6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

и отчетливый положительный тест де Клейна не устранялись мануальной терапией. Очевидно, здесь были нарушения в бассейне позвоночной артерии.

8.3.8.5. Лечение головокружения и его результаты

На первом месте в лечении головокружения стоит мануальная терапия. Чтобы оценить результаты лечения 124 наших пациентов с головокружением, мы разделили их на следующие группы:

1. Болезнь Меньера: а) чистая форма без нарушения шейного отдела позвоночника; б) смешанная форма с проявлениями нарушений шейного отдела позвоночника (рис.

331).

2.«Первикальное головокружение».

3.«Переходные формы» с приступами головокружения обеих форм.

Число случаев по отдельным группам и результаты лечения представлены на рис. 331, 332.

Следует добавить, что у большинства пациентов с болезнью Меньера были одноили двусторонние нарушения слуха и пониженная возбудимость лабиринта, которые отсутствовали у пациентов с «цервикальным» головокружением. Однако ни выра­ женность симптомов, ни результаты лечения не зависели от степени нарушения лабиринта. Бросается в глаза, что головокружение лучше поддается лечению, нежели нарушения слуха и звон в ушах. Интересно также, что результаты лечения во всех группах отличаются друг от друга очень мало.

Это касается не только лечения, но и вышеописанного тестирования при головокружении. Из 34 случаев болезни Меньера положительный тест был у 30 пациентов, из 27 случаев «цервикального» головокружения у 23 и из 9 случаев переходной формы у 8 пациентов. Эти исследования проводились не у всех пациентов, потому что провоцирующая методика тестирования латентных случаев в различном положении головы была еще неизвестна.

Чтобы продемонстрировать значение этой методики, приведем следующее на­ блюдение.

Пациент С, 1898 г. рождения. С 1930 г. страдал болезнью Меньера в тяжелой форме. Мы обследовали его впервые в 1960 г. в университетской клинике болезней уха, горла, носа в Праге (проф. Hlavacek). Ротация головы была ограничена в обе стороны, и с обеих сторон мы наблюдали установочный нистагм. При повороте головы вправо нистагм усиливался в обе стороны, при повороте влево — только влево. Проба Отана была в норме, но при повороте головы вправо обе руки отклонялись влево, при повороте головы влево не возникало никакого отклонения.

На этом примере видна возможность обнаружения вертеброгенных нарушений с помощью данной пробы. Мы используем ее и после манипуляций.

Позднее мы исследовали другую группу из 70 пациентов с головокружением, чтобы выявить соучастие в нем позвоночной артерии по описанным критериям. У 21 пациента оно было вероятным. Только у 8 пациентов этой группы (38%) удалось добиться хороших результатов лечения, у 6 (28,5%) отмечалось улучшение, у 7 (33,5%) эффекта не было. У остальных пациентов в 60% случаев был достигнут отличный результат, в 30% —удовлетворительный, только в 10% лечение не дало результата. У 58 пациентов показанием к манипуляционной терапии было бло­ кирование суставов головы. Как и следовало ожидать, при сопутствующих нарушениях позвоночной артерии прогноз лечения был малоблагоприятным.

8.3.8.6. О патогенезе головокружения

Течение заболевания, результаты тестирования, лечения свидетельствуют о том, что функциональные нарушения позвоночника — наиболее частая причина различных форм головокружения, включая его пароксизмы при «истинной» болезни Меньера. Вместе с тем тяжесть вестибулярных нарушений не соотносится с клиническими

402

соавт. (1976) с помощью качающегося кресла доказали, что при ритмичных поворотах туловища пациента с ф и к с и р о в а н н о й в пространстве г о л о в о й направление нистагма меняется в ритме качания кресла, т. е. в ритме меняющейся афферентации из верхнешейного отдела позвоночника, что едва ли может быть связано с вестибу­ лярным аппаратом.

