6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 281. Исследование и лечение на­ пряженных разгибателей сгопы и паль­ цев (а), самолечение (б).

которыми они пренебрегали, и владеть различными методами фацилитации, которые будут представлены. Общее для всех этих методов — осознание пациентом значения и функции этих мышц. Он должен предварительно изучить, какими мышцами он должен владеть до того, как они начнут функ­ ционировать автоматически,

7.8.1. БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА

При расслаблении этой мышцы, т. е. когда она вялая и при гиперэк­ стензии тазобедренного сустава мало­ активная (см. раздел 7.4.2.2), наибо­ лее эффективен и прост следующий метод фацилитации: пациент, лежа на животе, проводит гиперэкстензию при ротированной кнаружи ноге. Если этого недостаточно, рекомендуем соз­ нательно напрячь ягодицу и задержать это напряжение во время гиперэк­ стензии тазобедренного сустава. В тя­ желых случаях, при гиперактивности разгибателя спины и гиперлордозе

уменьшаем лордоз, подкладывая под живот пациента плотную подушку и оставляя его в состоянии напряжения. Тогда пациент также сознательно напрягает ягодичные мышцы и поднимает выпрямленную ногу, но немного, чтобы не увеличить поясничного лордозирования и напряжения разгибателей спины. Если это удается, то пациент научится уменьшать наклон таза напряжением обеих больших ягодичных мышц, что

7.8.2. СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА

Для фацилитации m. glutaeus medius рекомендуется следующая методика: пациент лежит на боку и при расслабленности этой мышцы проводит «неправильное» отведение бедра с помощью сгибателей тазобедренного сустава (см. рис. 211). Мы совершаем пассивное сильное отведение правильно и в этом положении внезапно оставляем конечность, вызывая этим маневром автоматическое сокращение m. glutaeus medius. При повторном упражнении пальпируем напряжение мышцы, и пациент тоже пальпирует ее сам, познавая функцию этой мышцы и правильное ее сокращение. При последующих уражнениях он сам пальпацией контролирует сокращение мышцы и изучает правильное отведение конечности (во фронтальной плоскости). При этом т. tensor fasciae latae, ш. glutaeus medius сокращаются одновременно и координированно.

7.8.3. ПРЯМЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА

именно мышцы живота защищают иояснично-крестцовый переход перед подъемом.

322

Рис. 283. Лечение и исследование на­ пряженного апоневроза подошвы сто­ пы при болезненных шпорах стопы (а), самолечение (б).

ясничный отдел, затем нижнегрудной отдел позвоночника, не уменьшая по­ ясничного кифоза. Колени его оста­ ются сомкнутыми, и таз к концу движения смещается еще больше на­ зад благодаря плотно сжатым яго­ дичным мышцам. Затем в обратном порядке он опускает на ложе сначала грудной отдел, затем поясничный и, наконец, таз (рис. 285, б).

Цель упражнения — овладение движениями таза, координацией мышц живота и ягодичных мышц и особенно укрепление ягодичных мышц.

Можно слегка изменить упраж­ нение: при том же исходном поло­ жении, прижав поясничный отдел к ложу, пациент может одновременно разогнуть одну ногу, по-прежнему прижимая пятку к ложу, но так, чтобы не уменьшить давления поясничного отдела на него.

7.8.3.3. «Люлька»

Пациент в положении лежа на спине подтягивает колени к груди и плотно прижимает их сцепленными

руками. Затем поднимает таз и кифозирует поясничный отдел при экстензии тазобедренных суставов (сокращение ягодичных мышц), при этом руки, удержива­ ющие колени, напрягаются. Одновременно он поднимает голову и грудь и делает выдох. Это обеспечивает максимальное сокращение мышц живота. Ритмично на­ давливая коленями на сомкнутые руки, пациент «перекатывается» в положение сидя и, округлив спину, назад. Позже он выполняет упражнение без помощи рук, вытягивая их вперед (рис. 286).

Цель упражнения — усиление и координация мышц живота и ягодичных мышц.

