ней лестничной мышцы (скаленус-синдром). Различные его определения — это попытка дифференцировать многие синдромы (реберно-ключичный синдром, синдром верхней апертуры грудной клетки и др.). Эти синдромы в целом достаточно известны, их описание можно найти в книгах по неврологии и ортопедии. При скаленус-синдроме происходит компрессия каудальной части плечевого сплетения и подключичной артерии, что вызывает боль и даже атрофию, особенно в области сегментов Су и Cg. При реберно-ключичном синдроме происходит венозный стаз с дизестезией и цианозом.
Причиной компрессии плечевого сплетения и сосудов является шейное ребро, на котором прикрепляется передняя лестничная мышца, или увеличенный поперечный отросток Супсуживающий пространство между лестничными мышцами. Если это объяснение кажется недостаточно обоснованным, можно говорить о предполагаемом синдроме гипертрофии лестничной мышцы или сужении верхней апертуры грудной клетки. Соответственно изменится техника операции первоначальной эксцизии шейного ребра для последующей скаленотомии. Для обнаружения синдрома суще ствуют различные тесты: тест гиперабдукции — во время гиперабдукции руки пропадает пульс на лучевой артерии, особенно если одновременно повернуть голову в противоположную сторону. Это должно доказывать компрессию подключичной артерии. Однако этот тест может быть положительным у 68% здоровых людей (цит. noMumenthaler, Schliack). Обычные функциональные пробы также неточны. Типичный «скаленус-синдром» наблюдается при опухолях в области верхней апертуры грудной клетки, например при опухоли Нанкоста, метастазах карциномы молочной железы, при злокачественном зобе и др.
Подозрительны именно взаимосвязи многих различных причин, заканчивающиеся гипертрофией лестничной мышцы. Е|це более примечательно, что все названные причинные факторы могут быть сами по себе не имеющими значения аномалиями. Об этом говорит тот факт, что пациенты, у которых этот синдром диагностирован, до заболевания были абсолютно здоровы, хотя шейное ребро, увеличенный поперечный отросток Суп И1т узкая апертура грудной клетки существовали у них с юных лет. Что же в таком случае изменяется? Измениться может только функция, на что указывает гипертрофия или спазматическое сокращение лестничной мышцы. Однако мышечный спазм невозможен без причины. Если исключить серьезные органические заболевания (метастазы и др.), то основная причина функционального нарушения в этой области, включая спазматическое сокращение лестничных мышц, лежит в функциональных нарушениях двигательной системы. И в этих случаял мы всегда находим названные нарушения. Когда мы адекватно лечим эти нарушения, болез ненный синдром проходит. Принимая во внимание эти факты и наш опыт, правомочно говорить о нозологической единице «скаленус-синдром».
Если речь идет о пациентах с явным парезом, то при атрофии мышц тенара можно думать о запястном синдроме, при атрофии межкостных мышц и гипотенара, исключив повреждения корешка и парез локтевого нерва, можно предполагать цервикальную миелопатию. Чаще всего, однако, речь идет о дизестезии без грубых неврологических симптомов выпадения. В этих случаях можно предполагать также запястный синдром (в легкой форме) или различные функциональные нарушения в цервико-торакальном переходе и в области I ребра. Патогенетически при этом существуенную роль играет спазматическое сокращение (вторичное) лестничных мышц (см. раздел 7.7.1.5). Как наиболее частые следует назвать блокирования I, И, III ребра, спазм лестничных мышц, высокое дыхание, а также эпикондилит. Эти функциональные нарушения могут сочетаться. Понятно, что без точного функциональ ного диагноза каждого нарушения и его патогенетического анализа устранять их бессмысленно. Значение I ребра, которое часто является причиной боли в плечевом суставе, иллюстрируют следующие наблюдения.
Н а б л ю д е н и е 1. Медицинская сестра, 1926 г. рождения, 21.05.74 г. сообщила, что у нее опухают кисти рук, беспокоит боль в шее и плечевом суставе, особенно после нагрузки. Боль началась после падения с высоты 4 м. Сознания не теряла, на следующий день вышла на работу. Затем появились цианоз и отечность кистей рук, по поводу которых лечилась в неврологическом и антологическом отделениях.
При исследовании обнаружены легкая отечность кистей, снижение рефлекса трехглавой мышцы слева. В основе, однако, было блокирование I ребра справа и сегмента Thjy — Thy. После манипуляционного лечения 19.07 почувствовала зна чительное улучшение, исчезла отечность. Осталось легкое блокирование I и II ребра справа. Регулярные контрольные исследования показывали постепенное улучшение, кроме временного ухудшения, вызванного падением 19.11.73 г.
