6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

временном сгибании коленного в положении пациента лежа на животе именно при корешковом синдроме L<j. Это исследование хотя одинаково болезненно при укорочении как подвздошно-поясничной, так и прямой мышцы бедра, но распределение боли относится к истинному «обратному» симптому Ласега примерно так, как ложный симптом Ласега к собственно симптому Ласега. Кроме того, укорочение названных мышц в большинстве случаев симметрично. Корешковый синдром L4 особенно легко недооценить, потому что иррадиация боли менее выражена и симптом Ласега часто

тыльной поверхности стопы в 1, а иногда II и III пальцы стопы. В соответствующих областях наблюдается гипестезия (гипалгезия). Напомним, что при синдроме может не быть снижения рефлексов (непостоянный рефлекс с задней большеберцовой мышцы характерен для L5). Наиболее часто расслаблен длинный разгибатель большого пальца стопы, поэтому при этом синдроме всегда исследуем дорсальную флексию большого пальца стопы. Таким же чувствительным и надежным признаком является расслабление короткого разгибателя пальцев. Мы прощупываем его перед наружной лодыжкой во время активной дорсальной флексии пальцев стопы с обеих сторон и сравниваем его размер и напряжение с обеих сторон (Vele) Нередко расслабляется и передняя большеберцовая мышца (дорсальная флексия стопы). Тогда затруднено хождение на пятках, так как пациент на больной стороне совсем немного может приподнять стопу и пальцы («signe du talon»).

особенно ее латеральной части. Ахиллов рефлекс понижен или отсутствует. Рас­ слаблены обе малоберцовые мышцы (поднимание наружного края стопы) и ягодичные. Из-за их гипотонии соответственно понижена ягодичная складка. При этом синдроме особенно болезненны при давлении точки Балле. Из-за расслабления трехглавой мышцы ходьба на цыпочках затруднена на стороне боли. Еще более наглядна синкинезия глубоких сгибателей стопы, когда массу тела пациент перемещает несколько вперед, не становясь на цыпочки. В норме при этом происходит сим­ метричная флексия пальцев стопы, при повреждении корешка S] она ослаблена с одной стороны (Vele).

Как уже упоминалось в разделе 2.9, симптоматика корешковой боли достаточно часто осложняется болью в крестце и ее иррадиацией.

8.2.1.4.Проблема диагноза

На основании клинической картины нельзя быть уверенным в том, что послужило причиной компрессии корешков (см. раздел 2.1). Предположив, что речь идет о грыже межпозвонкового диска, невозможно точно определить ее локализацию по данным клиники. Причина заключена в переходных волокнах корешков (см. раздел 2.9). Чаще всего бывает одновременная псевдорадикулярная иррадиирующая боль. Другая причина, затрудняющая определение локализации, — различные направления грыжи. Она может глубоко вдаваться сбоку в межпозвонковое отверстие или располагаться по срединной линии либо парамедиально. Учитывая дивергенцию корешков в конском хвосте, легко понять, что расположенный совсем латерально пролапс может стеснить корешок этого же сегмента, в то время как пролапс по срединной линии сдавливает корешок, выходящий из позвоночного канала ниже. Так, позвонковый диск Ljy вызывает обычно компрессию корешка \,$, при парамедианном его пролапсе сдавливается корешок Si* только в случае еще более латерального расположения грыжи — корешок L4. Строго по срединной линии расположенный пролапс при достаточной величине вызывает компрессию каудального отдела с параличом сфинктеров.

372

Принято считать, что в этих случаях большую помощь оказывает рентгено­ логическое контрастное исследование. Это действительно так, но не всегда. При перимиелографии, наиболее часто применяемой, существует возможность ошибок, связанная с тем, что эпидуральное пространство каудально от Цу расширяется, поэтому небольшие латерально расположенные грыжи не всегда деформируют твердую мозговую оболочку. Если на изображении не видно влагалища корешка, то грыжа диска может остаться нераспознанной. С другой стороны, при прогрессирующих дегенеративных изменениях и уменьшении межпозвонкового диска происходит сморщивание его фиброзного кольца, которое выбухает тогда в позвоночный канал. Иногда может возникать даже несколько грыж, и только отдельные из них имеют клиническое значение. Может случиться, что на снимке представлена незначительная грыжа или выбухание, например диска L|y, а вызвавшая заболевание грыжа Ly остается нераспознанной из-за широкого эпидурального пространства,. В этом случае помогает эпидурография с водным раствором контрастного средства, потому что она дает прямое изображение эпидурального пространства и частично влагалищ корешков. Патологические данные хорошо выявляются при дискографии, но при ней дегене­ ративные изменения представляются как патологические, и невозможно узнать, какие из патологических данных имеют клиническое значение. Боль в соответству­ ющем диске во время дискографии может иметь большее диагностическое значение, чем ренггенологические данные. В этих условиях многие нейрохирурги придержива­ ются следующих соображений.

