6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит
.pdf
|
контакт осуществляется краем II пальца |
||||||
|
на сосцевидном отростке при блокиро |
||||||
|
вании |
затылка |
относительно атланта и |
||||
|
на поперечном отростке атланта при его |
||||||
|
блокировании относительно |
аксиса |
(см. |
||||
|
рис. 194). При лечении атланта отно |
||||||
|
сительно затылка мы должны роти |
||||||
|
ровать голову: этим мы запираем сег |
||||||
|
мент атлант — аксис и так охраняем его. |
||||||
|
При лечении атланта относительно аксиса |
||||||
|
по этой же причине мы не используем |
||||||
|
прием |
ротации |
головы. |
|
|
|
|
|
Ф о р с и р о в а н н ы й |
б о к о в о й |
|||||
|
к и в о к |
можно |
применять |
для |
мобили |
||
|
зации |
сегмента |
атлант — аксис |
и |
для |
||
|
манипуляции на нем (на блокированной, |
||||||
|
слегка, и на свободной стороне). |
|
|||||
|
Пациент лежит на спине, его голова |
||||||
Рис. 197. Повторная мобилизация I и II |
свешивается за край кушетки. Мы охваты |
||||||
ваем его голову, так что затылок покоится |
|||||||
ребра в положении сидя при помощи т. |
|||||||
на нашем предплечье, а наша кисть на |
|||||||
scalenus. |
|||||||
подбородке. Другой рукой, в сторону ко |
|||||||
|
|||||||
|
торой |
должен |
последовать |
наклон, |
мы |
||
держим затылок чуть выше атланта. Затем проводим движение кивка вбок, при котором обеими руками поворачиваем голову по переднезадней оси (прямой отвес), проходящей через корень носа, причем мыщелки затылка как овоид осаживаются относительно шейного отдела. При этом голова буквально отшбается над шейным отделом. Это движение совершается очень мягко как мобилизация или, еще лучше, применяем при этом пост изометрическую релаксацию. В преднапряжении мы просим пациента сделать глубокий в ы д о х , чувствуя при этом как усиливается сопротивление и как оно уменьшается во время в д о х а , что позволяет увеличить боковой наклон. Примерно после трехкратного повторения приема объем движения приходит в норму (рис. 198).
Прием стимулирует боковой кивок, но более всего ротацию между атлантом и аксисом. Он удается тогда, когда врач имеет правильное объемное представление. Наиболее частая ошибка состоит в том, что голову в сторону поворачивают или шейный отдел позвоночника наклоняют.
Наконец, остановимся на наиболее важной методике мобилизации между затылком и атлантом и начнем с л а т е р о ф л е к с и и . Пациент лежит на спине со свисающей с конца стола головой. Мы охватываем его голову и поворачиваем ее как при исследовании, чтобы блокированное направление находилось сверху. Кладем повернутую голову на наше предплечье, а кистью охватываем нижнюю челюсть. Свободной рукой, соответствующей стороне блокирования, лежащей плашмя сбоку на голове над сосцевидным отростком, давим вниз. Теперь слегка приподнимаем руку, на которой лежит голова, и усиливаем давление другой руки прямо над атлантом и сгибаем голову относительно атланта. После достигнутого преднапряжения просим пациента взглянуть вверх (ко лбу) и сделать медленный вдох, а через 10 с перевести взгляд на ноги и сделать выдох, при этом автоматически расслабляется боковой наклон, а объем движения увеличивается. Из достигнутого исходного положения прием повторяем 3 раза (см. рис. 112).
В этом |
же |
положении |
головы можно проверить р е т р о ф л е к с и ю между |
з а т ы л к о м |
и |
а т л а н т о м |
и лечить с помощью постизометрической релаксации. |
Из положения преднапряжения в направлении ретрофлексии просим пациента сделать т о л ь к о вдох, при этом сопротивление ретрофлексии усиливается и во время выдоха ослабевает. В связи с тем что блокирования бокового наклона и разгибания в сегменте затылок — атлант часто возникают одновременно, то имеет смысл чередовать прием в направлениях латеро- и ретрофлексии или в сочетании с диагональной методикой, при этом всегда в фазе сопротивления пациент делает вдох, а в фазе мобилизации выдох.