Moravec (1962), Travell, Simons (1983) пришли к одинаковому выводу, что при всех функциональных нарушениях шейного отдела позвоночника нарушается проприоцептивная афферентации. При этом возникает несовместимость между сигналами из мышц шеи, спазмированных из-за боли (например, в связи с растяжением при сгибании вперед) и сигналами из лабиринта. У пациентов с головокружением при боковом отклонении во время пробы Отана мы сами дважды обнаруживали при исследовании только напряжение коротких экстензоров над задней дугой атланта без блокирования. Это напряжение снималось постизометрической релаксацией, после чего исчезало и боковое отклонение рук. Здесь очевидна ошибочная афферентация из мышц. Еще большее значение может иметь суставная афферентация, как вытекает из работ McCouch, Cutmann, Ve!e и др. Клинический опыт показывает, что при наличии блокирования в шейной области в большинстве случаев мы провоцируем клинические признаки головокружения тогда, когда поворачиваем голову в направлении существующего блокирования или наклоняем ее, т. е. когда раздражаем сустав. Как только устраняется блокирование, это направление движения немедленно теряет свои патогенные свойства.

Ushio и соавт. (1973) доказали, что нарушения равновесия усиливаются при сопутствующем нарушении в поясничном отделе позвоночника и могут уменьшаться при иммобилизации этого отдела.

Наряду с проприоцепцией в патогенезе вертеброгенного головокружения надо учитывать и сосудистый фактор. Подчеркнем еще раз, насколько меньше влияют манипуляции на нарушения слуха и звон в ушах, чем на головокружение. С помощью наших тестов и различных положений головы мы можем провоцировать отклонения рук или туловища в стороны или нистагм, но только в исключительных случаях удается провоцировать нарушения слуха или шум в ушах. В связи с тем что сосудистое обеспечение лабиринта и внутреннего уха одинаково, это принципиаль­ ное различие говорит о том, что одного сосудистого фактора, как бы важен он не был, недостаточно для объяснения патогенеза вертеброгенного головокружения. Именно в этом обнаруживается основополагающее значение позвоночника как органа равновесия.

Наши исследования [Levit, 1984] проливают новый свет на этот факт. У 106 пациентов проводились исследования на двух весах и проба Отана в соответствующих положениях головы. П а ц не нт ы с г о л о в о к р у ж е н и е м исключались из иссле­ дования. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу (50 человек) составляли пациенты с разницей в нагрузке при исследовании на двух весах от 5 кг и более, вторую — с разницей не выше 4 кг (56 человек). В первой группе проба Отана была положительной у всех, по меньшей мере в о д н о м положении, во второй группе только у 5 пациентов. В каждом случае была цервикальная модель нарушения, которая исчезала после лечения. В первой группе было 49 блокирований, они отсутствовали у 5 человек; во второй группе было 24 блокирования, они отсутствовали у 41 пациента. Это говорит о том, что нарушения равновесия б е з г о л о в о к р у ж е н и я были у 55 из 106 пациентов с функциональными нарушениями двигательного аппарата; эти нарушения, следовательно, проявлялись значительно чаще, чем ощущаемое головокружение. Значит, в этих случаях речь идет о нарушениях координации, при которых решающую роль играют суставы головы. Таким образом, об «органе равновесия» нельзя говорить, придавая ему тот же смысл, как выражениям «орган зрения» или «орган слуха».

Kfiz описал нистагм при опухолях в позвоночном канале. Также при вертеброгенном головокружении мы иногда наблюдаем нистагм не «гармоничного», т. е. «периферического», а центрального типа, что говорит о тесной связи шейного отдела позвоночника со стволом головного мозга и о его участии в сохранении равновесия.

Тот факт, что у пациентов с лабиринтным головокружением можно наблюдать

404

водянку лабиринта (Hallpike), не противоречит его вертеброгенному генезу. Водянка может быть следствием вазомоторных нарушений, которые относятся к проявлениям цервикального синдрома.

Мы так подробно остановились на проблеме головокружения, потому что она сама по себе очень сложна, мнения о ней весьма противоречивы, пациентов, страдающих головокружением, очень много, а мануальное лечение при нем очень эффективно.

8.4.БАЗИЛЯРНАЯ ИМПРЕССИЯ

ИРОДСТВЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Речь пойдет о группе аномалий и пороков развития кранновертебрального соединения, которые уже длительное время привлекают к себе внимание рентге­ нологов, неврологов, нейрохирургов, ортопедов и анатомов. Об анатомических изменениях и сущности этих аномалий уже сообщалось в разделе 3.7.5. Мы хотели бы только подчеркнуть, что недопустимо приравнивать базилярную импрессию к платибазии. Платибазия, или уплощение основания черепа, — незначительная ано­ малия, которая часто наблюдается при базилярной импрессии. Базилярная импрессия может быть при нормальном кифозе основания черепа, и только она может привести к компрессии продолговатого мозга.