В' связи с тем что по меньшей мере 95% всех клинически манифестных грыж межпозвонкового диска возникает в двух последних межпозвонковых пространствах, достаточно при типичном корешковом синдроме L5 или Sj через разрез на корне дуги Ly получить доступ к межпозвонковому отверстию и из него осуществить ревизию выше- и нижележащих сегментов.

Иначе обстоит дело при к а у д а л ь н о й к о м п р е с с и и . Ее в большинстве случаев вызывает обширный срединный пролапс, нередко одного из верхнепоясничных межпозвонковых дисков. Здесь на основании клинических данных невозможно даже приблизительно определить уровень поражения, и потому обязательно исследование

сприменением контрастных средств (миелоили эпидурография).

Взаключение напомним наиболее частую или сопутствующую причину не (только) дискогенной компрессии корешков: узкий поясничный позвоночный канал. В типичных случаях эта компрессия проявляется в характерном прихрамывании, а

при р а д и к у л я р н о иррадиирующей боли вынуждает пациента останавливаться, садиться на корточки или наклоняться вперед. На боковой рентгенограмме видны короткие корни дужек позвонков и узкий позвоночный канал, на прямой рентге­ нограмме — уменьшенное расстояние между нижними суставными отростками, рас­ положенными в виде «ласточкина хвоста». Самый надежный метод — компьютерная томография.

8.2.1.5. Лечение

С терапевтической точки зрения тяжелый корешковый синдром с нарушением нижних конечностей — сложная проблема. В острой стадии показан абсолютный покой. Мышечное напряжение уже «заботится» о нем, создавая вынужденное анталгическое положение. Можно помочь этому старанию тела, уложив пациента так, чтобы он мог расслабиться, не придерживаясь предписанной позы расслабления (см. раздел 7.9.1). Этому способствует и применение медикаментов. По нашему мнению, первое место среди них занимают салицилаты, поскольку они обладают не только аналгетическим, но и противоотечным свойством. В стационаре можно ввести внутривенно смесь салицилатов, новокаина, кофеина, возможно с бромом. В домашних условиях целесообразно применять ударные дозы салицилатов внутрь. В этой стадии следует избегать из-за инъекций или других лечебных мероприятий ходить пешком или ездить на городском транспорте. Можно назначать также бутазолидиновые препараты (бутадион), если нет противопоказаний.

Если в острой стадии признан необходимым абсолютный покой, то как быть с

373

мануальной терапией в это время? Когда можно обнаружить суставные функциональ­ ные нарушения (часто блокирование в крестцово-подвздошной или поясничной области), попытки мануального лечения всегда оправданы. Блокирование в отдаленных ключевых регионах и особенно в суставах головы и грудопоясничном переходе всегда должно быть устранено. В отличие от люмбаго с угрозой выпадения межпозвонкового диска риск при уже развившемся корешковом синдроме относительно невелик, если не превысить допустимого силового воздействия и не совершить прямых ошибок. Когда можно избежать силовых воздействий и осуществить безболезненную мо­ билизацию, тогда лечение и в острой стадии вполне показано и в благоприятных условиях можно быстро избавить пациента от боли.

Если манипуляционное лечение в этом периоде невозможно или оно недостаточно для устранения боли, то в первую очередь следует применить инфильтрацию корешков. В тяжелых случаях с невыносимой болью она первая помощь и вмеша­ тельство, смягчающее интенсивную боль. Необходимость в инъекциях морфина отпадает, если овладеть методикой инфильтрации корешка (эпидуральная ин­ фильтрация по Cyriax) (см. раздел 6.10). Алкалоиды в этих случаях вообще малоэффективны, а при хроническом течении болезни могут привести к привыканию.

Если нет блокирования, то при корешковом синдроме показана тракция в случае, когда тракционный тест смягчает боль. В острой стадии мы проводим ее осторожно, руками в постели в положении пациента на животе или спине, как ему удобнее. Тракция в положении на спине имеет то преимущество, что она возможна в положении кифоза. Преимущество положения на животе в том, что это наиболее щадящая постизометрическая тракция, при ней можно применить прибор Perl. При очень эффективной ритмичной прерывистой тракции пациент лучше удерживается в положении на животе (см. раздел 6.6.1).