252
Рис. 198. Лечение блокирования между ат лантом и аксисом боковым наклоном («бо ковой кивок») в положении лежа на спине без ротации головы.
Оба эти приема можно использовать для манипуляции толчком после преднапряжения, причем в направлении бокового кивка мы одновременно проводим тракцию по продольной оси (см. рис. 194). Однако при разгибании мы приводим голову в ретрофлексию б е з тракции, толчок проводим как при исследовании (см. рис. 114). Методика противопоказана, если ротацию и разгибание в шейном отделе позвоночника пациент переносит плохо.
При блокированной ан те ф л е к си и между з а т ы л к о м и а т л а н т о м также используем прием исследования (см. рис. 113). Затылок пациента лежит на нашей ладони, I и II пальцами этой руки фиксируем оба поперечных отростка атланта в направлении от краниального назад. Просим пациента посмотреть вверх (на лоб) и сделать вдох, сопротивление при этом автоматически возрастает, а примерно через 10 с взглянуть на подбородок и сделать выдох, что автоматически приводит к мобилизации. Из достигнутого положения прием повторяется трижды.
При блокированной р о т а ц и и , стоя позади сидящего пациента, минимальным усилием приводим его голову в положение максимальной ротации и подпираем ее своей грудью (преднапряжение). Затем просим пациента посмотреть вверх и сделать вдох, ощущая при этом, что сопротивление ротации усиливается. Затем следует указание посмотреть вниз и сделать выдох, к концу выдоха сопротивление ослабевает и объем ротации автоматически увеличивается.
6.10. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ
При обсуждении показаний мы уже сообщали об основных методах лечения инфильтрацией. Техническая сторона этого лечения должна быть предметом специаль ных учебников, например нейротерапии. В рамках данной книги можно обсудить только некоторые технические приемы, непосредственно связанные с мануальной функциональной диагностикой и поэтому не очень известные.
Необходимо подчеркнуть, что при инфильтрации необходимо точно попасть в пораженные структуры. Мы предварительно расспрашиваем пациента, где он ощущает характерную для него боль и разыскиваем эту точку иглой. Очень хорошо, если пациент во время инфильтрации почувствует привычную для него иррадиирующую боль.
Количественная сторона определяется тем, лежит ли структура поверхностно или глубоко, как растяжима она. Так, для болевых точек апоневроза головы или акромиально-ключичного сустава мы используем 2 мл, для инфильтрации меж остистых связок 3—5 мл, а на гребне подвздошной кости и на крестцово-подвздошном суставе 10 мл. Мы применяем в основном 0,5% прокаин (новокаин), а при аллергии
к нему — тримекаин (мезокаин), но |
можно |
применять и другие средства местной |
анестезии. Все зависит не от применяемого |
средства, а от места инфильтрации. |
|
При л е ч е н и и м а к с и м а л ь н ы х |
т о ч е к , если методика достаточно точна, |
|
иглоукалывание без инфильтрации дает тот же эффект (см. раздел 5.2.1). |
||
Иглоукалывание имеет то преимущество, |
что можно искать более болезненную |
|
253
точку. Frost и соавт. (1980) показали, что инфильтрация хлоридом натрия более эффективна, чем местными ане стезирующими средствами, т. е. эф фективность укола иглой понижается этими средствами.
Сначала остановимся на инфиль трации крестцово-подвздошно- го сустава. Пациент лежит на животе. Мы маркируем (например, йодом) обе задние подвздошные ости и рисуем над соединяющей их линией прямо угольный равносторонний треуголь ник с вершиной на срединной линии тела примерно на уровне остистого отростка Ь]у. Туда вводим пункционную иглу и нацеливаем ее косо латерокаудально в намеченном на правлении под заднюю подвздошную ость больной стороны. Как только наталкиваемся на кость, значит по пали в сустав. Вводим в это место
часть новокаина, затем немного оттягиваем иглу назад и смещаем ее несколько краниально, вводим новокаин и, снова оттянув и направив иглу каудально, вводим его остаток. В момент, когда входим в сустав, пациент испытывает боль, в том числе и иррадиирующую (рис. 199).
Как уже указывалось, эта инфильтрация так же постоянно приводит к «репозиции» скрученного таза, как и манипуляции. Мы видим в этом доказательство того, что скручивание таза вызывается не блокированием, а представляет собой чисто рефлек торный феномен. Блокирование остается даже под наркозом с кураризацией мышц.
