6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 294. Ротация в тазобедренном суставе в положении лежа на боку с отведенной

ислегка приподнятой ногой.

а— наружная ротация; б — внутренняя ротация.

рачивается всем корпусом, от тазобедренных суставов до головы. Движение должно происходить плавно снизу вверх и обратно, позвоночник при этом должен оставаться прямым, не допускается ни сгибания, ни разгибания, ни наклона вбок (рис. 296).

Ротацию корпуса можно проводить также стоя, ноги врозь, наблюдая за тем, чтобы не увеличился поясничный лордоз.

Цель упражнения — усиление опорных мышц, координация движений ротаторов туловища, улучшение осанки.

Рис. 295. Сгибание (а) и разгибание (б) слегка отведенной и приподнятой ноги в положении лежа на боку.

332

7.9.3.2.Владение положением таза сидя

Пациент сидит на табуретке перед зеркалом. Сначала он сознательно расслабляет мышцы живота, ягодичные мышцы и лордозирует поясничный отдел. Затем медленно приводит его в положение легкого кифоза, сокращая названные мышцы. Сопутст­ вующих движений плечевого пояса надо избегать и изолированно тренировать движения таза.

7.9.3.3.Сидение выпрямившись и поворот головы

Пациент сидит выпрямившись на стуле и поворачивает голову на обращение. При этом происходит ротация шейного и грудного отделов позвоночника. Лопатки удерживаются нижними фиксаторами, верхние фиксаторы расслабляются. Голова не наклоняется. Грудиноключично-сосцевидная мышца расслабляется на стороне ротации (см. рис. 243).

Цель упражнения — координированный поворот головы.

7.9.3.4.Смещение грудной клетки в стороны

Пациент сидит перед зеркалом, чтобы координировать свои движения. Когда он горизонтально вытягивает руку в сторону, грудная клетка смещается. Если при этом пациент правильно сокращает косые мышцы живота, то грудной отдел позвоночника отклоняется в сторону, не наклоняясь и не изгибаясь. Масса тела смещается на ягодицу и ногу с той же стороны. Это упражнение облегчается врачом, оказывающим сопротивление движению в области ребер (рис. 297).

Цель упражнения: пациент учится сознательно компенсировать сколиотическую осанку и укрепляет мышцы живота, которые при этом играют роль основных фиксаторов.

7.9.3.5. Разгрузочная поза Briigger

В многочисленных публикациях Briigger предостерегает от вредного воздействия кифоза, при котором, особенно в положении сидя, происходит перегрузка межпоз­ вонковых дисков, грудина и симфиз сдавливаются, голова и шея смещаются вперед, суставы головы находятся в положении ком­ пенсаторного гиперлордоза. При этом спаз­ матически напрягается большинство постуральных мышц.

Briigger рекомендует как разгрузочную следующую позу сидя: пациент сидит на краю (стабильного) стула с разведенными коленями, крепко опираясь стопами на пол, и расслабляет мышцы живота и ягодичные мышцы. При этом происходит наклон таза вперед — пояснично-крестцовый переход находится в положении гиперлордоза, живот выбухает. Как только удается принять эту позу, верхнепоясничный, грудной и шейный отделы позвоночника выпрямляются в ста­ тическом равновесии (рис. 298).

Как правило, в действии этого поло­ жения нетрудно убедиться. В обычных поло-

Рис. 296. Сидение на полу: выпрямившись

(а) и повернув туловище (б).

333

Рис. 297. Боковое горизонтальное смещение верхней части туловища в положении сидя, правильное (а) и неправильное (б).

жениях сидя (при большем или меньшем кифозе) неизбежно уже умеренное давление преимущественно на постуральные мышцы (верхняя часть трапециевидной, большая грудная, плечелучевая, двуглавая, четырехглавая бедра, трехглавая голени) или даже их болезненность. Подобное давление в позе Brugger едва ощутимо, что подтверждается данными пальпации: мышцы, которые в других положениях сидя были гипертоничными (напряженными), в этой позе мягкие и расслабленные.