Н а б л ю д е н и е |
2. Пациент К., 1946 |
г. |
рождения, |
сварщик. |
Поступил на |
лечение 25.11.77 г. |
с жалобами на боль в |
шее |
и затылке |
с 1975 г. |
после ушиба |
шеи о бетонный выступ. Головная боль длилась много часов не менее 3 раз в месяц.
При этом была |
боль между лопатками и в грудной клетке слева. |
В анамнезе |
в детстве приступы с потерей сознания, которые затем прекратились. |
Пациент появился снова 16.01.79 г. С лета 1978 г. головная боль у него возобновилась, возникла боль в крестце. На этот раз обнаружено блокирование С\ — Сц в обе стороны и крестцово-подвздошное блокирование слева. Все блокирования были устранены. При контрольном исследовании 30.01 продолжал жаловаться на головную боль. Обнаружено теперь блокирование Со — С], рецидивировавшее 19.03.79 г.
Пациент снова поступил ::а лечение по поводу головной боли 14.01.80 г., обнаружено и устранено блокирование Сц — Сщ.
30.01.81 г. пациент обратился снова в связи с головной болью и ощущением тяжести в грудной клетке. Головная боль возобновилась с декабря 1980 г. Снова возникло блокирование Со — Cj влево и Сц — Сщ вправо. На этот раз мы исследовали лестничные мышцы. Они были очень спазмированы, после постизометрической релаксации пациент почувствовал большое облегчение. Из-за возникшего высокого дыхания назначена дыхательная гимнастика. Улучшение продолжалось до 1984 г., когда пациент лечился по поводу боли в грудной клетке и особенно в грудине. Кардиологические данные и ЭКГ с нагрузкой были нормальные, поэтому с мая 1984 г. пациент снова лечился у нас по поводу спазма лестничных мышц и высокого дыхания. Регулярной лечебной гимнастикой удалось добиться быстрого улучшения.
Этот случай очень показателен тем, что, во-первых, головная боль продолжалась до тех пор, пока не были исследованы лестничные мышцы и не осуществлено их адекватное лечение; во-вторых, тем, что спазм лестничной мышцы и высокое дыхание были причиной головной боли и боли в грудной клетке с ощущением тяжести, что в нашей практике встречается чаще, чем скаленуг-синдром.
Блокирования в шейно-грудном отделе нередко осложняют запястный синдром и лечатся тогда в первую очередь.
8.3.1.3.Лечение
Лечение отличается от лечения корешкового синдрома только тем, что его проведение значительно легче и нередко оно успешно при использовании одной мануальной терапии. Исключением бывают случаи с тяжелыми вегетативными нарушениями (отек, сильный цианоз и др.) из-за повышенной вегетативной ла бильности. Прогностически они всегда неблагоприятны в связи с большой склонностью к вертеброгенным нарушениям и, следовательно, рецидивам. В этих случаях надо пытаться воздействовать на вегетативные реакции фармакологическими средствами и чаще блокадой звездчатого узла. Очень частые при этом синдроме нарушения мышечной регуляции, включая высокое дыхание, служат важным показанием к лечебной гимнастике.
8.3.2. БОЛЬ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
8.3.2.1.Понятие
Как уже упоминалось, при лечении боли в шее область плечевого сустава (дерматом С4) является выдающимся регионом в смысле иррадиации в него боли и самые разные страдания, включая внутренние (сердца, желчного пузыря, легких), иногда ощущаются как боль в,плечевом суставе. Боль при обсуждаемых ранее корешковых и псевдокорешковых цервикальных синдромах также постоянно бывает в области плеча и в острой стадии может ограничивать подвижность плечевого сустава, особенно активные движения. Ее также надо учитывать при дифференциаль ной диагностике боли в области плеча.
Боль, возникающая в самом плечевом суставе, еще часто обобщается под собирательным термином «плечелопаточный периартрит», без отличия при этом нарушений самого плечелопаточного сустава и нарушений поддельтовидной и подакромиальной сумок и др. Особенно неоправданно притягивание сюда ригидности плечевого сустава («frozen shoulder»). На основании исследований (Nevassier, Cyriax,1 de Se7.e) неопределенный термин «плечелопаточный периартрит» представляется бессодержательным. Он делает невозможной целенаправленную терапию. В даль нейшем по возможности систематически будут изложены диагностика, клиника и лечение отдельных структур, вызывающих боль в области плечевого сустава.
8.3.2.2.Болезненное ограничение движений в плечелопаточном суставе, истинная ригидность плеча
Мы начнем с патологии «собственно» плечевого сустава, т. е. плечелопаточного. Наибольшее значение в этой области имеет заболевание, ведущее к истинной ригидности плеча («frozen shoulder» в англо-саксонской терминологии). Ему свой ственны характерные клинические данные во всех стадиях болезни независимо от степени ограничения движений. Это ограничение соответствует модели капсулы (Супах) плечевого сустава: наиболее сильно ограничивается наружная ротация, меньше — отведение и еще меньше — внутренняя ротация. Пока возможно отвести руку до горизонтального положения, суставная игра кажется нормальной. Это признак отсутствия блокирования.