Хотя следует пытаться провести манипуляции и тракцию в острой стадии, основным условием остается полный покой при правильном положении. Исключение составляют пациенты, которые из-за боли не могут лежать спокойно и только определенными движениями добиваются некоторого облегчения.

В исключительных случаях при невыносимой некупирующейся боли возможны показания к оперативному лечению в острой стадии.

В последующий период, когда минует острая стадия, необходимо восстановить нарушенные функции, устранить блокирование в соответствующих двигательных сегментах мануальной терапией. Однако ее воздействие при истинной корешковой компрессии грыжей межпозвонкового диска никогда нельзя предсказать. Благо­ приятные исходы свидетельствуют, что в этой фазе решающую роль играет бло­ кирование и преобладают псевдокорешковые компоненты. Если результаты лечения неудовлетворительны, значит на переднем плане стоит механическая компрессия межпозвонковым диском. При ней очень эффективна тракция. Ее можно проводить повторно через небольшие промежутки времени (ежедневно или чаще) при хорошей переносимости. Даже щадящая длительная тракция в постели может быть бла­ гоприятной. При этом следует помнить, что блокирование поясничного отдела позвоночника или таза может быть причиной непереносимости тракции пациентом. Тем важнее устранить это блокирование. Весьма эффективна форсированная флексия, если она хорошо переносится.

Применяются и другие методы рефлексотерапии. Большое значение имеет целенаправленная инфильтрация корешков и максимальных точек. Чтобы исполь­ зовать ее рефлекторное воздействие, следует повторить ее, самое раннее, через 6 дней. Ежедневная инфильтрация корешков, рекомендуемая Reischauer, не оправдывает себя. Вообще инфильтрацию следует повторять только в тех случаях, когда пациент хорошо реагирует на нее. В зонах выраженной гипералгезии кожи иногда более благоприятна волдырная инфильтрация, чем инфильтрация корешков и максимальных точек. При болезненных межпальцевых складках в пораженном сегменте оправданы попытки их инфильтрации или иглоукалывания. На болезненную головку малобер­ цовой кости в месте прикрепления двуглавой мышцы бедра особенно благоприятно действует постизометрическая релаксация, как на болезненную грушевидную мышцу (если нет блокирования в сегменте Ljy—Ly). Уместны также другие физиотера-

374

певтические методы, особенно диадинамические токи Бернара и рефлекторный массаж (соединительнотканный массаж).

Кроме целенаправленной рефлексотерапии, в этой стадии мы рекомендуем поддерживающую фармакотерапию (аналгетико-седативные смеси, витамины, осо­ бенно В] и В)2>.

Еще важнее общий двигательный режим, насколько позволяет состояние пациента и даже насколько он может быть предписан. Мы уже подчеркивали, что в этой субхронической или хронической стадии наша цель — восстановить по возможности нормальные движения, т. е. нормальную функцию, поэтому разрешаем и рекомендуем движения в пределах их безболезненности. Пациент должен избегать по возможности тех движений или поз, которые провоцируют боль, и может случиться так, что мы

он не переносит. В этой стадии показаны упражнения на расслабление, описанные в разделе 7.9.2.

Активную лечебную гимнастику начинаем тогда, когда точным мышечным пробам не препятствует боль и во время упражнения боль не вынуждает образования аналгетического стереотипа, т. е. когда пациент не прибегает к замещению мышц. Тогда мы исследуем, не возникло ли существенного нарушения мышечной регуляции, которое могло бы быть причиной рецидива.

Нередко выздоровление после затихающего корешкового синдрома (или после операции) осложняется остаточными явлениями. Они могут затянуть этот процесс, если не распознать их своевременно и целенаправленно не лечить. Среди них на первом месте боль в икроножных мышцах, часто сопровождающаяся мучительной судорогой. Наиболее частая ее причина — блокированная или болезненная головка малоберцовой кости и блокирование суставов стопы, особенно голеностопного и предплюсне-плюсневых от II до IV. При блокировании (см. раздел 4.3.7) показано мануальное лечение, при изолированной болезненности (максимальные точки) — инфильтрация (иглоукалывание) или постизометрическая релаксация. Затем следует назвать тазобедренный сустав (функциональная коксалгия), боль в копчике и седалищном бугре, которые лечат постизометрической релаксацией сгибателей ко­ ленного сустава или инфильтрацией (иглоукалыванием).