Не вдаваясь в теоретическое обоснование этого несколько экстремального поло­ жения разгрузки, мы установили, что при нем происходит компенсация обычных, преимущественно кифотических положений сидения. А они в настоящее время — рабочее положение многочисленных групп работающего населения, особенно при отсутствии возможности прислонить и расслабить спину. Действие этой позы особенно очевидно у лиц, которые при расслаблении сидят в позе значительного кифоза. Эти пациенты обычно очень благодарны, получив хотя бы временное облегчение.

Особый интерес представляет неожиданное воздействие этой позы на дыхание: она благоприятствует нормальному дыханию и препятствует высокому дыханию (см. раздел 7.2.1).

7.9.4 СГИБАНИЕ

О том, что сгибание может быть патогенным, хорошо известно. Речь идет о нормальной функции двигательного аппарата, которую надо не избегать, а правильно осуществлять.

334

Рис 298. Поза расслабления по Briigger (а), схема (б) обычной кифотической осанки позвоночника (сплошные линии) и позы расслабления (пунктирные линии).

Пациент сидит на пятках, опираясь на руки. При спокойном плавном дыхании он сначала лордозирует поясничный отдел позвоночника, расслабляя мышцы живота и ягодичные мышцы. Затем он их напрягает, и поясничный отдел позвоночника кифозируется; поднимает руки от ложа и ягодицы от пяток, разгибая тазобедренный сустав с помощью ягодичных мышц. Напряжение мышц живота достигается авто­ матически, если пациент перед выпрямлением опирается руками о пол (рис. 299).

7.9.4.2. Сгибание и разгибание туловища стоя

Тренировка координированного сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника дает возможность контролировать положение таза. В свободной позе стоя мышцы живота и ягодичные мышцы расслаблены, сгибание начинается с головы и шеи, затем следуют грудной и поясничный отделы. Таз должен сохранять вертикальное положение, поэтому ci-ибание не очень выражено. Пациент не должен касаться концами пальцев пола, а (самое большее) дотянуться до колен. Из этого положения он выпрямляется в обратном порядке — от поясничного и грудного отделов до головы и плавно переходит в разгибание, ягодичные мышцы при этом напрягаются, а таз смещается вперед. Затем он принимает исходное положение.

335

7.9.4.3.Поднимание предмета с пола

Пациент выдвигает вперед одну ногу и одновременно сгибает туловище и коленные суставы. Нагрузка при этом равномерно распределяется на нижние конечности, таз и туловище. Выпрямление туловища происходит так, чтобы однов­ ременно выпрямились ноги, ягодичные мышцы выпрямили таз, а мышцы живота осуществили «перекат» позвоночника. Фацилитация мышц живота достигается выдохом с преодолением сопротивления, или (более эффективно) давлением на пол выпрямленными пальцами Кисти. Напряжение мышц живота во время выпрямления, в дальнейшем и при сгибании пациент поддерживает сам, убеждаясь в нем своими пальцами (biofledback). Приближая туловище как можно ближе к бедрам, он препятствует подъему. Центр тяжести тела расположен выше сдвинутых вперед колен и имеет определенную опору (см. рис. 240).

7.9.5.ПОДНИМАНИЕ РУК

Решающее значение при кажом движении имеют правильная фиксация плечевого пояса и обусловленная ею разгрузка шейного отдела позвоночника.

7.9.5.1. Поднимание разведенных

встороны рук лежа на животе

Пациент лежит на животе с расслабленными, вытянутыми в стороны руками, упираясь лбом в пол. Руки в плечевых суставах в положении внутренней ротации, ладонями вверх. Таз фиксирован мышцами живота и ягодичными мышцами. Врач (методист) пассивно приводит лопатки в правильное исходное положение, при­ поднимая плечи и смещая лопатки каудально, руки при этом ротируются кнаружи, ладони плашмя ложатся на пол. В этом положении пациент активно фиксирует плечевые суставы; приподнимает лоб, приводит вытянутые руки к голове, еще более ротирует их кнаружи и приподнимает так, чтобы локтевой край кистей еще прикасался к полу. Нижние фиксаторы плечевого пояса при этом остаются напря­ женными, а верхние расслабляются (рис. 300).

Цель упражнения — координированная ротация в плечевых суставах при рас­ слабленных верхних фиксаторах. Координированная фиксация туловища, растяжение грудной мышцы, усиление нижних фиксаторов плечевого пояса.