И н ф и л ь т р а ц и я корешков Ly и S[ no Judowitsch. Для Sj в положении пациента на животе отмечаем йодом задние подвздошные ости и определяем точку
Рис. 200. Введение иглы для инфильтрации межостистых связок в грудном отделе поз воночника, изображение на скелете (см. также рис. 103).
укола иглы под уголом 45° в 2,5 см наискось в медиально-краниальном.на правлении от этой ости. Пункционную иглу вводим в вентрокаудальном на правлении параллельно срединной пло скости корпуса. Часто при этом на талкиваемся на крестец, но после не скольких попыток удается ввести иглу на необходимую глубину. Это означает, что игла находится в первом отверстии крестца, и во время инфильтрации (5— 10 мл) Sj при корешковой боли у пациента появляется типичная иррадиирующая боль. Для инфильтрации ко решка L5 пунктируем примерно на 1 см от ости в краниальном направлении, а иглу наклоняем немного каудально. Здесь также попадаем сначала в поперечный отросток Ly, но после нескольких попы ток удается ввести иглу глубже, между поперечным отростком Ly и боковой массой крестца, где проходит корешок L5, и пациент также испытывает ти пичную иррадиирующую боль.
Нужно иметь в виду, что перед инфильтрацией следует произвести от сасывание поршнем: при аномальной
254
Рис. 201. Пояс для фиксации таза по Biedermann, Cyriax.
твердой мозговой оболочке отсасывается ликвор. Из-за частых аномалий в этой области иногда поиск корешка бывает весь ма обременительным для пациента, поэто му мы инфильтрируем ткани по мере продвижения иглы, чтобы смягчить боль.
При полирадикулярном синдроме ре комендуется эпидуральная анестезия по Супах (также при люмбаго с подозрением на грыжу межпозвонкового диска). Иглу для люмбальной пункции вводим между рожками крестца в нижнее крестцовое отверстие и аспирируем. Если не отсасы вается ликвор, то вводим 30—40 мл но вокаина, не ощущая сопротивления. Па циент чувствует привычную для него боль. Можно инфильтрировать короткой иглой, также вводя ее в нижнее крестцовое от верстие.
И н ф и л ь т р а ц и я м е ж о с т и с т ы х с в я з о к в г р у д н о м о т д е л е . Па циент сидит со скрещенными на груди руками. Мы становимся с его левой стороны, его левой скрещенной рукой кифозируем грудной отдел позвоночника, чтобы остистые отростки позвонков разошлись как можно больше. Правой рукой вводим иглу в
болезненный сегмент между вершинами остистых отростков косо |
по |
направлению |
||
их |
хода и продвигаем иглу в краниально-вентральном направлении, |
пока пациент |
||
не |
почувствует боль (рис. 200). |
|
|
|
|
И н ф и л ь т р а ц и я м е ж п а л ь ц е в ы х с к л а д о к . Находим |
наиболее |
болез |
|
ненные межпальцевые складки, делаем укол тонкой, но достаточно длинной |
иглой |
|||
Рис. 202. Воротник по Wolff.
Рис. 203. Надувная подушка для поясничной области. а — вид сбоку; б — вид сзади.
255
и инфильтрируем кожные складки и промежутки между пястными и запястными костями, вводя 5—10 мл новокаина, а иногда просто вводим иглу в наиболее болезненные точки.
П о в е р х н о с т н ы е с у с т а в ы —акромиально-ключичный, грудиноключичный, а также тазобедренный лечим иглоукалыванием, как другие максимальные болевые точки (loco dolendi), или инфильтрируем.
6.11. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ
Мы уже упоминали при показаниях к иммобилизации некоторые простые вспомогательные средства, которые помогают сохранить нужное положение, не выключая при этом функцию мышд.