Клиническое т е ч е н и е также характерно. Иногда после (небольшой) травмы, а чаще при наличии цервикального синдрома начинается сильная боль в плечевом суставе, по ночам (в положении лежа) она становится невыносимой, и пациент в течение дней и недель не может спать. Ограничение движений сначала небольшое, затем возрастает до ригидности. П е р в а я с т а д и я особенно болезненна, в ней часто возникают более или менее выраженные вегетативные нарушения во всей руке с цианозом, иногда отеком, обычно объединяющиеся под ни о чем не говорящим
термином «синдром |
плечо — кисть». |
Эта |
чрезвычайно мучительная |
для пациента |
стадия продолжается |
в среднем 4 |
мес. |
Затем наступает в т о р а я |
с т а д и я — |
ригидности плеча, боль значительно уменьшается, ограничение подвижности в суставе остается постоянным. Т р е т ь я с т а д и я (по Cyriax) длится также около 4 мес, и это стадия выздоровления и постепенного исчезновения всех проявлений. Примерно через год у пациента проходит боль, движения в плечевом суставе восстанавливаются полностью или почти полностью.
Болеют в основном женщины в возрасте 45—65 лет. Нервно-трофические влияния играют важную роль. Как правило, в анамнезе имеются указания на цервикальный синдром. Ригидность плечевого сустава развивается у пациентов (обоих полов) после гемиплегии и, разумеется, имеет длительное течение.
По клинической картине и течению заболевания это особое патологическое явление, не наблюдающееся ни в каком другом суставе. Не бывает ни воспаления сустава, ни грубых артротических изменений. На рентгенограмме только значитель ный, иногда даже кистозный остеопороз и атрофия костей, суставная щель всегда
интактна, суставные. поверхности гладкие, без видимых деформаций. На этом основании вероятную причину следует искать вне сустава, о чем свидетельствует термин «периартрит».
Благодаря вышеупомянутым работам, особенно de Seze, в настоящее время известно, что это происходит из-за сморщивания капсулы, выявляемого артрографией и при патологоанатомическом исследовании. Отсюда становятся понятными возмож ности лечения. Поскольку причина не в блокировании, в а сморщивании капсулы, от мануальной терапии вряд ли можно ожидать существенных результатов. До сих пор спонтанное течение болезни представляется малоподдающимся влиянию, если точен диагноз истинной ригидности плечевого сустава. Вместе с тем пациента можно уверить в том, что прогноз хороший и он может надеяться на полное восстановление.
Таким образом, основная задача — помочь пациенту преодолеть первую болез ненную стадию, используя все методы рефлексотерапии, способные уменьшить боль. В связи с постоянным наличием шейного синдрома надо лечить все нарушения в шейном и других отделах позвоночника. Инфильтрируем максимальные точки в области головки плечевой кости и в месте прикрепления дельтовидной мышцы, при вегетативных нарушениях и звездчатый узел. Рекомендуется также тракционное лечение шейного отдела позвоночника. При сильной боли рефлексотерапия поддерживается фармако логическими средствами. В выборе этих средств необходима осторожность, и в связи с продолжительным течением болезни нельзя применять препараты, вызывающие привыкание. Желательно внутрисуставное введение кортикоидов.
В целом рекомендуется пассивное «расслабление» плечевого сустава, чтобы преодолеть ригидность в начальной стадии, а позднее восстановить подвижность. С другой стороны, значительно лучше иммобилизация абдукционной шиной в остром периоде. По меньшей мере пациент должен держать руку в косынке. Каждое движение в начальной стадии очень болезненно и может ухудшить и без того плохое состояние пациента. Вместе с тем рекомендуются изометрические упражнения, чтобы предотвратить атрофию, прежде всего дельтовидной мышцы. В последнее время применяется изометрическая тракция плечевого сустава (см. раздел 6.2.6). Она приносит значительное расслабление и ее следует всегда пытаться осуществить. Более специфиче ской представляется постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы под дей ствием силы тяжести. Пациент придает руке положение, в котором он не ощущает боли, отводя ее, насколько возможно; это относится и к наружной ротации.
Если в дальнейшем боль больше не усиливается, применяется лечебная гим настика, включая пассивную мобилизацию, но она не должна причинять пациенту боли, чтобы насильственными действиями не возвращать его в первоначальное состояние. Нарушения в шейном отделе позвоночника, плечевом суставе и I ребре лечим, если находим их в более поздней стадии заболевания.
