесь имеются условия для локальной гипермобильности. При тестировании следует исключить сопутствующие движения таза. Пациент лежит на животе, кисти плашмя опираются на кушетку, кончики пальцев на уровне плеч, локти отведены назад. Врач фиксирует таз к ложу. Глядя вверх, пациент приподнимается на руках, насколько позволяет поясничный отдел без сопутствующих движений таза. Объем движения можно измерить непосредственно по внутреннему углу, образованному локтевым суставом (или по сгибанию предплечья). Степень А — до 60° внутреннего угла (120° сгибания предплечья), степень Б — 60—90°, степень В — более 90° внутреннего угла (рис. 227).

Средний объем сгибания в поясничном отделе позвоночника составляет 60°. При низком наклоне туловище вперед дополнительно контролируется сгибание в тазо­ бедренных суставах и растяжимость ишиокруральных мышц (сгибателей коленного сустава) при выпрямленных ногах. Степень А соответствует расстоянию пальцы — пол = 0 см, степень Б — касание пола фалангами пальцев кисти, степень В — еще большее сгибание. В отдельных случаях при наклоне пациент может положить верхнюю часть корпуса на бедра (рис. 228).

Приблизительно «чистую» а н т е ф л е к с и ю позвоночника можно проверить при продолжительном сидении, когда пациент наклоняется вперед, стараясь лбом коснуться коленей. Степень А — между лбом и коленями остается расстояние не менее 10 см, степень Б — пациент может коснуться лбом коленей, степень В — может положить

стороны до 20°. При ориентировочной пробе пациент стоит, сдвинув ноги, и наклоняется в сторону. Объем движения определяется отвесом от подмышечной складки, противоположной наклону стороны. Степень А — отвес достигает самое

281