Хотя решающей для диагноза является рентгенограмма, в типичных случаях базилярную импрессию можно заподозрить на основании клинических данных. Типичны короткая шея с выступающим затылком и увеличенный шейный лордоз, так что пальпация остистого отростка аксиса бывает затруднительной. Бросается в глаза низкая граница волосяного покрова. Гиперлордоз верхнешейного отдела поз­ воночника может быть выражен так сильно, что кажется выбуханием на задней стенке глотки при ее осмотре.

Базилярная импрессия может сочетаться не только с костными аномалиями (см. раздел 3.7.5), но и с пороками развития нервной системы. На первом месте здесь стоит мальформация Арнольда — Киари, при которой миндалина мозжечка опускается ниже затылочного отверстия и в известной мере накладывается на продолговатый мозг. Предположительный диагноз этой мальформации можно ставить, когда при имеющейся базилярной импрессии позвоночный канал у С] расширен, а задняя дуга атланта очень тонкая и часто расщепленная. Расширено также затылочное отверстие (а не сужено, как при изолированной базилярной импрессии). Базилярная импрессия часто сочетается и с сирингомиелией.

Типичная клиническая картина, характерная,.правда, только для тяжелой формы базилярной импрессии, неоднократно описана в научной литературе. Она соответствует компрессии ствола головного мозга и соседних структур в большом затылочном отверстии. Симптоматика может быть самой разнообразной: спастичность, атаксия как мозжечковая, так и спинальная, бульбарные симптомы с дизартрией и дисфагией (в особенно тяжелых случаях даже паралич дыхания), нистагм различной степени, в том числе очень характерный вертикальный нистагм вниз, описанный Polacek. Возможно поражение и других черепных нервов, очень часто бывают головокружение и головная боль. При таком разнообразии симптомов неудивительна ошибочная диагностика рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, сирингомиелии, опухоли задней черепной ямки или верхнешейного отдела спинного мозга.

По сравнению с частой (рентгенографически) базилярной импрессией, по меньшей мере в легкой степени, описанные клинические проявления встречаются относительно редко. Гораздо чаще наблюдается банальный цервико-краниальный синдром или цервикальное головокружение, которое является единственным симпто­ мом базилярной импрессии. Базилярная импрессия в этом случае бывает рентгено­ логической «находкой». Таким образом, мы относительно часто находим при цер- викально-краниальном синдроме базилярную импрессию и, наоборот, при базилярной импрессии — цервикальный синдром. Это также является причиной подробного освещения данной проблемы.

Чтобы ближе ознакомиться с патогенезом базилярной импрессии, следует исходить

405

из того, что, за исключением вторичных форм (при рахите, болезни Педжета), речь идет о нарушении развития. Хотя эти нарушения бывают врожденными, клинически манифестируют они у взрослых, нередко в пожилом возрасте, или вообще не проявляются. Отсюда следует, что структурные (морфологические) отклонения сами по себе не обусловливают клинического заболевания. Естественно, что с течением времени должна произойти «декомпенсация» в какой-либо форме. Для клинического проявления необходим функциональный фактор, который объяснит декомпенсацию (как разрыв функционального приспособления). В связи с тем что речь идет о мальформации в области краниовертебрального перехода, само собой разумеется, что ответственными за эту декомпенсацию становятся хорошо известные нарушения суставов головы.

Отсюда становится понятным, что наиболее частые клинические нарушения при базилярной импрессии — головная боль и другие проявления цервико-краниального синдрома. Базилярная импрессия предрасполагает именно к функциональным на­ рушениям в области суставов головы, особенно при асимметрии мыщелков затылка или боковых масс атланта, что бывает очень часто.

В этих условиях лечение почти не отличается от лечения банального цервикокраниального синдрома, однако из-за структурной предрасположенности краниовер­ тебрального соединения к нарушению прогноз здесь хуже и рецидивы чаще. Нередко оправдывает себя тракция. Естественно, свободная подвижность в этих случаях меньше среднего объема движений, особенно при ассимиляции атланта, и с этим надо считаться.

