6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

циональные нарушения позвоночника, наиболее существенной причиной их является травма. Связанные с ней блокирования могут-протекать скрытно благодаря компен­ саторным процессам в других двигательных сегментах позвоночника. Именно поэтому они могут вновь и вновь приводить к дегенеративным изменениям.

Эти изменения создают почву для более поздних травм и играют все более разрушительную роль, т. е. если травма происходит на позвоночнике, уже отмеченном регрессивными изменениями, то это ведет к клинической декомпенсации. Травма при этом может казаться незначительной. Иы подчеркиваем, что она «может казаться», потому что действующие на позвоночник силы столь велики, что одно несбалан­ сированное движение может вызывать неожиданную нагрузку на позвоночник в сотни килограммов. Декомпенсация в таких случаях вызывает повреждение позво­ ночной артерии или позвоночного нерва либо корешковую компрессию в шейном межгюзвонковом отверстии и клинические проявления грыжи межпозвонкового диска прежде всего в поясничной области.

Часто после травмьки ее короткого острого периода наблюдается прогрессирующее развитие посттравматического синдрома. Это очень типично, например, для сотрясения мозга.

Традиционной ошибкой в травматологии является то, что в большинстве случаев повреждений конечностей, туловища и особенно головы сопутствующие повреждения позвоночника вовремя не учитываются. Всегда в первой стадии на первом месте стоят локальные повреждения. Повреждения позвоночника в этот период могут протекать латентно и в большинстве случаев упускаются. Примером всего сказанного может быть сотрясение мозга.

Легко представить, что при воздействии силы на череп происходит по меньшей мере повреждение шейного отдела позвоночника. Размер и масса черепа в сравнении с шейным отделом позвоночника сами по себе указывают, где находится место наименьшего сопротивления, поэтому неслучайно большинству черепно-мозговых травм сопутствуют травмы шейного отдела позвоночника, включая перелом позвонков [Lichtenberg, 1961]. Этот факт подтвердил Leichsenring (1964). Во всех 20 случаях черепной травмы со смертельным исходом он установил тяжелые повреждения шейного отдела позвоночника.

С клинической точки зрения также бросается в глаза сходство между цервикокраниальным и посткоммоционным синдромом с их типичной головной болью и головокружением. Bartschi-Rochaix описал эти случаи как «цервикальную мигрень», предупредив, что она не относится к отяжеляющим психическим нарушениям в смысле прогредиентной травматической энцефалопатии (Henner). Тесные связи лучше всего представлены в книге Torres, Shapiro «ЭЭГ при хлыстовой травме» (1961). Авторы сравнивают неврологическую и электроэнцефалографическую симпто­ матику в 45 случаях сотрясения мозга и в 45 случаях хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника. Неврологическая симптоматика в обеих группах примерно идентична, только при хлыстовой травме шейного отдела чаще встречались боль в шее и нарушения верхних конечностей. Изменения ЭЭГ отмечены в 44% случаев при сотрясении и в 46% при травме шейного отдела. В обеих группах очаговые изменения были преимущественно в височной области.

Можно полностью согласиться с Junghanns в том, что повреждения, обычно определяемые как «посткоммоционные», на самом деле являются следствием контузии шейного отдела позвоночника. Это же подчеркивает Gutmann и др.

Девятилетняя Т., 1949 г. рождения. 25.05.59 г. поступила на лечение по поводу головной боли. В ноябре 1958 г. получила удар по шее портфелем и почувствовала сначала сильную локальную боль, была рвота. С этого дня ежедневно жаловалась на головную боль и 3 нед вынуждена была оставаться дома. Когда поступила к нам на лечение, у нее несколько раз в неделю была головная боль в области затылка, лба и всей головы. Клинические данные были в норме, на рентгенограмме выявилась декстроротация аксиса. Положение аксиса улучшилось после манипуляции (эффект репозиции). При контрольном обследовании 22.10 оказалось, что до середины октября никакой боли не было, а затем она снова появилась. Мы повторили манипуляцию (через 5 мес).

423

Таким образом, у девочки прямой удар по шейному отделу позвоночника имитировал посткоммоциональный синдром со рвотой и последующей головной болью. Характерным было также усиление болезненных явлений в начальном периоде после травмы.