Бывают случаи, когда мануальной терапией шейного отдела позвоночника и плечевого сустава уже в начальной стадии удается устранить угрозу ригидности плеча с типичными нарушениями. Трудно решить, идет ли речь об абортивных формах заболевания или истинном успехе лечения. При тяжелой д е п р е с с и и с нередкой ригидностью плечевого сустава (по модели капсулы) и выраженной вегетативной симптоматикой плечевой сустав хорошо реагирует на мануальное лечение. В этом случае мобилизация плечевого сустава действует даже про филактически.
При апоплексии также необходимы пассивные движения и мобилизация плечевого сустава, чтобы предупредить его ригидность. Рекомендуется также внутрикожное введение новокаина в область плечевого сустава.
В течение всего заболевания руку нельзя нагружать, ношение даже небольшого груза исключается.
8.3.2.3.Истинный плечелопаточный периартрит, нарушение отведения
Под этим термином мы подразумеваем только нарушения вследствие заболевания поддельтовидно-акромиальной сумки и(или) манжеты ротаторов (см. раздел 4.3.1). Их общий механизм состоит в том, что проскальзывание головки плеча вместе с
капсулой сустава и прикрепляющимися на ней сухожилиями ротаторов под клю- вовидно-акромиальной связкой во время абдукции руки нарушено и болезненно. Это происходит при заболевании сумки или надрыве сухожилий так называемой манжеты ротаторов.
Из этого механизма следует существенный и общий для всех этих состояний симптом: боль при абдукции и ее ограничение при одновременном чисто ротационном движении в плечевом суставе. В начальной стадии часто возникает только болезненное затруднение при отведении, которое еще можно преодолеть (painful arc no Cyriax). Боль появляется в тот момент, когда головка плечевой кости большим бугорком наталкивается на клювовидно-акромиальную связку. Если он проскальзывает под ней, то дальнейшее отведение становится безболезненным и полным. В более поздней стадии болезни затруднение становится непреодолимым и отведение ограничивается. Во всех случаях нарушенного отведения при отведенной руке отсутствует суставная игра (см. раздел 4.3.1).
При изолированном заболевании подакромиально-делыовидной сумки какихлибо других патологических данных не наблюдается. Только на рентгенограмме обнаруживается ее характерное пятнистое обызвествление. Если затрагиваются следующие мышцы, то при их изометрическом исследовании с преодолением сопротивления они болезненны.
При повреждении сухожилия надостной мышцы болезненно чисто изометрическое отведение (при полностью приведенной руке) с преодолением сопротивления (см. рис. 117, а).
При повреждении сухожилия подостной мышцы болезненна изометрическая наружная ротация полностью приведенного плеча с преодолением сопротивления (см. рис. 117, б).
Болезненное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы пальпируем непос редственно в межбугорковой бороздке на вентральной поверхности головки плечевой кости. Мы вызываем боль, когда пациент слегка согнутые в локтевом суставе руки
вытянет вперед, |
а мы сверху окажем |
сопротивление на предплечье (см. рис. 117, в). |
Л е ч е н и е |
в этих случаях (за |
исключением сухожилий мышц) состоит в |
восстановлении суставной игры с мобилизацией плечевого сустава в положении пациента на животе. Альтернативное лечение — инфильтрация подакромиальнодельтовидной сумки и манжеты ротаторов новокаином или гидрокортизоном. Иглу вводим латерально вплотную под акромионом и проникаем вглубь между головкой плечевой кости и акромиальным отростком. В то время, когда пациент почувствует свою типичную боль, вводим 2—10 мл 0,5% новокаина. Мышечные сухожилия лечим локальной инфильтрацией или постизометрической релаксацией, которую можно применять как простое и эффективное самолечение. При правильном диагнозе и правильной методике лечения абдукция быстро восстанавливается или значительно улучшается. Дополнительно к инфильтрации очень показана мобилизация плечевого сустава и лопатки. В противоположность заболеваниям самого плечевого сустава лечение периартрита гораздо эффективнее, а прогноз несравненно благоприятнее.
8.3.2.4. Дополнительные плечевые суставы
Мы называем так грудиноключичный и акромиально-ключичный суставы. Их необходимо исследовать в каждом случае боли в плечевой области, особенно акромиально-ключичный сустав. Они бывают частой причиной псевдокорешковой боли, вызывают обширный «тендомиотический» спазм в области трапециевидной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудиноключично-сосцевидной и дель товидной мышц и даже могут имитировать цервико-брахиальный и цервико-краниаль- ный синдромы. Если помнить об этом, установление диагноза значительно упрощается: из-за поверхностного расположения обоих суставов при заболеваниях они всегда очень чувствительны к давлению. Аддукционный тест при болезненном акромиаль- но-ключичном суставе еще более прост.