Как известно, в настоящее время тяжелая форма базилярной импрессии с компрессией ствола мозга часто лечится оперативно. Во время операций постоянно обнаруживаются арахноидальные сращения. В чем причина этого арахноидита? По всей вероятности, в раздражении кармана твердой мозговой оболочки на уровне краниовертебрального соединения, когда нарушены нормальная функция, гладкое взаимное смещение или движение мозговой оболочки относительно позвоночного канала. Нарушения функции позвоночника, а также арахноидит тогда влияют на циркуляцию крови в стволе мозга. Таким образом, мы пытаемся объяснить, как функциональные нарушения суставов головы могут привести к клинической деком­ пенсации базилярной импрессии. Если мы допускаем возможность клинических нарушений вследствие функциональной декомпенсации, то оправдан вопрос: нельзя ли, улучшив функцию суставов головы, улучшить или компенсировать клинические нарушения, если в их основе лежат еще обратимые изменения? Мы считаем оправданными попытки лечения манипуляциями и тракцией и при тяжелых формах

с ощущением вращения назад, в основном в обе стороны, боль, иррадиирующая в руки, и онемение кистей.

Объективно обнаружен нистагм II степени, вертикальный в направлении вниз и диагональный при взгляде в сторону. Корнеальный рефлекс слева ослаблен, легкий центральный парез лицевого нерва слева. Язык несколько отклоняется влево. Шея очень короткая, наклон головы и поворот ее в обе стороны ограничены. На верхних конечностях сухожильные рефлексы повышены, слева в большей степени. Рефлекс Гоффманна положительный с обеих сторон. Рефлексы на ногах также повышены, положительные пирамидные знаки. Больная стоя чувствовала себя неуверенно, походка спастичная.

Дополнительные исследования. На рентгенограмме черепа и шейного отдела позвоночника отчетливая базилярная импрессия, смещение Cyj относительно Суп вперед со спондилезной зазубриной края Cyj. На пневмомиелограмме обнаружено дорсально выбухание под затылочным отверстием до уровня дуги аксиса, при этом переднее субарахноидальное пространство было нормальной ширины. Состав ликвора нормальный. Итак, у пациентки была базилярная импрессия с мальформацией Арнольда — Киари.

406

С марта 1957 г. проводилась тракционная терапия. В конце марта она уже могла ходить без особых затруднений, нистагм существенно уменьшился. Тракционное лечение продолжалось амбулаторно в течение лета 1957 г. После окончания лечения, к марту 1958 г. состояние снова ухудшилось, и в апреле 1958 г. пациентка была госпитализирована. После 3 нед тракционного лечения ее самочувствие улучшилось и она была выписана. При контрольном обследовании в марте 1959 г. отмечались приступы головокружения. Выявлены боковые колебания тела в обе стороны, исчезнувшие сразу после тракций. Последнее контрольное обследование было 13.05.61 г. Пациентка больше не жаловалась на нарушения ходьбы и только временами ощущала приступы головокружения. Выявлен только нистагм I степени, движения в шейном отделе позвоночника были свободными, спастичность при ходьбе минимальной. Во время пробы Отана возникало только легкое отклонение рук вправо, исчезавшее сразу после тракции.

Н а б л ю д е н и е 2. Пациент С, крестьянин, 1905 г. рождения. Никогда не жаловался на здоровье. 15.09.60 г. появилось головокружение во время езды на велосипеде, с ощущением, что велосипед все время отклоняется влево, а когда остановился, было ощущение опьянения. При обследовании пальценосовая проба с промахами. Через 2 мес получил 2 травмы с повреждением черепа и сотрясением мозга, после которых жаловался на боль в правой стороне головы. Был гос­ питализирован в больницу, обнаружено компрессионное сдавление в области турецкого седла. 16.09.61 г. был переведен в неврологическую клинику гигиенического ме­ дицинского факультета в Праге.

Объективные данные: нистагм I степени вправо, ослабленный корнеальный рефлекс справа, отчетливая атаксия конечностей слева, блокирование верхнешейного отдела позвоночника. На рентгенограмме, кроме изменений турецкого седла, базилярная импрессия и необычайно тонкие дуги атланта, что можно объяснить давлением на них. Пневмограмма показала мальформацию Арнольда — Киари (см. рис. 77). В ликворе небольшой лимфоцитарный плейоцитоз.