В конце 1965 г. мы рассмотрели истории болезни 65 человек после сотрясения головного мозга, которых мы могли непосредственно контролировать. Во всех случаях после травмы наступала потеря сознания. Неврологические симптомы (в основном признаки вестибулярных нарушений) были в 11 случаях. При этом в области шейного отдела позвоночника нормальные данные были только у 6 пациентов. Результаты лечения с помощью манипуляций и рефлексотерапии в 37 случаях были отличными, в 18 -—хорошими, только у 10 пациентов неудовлетворительными. В другой группе (95 пациентов с повреждением черепа и шейного отдела позвоночника за

не происходило. В 10 случаях безуспешного лечения наиболее частой неудачей была связочная боль (головная боль в антефлексии).

В свете этих фактов следует быть осторожным, определяя жалобы пациентов, перенесших травму черепа, как «психогенные». Мы были свидетелями следующего порочного круга: пациент, вертеброгенное нарушение у которого не было распознано, а определено как «психогенное», воспринял это как несправедливость. Его (понятная) защитная реакция была расценена как «враждебность» и рентный невроз и именно эта конфликтная ситуация привела к нервному срыву. В этом состоянии он был направлен к психиатру и его судьба была решена.

Исходным пунктом профилактики, конечно, является острая стадия после травмы, как наиболее важная. В этой связи пациенты после сотрясения мозга также являются моделью для острой позвоночной травмы; они всегда поступают на стационарное лечение, где не избегают врачебного обследования. Мы смогли обследовать и лечить группу пациентов в острой стадии. Они были в полном сознании, их состояние не внушало подозрения на внутричерепное кровотечение, при рентгенологическом исследовании не были обнаружены переломы или вывихи шейного отдела позво­ ночника.

Нам удалось ознакомиться с историями болезни 32 этих пациентов. Типичный травматический невроз развился только у 1 пациента, у него было также высокое артериальное давление. Другой неудачный исход лечения был у пациента с головокружением вследствие перелома пирамиды височной кости. Эту группу трудно оценить, потому что в большинстве случаев у них наступало спонтанное улучшение. Мы оценивали только случаи, когда жалобы отмечались до мани­ пуляционного лечения и прекращались непосредственно после него. Этих было 24 из 32 пациентов.

Иногда при острой травме именно в области суставов головы бывает небольшое смещение, при котором после манипуляционного лечения можно наблюдать эффект репозиции. Эта «репозиция» может быть спонтанной, как описал Feld (1954) и как мы сами смогли однажды наблюдать. Это смещение, как и феномен репозиции указывают на то, что вследствие травмы может возникать не только блокирование, но и гипермобильность. По существу примерно у ^/з наших пациентов с головной болью в антефлексии в анамнезе была травма. Гипермобильность при этом может быть существенной причиной терапевтических ошибок.

Наши данные и результаты лечения были подтверждены в 1980 г. Barrel. У 50 пациентов после черепно-мозговой травмы он обнаружил блокирования в 48 случаях, прежде всего в суставах головы. Блокирование было устранено в острой стадии; 40 пациентов полностью избавились от боли, состояние 6 человек улучшилось, у 2 пациентов лечение было безуспешным.

Особое место занимает хлыстовая травма. Типичный механизм травмы (травма при наезде сзади) сначала приводит к разрыву связок. Блокирование возникает позднее из-за анталгического напряжения мышц. В свежих (не очень тяжелых) случаях осторожное исследование щадящей методикой смещения никогда не обна­ руживает блокирования, часто бывает даже гипермобильность. Лучший метод

424

ПРОФИЛАКТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ШЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ]

9 . 1 . ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ, ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ

Мы подвергли известной критике определение «вертеброгенные заболевания» и подчеркнули значение позвоночника для рефлекторных нарушений при различных заболеваниях. Если исходить из широкого понимания этого определения, то прак­ тически почти невозможно даже приблизительно оценить число вертеброгенных нарушений среди населения. Даже по перечню диагностических заключений тщетно было бы пытаться установить их частоту, поскольку они могут скрываться под самыми разными определениями, от «спондилеза» и «заболевний периферической и вегетативной нервной системы» до «посттравматических состояний», «ревматизма».