Рис. 299. Кифозирование поясничного отдела позвоночника в положении сидя на пятках.

336

Рис. 301. Поднимание и опускание плеч в обучении активному расслаблению тра­ пециевидной мышцы, а — исходное и конечное положение рас­

слабления, б — поднимание плеч.

(напряжением верхних квадрантов мышц живота). Упражнение также начинаем с одной стороны, затем одновременно или поочередно, с обеих сторон (рис. 302).

Цель упражнения индентична пре­ дыдущей — тренировка функции ниж­ них фиксаторов и их координированной работы с мышцами живота, но сильнее выраженная.

7.9.5.4.Поднимание рук вперед в положении сидя

Пациент сидит расслабленно, но совершенно прямо на табурете перед зеркалом. Мышцы слегка напряжены.Фиксирует плечевой пояс максимальным напряжением нижних фиксаторов и сознательно избегает активности верхних фиксаторов. Сохраняя эту правильную фиксацию лопатки, он поднимает вытянутые вперед руки настолько, насколько позволяет полное расслабление верхних фиксаторов: сначала немного, потом на 90° и до 180°. Во время всего движения, и особенно в конце, от пациента требуется точная фиксация лопатки и расслабление верхних фиксаторов плечевого пояса. Только тогда он может при сохранении фиксации медленно опустить руки.

7.9.5.5.Смещение вытянутых рук вперед и назад

Пациент сидит выпрямившись, лучше перед зеркалом, руки его вытянуты горизонтально вперед, плечи при этом не должны подниматься, т. е. верхние фиксаторы должны быть расслаблены. Затем он расслабляет межлопаточные мышцы

и выдвигает одну руку вперед с помощью передней зубчатой мышцы по продольной оси и обратно (рис. 303).

Цель упражнения — сознательные движения лопатки и тренировка зубчатых мышц.

7.9.5.6. Поднимание рук над головой

Пациент сидит на стуле выпрямив­ шись и привычным движением (как бы причесываясь) поднимает руку к голове. При этом мы наблюдаем правильную

Рис. 302. Поднимание и опускание плеч при поднятых руках, а — исходное положение; б — поднима­

ние плеч (конечное положение как ис­ ходное) .

338

Рис. 304, Поднимание рук над головой (например, при причесывании) в пра­ вильном (а) и неправильном (б) испол­ нении.

При дальнейшем лечении пациент

прямившись, стопы плашмя (без каб­ луков) на полу. Голову держит прямо, фиксирует взгляд на предмете на уровне глаз. Кончик языка прижимает к твер­ дому небу, но не к зубам, а примерно

на палец от резцов. Важно также положение рук. Наиболее просто держать кулаки, соединенные 1 пальцами, максимально супинируя их перед подложечной областью. Пациент не должен при этом поднимать плечи. Упражнение желательно выполнять перед зеркалом. Хотелось еще раз подчеркнуть, что такого же эффекта мы достигаем, как правило, позой Brtigger.

Когда пациент овладеет правильным дыханием с помощью этого приема фацилитации и усвоит это ощущение, он начинает обучаться (сначала перед зеркалом) правильно дышать в своем привычном положении. При этом мы наблюдаем, чтобы дно рта, язык и мимика были расслаблены, крылья носа расширялись во время вдоха и сужались во время выдоха (расслабление).

По мнению Gaynians, высокие каблуки — всегда помеха для правильного дыхания. В положении на спине тренируется брюшное дыхание, на животе, напротив, дыхание «в позвоночник». Если последнее затруднено, то пациент тренируется в том же положении, что и при самомобилизации грудного отдела позвоночника (см. раздел 7.9.2) в направлении антефлексии.

7.10.ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

В начале этой главы уже указывалось, что лечебная гимнастика применяется для коррекции положения пациента в острой стадии болезненных вертеброгенных состояний. Это прежде всего упражнения на расслабление, цель которых — устранить ригидность, легкие блокирования и особенно удержать достигнутую после манипуляционного лечения подвижность в двигательном сегменте. Мышечная деятельность при расслабляющих упражнениях служит только для мобилизации пассивных структур, т. е. суставов. В этом состоит их отличие от активной лечебной гимнастики, которая направлена на тренировку правильного двигательного стереотипа.