Состояние пациента улучшилось уже после пневмоэнцефалографии, однако быстрое улучшение наступило после манипуляции на позвонке Сц, ротация которого вправо была ограничена. 02.10 пальценосовая проба нормальная, нистагма более не отмечено. Корнеальный рефлекс нормализовался после пневмографии. 03.10 пациент был выписан. При контрольном обследовании 15.12.61 г. нистагм отсутствовал. При последнем обследовании 06.02.62 г. жалоб не было, обнаружен только небольшой интенционный тремор левой руки.

Итак, в обоих случаях имелась базилярная импрессия с мальформацией Арнольда — Киари. Во 2-м случае были признаки повышения внутричерепного давления. Состояние в обоих случаях улучшилось столь быстро, как редко случается после оперативного лечения. В целом мы наблюдали быстрое улучшение в 5 случаях неврологических осложнений и убеждены, что лечение манипуляциями и тракцией можно рассматривать как терапию выбора при консервативном лечении этих состояний. Тем более, что Dieckmann (1966), сравнивая свой большой опыт опе­ ративного лечения и данные литературы при базилярной импрессии (с невро­ логическими очаговыми симптомами) со спонтанным течением заболевания, указывал на незначительное улучшение после операции при ее определенном риске. Показанием к оперативному лечению является только нарушение циркуляции ликвора вследствие порока развития Арнольда — Киари.

Насколько нам известно, сведений о результатах мануального лечения этих состояний в литературе до настоящено времени не было.

8.5. ШЕЙНАЯ МИЕЛОПАТИЯ

Шейная миелопатия в своей основе имеет много общего с базилярной импрессией. Правда, эта аналогия относится только к наиболее частой хронической форме. Разница состоит в том, что миелопатия поражает не продолговатый мозг, а шейный отдел спинного мозга. Здесь также большую боль играют аномалии развития и именно с у ж е н и е п о з в о н о ч н о г о к а н а л а (см. рис. 48). Другим фактором, по Penning, является заднее смещение позвонка на каудальном смежном позвонке.

407

Просвет шейного отдела позвоночного канала при нормальных соотношениях при разгибании суживается. Если уже в нейтральном положении имеется заднее смещение (наиболее часто в сегменте С щ — Cjv), то сужение между задним краем тела краниального позвонка и передней поверхностью дуги каудального позвонка значитель­ но увеличивается. В соответствии с этим уже ранние IKaplan, Kennedy, 1950] манометрические исследования ликворного давления при шейной миелопатии пока­ зали блокаду ликвора во время наклона головы назад.

Легко представить, что при аномально суженном позвоночном канале вследствие выпадения или выбухания одного межпозвоночного диска либо заднего остеофита его пространство может еще более суживаться (по меньшей мере относительно). Дополнительным фактором является арахноидит, постоянно наблюдающийся при оперативном лечении шейной миелопатии. Миелопатия возникает здесь и при раздражении мозговых оболочек из-за нарушения подвижности шейного отдела позвоночника. Однако решающим представляется все-таки сосудистый фактор. С одной стороны, он может быть следствием компрессии передней спинномозговой артерии спереди, с другой стороны, следствием комрессии сосудов в межпозвонковом отверстии. Как известно, шейный отдел спинного мозга кровоснабжается передней спинномозговой артерией, отходящей от позвоночной артерии, и дополнительно 2—3 корешковыми артериями. Последние имеют особое значение для кровоснабжения утолщения спинного мозга. Если при уже имеющемся сужении межпозвонкового отверстия из-за неожиданного поворота и/или наклона головы назад (особенно при обнаруженном Penning ретролистезе) происходит еще, и блокирование, то в результате легко возникает нарушение кровоснабжения.

Часто причиной о с т р о й ц е р в и к а л ь н о й м и о п а т и и является грыжа межпозвонковых дисков, которая' в тяжелых случаях может вызвать компрессию спинного мозга с тетрапарезом, а в легких — ишемическую миеломаляцию с пе­ риферическим парезом рук. Клиническая картина при этом может напоминать сирингомиелию, потому что при ишемии прежде всего поражается серое вещество спинного мозга.

Это в основном касается синдрома цервикального утолщения, т. е. преимущественно периферического пареза верхних и спастического нижних конечностей, часто с диссоциированным нарушением чувствительности на руках. При этом возможен легкий нистагм, как при других формах цервикального синдрома. Дифференцируют с сирингомиелией, боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным склерозом, опухолью, фуникулярным миелозом.