Наш лечебный арсенал, безусловно, обогатился этими разнообразными целе­ направленными методами, и его эффективность повысилась. Однако бывают случаи, когда неэффективны все консервативные методы лечения, они вынуждают нас рекомендовать оперативное лечение грыжи межпозвонкового диска. Мы должны быть уверены при этом, что исчерпали все возможности консервативного лечения. Отсутствие эффекта мануального лечения, несмотря на безупречное его осуществление, рецидивы блокирования, вызванные пролапсом, продолжающаяся корешковая боль при нормальной подвижности поясничного отдела позвоночника подтверждают диагноз грыжи.

Наиболее существенное показание к оперативному вмешательству — безуспешное консервативное лечение. Однако лечение не должно закончиться операцией. Необ­ ходимо продолжать лечение и после операции для восстановления функции позво­ ночника и мышечной системы. Операция может устранить только грыжу межпоз­ вонкового диска, если она абсолютно препятствовала успеху консервативного лечения. Мы неоднократно наблюдали, что после успешного удаления грыжи межпозвонкового диска результат был неудовлетворительным из-за продолжающегося блокирования крестцово-подвздошного или других суставов. Особо важную роль для оперированных пациентов играет лечебная гимнастика.

Среди многих авторов, особенно нейрохирургов, распространено мнение, что парезы являются серьезным основанием для оперативного лечения. Следует отметить, что определенная степень пареза, т. е. снижение силы, гипотония и даже атрофия определенных мышечных групп со снижением рефлексов или их отсутствием, и повышенная нервно-мышечная возбудимость относятся к клинической картине ис­ тинного корешкового синдрома. Неврологические симптомы выпадения — критерий, позволяющий отличить корешковую боль от псевдокорешковой. Парезы исчезают после стихания боли, даже если они продолжаются в течение нескольких месяцев.

375

Вопрос должен стоять так: к о г д а при парезах показана операция? Ответ: когда после энергичного лечения они продолжают п р о г р е с с и р о в а т ь . Это может быть тестом и с точки зрения мануального лечения. Мы часто можем наблюдать непосредственно после манипуляций увеличение силы мышц, в отдельных случаях повышение рефлексов, что говорит о возможности обратного развития парезов. Разумеется, необходимо тщательно исследовать пациентов с отчетливыми признаками паралича, чтобы в случае его прогрессирования своевременно осуществить оперативное лечение.

Пациентка В., 1914 г. рождения, зубной врач. В 1946 и 1948 гг. страдала депрессией. В 1949 г, появилась корешковая боль в правой руке. С 1955 г. повторные приступы люмбаго. В 1956 г. была принята на стационарное лечение в неврологическую клинику проф. Неппег в Праге. 23.02.58 г. получила легкую травму в автомобиле, тогда возникла сильная боль в поясничной области. Через несколько дней эта боль прошла, но спустя некоторое время появилась боль на передней поверхности бедра, отдающая в колено. 06.03 боль настолько усилилась, что пациентка снова была госпитализирована в ту же клинику.

При обследовании обнаружен положительный симптом Ласега с обеих сторон, коленный рефлекс слева снижен, гипотония и снижение силы четырехглавой мышцы слева. Этому соответствовала гипестезия в дерматоме L4 слева.

Сначала 16.03 мы провели манипуляцию в сегменте Ьщ—L]y. 18.03 положитель­ ный симптом Ласега слева только при 65°, но «обратный» симптом Ласега был явно патологическим; 19.03 после простого тракционного теста увеличилась сила четы­ рехглавой мышцы слева. Затем 01.04 наблюдалось повышение коленного рефлекса слева; 11.04 этот рефлекс слева был незначительно ниже, чем справа. 14.04 появились судороги в четырехглавой мышце слева, причем коленный рефлекс был примерно симметричным. В дальнейшем снова возникло люмбаго, обнаружено скручивание таза. 02.05.58 г. пациентка была выписана из клиники исцеленной. Несколько раз она лечилась по поводу люмбаго, двигательные и чувствительные нарушения в L^ более не наблюдались.

Наблюдение показывает, что такие состояния при определенных условиях можно лечить консервативно. Однако у отдельных пациентов парезы проявляются так тяжело и остро, что требуют немедленного оперативного вмешательства. Это относится к параличу дорсальной флексии стопы, т. е. прежде всего длинного разгибателя большого пальца, передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев при корешковом синдроме L5. Симптомы выпадения развиваются через несколько часов после сильной болевой атаки, иногда ночью. Проснувшись, пациент чувствует облегчение — прошла боль. Однако если в течение ближайших 24 ч движение не восстанавливается, следует оперировать, иначе может быть поздно.