Для начала приведем некоторые литературные данные. Stary определяет «дискогенные заболевания» («повреждения межпозвонковых дисков») как наиболее частые органические заболевания нервной системы. Sacker ссылается на то, что у 440 из тысячи катамнестически опрошенных лиц в возрасте от 60 до 80 лет по меньшей мере раз в своей жизни была боль в крестце или «ишиас». Hult в Стокгольме установил, что 5 1 % из 1200 рабочих различных специальностей имели симптомы повреждения межпозвонковых дисков в шейном отделе и около 60% — или в анамнезе и/или в настоящее время — симптомы поясничных «повреждений меж­ позвонковых дисков». Известно, что в Швеции 1,2 млн лиц страдают повреждением межпозвонковых дисков. Hirsch сообщает, что у 65% населения Швеции наблюдается крестцовая боль. Лавров установил, что на крупном московском химическом пред­ приятии причиной нетрудоспособности в каждом четвертом случае были поясничнокрестцовый и цервико-брахиальный синдромы, как грипп, ангины и травмы. Brocher сообщал, что среди застрахованных лиц в Швейцарии в возрасте от 19 до 65 лет заболеваемость люмбаго и ишиасом составляет 4% (туберкулез только 0,53%). В Нидерландах (Hanraets) неработоспособность из-за люмбаго составляет 8% (грипп 23%). Ногак (ЧССР) приводит данные из своей общемедицинской практики: из 469 пациентов, посетивших его кабинет в течение 14 дней, 115 (24,5%) имели или в анамнезе, или в настоящее время цервико-брахиальный синдром, из них у 9,5% он был причиной врачебного обследования.

Из опубликованной статистики неврологической амбулатории поликлиники в г. Готтвальдов следует, что за 1959 г. там были обследованы 11 289 пациентов. Заболевания «периферической нервной системы», «спондилоартоз», «дископатия» и «цервико-краниальный синдром» отмечены у 3035 пациентов, т. е. у 27%. Если добавить сюда больных с «кефалгией» и «мигренью», то число их составит 4201 (37%). При этом только 2421 зарегистрированы как «неврозы», т. е. 2 1 % . Krajca (1968) подсчитал в неврологической амбулатории в г. Тренчин в течение 2 лет из общего числа 3399 пациентов 2409 (70%) больных с вертеброгенными нарушениями.

Безусловно, трудно сравнивать что-либо на основании прежней статистики, поскольку взгляды и диагностические оценки изменились. Состояния, определяемые в настоящее время как вертеброгенные, раньше часто обозначались как «рев­ матические». Как при оценке болезней сосудистой системы и неопластических заболеваний, надо учитывать, что средняя продолжительность жизни существенно возросла и что при уменьшении инфекционных болезней на первый план вышли дегенеративные заболевания и их клинические проявления. В этом аспекте особую ценность представляет сравнение с положением в развивающихся странах. Уже цитированный нами Ногак пишет о своем опыте в период двухлетнего пребывания

426

в Корее следующее: «Я имел возможность амбулаторно обследовать примерно 1000 больных из населения Кореи. Сначала я, конечно, рассчитывал найти цервикокраниальный синдром. К моему удивлению, я убедился, что этот синдром очень редко встречается среди коренного населения Кореи. Я сам наблюдал его только 1 раз... Также редко встречается здесь и пояснично-крестцовый синдром. Я наблюдал его только 2 раза: 1 раз при болезни Бехтерева, 1 раз при переломе позвонка». В Богемии и Моравии число вертеброгенных заболеваний на 100 000 жителей за 1968—1974 гг. увеличилось на 15%.

Вертеброгенные заболевания являются серьезной экономической проблемой и не только из-за их частоты, но и в связи с длительной неработоспособностью и даже инвалидизацией пациентов. Даже когда удается избежать инвалидности,

т. е. наиболее продуктивного возраста. Лечение вертеброгенных нарушений весьма дорогостоящее: аналгетики требуются для подавления боли, применяются разнооб­ разные формы физиотерапии, многочисленные курсы бальнеотерапии, тяжелые случаи требуют стационарного лечения и даже оперативных методов с последующей длительной реабилитацией.

Вертеброгенные заболевания, таким образом, представляют сложную проблему не только с медицинской, но и с экономической точки зрения, что постоянно недооценивается. Лечение в большинстве случаев еще неудовлетворительное, и, к сожалению, отсутствует систематическая профилактика этих болезней.

9.2.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ИЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА ПРОФИЛАКТИКИ

Основным положением любой профилактики является понимание патогенеза. Это, разумеется, относится и к вертеброгенным нарушениям. В разделе 2 мы попытались показать, что обратимое блокирование суставов представляет существенное звено в патогенетической цепи. Поскольку оно обратимо, его лечение (манипуляции) легко осуществимо и может быть применено с целью профилактики.