Первое место среди них занимает п о я с д л я т а з а по Biedermann и Супах, применяемый при рецидивирующем скручивании и расшатывании таза. Это кожаный ремень шириной 8—10 см, набитый, как подушечка, с внутренней стороны. Пояс должен располагаться выше вертелов и ниже фебня подвздошной кости. Мы советуем
надевать его сначала на бедра, а потом подтягивать над вертелами |
(рис. |
201). Пояс |
надевают на ночь, но его можно носить и днем, в течение 6 нед. |
|
|
В цервикальной области рекомендуется мягкий в о р о т н и к |
из |
пенопласта |
(самодельный), из которого выкраивается крага, соответствующая размеру и форме шеи (рис. 202). Воротник из-за мягкости и приспособляемости материала образует идеальную подпорку для этой области позвоночника. Пенопласт обшивают сверху
тканью, сзади |
делают застежку. Этот воротник хорошо использовать |
при поездках |
в транспорте, |
чтобы защищать от неритмичных сотрясений, а также |
и ночью. |
Для страдающих крестцовой болью прежде всего при сидении мы рекомендуем н а д у в н у ю п о д у ш к у , которую пациент может закреплять над крестцом или чуть выше при помощи подтяжек или пояса и носить под одеждой. Это особенн.: рекомендуется водителям, которые по роду своей деятельности вынуждены мноп часов находиться в положении сидя. В противоположность жестким конструкциятакая подушка легко приспосабливается к любому положению пациента (рис. 203 Ее лучше надувать немного, тогда можно удобно прислоняться к сиденью. МоийЦ сделать эту подушку в форме плоского клина, который укрепляется на нижней g , седалищной кости или пояснице. Тогда седалищный бугор вместе с тазом отклоняю^Щ кпереди и лордозируют поясничный отдел позвоночника. Обратное отклонение» | положение кифоза предотвращается. ц
При плоскостопии или нарушении циркуляции на нижних конечностях ш| рекомендуем упражнения с в а л и к о м для ног, наполненным холодной или горя»» водой. Можно использовать и бутылку. Сначала пациент катает подошвой вал сидя, затем стоя одной ногой, позднее обеими ногами. Нужно использовать вал!щ поочередно с холодной и горячей водой, при этом валик с горячей водой рекомендуете катать дольше.
7
ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА И НАРУШЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
7.1. ВВЕДЕНИЕ, ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Как уже говорилось в I разделе, лечебная гимнастика — это прежде всего рефлексотерапия на уровне центральной нервной системы, т. е. лечение центральных нарушений мышечной регуляции целенаправленными упражнениями. В этом мы видим основную задачу лечебной гимнастики и посвящаем ей большую часть настоящего раздела. Этим, однако, тема не исчерпывается. При вертеброгенных нарушениях лечебная гимнастика показана также при изменении осанки пациентов в острой стадии, прежде всего по возможности упражнения на расслабление, т. е. упражнения для самолечения, которые будут подробно рассмотрены в конце раздела, потому что они имеют большое практическое значение.
Возвращаясь к нашей основной теме, вспомним, что центральные нарушения мышечной регуляции являются основной причиной функциональных нарушений позвоночника. Неправильные нагрузки, связанные с образом жизни при современной цивилизации, становятся все менее устранимыми. Если они сначала вызывают хроническое нарушение позвоночника, то это нарушение впоследствии становится причиной нарушений регуляции, которые можно лечить только лечебной гимнастикой. Таким образом, рефлексотерапия в нашем понимании объединяется с лечебной гимнастикой и реабилитацией.
И если мы назначаем курс лечебной гимнастики, то в этом выражается наше 'беждение, что нарушения функции мышц у нашего пациента обусловлены наруиением их центральной регуляции. Однако это лечение требует точной диагностики, на деле часто происходит так, что врачи (даже специалисты) не знают ни точного ;иагноза, ни метода лечения этого центрального нарушения моторики и передают 1ечение дилетантам, т. е. специалистам по лечебной гимнастике. Между тем как шчение, так и диагностика мышечных нарушений представляют не менее сложную фоблему, чем нарушения в сегментах. В этом и состоит причина научной целины >десь и необходимости научно обоснованных эффективных методов лечебной гим настики. Сюда, конечно, не относятся парезы мышц. Мы должны поэтому основательно пересмотреть свои собственные позиции и, как просят врачи, назначать лечебную гимнастику только после установления точного диагноза нарушений мышечной регуляции и отработки определенного плана лечения методами лечебной гимнастики. Более или менее интуитивное познание, что мускулатура играет значительную роль в недугах позвоночника, вызвало у многих мануальных терапевтов повышенный интерес к массажу. Мышцы играют двоякую роль в рефлексотерапии. Если рас сматривать парезы при корешковой компрессии, то при вертеброгенных нарушениях можно различить два вида совершенно разных по происхождению мышечных нарушений. Во-первых, это рефлекторные нарушения в сегменте, прежде всего болезненное напряжение мышц, которое часто является не причиной, а следствием болезненных нарушений на периферии. Его можно лечить постизометрической релаксацией, однако быстрее и проще устранением основной причины, например блокирования позвонков. Во-вторых, это может быть нарушение функции мышц, связанное непосредственно с нарушением их регуляции. В этих случаях массаж в обычном смысле не достигает цели, разве только как подготовка к упражнениям по релаксации или к растяжению перегруженных или укороченных мышечных групп, о чем мы еще будем говорить. Теоретические знания рефлекторных изменений в сегменте в одних случаях и центрально обусловленных нарушений мышечной
регуляции в других имеют большое практическое значение.