7.8.4. НИЖНЯЯ ЧАСТЬ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Эта мышца играет основную роль в фиксации плечевого пояса. Ее фацилитация происходит при следующих упражнениях.

7.8.4.1. Изолированное напряжение нижних фиксаторов лопатки при сгибании туловища

Пациент из положения сидя на пятках сгибает верхнюю часть корпуса и наклоняет голову так, чтобы лоб упирался в ложе, при этом ягодицы отрываются от пяток. Кисти рук лежат перед головой, согнутые локтевые суставы свободно лежат на ложе на уровне ушей. Во время всего упражнения ими нельзя опираться

324

Рис. 284. Упражнение для усиления мышц живота с попеременным припод­ ниманием туловища и возвращением его

в положение лежа на спине.

а— правильное выполнение; б — не­ правильное выполнение.

на него. В этом положении медиальный край лопатки отклоняется в каудальном направлении относительно позвоночни­ ка. Мы просим пациента потянуть ло­ патку еще каудальнее, чтобы ее край поставить параллельно позвоночнику (нижняя часть трапециевидной мыш­ цы) . Лопатки не должны приближаться друг к другу (межлопаточные мышцы). Вначале нужно объяснить пациенту, ка­ кие мышцы он должен напрягать, раз­ дражая их поглаживанием (рис. 287).

Очень полезно, когда пациент сам контролирует напряжение нижней час­ ти трапециевидной мышцы I пальцем противоположной руки («biofeedback»).

В этом положении хорошо удается торможение верхних фиксаторов плечевого пояса, в связи с чем упражнение

применяется при высоком дыхании, оно показано при бронхоспастическом диспноэ. Когда пациент обучится этому приему, он может делать упражнение, лежа на

животе и контролируя пальцем нижний отдел трапециевидной мышцы.

7.8.4.2. Тренировка фиксации лопатки

иположения головы

Пациент лежит на животе, касаясь лбом ложа. Руки в положении внутренней ротации лежат вдоль туловища. Он напрягает нижние фиксаторы лопатки, главным образом нижнюю часть трапециевидной мышцы, при активном расслаблении ее верхней части; слегка приподнимает руки от ложа, а затем единым регионом — голову, шею и грудь, при этом подбородок и шея образуют прямой угол, так что пациент смотрит на ложе вертикально.

После этого он расслабляет все мышцы в обратном порядке и повторяет упраж­ нение.

Когда пациент овладеет этим при­ емом, он может тренироваться в вер­ тикальном положении (сидя и стоя), проверяя сокращение мышц пальцами

Рис. 285. Упражнение «качания» таза

а — лордозирование позвоночника; б - приподнимание и опускание таза в ус ловиях кифозирования поясничного от дела позвоночника.

325

Рис. 286. «Люлька».

Подтягивание колен к туловингу (а) и пос­ ледующее разгибание тазобедренных сус­ тавов с опорой на коленные суставы (б).

7.8.5 ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА

Мы тренируем m. serratus anterior, также фиксирующую плечевой пояс сни­ зу, следующими упражнениями.

7.8.5.1. Упражнение на четвереньках

и с упором лежа

Стоя на четвереньках, пациент дер­ жит голову горизонтально. Тяжесть тела смещается на руки, ротированные внутрь так, что кисти обращены друг к другу.

Затем он переходит в положение упора, при этом центр тяжести смещается к голове, и во время выдоха сгибает локти (кнаружи). Лоб его обращен к ложу. Во время этого движения «мышечный корсет» фиксирует корпус. Лопатки максимально разведены. Мышцы между ними не должны напрягаться, концентрически укорачиваясь. Очень важно напряжение верхних квадрантов мышц живота: только тогда спина остается «прямой, как доска». При лордозированном грудном отделе позвоночника эта мышца может не фиксировать лопатку, и тогда наблюдается крыловидная лопатка (рис. 288).

Цель упражнения — усиление передней зубчатой мышцы с обеих сторон при координированной деятельности опорных мышц туловища и шеи.