Блокирования мы находим у пациентов с клиническими симптомами, но часто и у клинически здоровых людей, более того, у одного пациента бывают как клинически манифестные блокирования, так и скрыто протекающие. Мы уже сообщали (см. раздел 2.7), что у 40% здоровых детей школьного возраста наблюдали скручивание таза и примерно в таком же проценте блокирования в шейном (верхнем) отделе позвоночника. Наблюдая этих детей в течение 7 лет, мы установили, что скручивание таза и другие блокирования весьма постоянны, т. е. тенденция к спонтанному исчезновению этого блокирования мала. С другой стороны, они едва ли склонны к рецидивам после манипуляционного лечения, которое в клинически латентном периоде совершенно безболезненно и не требует усилий.

Это разительно контрастирует с теми трудностями, которые приходится прео­ долевать, устраняя другие нарушения двигательной системы, например дефекты осанки, нарушения мышечной регуляции, сколиоз, плоскостопие, genu valga (vara) и др.

Итак, если блокирования и их устранение могут и должны быть объектом профилактики, то встает вопрос, как она должна осуществляться на практике, где и когда должна начинаться эта профилактика и в каком направлении надо направлять наши усилия. Из всего сказанного вытекает, что профилактику следует начинать с д е т с к о г о в о з р а с т а . Мы встречаем функциональные нарушения у детей уже в детском саду и даже в яслях, когда другие нарушения, в том числе и сколиоз, встречаются крайне редко. В еще большей степени профилактические меры относятся к детям школьного возраста. С организационной точки зрения регулярные обследования детей осуществить не трудно. На основании нашего опыта мы утверждаем, что для профилактики блокирования и скручивания таза достаточно 1 обследования в год в дошкольном и школьном возрасте. Это обследование требует не больше времени, чем обычный осмотр педиатром, окулистом и зубным врачом. Сам прием обследования

427

длится скорее секунды, нежели минуты и не требует специального образования или

тологи должны овладеть приемами как мануальной функциональной диагностики, так и мануального лечения.

Следующую группу, особенно подверженную нарушениям, представляют с п о р т ­ с м е н ы . Они требуют профилактического наблюдения в период снижения тренировок и при внезапном их прекращении, когда быстро утомляется преимущественно фазическая мускулатура, как до того преимущественно постуральная, и в силу этого клинически проявляется дисбаланс между ними, часто сопровождаясь быстрым увеличением массы тела.

В период активных занятий спортом отдельные его виды требуют различных повышенных нагрузок на двигательную систему. Нагрузка, связанная с сотрясением при прыжках (волейбол), во время борьбы, в видах спорта, требующих большой подвижности (гимнастика), особенно велика, и здесь особенно важны спортивномедицинские профилактические мероприятия. Двигательная система с нарушенной функцией плохо справляется с нагрузкой, связанной со спортом. С точки зрения функции особое значение имеет предварительное обследование спортсмена и про­

Большинство тя ж ел о и х р о н и ч е с к и п р о т е к а ю щ и х з а б о л е в а н и й приводит к блокированию в области позвоночника. Очевидно, пациенты с этими болезнями также должны обследоваться и лечиться по поводу блокирования. Еще важнее все это для пациентов, требующих оперативного лечения. Это относится к положению пациента во время операции, положению шейного отдела позвоночника во время интубации, транспортировке больного, еще находящегося под наркозом [Novotny, Dvorak, 1971].

Разумеется, есть п р о ф е с с и и , требующие повышенной нагрузки на позво­ ночник, в связи с этим работники этих профессий нуждаются в профилактических осмотрах. К ним относятся водители грузового транспорта, в первую очередь трактористы, из-за неблагоприятной позы во время работы и постоянно испытываемого сотрясения. У грузчиков, подсобных рабочих и др. особенно страдают шейный и грудной отделы позвоночника. Среди военных особых профилактических мер требуют парашютисты-десантники.

Поскольку речь идет о профилактике в определенных профессиях, можем ли мы дать рекомендации по в ы б о р у п р о ф е с с и и , учитывая возможность повреж­ дения позвоночника? Большую роль в этом играют конституциональные особенности и патологическая (локальная) гипермобильность. Анатомическим субстратом локаль­ ной гипермобильности в области крестца является высокий ассимилированный таз. При нем работа сидя и со статической перегрузкой особенно плохо переносится. Неблагоприятна работа в положении сгибания (например, многие виды сельскохо­ зяйственного труда). Это относится и к гипермобильности (или вялой осанке) шейного отдела позвоночника, когда плохо переносится наклон головы вперед (кассиры, швеи, зубные врачи).