Важнейшим абсолютным показанием к операции являются о с т р ы е к а у - д а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а функции; согласно общему опыту, паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки может стать необратимым, если своевременно не оперировать пациента. Решающее значение имеет распознавание этих расстройств в начальной стадии. Мы подчеркиваем это, потому что начальную стадию легко

Необходимо целенаправленно расспрашивать пациента, не затруднено ли мочеиспу­ скание (задержка) или, напротив, есть явления недержания мочи. Врача должно

Правда, в отдельных случаях каудальные расстройства прекращаются спонтанно. На практике не всегда возможно немедленно сделать операцию, поскольку перед ней необходимо контрастное исследование, чтобы определить локализацию грыжи. Так, у одной пациентки мы провели пневмомиелографию по поводу задержки мочи (без патологических данных), через день после исследования мочеиспускание стало спонтанным, операция не потребовалась. Однако в большинстве случаев при кау-

376

дальных расстройствах мы находим массивную грыжу и любая задержка с операцией ошибочна.

Из сказанного ясно, что тяжелый корешковый синдром с проявлениями на нижних конечностях — сложнейшая терапевтическая проблема, при которой необ­ ходимо обстоятельное уточнение картины болезни.

8.2.1.6. ПарестеТическая мералгия

Мы хотим коротко коснуться этого заболевания, хотя оно собственно не относится к корешковому синдрому. Оно часто бывает у пациентов с пояснично-крестцовой болью, но иногда может встречаться самостоятельно. Пациенты жалуются на дизестезию с гипестезией в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра на наружной поверхности бедра протяженностью с ладонь.

Это нарушение рассматривается в настоящее время как туннельная невропатия, именно в мышечных лакунах явно при напряжении подвздошно-поясничной мышцы происходит сдавление нерва. Известно, что напряжение поясничной мышцы часто сопровождает вертеброгенные нарушения в грудопоясничной области. Понятно, что при адекватном лечении этого нарушения прекращается спазматическое напряжение мышцы и стеснение нерва. Это относится и к подвздошной мышце. Мы наблюдали удивительно быстрое уменьшение мералгии у одного врача после мануального лечения в двигательном сегменте Ly—S] при скрученном тазе.

8.2.1.7.Судороги в ногах, пяточная шпора, «болезненная стопа»

стопе. При тщательном исследовании часто находим болезненность головки мало­ берцовой кости и еще чаще блокирования в области стопы при помощи ротации стопы по Gaymans (см. раздел 4.3.8). Блокирования обнаруживаются чаще в голеностопном или предплюсне-плюсневых суставах от II до IV.

При так называемой болезненной «пяточной шпоре» возникает повышенное напряжение подошвенного апоневроза часто вследствие блокирования нижнего го­ леностопного или предплюсне-плюсневых суставов. Там может пальпироваться вторая болевая точка. Сначала следует лечить блокирования в области стопы, головки малоберцовой кости, таза и поясничного отдела позвоночника, затем расслаблять непосредственно плантарный апоневроз постизометрической релаксацией (см. раздел 7.7). Можно также инфильтрировать (иглоукалывание) болевую точку.

При частой « б а н а л ь н о й » б о л и в с т о п е с повышенной утомляемостью можно использовать ориентировочную пробу Gaymans при целенаправленном функ­ циональном исследовании отдельных суставов. Показано самолечение с применением валика для ног.

8.2.2. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

При этом синдроме, естественно, много общего с корешковым синдромом нижних конечностей. Типичный анамнез начинается с шейной боли, вызванной корешковым синдромом. Непосредственно перед корешковой болью пациент часто испытывает боль в плечевом поясе. В отличие от корешковой боли на нижних конечностях здесь боль гораздо чаще усиливается по ночам; сильная боль при кашле и чиханье, наоборот, редка. Несмотря на это, аналогия так велика, что можно говорить о «верхнем крестце».

8.2.2.1. Общая симптоматика

Мы находим рефлекторное вынужденное положение с контрактурой паравертебральных шейных мышц, позвоночник в большинстве случаев кифотический, голова наклонена и повернута в сторону боли, происходит очевидное расширение межпозвонковых отверстий.

377

Как правило, болезненны точки Эрба в надключичной ямке сбоку от позвоночника (плечевое сплетение). В плечевой области возникают обширные зоны гипералгезии и болезненное спазматическое сокращение мышц. Часто максимальная точка находится паравергебрально на уровне Thpj на стороне корешкового синдрома. Как аналогия с симптомом Ласега наблюдается иногда боль при отведении, разгибании и наружной ротации руки.