В отличие от рассеянного склероза здесь отсутствуют признаки паралича сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки и возраст пациентов значительно больше. Особенно труден дифференциальный диагноз с сирингомиелией; из-за ишемии при цервикальной миелопатии также в первую очередь страдает серое вещество. Однако здесь отсутствуют типичные трофические изменения на кистях рук и сколиотическая деформация позвоночника. Следует подчеркнуть, что сирингомиелия может осложняться цервикальной миелопатией. Сама цервикальная миелопатия может иметь самые разнообразные клинические формы. Иногда она сильнее затрагивает нижние конечности, иногда верхние в зависимости от того, что лежит в основе — симптоматика миеломаляции спинного мозга или компрессии проводящих длинных путей. При чистой компрессии спереди может быть сильная спастичность без нарушения чувствительности преимущественно нижних конечностей. Так, многие «спастические спинальные парезы Эрба» могут быть нераспознанной цервикальной миелопатией.

Единственным методом л е ч е н и я является декомпрессия: удаление межпозво­ ночного диска либо остеофитов спереди по Cloward или ламинэктомия и одновременное рассечение зубчатых связок, чем обеспечивается дорсальное смещение спинного мозга. Sourek, Fusek даже объясняли спастичность при цервикальной миелопатии не сдавлением спереди переднего пирамидного пути, а растяжением зубчатых связок в области латерального пирамидного пути.

На основании тех же предположений, как и при базилярной импрессии, мы

408

попытались осуществить мануальную терапию при цервикальной миелопатии и добились тех же результатов.

Н а б л ю д е н и е 1. Пациент С, 1892 г. рождения. В 1958 г. во время ремонта дачного домика почувствовал слабость и неловкость в правой руке. Особенно трудно давались точные движения. Состояние улучшилось после амбулаторного лечения, однако после следующего физического напряжения в мае 1959 г. снова появилась

вПраге. Была обнаружена диффузная атрофия мышц правой руки с ее максимумом

вдистальном отделе, особенно в сегменте Cg. Рефлексы в регионе С5, Cg справа были более живыми, а в С7, Cg снижены с обеих сторон. Отмечались нарушение чувствительности, как при сирингомиелии, в правой руке и синдром Горнера справа. Рентгенографически прогрессирующий спондилез нижнешейного отдела позвоночника

ссужением позвоночного канала.

29.07была проведена первая манипуляция на сегменте Су — Су[, после которой мгновенно (при тестировании) усилилось сгибание пальцев, поэтому была показана тракционная терапия.

установлено дальнейшее улучшение.

Н а б л ю д е н и е 2. Пациент Г., 1893 г. рождения. В феврале 1950 г. почувствовал онемение II, IV, V пальцев кисти справа, не мог даже причесываться. Сила кисти уменьшилась. 04.12.50 г. он был принят на лечение в неврологическую университет­ скую клинику в Праге (проф. Henner), где была обнаружена атрофия межкостных мышц и мышцы, приводящей 1 палец кисти справа. Пациент не мог полностью разгибать пальцы правой руки. Рефлексы в сегментах С5 — С 7 были повышены. 17альмоментальный рефлекс положительный. Нарушения чувствительности не на­ блюдались. На рентгенограмме обнаружены значительные признаки спондилеза шейного отдела позвоночника. Первый предположительный диагноз: прогрессирующая спинальная мышечная атрофия (Арана—Дюшенна). С 1951 по 1954 г. вторично лечился в стационаре. В то время возникли небольшие нарушения и в левой руке. Неврологические данные изменялись мало, поэтому была проведена пневмомиелография, которая показала выбухание межпозвонковых дисков Сщ — Cjy и Су — Cyj. Отмечено небольшое увеличение белка в ликворе.

На основании данных миелографии в октябре 1955 г. состоялось контрольное обследование. Атрофия мышц с легкой гипестезией была установлена в сегменте С%. Уже при тестировании тракцией пациент почувствовал улучшение в правой руке и смог сложить пальцы щепоткой. После этого мы начали мануальное лечение и добились улучшения, через год пациент мог причесываться сам.

Мы считаем эти два наблюдения весьма важными, потому что речь идет о довольно часто встречающемся заболевании, для консервативного лечения которого почти нет других возможностей, а о мануальной терапии в этих случаях почти ничего не известно. Нам эти случаи представляются отчетливо свидетельствующими в пользу мануальной терапии.