Поскольку профилактика вертеброгенных нарушений ограничивается предуп­ реждением простых функциональных нарушений позвоночника и прежде всего блокирований, то эта благодарная задача является вполне разрешимой. Все, что для нее требуется, — это обученные специалисты и умелые человеческие руки.

Кроме мануального функционального исследования, для профилактики можно использовать определенные методы исследования в е г е т а т и в н ы х ф у н к ц и й , которые могут объективировать нарушения в сегменте, не требуя больших затрат времени и усилий. Это прежде всего измерение температуры кожи. Идеально было бы, конечно, использовать тепловидение (термографию), с помощью которого можно на одном изображении регистрировать все изменения и асимметрию температуры кожи.

Несколько щепетилен вопрос р е н т г е но л о г и че с к ого и с с л е д о в а н и я для профилактики. Его значение неоспоримо. Было бы чрезвычайно желательно иметь

428

снимок всего позвоночника. Однако именно в детском возрасте, когда он наиболее необходим, исследование неприемлемо из-за опасности облучения. Остается только надеяться, что технический процесс в будущем приведет к такому снижению дозы облучения, что польза исследования превысит его опасность.

Было бы, безусловно, ошибочным впечатление, что вся профилактика вертеброгенных страданий состоит в манипуляционном лечении, т. е. в преодолении блокирований. Мы потому подчеркиваем его возможности, что эти методы новы, что они представляют специфический вклад мануальной терапии в проблемы профилактики и технически осуществимы. Позвоночник — только часть двигательной системы, и профилактика, односторонне направленная на позвоночник и его пассивную функцию, не в состоянии решить всю проблему вертеброгенных нарушений.

Мануальная терапия дополняется л е ч е б н о й г и м н а с т и к о й , которая также имеет большое значение в профилактике. Позвоночник, как известно, регулируется нервно-мышечной системой, и без воспитания правильных движений не может быть профилактики вертеброгенных нарушений. Однако мы должны предупредить, что гораздо труднее решить эту задачу практически, нежели распознать и устранить блокирования у клинически здоровых детей. Для решения этой задачи необходимо тесное сотрудничество с тренерами.

С медицинской точки зрения перед системой школьного образования должна быть поставлена задача — развивать у всех детей и подростков по возможности хорошо координированную моторику. Это означает, что тренеры (преподаватели физкультуры), советуясь с врачами, должны обращать особое внимание на «неук­ люжих» детей, сама «неуклюжесть» которых часто является указанием на нарушения двигательной системы.

Эти дети обычно не переносят повышенных нагрузок и потому не пользуются особым вниманием преподавателей физкультуры. В результате эти дети или их родители просят освободить их от занятий физкультурой. Это следует делать только в крайних случаях, потому что абсолютное большинство школьников в состоянии заниматься обычными упражнениями. Более приемлемо в этих случаях не ставить оценок.

Проблема гимнастики в рамках профилактики осложняется другим обстоятель­ ством: как известно, лечебная гимнастика при нарушении мышечной регуляции эффективна только тогда, когда она целенаправленно используется при точно распознанном нарушении. Понятно, что гимнастика в профилактической форме вообще не входит в систему школьных занятий физкультурой. Современные знания дают возможность решить эту задачу. Мы уже упоминали о двух противоположных двигательньгх типах. При одном типе склонна к укорочению постуральная мускулатура, при другом склонна к расслаблению преимущественно фазическая мускулатура (и часто к гипермобильности). Для первого типа самое лучшее — упражнения, сти­ мулирующие подвижность, для второго — упражнения, укрепляющие мышцы. Дру­ гими словами, надо тренировать именно те функции и нагрузки, которые для ребенка наиболее трудны и которые не с о о т в е т с т в у ю т его с к л о н н о с т я м . Прак­ тически осуществить это не так трудно, потому что упражнения, с одной стороны, повышающие подвижность, а с другой, укрепляющие мускулатуру, вполне сопо­ ставимы. Соответственно обученному неспециалисту нетрудно отличить вялый и гипермобильный тип от типа с тугоподвижной укороченной мускулатурой.