Поворот и наклон головы в сторону боли, ее разгибание, естественно, болезненны, потому что вызывают сужение межпозвонковых пространств, где располагаются болезненные корешки. Правда, часто бывает болезненным и наклон головы вперед, потому что он растягивает корешки (Fryckholm).

Согласно данным Adams, Logue (1971), это происходит тогда, когда корешки идут (из спинного мозга) в нисходящем направлении.

8.2.2.2, Отдельные корешковые синдромы

Подобно боли в нижних конечностях, корешковая боль почти исключительно локализуется в 3 последних шейных сегментах, мы чаще всего встречаем корешковый синдром C(j, С7 и Cfj.

гипестезия. Диагностически нарушение чувствительности и иррадиирующая боль в пальцы имеет большее значение, чем боль в плече или предплечье. Самая важная опознавательная мышца, по нашему опыту, — пронатор, отмечаются снижение его силы и радиопронаторного рефлекса. Этот рефлекс вызывается ударом по шиловидному отростку лучевой кости с ладонной стороны, а не с радиальной, как стилорадиальный (радиопериостальный рефлекс). Более часто обнаруживается крыловидная лопатка. При неврологическом исследовании ее легко можно проглядеть, потому что врач обычно стоит перед пациентом. Кроме того, не всегда оправдано обычное исследование

Пациент Т., спортсмен-тяжеловес (борец), 1941 г. рождения. С 1971 г. находился у нас на лечении по поводу рецидивирующей боли в шее, которую он связывал со спортивной деятельностью и которая хорошо поддавалась мануальному лечению. В январе 1973 г. боль возобновилась, но пациент своевременно не лечился, и боль продолжалась. В конце 1973 г. предпринято оперативное лечение. После временного улучшения при устройстве на работу возникло ухудшение; 05.02.74 г. он поступил на лечение с диагнозом «цервико-брахиальный синдром». При исследовании обна­ ружены крыловидная лопатка, выпадение рефлекса с пронатора слева, блокирование ротации в сегменте Сц •— Сщ влево, Су — Cyi — вправо. Блокирование было уст­ ранено без затруднений. Мышечные нарушения потребовали интенсивной лечебной гимнастики. Через 4 мес наступило отчетливое улучшение, но крыловидная лопатка еще оставалась.

В этом случае был «упущен» корешковый синдром Cg, потому что осталась незамеченной сильно выраженная крыловидная лопатка.

и гипестезия. Мышечный признак — снижение силы трехглавой мышцы плеча, чему соответствует снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы; ограниченное растяжение кожи с ее гипералгезией между О, III и IV пальцами и ограниченная подвижность между II и III, III и IV пястной костью.

При к о р е ш к о в о м с и н д р о м е Сд боль и гипестезия локализуются на ульнарной поверхности плеча и предплечья, в IV и V пальцах кисти, иногда в III пальце. В связи со слабостью длинного сгибателя пальцев уменьшается сила сжатия

378

кисти, снижается и его рефлекс (при парезе локтевого нерва он сохраняется). Часто бывает атрофия коротких йышц кисти. Возможна повышенная резистентность к

Области иннервации отдельных шейных корешков отчетливо перекрываются, особенно на пальцах кисти. Расслабление определенных мышц на руках встречается очень часто, что при одновременном снижении соответствующих рефлексов дает возможность точно распознать пораженный корешок. Особенно в цервикальном регионе тестирование часто показывает увеличение силы мышц, а иногда и повышение сниженных рефлексов непосредственно после манипуляций.

8.2.2.3. Дифференциальная диагностика

Если при корешковом синдроме на нижних конечностях решающую роль играет наличие или отсутствие грыжи межпозвонковых дисков, то на верхних конечностях это второстепенный фактор. Грыжа межпозвонковых дисков в цервикальной области только в исключительных случаях вызывает корешковый синдром, чаще компрессию спинного мозга. Гораздо важнее отграничение корешкового синдрома от более частого в этой области исевдокорешкового цервико-брахиального синдрома, а также от повреждения периферических нервов, особенно пареза локтевого нерва и компрессии срединного нерва в запястном канале.

Большинство диффузных цервико-брахиальных синдромов не сопровождается неврологическими симптомами выпадения, как при корешковом синдроме, при них в большинстве случаев отсутствует однокорешковая иррадиирующая боль. Лечение в общем мало отличается от лечения корешкового синдрома. Правда, нередки переходные состояния, особенно когда и корешковый, и псевдокорешковый синдромы осложняются эпикондилитом и ригидностью плечевого сустава.