Данные исследования уже обсуждались в разделе 4.3.1 и мануальное лечение — в разделе 6.2.7. В связи с поверхностным расположением суставов очень рекомендуется
лечение инфильтрацией и иглоукалыванием. Боль при давлении на медиальный конец ключицы объясняется спазмом грудиноключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 253) и лечится постизометрической релаксацией. Собственно артроз грудиноключичного сустава и простое блокирование здесь относительно редки.
8.3.2.5. Верхние ребра
Очень важно знать, что первые 3 ребра и даже IV ребро вызывают боль, которая в зависимости от условий может ощущаться только в области плечевого сустава. Если в отдельных случаях она не диагностируется и соответственно не лечится, то это считается терапевтической ошибкой.
Наиболее важно в этом плане I ребро. Его симптоматика очень характерна (см. раздел 4.2.5). Это ребро тесно связано патогенетически с дополнительными плечевыми суставами и может быть причиной их нарушений. Нарушение I ребра может вызывать дизестезию в руке и кисти, а также боль в грудной стенке, если спонтанно становится болезненной типичная точка давления на рукоятке грудины под ключицей. С левой стороны она может ощущаться в области сердца. Лечение состоит в мануальном устранении блокирования. Инфильтрация I реберно-поперечного сустава затруд нительна и рискованна.
Нарушения других ребер описаны в разделе 4.2.4. Мануальная терапия — лучший метод их лечения. Часто встречающиеся болевые точки в паравертебральной области разгибателя спины и межлопаточной мускулатуры лечим сейчас почти исключительно постизометрической релаксацией. Иглоукалывание и инфильтрация, конечно, легки и эффективны, но чреваты опасностью пневмоторакса!
При блокировании I ребра иногда изолированно немного ограничивается наружная ротация в плечевом суставе и может симулировать его модель капсулы. При блокировании других ребер, напротив, изолированно нарушается внутренняя ротация, хотя при блокировании II — IV ребра возможно ограничение ретроверсии плеча.
Таким образом, названные патологические явления и цервико-брахиальные синдро мы основательно отличаются от истинных заболеваний плечелопаточного сустава как прогнозом, так и лечением. Целенаправленное лечение их особенно важно.
8.3.2.6. Миогенная боль в плече
Следует упомянуть о боли в плече, обусловленной спазматическим сокращением верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, как правило, вследствие нарушения мышечной регуляции (см. разделы 4.3.1; 7.4.2.5). Болезненные мышечные пучки определяем пальпацией в положении пациента лежа на спине.
Как и на позвоночнике, нарушения мышечной регуляции в области плеча могут привести к суставным нарушениям. Недостаточная фиксация лопатки с небла гоприятным отвесным положением суставной впадины затрудняет удержание головки плечевой кости и этим создает повышенную нагрузку на манжету ротаторов (Basmajian). Нарушения регуляции между фиксаторами лопатки ведут к спазматиче скому сокращению мышцы, поднимающей лопатку, верхней и средней частей трапециевидной мышцы, что бывает причиной боли не только в шее, но и нередко в плече. Болезненные напряженные мышечные тяжи хорошо пальпируются в положении лежа.
В редких случаях происходит «невралгическая амиотрофия» мышц плечевого пояса, особенно дельтовидной, над- и подостной, передней зубчатой и ромбовидных (по Parsonage, Turner). Острая, довольно продолжительная боль в плечевом суставе, этиологически не распознанная, в течение нескольких дней или недель приводит к атрофии названных мышц. При этом может сначала пострадать одна сторона, а затем и другая. Болезнь исцеляется в течение месяцев до года. Электромиографические данные могут не указывать на повреждение периферических нервов. В резко выраженных случаях бывают признаки денервации. Встречаются и нарушения чувствительности. Ликвор без изменений. Заболевание следует отграничивать от
вертеброгенных |
нарушений. |
25* |
387 |
8.3.3. ЭПИКОНДИЛИТЫ
Эпикондилит тесно связан с цервико-брахиальным синдромом.
Наиболее часто бывает л у ч е в о й э п и к о н д и л и т , известный как «локоть теннисиста». Пациент не всегда может определить локализацию боли, которая может диффузно распространяться на плечо и предплечье. Пациенты жалуются чаще всего, что у них предметы «валятся из рук», или на писчий спазм. В связи с тем что разгибатели кисти прикрепляются к лучевому (латеральному) надмыщелку, руко пожатие вызывает боль (тыльное сгибание кисти). Это можно проверить, поднимая стул. Если взяться за спинку стула пронированной кистью и поднять его, то боль будет ощущаться в латеральном надмыщелке. Если взять спинку стула супинированной кистью, то боль при поднятии будет во внутреннем надмыщелке. Естественно, пораженный надмыщелок всегда болезнен при прямой пальпации. Локальным признаком является ограничение латеролатеральной пружинистости локтевого сустава (см. раздел 6.2.5) при сравнении ее с обоих сторон (Maigne). Очень редко отсутствует одновременное блокирование в шейном отделе позвоночника.