17—707 |
257 |
7.2. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП (motor patterns)
Если развитие костно-суставной системы и патологические изменения в ней, связанные с возрастом, достаточно хорошо изучены, то постоянно изменяющиеся многосторонние связи между отдельными группами мышц и влияние центрального управления на мышечную деятельность на периферии остаются за пределами клинической практики и малоизвестны. Вследствие исторически сложившегося разделения между ортопедией и неврологией часто забывается то, что центральная нервная система образует неразрывное единство с двигательной системой, и принцип обратной связи здесь имеет большое значение.
Известно, что при рождении ребенка его центральная нервная система еще не развита. Произвольные движения в этот период еще невозможны. Движения при дыхании, глотании, крике, сосании и простые движения конечностей имеют реф лекторную природу. Только позднее эти подкорковые примитивные рефлексы ста новятся подконтрольными коре головного мозга и отчасти управляемыми.
Корковая регуляция в настоящее время трактуется не как активация о т д е л ь н ы х мышц, а как активация движений. Эти движения перестраиваются и вырабатываются рефлекторно обусловленным путем и со временем становятся более быстрыми и менее напряженными, т. е. более экономными. Результат этого онтогенетического процесса определяется как становление д и н а м и ч е с к о г о д в и г а т е л ь н о г о с т е р е о т и п а или movement patterns. Мы понимаем под этим определением сочетание условных и безусловных рефлексов, которое индивидуально возникает в период онтогенеза. Сюда относятся походка, осанка, почерк, т. е. все двигательные процессы, повторяющиеся в повседневной жизни. Они чрезвычайно характерны для каждого отдельного человека. Слово «динамический» отражает их пластичность и приспо собляемость. Способность к образованию такого стереотипа очень различна. Он не может быть постоянно неизмененным: если стереотип не закрепляется, то он может «выключиться». То, что мы подразумеваем под тренировкой, и является выработкой двигательного стереотипа и использованием возможности создать стереотип лучшего качества. Этот процесс очень индивидуальный и отражает способность или неспо собность отдельного человека к такой перестройке.
Двигательный динамический стереотип, таким образом, — это временная кон станта сцепления условных рефлексов, которая создается на основе стереотипно повторяющихся раздражений. Этот внешний стереотип приводит к образованию внутреннего двигательного стереотипа. Однако условия окружающей среды изменя ются, и организм вынужден приспосабливаться к ним. Способность коры головного мозга приспосабливаться к меняющимся условиям жизни, т. е. перестраивать динамический двигательный стереотип, мы определяем как п л а с т и ч н о с т ь .
Все наши повседневные движения основаны на этом динамическом двигательном стереотипе. Как видим, он не является врожденным, а должен вырабатываться, правда, на основе врожденных (безусловных) рефлексов. Выработка определенного двигательного стереотипа и обучение ему могут быть связаны с сильным утомлением, что известно каждому человеку из опыта занятий спортом, тренировок и упражнений. Утомление соответствует нервному напряжению и этим можно объяснить быструю утомляемость пациентов во время занятий лечебной гимнастикой, которая не соответствует количественному расходу энергии и степени клинических нарушений.