7.10.1. ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ СИЛЬНОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ БОЛИ

Эта проблема касается более всего острой тяжелой формы люмбаго и острой корешковой боли. Важнейшая задача—дать пациенту возможность расслабления в положении разгрузки. Мышечное напряжение в этих случаях является защитой для поддержания безболезненной щадящей позы. Мы должны поэтому так уложить пациента, чтобы он мог сохранить это малоболезненное положение без мышечного напряжения, чем дадим ему возможность расслабиться.

Мы должны сначала знать эту щадящую позу и с помощью подушек, подголовника и др. найти положение, в котором уменьшается боль. Эта поза в каждом отдельном случае может быть разной, общего правила здесь не существует. Мы должны предостеречь от того, что пациент захочет принять какую-либо позу, которая помогает

340

другим. Сравнительно часто мы наблюдаем щадящую кифотическую позу. В этом случае можно подложить под колени пациента подушку или подставить стул (ступенчатую койку), если ему приятно положение на спине. Если он предпочитает лежать на животе, надо дать ему эту возможность, но без активной нагрузки на мышцы. Когда удается найти положение, в котором пациент не чувствует боли и может расслабиться, он может оставаться в нем 20—30 мин, а затем Лечь как-то иначе.

7.10.2. УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ, «САМОМОБИЛИЗАЦИЯ»

Упражнения для расслабления всегда были методом лечения вертеброгенной боли, особенно в спине и крестце. Многие пациенты знают, что после определенных движений (ходьба и др.) исчезает ригидность. Это уже известное пациентам благоприятное воздействие расслабляющих движений привело к тому, что под лечебной гамнастикой при вертеброгенных нарушениях стали понимать практически все расслабляющие упражнения, выполняются ли они на корточках, в виде ритмиче­ ской гимнастики или «хирогимнастики» (Laabs, Unger).

Хотя эти методы тренировки, как мы уже говорили, надежно обоснованы и действуют благоприятно, их результаты при длительных наблюдениях разочаровывают. Нередко подобные упражнения имеют даже отрицательное воздействие. Основа этого заключается в принципиально важной причине: блокирования, как известно, соп­ ровождаются мышечной фиксацией нарушенного двигательного сегмента, и эти сегменты рефлекторно защищены от каждого движения. И если при этих условиях пациент начинает проводить энергичные движения , то он действительно тренирует нормальные, в том числе и гипермобильные сегменты, но блокированные или нарушенные сегменты находятся под рефлекторной защитой, и чем энергичнее тренировочные движения, тем менее они действуют на блокированный сегмент.

Надо пытаться проводить движения более целенаправленно, защищая при этом гипермобильные сегменты. Движения следует выбирать без большого размаха и рычагового воздействия, потому что эти движения вызывают скорее рефлекторное напряжение мышц, чем мобилизацию в сегменте.

Большой заслугой Kaltenborn и его школы является разработка наглядной системы таких упражнений, к тому же настолько простых, что пациенты легко разучивают их и после удачного манипуляционного лечения выполняют как домашнее задание. Знание основ методики мышечной фацилитации и ингибиции также облегчает овладение методикой самомобилизации.

7.10.2.1. Самомобилизация крестцово-подвздошного сустава

нависает на лодыжке другой. При хорошем расслаблении благодаря силе тяжести свисающей ноги таз на этой стороне провисает, на стороне опорной ноги происходит полное приведение в тазобедренном суставе и тем самым преднапряжение в крестцово-подвздошном суставе этой стороны. Когда пациент (при полном расслаб­ лении) почувствует напряжение в этом суставе, он проводит минимальное пружинящее движение свисающим коленом вертикально вниз, при этом ощущение напряжения в крестцово-подвздошном суставе несколько увеличивается, затем он опять расслаб­ ляется. Так достигается мобилизация крестцово-подвздошного сустава на опорной стороне (рис. 305).

Методическое условие — не поднимать свисающую ногу (преднапряжение!) и избегать всякой ротации туловища.

С а м о м о б и л и з а ц и я в п о л о ж е н и и н а б о к у ( р и с . 3 0 6 ) . Пациент лежит на здоровой стороне (см. также рис. 96). Верхняя нога согнута в тазобедренном суставе примерно на 30°, опирается коленом на стол. Пациент кладет запястье

341