Благодаря нашему опыту применения постизометрической релаксации мы владеем методикой исследования и лечения всех обсуждающихся здесь групп мышц (см. раздел 7.7.1.7, рис. 258—261). Это имеет не только терапевтическое, но и патогенетическое значение, поскольку речь идет о типичном синдроме перегрузки.
В большинстве случаев мы имеем дело с 3 факторами: с функциональным нарушением шейного отдела позвоночника, блокированием в локтевом суставе и мышечном спазмом. Они определяют л е ч е н и е : сначала восстановление подвижности в локтевом суставе (см. раздел 6.2.5) и лечение шейного отдела позвоночника. Уже это лечение может быть столь эффективным, что пациент иногда непосред ственно после него не ощущает боли при крепком рукопожатии. В большинстве случаев мышечная перегрузка дополнительно требует постизометрической релак сации спазматически сокращенных мышц. Известную роль играет нарушение мышечной регуляции в плечевом поясе, оно обусловливает и вызывает рецидивы. Поскольку самолечение здесь просто и эффективно, оно предпочтительнее, чем местная анестезия (иглоукалывание или лечение гидрокортизоном), (см. раздел 7.9.2.18, рис. 328).
Совершенно аналогично протекает редкий с т и л о и д и т л у ч е в о й к о с т и , хотя с ортопедической точки зрения его часто принимают за тендовагинит лучевого разгибателя запястья (de Quervain) и даже лечат оперативно. Мы не ставим под сомнение тендовагинит де Кервена. Мы хотим только выразить свое убеждение в том, что в двигательной системе не возникают болезненные состояния раздражения, если функция не встречает где-то препятствия.
При лучевом стилоидите ограничивается лучевая дукция в суставах кисти и как следствие блокирования лучевой кости относительно локтевой исчезает смягча ющее движение лучевой кости при лучевой дукции. Соответственно ограничивается пружинистость локтевого сустава в сторону лучевой кости. Часто бывают нарушения в шейном отделе позвоночника. Л е ч е н и е как при лучевом эпикондилите: лечим локтевой сустав и шейный отдел позвоночника; если боль быстро не устраняется, применяем инфильтрацию.
В свежих случаях терапевтический эффект не менее значителен, чем при лечении эпикондилита.
Многостороннее и целенаправленное лечение существенно улучшило наши результаты. Однако тяжелые хронические случаи продолжают оставаться серьезной проблемой прежде всего потому, что спазм мышц, ведущий к перегрузке, не только местная проблема. Этот спазм часто бывает следствием неправильного положения головы или плеч, которое требует коррекции. Пациенту надо внушить, что он не должен поднимать тяжелые предметы и допускать перегрузок. Если, например, пациент играет в теннис, то он должен между ударами расслаблять локтевой сустав и шиловидный отросток.
8.3.4. ЦЕРВИКО-КРАНИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
8.3.4.1. Понятие
При обсуждении боли в шее мы указывали на возможность ее иррадиации в затылок. Этим подтверждается связь между головной болью и болью з шее. Однако не все пациенты с головной болью одновременно жалуются на боль в шейном отделе позвоночника, или потому что они не ощущают взаимосвязи боли в затылке и головной боли, или боль в затылке у них отсутствует. Однако и в этом случае речь может идти о цервико-краниальном синдроме. Наш опыт привел нас к убеждению, что головная боль как отражение цервико-краниального синдрома — одна из наиболее распространенных форм головной боли вообще. С тех пор, как мы пришли к этому убеждению, мы стараемся избегать распространенного диагноза «идиопатическая головная боль». Мы считаем совершенно недостаточным диагностировать цервикокраниальную головную боль методом исключения, как рекомендуется во многих учебниках по неврологии. Напротив, мы считаем необходимым дать подробную клиническую картину этой боли.
Это не означает, что мы пренебрегаем дифференциальной диагностикой головной боли. Предпосылкой лечения головной боли как цервико-краниального синдрома являются неврологическое исследование, офтальмологические и отологические данные, нормальная СОЭ, измерение артериального давления, реакции на сифилис, иссле дование мочи и, если возможно, рентгенограмма черепа. Напомним (см. раздел 4.10) о вынужденном положении вследствие вклинения в затылочное отверстие и возможности принять его за блокирование в шейном отделе позвоночника. Менингеальные проявления также можно принять за блокирование в шейном отделе, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии (см. раздел 4.10). Однако дифференциальная диагностика головной боли — не объект этой книги. Напомним только, что надежный метод предотвратить опасную ошибку — длительное наблюдение за пациентом и пересмотр диагноза при каждой неожиданности в течении недуга.