В связи с этим при выработке определенного стереотипа надо последовательно и постепенно увеличивать интенсивность стимулов, т. е. подходить к этому по возможности экономно. Теоретически должна быть возможность так оптимально вырабатывать стереотип, чтобы активировать только мышцы или группы мышц для минимальной затраты сил при движениях. На практике, однако, это невозможно. Кроме того, очень трудно перестроить однажды выработанный и зафиксированный неблагоприятный стереотип движений. При точном анализе (например, полиэлектромиографией, регистрирующей одновременно многие мышечные группы во время одного движения) можно наблюдать, что даже здоровые люди активируют мышцы и группы мышц, не имеющие отношения к этому движению. Иногда даже ак тивируются такие мышцы, которые мешают акции агонистов. Почему это происходит, пока не выяснено, хотя этот вопрос постоянно обсуждается. Если даже у здоровых
258
людей модель стереотипа в этом смысле не всегда достаточно экономна, то тем более это свойственно больным людям, тем паче при утомлении.
Изучение этого двигательного стереотипа привело нас к новому пониманию функции отдельных мышц и взаимосвязей различных мышечных групп. Мы даже видим необходимость отразить эти знания в терминологии. Так, издавна принятые определения «сгибатель» или «разгибатель» только частично соответствуют нашим сегодняшним представлениям; они слишком статичны и привязаны к морфологии. Нам нужны определения, которые лучше соответствуют роли мышц в самом стереотипе. Можно объяснить это на конкретном примере: четырехглавая мышца и сгибатель голени определяются как антагонисты. Однако это соответствует только движениям сгибания и разгибания коленного сустава. При ходьбе обе мышечные группы работают как стабилизаторы коленного сустава, т. е. синергично.
Знание этих взаимных связей потому так важно, что влияние одних мышечных групп на другие внутри стереотипа можно использовать с лечебной целью. Так, например, сгибатель бедра постоянно активируется во время дорсальной флексии стопы, потому что обе мышцы во время ходьбы работают как синергисты. Эта синкинезия настолько устойчива, что ее можно устранить с большим трудом. В патологических условиях эта связь чаще становится еще сильнее.
Рефлекторное включение отдельной мышцы в автоматическое движение важнее для функции, чем ее изолированная активация при одном изолированном движении. Отсюда можно заключить, что в качестве синергистов следует рассматривать только те мышцы, которые в стереотипе, например при ходьбе, одновременно активируются и действуют совместно. Эта сложная синхронность, до сих пор мало изученная, помогает понять уже теперь многие состояния патологической дискоординации.
Заслугой сестер Kenny является обнаружение такой дискоординации или нару шения регуляции в относительно простой форме при полиомиелите, однако еще без объяснения физиологии этого явления. Они открыли, что не все мышцы в после дующем, даже парализованные или ослабленные, лишаются нервного снабжения. Они неоднократно добивались восстановления функции этих мышц и связок проприоцептивным раздражением, часто даже немногими сеансами. Что при этом происходит? При полиомиелите часто одновременно с ослаблением одних мышц происходит их болезненное напряжение и, наконец, укорочение их антагонистов. Вследствие этого сокращение агонистов не только затруднительно, но и болезненно, поэтому оно выключается из двигательного стереотипа, т о р м о з и т с я . Это про стейший пример некоординированности между ослабевшими агонистами и укоро ченными и спазматически напряженными антагониствами, один из многих возможных вариантов. Пример с полиомиелитом показывает одновременно, что как пери ферические нарушения функции мышц, так и боль могут привести к центральному нарушению регуляции.
Еще большее значение, вероятно, имеет познание, что соотношения между ослабленными и укороченными (сокращенными) мышечными группами не случайны, они основаны на определенных закономерностях. Электрофизиологически с точки зрения функции различают д в е с и с т е м ы п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х м ы ш ц . Клинически это выражается в склонности одних к гиперактивности, спазму, уко рочению и гипертонии, а других — к торможению, расслаблению и вялости. Мы определяем первые как «преимущественно постуральные» (по Janda), вторые как «преимущественно фазические» мышцы. Нам не удалось эти клинически столь различно реагирующие группы мышц соотнести с уже известными определенными физиологическими механизмами, как, например, флексоры и экстензоры по Sher rington, или «быстрые» и «медленные» мышцы. Функции многих важнейших мышечных групп у людей существенно отличаются от таковых у четвероногих из-за прямой походки. Требуются дальнейшие исследования, чтобы найти причины этих столь различных соотношений.