Мы уже говорили о том, что можно определить стереотип движений для различных профессий, например поднятие тяжести (см. раздел 7.8.1.12), их ношение (см. рис. 258), правильное положение плечевого пояса при работе на пишущей машинке, игре на рояле и др.

Таким образом, мануальная терапия и гимнастика с медицинской точки зрения — важнейшие функциональные методы профилактики. Однако не меньшее значение имеет, конечно, образ жизни.

9.3. ОБРАЗ ЖИЗНИ

Понятие образа жизни включает в себя, естественно, не только вопросы питания, но и существенные воздействия окружающей среды и собственное состояние, прежде всего повседневный двигательный режим. Проблема образа жизни с точки зрения

429

вертеброгенных нарушений и их профилактики особенно неблагоприятна в технически высоко развитых странах. При этом имеется в виду, что человек как биологическая единица вынужден приспосабливаться к быстро меняющейся среде современной цивилизации, причем факторы окружающей среды чаще всего изменяют двигательное поведение. Уже с началом школьных занятий постоянно и немилосердно ограничива­ ется двигательная активность ребенка. Он должен в продолжение многих часов сидеть за неудобной школьной партой, а в перерывах не может позволить себе свободно двигаться из-за дисциплины, а движение ему необходимо и он тоскует по нему. Ленивому на движение обывателю, наконец, удается по мере возможности

интеллектуальных профессий, не обоснованы. Даже современный промышленный рабочий очень мало двигается и нагружает свою двигательную систему при физической работе чаще односторонне и неблагоприятно. Все большая индустриализация сельского хозяйства приводит к такому же последствию и население деревень.

Двигательный режим в технически высокоразвитых странах столь небла­ гоприятен не только из-за недостатка движения, но также и в связи с одновременной, чаще односторонней, статической перегрузкой. Равновесие между преимущественно статически-постуральной и преимущественно фазической мускулатурой нарушается,

врезультате чего происходит нарушение мышечной регуляции, о чем мы упоминали

вразделе 7.3.

экскурсии и плавание. Очень полезно часть дороги на работу проходить пешком или проезжать на велосипеде.

Нам часто задают вопрос, какой вид спорта мы посоветовали бы нашим пациентам, чтобы избежать нарушений. Вопрос ясен и оправдан, но ответ не так прост. Различные виды спорта воздействуют по-разному на наш организм и могут принести вред. Необходимо точно знать их воздействие, чтобы дать профессиональный совет. Силовые вида спорта, постоянно требующие большой нагрузки, несовместимы со стремлением улучшить здоровье, поэтому не обсуждаются.

Мы не имеем возможности систематически изложить воздействие на организм различных видов спорта, но мы приведем примеры, как следует подходить к этому вопросу.

Один из видов спорта, по общему мнению, «очень здоровый» — это п л а в а н и е . В нем участвуют почти все мышцы и при этом отсутствует действие силы тяжести.

При более близком рассмотрении, однако, выясняется, что плавание брассом или кролем укорачивает грудные мышцы, из-за чего у пловцов часто бывает сутулость. У плавающих брассом возникают патологический лордоз и поясничная гипер­ мобильность. Пловцы пожилого возраста часто держат голову высоко над водой, что приводит к гиперлордозу шейного отдела позвоночника и может отрицательно влиять на кровообращение в бассейне позвоночной артерии. В связи с этим трудно сказать, является ли плавание полезным или вредным видом спорта. Однако если пациент с сутулой спиной, лордозированным и гипермобильным крестцом спрашивает, можно ли ему заниматься плаванием, то следует посоветовать плавать главным образом на спине и лучше кролем, чем брассом.

Врачи должны знать об опасностях, связанных с любимой игрой в волейбол. Игроки у сетки прыгают в позе гиперлордоза, чтобы не коснуться ее, и это особенно вредно для поясничных межпозвоночных дисков. Так же действуют п р ы ж к и с вышки, при которых, как выяснилось, происходит спондилолистез [Groher, 1975]. С п о р т и в н а я г и м н а с т и к а приводит не только к гипермобильности, но и к мышечному дисбалансу при обычных тренировках, так как при многих упражнениях необходим прямой угол между туловищем и ногами («красивое исполнение»). Чтобы этого достичь, требуется избыточно компенсировать функцию мышц живота разгиба­ телями спины и подвздошно-поясничной мышцей, «упражняя» в известной мере нижний перекрестный синдром. При этом выключается очень важный механизм «переката» в поясничном отделе позвоночника, происходит усиленное рычаговое воздействие в области нижних межпозвонковых дисков. Тренировки на с п о р т и в н ы х

430

снарядах обусловливают (кроме всего прочего) повышенную активность верхних фиксаторов плечевого пояса. Предпочтение быстрых оживленных движений затрудняет контроль за ними, поэтому микротравмы почти неизбежны. По этой причине, поскольку речь идет не о тренировке сердца или органов кровообращения, а о чисто ортопедическом аспекте в плане профилактики и лечения, лучше заниматься йогой (без акробатики), а не гимнастикой в обычном понимании.