8.2.2.4. Дифференциальная диагностика запястного синдрома

Дифференциальная диагностика «Brachialgia paraesthetica nocturna», или запя­ стного синдрома, как он сейчас называется, должна быть представлена здесь, поскольку речь идет о частом нарушении, которое в течение многих лет рассматрива­ лось как вертеброгенное. Нас не должно сбивать с толку то обстоятельство, что боль и дизестезия при синдроме запястного канала могут распространяться на всю верхнюю конечность вплоть до плечевого сустава и позвоночника. Поскольку, кроме этого, цервико-брахиальный синдром может сочетаться с синдромом запястного канала, диагностика не всегда проста. Однако следует подчеркнуть, что лечение, направленное на позвоночник, при синдроме запястного канала всегда безуспешно.

Хотя названные обстоятельства могут создать впечатление, что вертеброгенную (корешковую) дизестезию возможно перепутать с синдромом запястного канала, этот синдром имеет свои характерные черты. Сначала онемение в кисти бывает только по утрам, причем кисть становится обессиленной и «неуклюжей». Это состояние быстро проходит. Позднее дизестезия будит пациента по ночам. Это зависит не от положения головы (шейный отдел позвоночника), а от положения рук: дизестезия проходит, если опустить руки или подвигать ими, т. е. улучшить кровообращение. Ишемические нарушения касаются срединного нерва, поэтому при тщательном исследовании диз- и гипестезия на мизинце и ульнарной половине IV пальца отсутствует. В отличие от корешкового синдрома Cg здесь снижена сила m. abductor pollicis brevis. В прогрессирующей стадии боль и дизестезия бывают и днем, происходит выраженная атрофия возвышения I пальца (тенара). Боль усиливается, если долго держать руку поднятой вверх, например стоя в городском транспорте.

Следующая проба подтверждает диагноз: поднимание руки в положении лежа на спине уже через несколько минут вызывает дизестезию, после измерения

379

артериального давления неприятное ощущение исчезает медленно. Давление на срединный нерв в запястном канале может быть болезненным, особенно при одновременной полной пальмарной или дорсальной флексии сустава кисти.

Kubis наблюдал у доярок этот синдром при блокировании пястно-фалангового сустава большого пальца. Многолетним наблюдением мы установили, что при прямом исследовании запястных костей и их смещения относительно друг друга на стороне запястного синдрома они оказывают большее сопротивление, чем на здоровой. Патогенетическое значение этого явления ясно.

Лечение состоит прежде всего в восстановлении суставной игры между костями запястья. Одновременно следует устранить блокирование в цервико-торакальной области и прежде всего I ребра. На втором месте инфильтрация запястного канала местными анестетиками или гидрокортизоном. Когда эти консервативные меры безуспешны, ставится вопрос об операции. Наши данные [Levit, 1978] были подтверждены Tlustek, Metz (I980).

Приведенные факты имеют как теоретическое, так и практическое значение. Уплотнение поперечной связки запястья, наблюдающееся при операциях в поздней стадии заболевания, вряд ли его первопричина. Уже в ранней стадии бывают отчетливые нарушения функции, приводящие к компрессии срединного нерва. Здесь перед нами модель, как составленный из многих костей канал может сдавливать свое содержимое. Это объясняется следующим образом: подвижная стенка канала должна постоянна приспособляться к меняющемуся положению и нагрузке запястья, чтобы не потеснить содержимого канала, что возможно только при нормальной функции суставных связей. Нарушение функции может приводить к компрессии. Нечто подобное можно наблюдать в суставах позвоночника и межпозвонковых отверстиях с учетом межпозвонковых дисков.

8.2.2.5.Дифференциальная диагностика пареза локтевого нерва

Парез локтевого нерва может напоминать корешковый синдром Cjj. В обоих случаях возникает гипестезия или онемение ульнарной стороны кисти, могут ослабевать или атрофироваться мышцы кисти той же стороны. Даже иррадиация боли не является надежным критерием. Различие состоит прежде всего в том, что при корешковом синдроме Cg выпадает рефлекс сгибателей пальцев, а при парезе локтевого нерва он сохраняется. Гипестезия при корешковом синдроме в большинстве случаев захватывает и предплечье, при парезе локтевого нерва этого нет: типичные для пареза локтевого нерва тесты при корешковом синдроме не так однозначны. Показательна пальпация локтевого нерва в его костной борозде на локтевом суставе: при парезе он часто утолщен и болезнен.