Хирургическое лечение заболевания то же, что и при базилярной импрессии. В отдельных случаях оно может дать хорошие результаты, однако в целом их можно расценивать скорее как неудовлетворительные, что подтверждается наблюдением Calera и Tovi (I968) за 51 пациентом. Это может быть связано с тем, что спинальный арахноидит, который здесь также бывает, плохо реагирует на операцию. В любом случае нам представляются неоправданными показания к ней, если не использованы действенные методы консервативного лечения — тракции и манипуляции. Операция оправдана, если болезнь прогрессирует, несмотря на это лечение.

Мы считаем нужным закончить этот раздел некоторыми замечаниями по поводу с и р и н г о м и е л и и . Мы уже упоминали, что она не редка при базилярной импрессии. Brain указывал, что многие симптомы, особенно парапарез нижних конечностей, которые приписывают сирингомиелии, на самом деле скорее связаны с одновременно

409

возникающей цервикальной миелопатией. Мы сами еще в 1966 г. обратили внимание, что ряд симптомов, характерных для сирингомиелии, адекватно реагирует на манипуляционнное лечение.

Так, у 12 пациентов сирингомиелией мы провели тестирование тракцией. В 10 случаях результат был положительным, т. е. показал улучшение. Наилучшим образом реагировали при этом болезненные симптомы (шеи, плеч, рук) и головокружение, т. е. типичная симптоматика цервикального синдрома, которая и при сирингомиелии присутствует в большинстве случаев. Учитывая сколиоз и атрофию мышц в области шеи и плечевых суставов, легко понять вовлечение позвоночника в патологический процесс при сирингомиелии.

Пациентка S., 1905 г. рождения. С 1949 г. испытывала боль в шее, плечевых суставах и руках. Позже появилось жжение в левой половине лица со слезотечением из левого глаза. Периодически наступало чувство неловкости и слабости в левой кисти. С 1953 г. появились нарушения в правой кисти. С 1952 г. нарушена походка.

При первой госпитализации в неврологическую клинику в Праге (проф. Henner) в начале 1952 г. отмечались синдром Горнера слева, нистагм I степени, ослабление корнеального рефлекса слева, атрофия мышц на обеих руках, особенно на левой, на которой были более выражены и трофические изменения. Рефлексы в С5 — выпадение с обеих сторон, в C(j, C7 — снижены, в C;j слева — в норме, справа повышены. Справа — пирамидные знаки. Выпадение брюшных рефлексов, на нижних конечностях рефлексы повышены. В октябре 1953 г . проведена рентгенотерапия, а также тракционный тест. Перед тестом отведение в плечевых суставах с обеих сторон было возможно только до 150°, после тракции: слева до 170°, справа до 160°. После тракционнои терапии подвижность в плечевых суставах нормализовалась в течение 3 нед. В 1954 г. снова возникла боль в плечевых суставах, устранена тракцией. Несмотря на это, основное страдание прогрессировало. Возникла полная арефлексия на левой руке, а на правой рефлексы вызывались только в сегменте Cg. Однако, несмотря на ухудшение объективных данных, пациентка чувствовала себя свободнее, движения рук улучшились, что можно объяснить уменьшением

в 1953 г. лечилась рентгенотерапией и почувствовала значительное улучшение. Однако спустя год было явное прогрессирование неврологических симптомов, хотя боль в правой руке после облучения исчезла. Рентгенотерапия в этом случае вызвала уменьшение вертеброгенной боли.

Таким образом, при сирингомиелии необходимо постоянно учитывать вертеброгенный фактор, на который при общем лечении дополнительно воздействует манипуляционная терапия. Если при пневмомиелографии выявляется атрофия спинно­ го мозга, то, по нашему мнению, рентгенотерапия не показана, и тогда мануальная, тракционная терапия, лечебная гимнастика остаются единственным возможным консервативным лечением.

8.6. ВЕРТЕБРОВИСЦЕРАЛЫНЫЙ СИНДРОМ, ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМ ВЛИЯНИЕМ

Теоретические аспекты этой проблемы и ее спорные вопросы приведены в разделе 2.10. В своей основе речь идет о проблемах, аналогичных, например, таковым при цервико-краниальном симптомокомплексе (мигрень или болезнь Меньера).