8.3.4.2. Анамнез и клиническая картина
Для вертеброгенной головной боли характерно все типичное для вертеброгенных нарушений вообще (см. раздел 4.1). Это хронически интермиттирующее течение, нередко уже с юности. При коротком анамнезе (1—2 года) необходима осторожность, особенно если процесс прогредиентный. Характерно одновременное наличие других вертеброгенных нарушений, например боли в плече. Травма в анамнезе, особенно сотрясение мозга, говорит за цервико-краниальный синдром. Особенно типична зависимость от нагрузки или положения. Это относится прежде всего к боли, возникающей во сне или при пробуждении, явно вследствие неудобного положения в постели. Типичен также пароксизмальный характер боли, в то время как постоянная равномерная боль свидетельствует скорее против ее вертеброгенной природы. Следует обратить внимание на возможность ошибочного восприятия: пациент жалуется на «постоянную» или «непрерывную» боль, имея в виду очень частые пароксизмы боли или неполное отсутствие боли в перерывах между ними. Для цервико-краниального синдрома характерно пароксизмальное изменение интенсивности боли. Их ло кализация в типичных случаях асимметрична (разная с обеих сторон). Часто бывает боль в затылке, она иррадиирует в уши, виски, в область глаз. Однако отсутствие локальной боли говорит против цервико-краниального синдрома.
Сопутствующие психические явления подтверждают вертеброгенный генез боли, поэтому этих пациентов часто принимают за лиц с невротическими расстройствами. В разделе 4.1.6 мы обсуждали вопрос о психогенной боли. Как типично психогенную мы истолковываем чувство удрученности и давления, которое французскими авторами определяется как «Casque neuroslhenique» («каска неврастеника»). Если пациент может четко локализовать и описать боль, то следует остерегаться рассматривать ее как чисто психогенную. Мы не хотим переоценивать психогенный фактор именно при головной боли. Он может иметь даже патогенетическое значение: психическое
напряжение часто сопровождается спазмом заднешейной мускулатуры, который со своей стороны воздействует на шейный отдел позвоночника. Наряду с психогенным фактором определенную роль играют гормональный, аллергический и инфекционный факторы; известное влияние может оказывать погода. На этом основывалось прежнее определение «ревматической» головной боли.
Если объединить все приведенные характеристики, то мы придем к удивительному выводу: чем больше головная боль напоминает мигрень, тем более вероятна ее вертеброгенная природа.
Против цервико-краниального синдрома как причины головной боли говорят короткое прогредиентное течение, постоянная боль, боль, одинаковая с обеих сторон, наличие синусита. Правда, синусит, как любая инфекция, может ухудшить вертеброгенную головную боль, вместе с тем он является наиболее частой причиной мигренеподобной головной боли, которая, однако, не поддается мануальной терапии. В этих случаях создается сложная для диагностики ситуация, выйти из которой можно с помощью манипуляционных тестов или тракционной пробы.
Как видим, клиническая картина цервико-краниального болевого синдрома приблизительно исчерпывается анамнестическими данными. Решающими объек тивными данными служат функциональные нарушения шейного отдела позвоночника и рефлекторные изменения в сегменте (зоны гипералгезии, максимальные точки на позвоночнике, мышцах и голове). Часто наблюдается смещение головы вперед и спазм мышц шеи. Патогенетически важные болевые точки при цервико-краниальной головной боли находим в форме спазма мышц (миотендиноз) в области задней дуги атланта (короткие разгибатели) и на латеральном крае остистого отростка Сц. Это характерно для блокирования Сд — Сщ (реже Cj — Сц> и большей частью вправо. Частые болезненные точки давления на затылке, которые неправильно определяются как болезненные точки выхода затылочного нерва, второстепенны и исчезают, когда устраняются названные первичные болезненные точки. Это часто удается сделать, сняв блокирования между затылком и атлантом, а также между Сц — Сщ или Cj — Сц. Если напряжение мышц после деблокирования продолжается, то болезненные точки в области задней дуги атланта выключаются постизометрической релаксацией коротких разгибателей шеи, а на остистом отростке Сц релаксацией мышцы, поднимающей лопатку (см. раздел 7.7.1.2). Часто прямым доказательством служит манипуляционный или тракционный тест.
Кроме этих точек и спазма в заднешейной области, большое значение имеет болезненное напряжение (триггерные точки) грудиноключично-сосцевидной мышцы, особенно при боли, иррадиирующей в лицо [Travell, 1981]. Наконец, головную боль часто обусловливает спазм жевательных мышц. Bakke и соавт. (1982) и Clifford и соавт. (1982) обнаружили на электромиограмме высокую активность жевательных и заднешейных мышц при экспериментально вызванных приступах мигрени. У пациентов с головной болью, особенно в области лица, очень важно исследовать не только височно-нижнечелюстной сустав, но и спазматически сокращенные жева тельные мышцы.