8 . 2 . 2 . 6 . Л е ч е н и е

В противоположность корешковому синдрому с проявлениями на нижних конечностях корешковый синдром на верхних конечностях не создает особых терапевтических проблем, потому что грыжа межпозвонкового диска исключительно редко бывает его причиной. Все консервативные методы лечения, применяемые на шейном отделе позвоночника, при этом очень эффективны. С 1956 по 1962 г. лечение корешкового синдрома на верхних конечностях у 74 пациентов было безуспешным только у 4 из них.

Лечение начинаем в большинстве случаев с целенаправленных манипуляций, исходя изданных исследования позвоночника на настоящий момент. При манифестном корешковом синдроме начинаем лечение с суставов головы, если они в нем нуждаются. Затем лечим пораженный сегмент. Мануальной терапией необходимо всегда смягчить боль при корешковом синдроме! При цервикальном корешковом синдроме сочетание с тракционным лечением гораздо важнее, чем при простом псевдорадикулярном шейном синдроме, потому что речь идет и о механической компрессии. Очень хорошо действует инфильтрация звездчатого узла (чаще, чем инфильтрация корешка) и постизометрическая релаксация паравертебральных максимальных точек, в основном

380

на уровне Th[], где спазматически сокращается средняя часть трапециевидной мышцы, и болезненных точек Эрба при частом спазматическом сокращении лестничных мышц.

Вотносительно редких, резистентных к терапии случаях требуется рентгенограмма

вкосой проекции, чтобы получить изображение межпозвонковых отверстий. Если их сужение соответствует болезненному корешку, то при неэффективном консер­ вативном лечении следует предпринять осторожное щадящее оперативное расширение суженных отверстий по Scoville. Если данные рентгенограммы в косой проекции не соответствуют клинической картине, то необходима пневмомиелография для распоз­ навания возможной грыжи межпозвонкового диска.

8.3.ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПСЕВДОКОРЕШКОВЫЕ

ИВЕГЕТАТИВНО-ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

8.3.1. ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОЙ СИНДРОМ

8.3.1.1. Понятие

Впредыдущей главе обсуждался корешковый синдром с проявлениями на верхних конечностях. Мы считаем целесообразным в связи с этим остановиться на шейно-плечевом синдроме.

Вотличие от псевдокорешкового синдрома на нижних конечностях здесь почти невозможно соотнести четко очерченный синдром с определенным двигательным сегментом вследствие сопутствующих вегетативных реакций. Правда, они достаточно сильно выражены и при истинном корешковом синдроме. Нам представляется более важным сцепление целого ряда нарушений на верхних конечностях, которые значительно изменяют картину болезни. Это касается нарушений в области плечевого сустава, верхней апертуры грудной клетки, надмыщелков плеча и запястья.

8.3.1.2. Дифференциальная диагностика

Мы говорим о шейно-плечевом синдроме тогда, когда отсутствует корешковая симптоматика и на переднем плане стоит иррадиирующая боль в руку. Пределы собственно корешкового синдрома могут быть весьма изменчивыми: именно для верхних конечностей характерны диффузная иррадиация корешковой боли в смежные сегменты и сопутствующие вегетативные симптомы, отек, цианоз и др. Если в этих случаях корешковая симптоматика убедительна, то мы рекомендуем говорить о корешковом синдроме с иррадиацией боли и вегетативными нарушениями и при­ держиваться неопределенного термина «шейно-плечевой синдром» при отсутствии истинно корешковой симптоматики.

О дифференциальной диагностике запястного синдрома мы уже писали (см.

другой стороны, боль при шейно-плечевом синдроме может иррадиировать в область сердца. Важнейшее различие между ними: стенокардическая боль зависит от повышенной нагрузки на весь организм (например, подъем по лестнице), а вертеброгенная боль зависит от нагрузки плечевого пояса и прежде всего от позы и положения головы (например, в постели). Приступ стенокардической боли значительно короче, чем болевая атака при вертеброгенном шейно-плечевом синдроме. Несмотря на эти анамнестические указания, при малейшем подозрении на стенокардическую боль необходимо кардиологическое обследование. Сочетание стенокардической и шейно-плечевой боли в общем не является редкостью, потому что и та, и другая тесно связаны нейротрофически в одном сегменте C-j. Стенокардия и нарушения в плечевом суставе часто бывают одновременно, и это не случайно.

Другой проблемой дифференциальной диагностики является с и н д р о м п е р е д -

381