У вполне здоровых людей обе системы, конечно, должны находиться в равновесии, даже если при электромиографических исследованиях наблюдается перевес преиму щественно постуральных мышц. Однако если, например, при утомлении происходит хотя бы легкое нарушение этого равновесия, то дисбаланс сразу проявляется клинически. Эта тенденция еще более стимулируется двигательным режимом ци-
17* |
259 |
вилизованного общества, т. е. очевидной гиподинамией в сочетании со статическими перегрузками в положении сидя, стоя и в большинстве других рабочих положений. Согласно нашим наблюдениям, к укорочению склонны икроножная мышца, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная мышца; мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; ишиокруральная (сгибатели колена) группа, грушевидная мышца, филогенетически более ранняя часть аддукторов, квадратная мышца поясницы, разгибатели спины, стернальная часть большой грудной мышцы; мышца, поднима ющая лопатку, и на верхних конечностях прежде всего сгибатели. К торможению (расслабление, псевдопарез) склонны большие, средние и малые ягодичные мышцы, широкие мышцы бедра, передняя большеберцовая мышца, малоберцовая мышца, мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая мышца, средние
икаудальные отделы трапециевидной мышцы, ромбовидные мышцы), поверхностные
иглубокие сгибатели шеи.
Небезынтересно, что подобное разделение на укороченные и расслабленные мышцы обнаруживается при спастическом параличе (поза Вернике — Манна). Менее известно, что у здоровых людей и даже у детей могут встречаться как укороченные мышцы, так и расслабленные (до III степени при мышечной функциональной пробе).
Для практики еще большее значение имеют у т о м л е н и е и б о л ь , которые ведут к этому же мышечному дисбалансу. В обоих случаях происходит торможение преимущественно фазических и спазматическое сокращение преимущественно пос ту ральных мышц. Так обосновывается принцип — пациенты не должны утомляться на занятиях лечебной гимнастикой. В этой взаимосвязи мы понимаем, почему при заболеваниях суставов, например тазобедренного, постоянно затормаживаются и атрофируются ягодичные мышцы, а сгибатели и аддукторы (приводящие мышцы) спазматически сокращаются. При болезненности плечевого сустава затормаживаются и атрофируются дельтовидная, подостная и надостная мышцы, спазматически сокра щаются грудные мышцы, широчайшая мышца спины, подлопаточная мышца. При болезненности коленного сустава атрофируются широкие мышцы бедра, а ишиокруральные мышцы спазматически сокращаются.
Таким образом, нарушение мышечной регуляции происходит не хаотично, а подчиняясь определенным закономерностям. Клинически оно проявляется в харак
терных |
формах — в регулярных перекрестных с и н д р о м а х |
(см. раздел 7.5). |
Этот измененный двигательный стереотип, этот дисбаланс различных мышечных |
||
групп |
может выразиться в патогенезе вертеброгенных нарушений как статически, |
|
так и |
динамически. Нарушения с т а т и к и проявляются как |
типичные нарушения |
осанки. При этом мы наблюдаем деформацию коленного сустава (genu recurvatum), наклон (антеверсия) таза, гипотонию ягодичных мышц, выбухание живота с по ясничным гиперлордозом, покатые .плечи с выдвинутой вперед шеей и чрезмерным разгибанием суставов головы. Уже эти статические аномальные нагрузки и порочная осанка воздействуют на позвоночник.
Нарушенная д и н а м и к а лучше всего распознается в области таза во время ходьбы. Измененные связи между сгибателями бедра и разгибателями спины, с одной стороны, и мышцами живота и ягодичными, с другой (первые укорочены и напряжены, вторые расслаблены), приводят к постоянному положению легкого сгибания тазо бедренных суставов и антеверсии таза с поясничным гиперлордозом. Если при этом надо провести гиперэкстензию тазобедренного сустава, то тягу сокращенных сгибателей бедра можно компенсировать только с помощью усиленного поясничного лордозирования. Этим ось движения смещается из тазобедренных суставов в поясничный отдел, обусловливая его гипермобильность. Подобные последствия вызывает ги пофункция большой ягодичной мышцы. Она в норме создает гиперэкстензию
тазобедренного сустава при ходьбе, |
в конце фазы опоры. При ее расслаблении, как |
|
и при укорочении сгибателей бедра |
(антагонисты), также происходит компенсаторная |
|
перегрузка поясничного |
отдела позвоночника. |
|
Абдукторы (средняя |
и малая |
ягодичные мышцы) как мышечный корсет ста |
билизируют таз при ходьбе со стороны опорной ноги и этим предотвращают его качание и понижение в противоположную сторону. При их расслаблении происходит разбалтывание тазобедренного сустава во время ходьбы и увеличение подвижности поясничного отдела позвоночника (на сей раз в форме сколиозирования).