Причинные факторы могут иногда находиться и в отдаленных участках позво ночника. Последовательное неврологическое исследование — условие точной диаг ностики.
8.3.4.3. Лечение
Мы коснемся лечения вкратце: оно не отличается от лечения других цервикальных синдромов. В этой связи отметим неоправданность предположения, что головная боль наблюдается только при нарушении в верхнешейном отделе позвоночника. Блокирования в области шейно-грудного перехода тоже частая причина головной боли. Голова вследствие своей отдаленности от центра тяжести часто должна сглаживать статические нарушения, причина которых может находиться в другом конце тела, часто в тазу. В этих случаях лечение надо проводить там.
При лечении пациентов лечебной гимнастикой нужно особенно обращать внимание на напряжение верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднима-
ющей лопатку. Оно часто объясняется или превратно истолковывается в плане психосоматической медицины как отражение головной боли напряжения (tension headache). Разумеется, психические нарушения (в основном напряженное состояние страха) — только одна из причин, могущих привести к спазму этой (преимущественно постуральной) группы мышц. Не менее важны нарушения дыхания в связи с лестничными мышцами и с психическим напряжением. Все факторы, участвующие в этих процессах, должны быть взвешены и оценены.
В заключение еще раз напомним, что ход лечения либо подтвердит наш диагноз, либо опровергнет его.
. 8.3.5. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ В АНТЕФЛЕКСИИ, ИЛИ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ШКОЛЬНИКОВ ПО GUTMANN
Gutmann (1967) описал особую форму цервико-краниальной головной боли, которая встречается при наклоне головы вперед, особенно часто у детей школьного возраста. Ее причина в недостаточности расслабленного, перерастянутого опорного аппарата, особенно в растяжении поперечной связки атланта. Именно при наклоне головы вперед данная связка подвергается максимальному напряжению. Рентгено логически эга недостаточность проявляется расширением суставной щели между передней дугой атланта и зубом аксиса (у взрослых более 2 мм, у детей — более 5 мм) и, еще важнее, краниально открытым углом между контактной поверхностью передней дуги атланта и зубом, который открывается особенно широко при наклоне головы вперед. Однако он может быть таким и в вертикальном положении. Этому соответствует при наклоне головы увеличенный наклон атланта. Gutmann отмечал, кроме того, что угол между зубом аксиса и скатом, который в норме при наклоне вперед едва изменяется, в иных случаях этой головной боли уменьшается (см. рис. 90).
Наши собственные исследования [Levit, 1971] показали, что описанные рент генологические данные являются только признаком гипермобильности и бывают у клинически здоровых людей. С другой стороны, их может не быть при типичной картине боли. Мы наблюдаем головную боль в антефлексии при гипермобильности, аномалиях и пороках развития. Очень часто в анамнезе этих пациентов отмечается черепная травма и на их примере мы убедились, что головная боль в антефлексии — наиболее частая причина неудачи мануальной терапии при предыдущей травме. Общим знаменателем причин головной боли в антефлексии является не гипер мобильность как таковая, а, во-первых, связочная боль, частая у гипермобильных и молодьгх людей, и, во-вторых, травма, которая нередко действует на связочный аппарат. Подобно заблокированным атланту и аксису при пороках развития, попе речная связка атланта, конечно, не единственная связочная структура, вызывающая эту боль.
Клиническая картина характеризуется регулярным появлением головной боли
вположении продолжительного наклона головы вперед. Ученики в начале занятий
вбольшинстве случаев еще не ощущают боли. После первых часов они начинают чувствовать беспокойство, не понимая в чем дело. Причина же заключается в том, что ребенок пытается изменить патогенное положение головы. Дети не могут больше сконцентрироваться, и их усилия пропадают зря. Только в последующие часы, особенно когда дети наклоняются над книгой и тетрадью, боль становится отчетливой. В положении лежа боль проходит. Эта форма головной боли очень характерна для детей школьного возраста, но она бывает и у взрослых, например во время работы за письменным столом. Боль становится особенно сильной (до рвоты) при попытке кувыркаться на занятиях спортом. Неловкий кувырок может стать началом болевого синдрома.
При объективном исследовании чаще всего наблюдается болезненность при давлении на остистый отросток аксиса и напряжение мышц шеи. Подобно про воцируемой с диагностической целью связочной боли в области таза можно провести «тест на антефлексию», приблизив подбородок к груди и задержав голову на некоторое время в этом положении (пассивная максимальная антефлексия головы). Это провоцирует типичную боль при наклоне головы. Если боль при наклоне возникает