Устранить о ж и р е н и е не менее важно, чем компенсировать дефицит движения и статическую перегрузку, тем более что эти задачи тесно связаны друг с другом: недостаток движения вызыьает ожирение, а ожирение мешает движению.

Определенная недостаточность питания в прошлом создавала большинству людей условия для «нормального» состояния, как это происходит у остальных живых существ. Если на какое-то время еды бывало в достатке и увеличивалась масса тела, то последующий недостаток пищи приводил к ее уменьшению. В настоящее время технический прогресс впервые в истории создал условия, при которых человек может быть всегда сытым, разумеется, это касается развитых стран и областей. Поскольку люди еще не адаптировались к этим условиям, ожирение стало частым явлением. Они должны придерживаться строгого самоограничения, сознательно «обуздывая свой аппетит», и по возможности меньше есть. Борьба с ожирением, какой бы важной она ни была в нашей проблеме, не может быть предметом этой книги, поэтому мы ограничимся указанием, что диета должна быть редуцированной. Ее основные положения — потребление относительно большого количества белков (мясо, сыр), овощей и фруктов, минимального — жиров и углеводов, хлеба, выпечки, риса, картофеля; строгое ограничение сладостей, сахара в любом виде, в том числе в кофе и чае.

Итак, защита от успехов нашей современной цивилизации — сложная и тяжелая задача и скорее можно считать исключением, нежели правилом те случаи, когда нам удается с ней справиться. Тем важнее в каждом отдельном случае определить, какой фактор в образе жизни наших пациентов наиболее неблагоприятен, чтобы оказать им оптимальную помощь.

Мы уже упоминали, что односторонняя статическая нагрузка вредно действует на людей. Многие рабочие, служащие работают сидя. В принципе можно так оборудовать сиденье, чтобы п о л о ж е н и е с и д я было оптимальным. Сиденье должно находиться на таком уровне, чтобы при горизонтальном положении бедер вся стопа опиралась на пол, а колени были немного согнутыми, что хорошо влияет на положение сидя. Высота стола должна быть тахой, чтобы сидя прямо было удобно положить на него локти и не нагибаться и не вытягиваться над столом во время работы. Поясничный отдел должен подпираться спинкой сиденья на уровне талии, что возможно только в исключительных случаях. Если сиденье имеет боковые опоры для предплечий, они должны быть на уровне свободно опущенных локтей.

Можно достичь такого же действия, как спинка кресла или стула, если сиденье сзади приподнять в форме клина. Этим создается наклон таза вперед, что облегчает лордозную осанку сидя (Schobert). В этом плане очень рекомендуется разгрузочная поза Brugger сидя как (временное) мероприятие (см. раздел 7.9.3.5, рис. 298).

Плохо переносится не только длительное сгибание туловища в положении стоя или сидя, но и продолжительный н а к л о н г о л о в ы вперед, поэтому следует по возможности избегать этой позы, применяя наклонный пульт, оптимальную высоту рабочего стола. Само собой разумеется, что при работе стоя высота рабочего стола также должна быть оптимальной.

Рабочие, имеющие дело постоянно с п о д ъ е м о м т я ж е с т и , должны научиться это делать правильно (см. раздел 7.4.4.1).

В работе, требующей длительно сохранять неизменное положение, примерно 1 раз в час очень рекомендуется делать паузы для двигательной разминки на несколько минут.

Не менее важно, чем положение тела днем по л о же н и е н о ч ь ю в п о с т е л и . Мы должны предупредить, что редкие изменения в образе жизни действуют на позвоночник в хорошую или плохую сторону так, как положение в постели. Рекомендуется постель с жесткой упругой основой, хорошо наполненным матрацем (в том числе из пенопласта). Особенно следует остерегаться старых слежавшихся

43)