260
Аналогичным образом при верхнем перекрестном синдроме перегружается шей ный отдел позвоночника, потому что, во-первых, плечевой пояс фиксируется преимущественно прикрепляющимися в шейном отделе верхними фиксаторами, а не нижними, исходящими из грудного отдела позвоночника и грудной клетки. Во-вторых, при спазме грудной мышцы и расслаблении межлопаточных мышц плечи, голова и шея смещаются вперед с последующим неудобным положением головы и перегрузкой шейного отдела позвоночника.
Действительно, такие нарушения мы наблюдаем особенно часто у пациентов с вертеброгенными нарушениями.
Если пример с мышцами таза демонстрирует, как нарушения мышечной регуляции ведут к перегрузке поясничного отдела позвоночника, следует показать, как вертеброгенные нарушения со своей стороны вызывают нарушения мышечной регуляции. Прежде всего это выражается болью, которая приучает пациентов избегать определенных движений. О кортикальной фиксации боли уже сказано (см. раздел 2.3). Когда при вертеброгенной боли возникает аномальная осанка или вынужденные движения, существует опасность, что эти изменения двигательного динамического стереотипа после прекращения вертеброгенной боли закрепятся и сами станут причиной клинических нарушений.
Следует заметить, что болезненный спазм (триггерные точки) может быть в мышцах, склонных к,ак к укорочению, так и к расслаблению. Одни из них при этом болезненно заторможены, другие болезненно сокращены.
Остерегайтесь такую картину без дальнейших околичностей определить как аггравацию. Только в редких случаях удается устранить двигательные нарушения за несколько сеансов с помощью лечебной гимнастики. Однако есть и опасность перепутать нарушенный двигательный стереотип с психогенной заторможенностью движений. Это неудивительно. В обоих случаях заторможенность движений имеет центральное происхождение и исключительно функциональна. Так как нарушения движений сопровождаются болевыми ощущениями, они часто эмоционально окра шены. Иногда встречается просто нежелание различать психогенные и рефлекторные явления. Мы не случайно подчеркиваем наличие психогенного фактора в патогенезе.
Здесь снова уместно вспомнить об исследованиях Janda (1978). В группе из ! 00 пациентов ему не удалось добиться удовлетворительного двигательного стереотипа. При исследовании оказалось, что неврологическая симптоматика соответствует таковой при минимальной церебральной дисфункции у маленьких детей (см. раздел 2.3), включая психогенные проявления: плохую способность концентрации внимания, эмоциональную лабильность, растерянность в стрессовых ситуациях. Для нас, однако, решающим является тот факт, что лечебные методы, основанные на физиологии и лечебной гимнастике, для наших пациентов оказываются гораздо результативнее, чем психотерапия. При этом лечебная гимнастика оказывает часто существенное психическое воздействие.
Итак, подведем итоги: центрально обусловленные нарушения мышечной регу ляции в патогенезе недугов позвоночника играют существенную роль. Однако они часто бывают и следствием хронических нарушений позвоночника и могут усиливать и поддерживать основные нарушения.
7.2.1. ДЫХАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП И ЕГО НАРУШЕНИЯ
Поскольку вентиляция обеспечивает в первую очередь газообмен в организме, она имеет непосредственное отношение к двигательной системе, а мышцы, с помощью которых осуществляется вентиляция, имеют большое значение для этой системы, включая позвоночник.
Так, выдох в целом действует на двигательную систему расслабляюще, поэтому при постизометрической релаксации мы проводим фазу расслабления в большинстве случаев на выдохе, так же как и манипуляции толчком. Однако это очень обобщенное представление, лишь отчасти отражающее реальные факты. Например, мышцы живота именно на выдохе активируются, преодолевая сопротивление. Во время занятий гимнастикой, разгибание корпуса мы связываем со вдохом, а сгибание с
261