Опыт отдельньгх врачей, занимающихся этой проблемой, зависит от того, являются ли они интернистами, неврологами, ортопедами или ревматологами, а также от осложнений (вертебровисцеральных, цервико-краниальных или цервикобрахиальных), с которыми они имеют дело при лечении. Так, Gutzeit, Parade, Walther, Kunert посвятили себя мануальной терапии при внутренних заболеваниях.

410

Действительно, в известном смысле связь внутренних органов с определенными сегментами здесь более наглядна, чем при цервико-краниальном синдроме.

Метамерное соответствие внутренних органов имеет не только терапевтическое, но и большое диагностическое значение, на что впервые указал Гед (Head), затем Mackenzie и многие другие авторы. Мы хотим систематически обсудить типичные рефлекторные изменения при висцеральных заболеваниях и псевдовисцеральных синдромах, опираясь на основополагающие публикации Hansen, Schliack (1962). Эти авторы вместе с Knotz считают, что диагноз поражения определенного органа нельзя ставить на основании отдельных рефлекторных изменений, поскольку они могут относиться к различным органам. Диагноз должен включать весь синдром в целом: общую псевдокорешковую симптоматику с зонами гипералгезии, мышечным напря­ жением, максимальными точками, блокированием и рефлекторным сколиозом в тех или иных характерных формах и видах.

Общую симптоматику разработали Hansen, Schliack. Ряд признаков возможен только на стороне локализации: в области головы на стороне пораженного органа постоянно наблюдаются расширение зрачка и легкая «мимическая судорога», но это не относится к непарным органам, например мочевому пузырю или матке. Эти симптомы можно обнаруживать регулярно при равномерном, не сильном освещении, когда пациент смотрит вдаль.

Общая осанка пациента указывает на сколиоз в здоровую сторону, возникающий в результате мышечного сокращения на стороне пораженного органа. На стороне заболевания часто бывает нарушено дыхание, особенно при заболевании органов грудной клетки.

В соответствующем сегменте на стороне пораженного органа мы устанавливаем повышенное напряжение кожных покровов (зону гипералгезии), подкожной со­ единительной ткани и мышц. Часто обнаруживаем типичный (специфический) мышечный дефанс, например, когда мы исследуем растяжение подвздошно-по- ясничной мышцы при аппендиците. Изменения напряжения мышц могут привести к (легким) изменениям брюшных рефлексов (снижению или повышению).

сегмент. Она также характерна для отдельных органов. Так, при нарушении желчного пузыря наблюдаются не только опоясывающая боль в соответствующем сегменте, но и иррадиирующая боль в правую лопатку.

Как уже сообщалось в разделе 1.1, рефлекторные изменения можно распознать инструментальными методами.

Рефлекторные изменения и их точное распознавание при заболеваниях внут­ ренних органов имеют большое практическое значение уже потому, что их можно установить с помощью самых простых средств, постоянно применяющихся врачами. Они иногда дают возможность ранней диагностики, которая подтверждается позднее сложными лабораторными методами в больницах. Hansen, Schliack показали на большом клиническом материале, как рефлекторные изменения, не соответствующие рефлекторным зонам определенных органов, могут заставить изменить диагноз или указать на осложнения; так, правосторонние рефлекторные изменения при болезнях сердца, поскольку их диагноз не подвергается сомнению, указывают на осложнения, например набухание печени вследствие сердечной недостаточности. Однако на основании собственного опыта мы не склонны рассматривать односторонние реф­ лекторные изменения при ишемической болезни сердца как достаточно надежные.

Названные авторы подчеркивают значение рефлекторной симптоматики для прогноза и даже для экспертизы. Уменьшение и тем более исчезновение рефлекторных изменений говорят об улучшении состояния. Если рефлекторные изменения отсут­ ствуют, то из этого по меньшей мере можно заключить, что пациент не испытывает боли. Более того, когда пациент при отсутствии рефлекторных изменений продолжает жаловаться на боль, можно утверждать, что он симулирует. В этом смысле диагностика рефлекторных изменений при внутренних болезнях может быть столь же достоверной, как и диагностика вертеброгенной боли, когда отрицательные данные при мануальной функциональной диагностике позвоночника и отсутствие рефлекторных изменений в сегменте также исключают вертеброгенное нарушение.

41!