7.8.5.2.Упражнение на четвереньках с книгой на голове

Пациент должен научиться равномерно распределять массу своего тела на руки и колени, удерживая позвоночник горизонтально. Это означает равномерное среднее напряжение всех опорных мышц туловища. Наиболее важна при этом фиксация плечевого пояса нижними фиксаторами — m. serratus lateralis, m. latissimus dorsi и их синергистами — верхними квадрантами мышц живота. Пациент должен держать грудной и шейный отделы совершенно прямыми, «как доска», при этом тяжесть на затылке (книга) вызывает напряжение разгибателя спины. После усвоения позы пациент пытается ходить на четвереньках, стараясь не уронить книгу (рис. 289).

Цель упражнения — усиление мышц, удерживающих голову, и особенно фикса­ торов плечевого пояса и глубоких сгибателей шеи.

Рис. 287. Напряжение нижней части трапециевидной мышцы наклоном впе­ ред из положения сидя на пятках.

326

Рис. 288. Положение на четвереньках для тренировки нижних фиксаторов ло­ паток.

а — исходное положение; б — вторая фаза упражнения со сгибанием рук в правильном исполнении; в — непра­ вильное исполнение второй фазы.

7.8.6.ГЛУБОКИЕ СГИБАТЕЛИ ШЕИ

Они играют такую же роль в шей­ ной области, как мышцы живота в области туловища.

7.8.6.1. Изометрический наклон головы

Из-за простоты исполнения изо­ метрическое напряжение благодаря на­ клону головы вперед с преодолением сопротивления рекомендуется для уси­

ления глубоких сгибателей шеи (и как домашнее задание).

Пациент сидит за столом, держа голову прямо, локтями опираясь на стол, кистями обеих рук поддерживая снизу подбородок, и со всей силой нажимает им на руки, сдерживающие это движение. Упражнение выполняет 2 раза ежедневно.

Для укрепления глубоких сгибателей шеи рекомендуется упражнение в положении пациента лежа (голова над концом кушетки).

7.8.6.2Кивок головой вперед при разгибании грудного отдела позвоночника

Пациент фиксирует таз к стулу и разгибается так, чтобы вершина выгнутой спины приходилась на середину грудного отдела позвоночника. В этом положении разгибания пациент кивает головой вперед (в суставах головы) и выпрямляет спину главным образом с помощью мышц живота, удерживая голову в неизменном положении. Шея и подбородок при этом образуют прямой угол. Пациент может облегчить движение, фиксируя взгляд на каком-либо висячем перед ним предмете. Врач может также оказать легкое сопротивление у корня носа (рис. 290).

Цель упражнения: пациент вырабатывает ощущение для правильного удержания головы в прямом положении; усиление опорной мускулатуты шеи, особенно ее глубоких сгибателей.

Рис. 289. Уражнение для компенсации шейного гиперлордоза стоя на четверень­ ках с книгой на затылке.

327

7.9. ПЕРЕСТРОЙКА ПОРОЧНОГО СТЕРЕОТИПА

Рекомендуется начинать с отделов осевого органа, которыми пациент владеет хуже, и наших инструкций, которыми он пользуется с наибольшим трудом. Только таким на вид парадоксальным образом можно избежать замены пациентом движения «больного» участка позвоночника «здоровыми». Эти «здоровые» участки часто, но не всегда также бывают первично нарушенными с точки зрения регуляции. Однако не всегда удается установить именно первичные нарушения. Часто дело обстоит так, что первичные нарушения уже вообще не поддаются воздействию, как бывает, например, при фиксированном кифозе грудного отдела позвоночника. В этих случаях мы начинаем лечить там, где клинически проявляются наиболее грубые нарушения,

ипытаемся добиться по меньшей мере их хорошей компенсации. Устранив наиболее значительные нарушения регуляции, мы должны заняться нежелательными компен­ саторными процессами на отдаленных участках позвоночника. Иногда из-за ограничен­ ности времени мы вынуждены довольствоваться лечением патогенетически решающего

иответственного за рецидивы нарушения мышечной регуляции.

Отдельные виды лечения длятся 20—50 мин. При этом мы должны считаться с утомляемостью пациента и не превышать требований к нему. В большинстве случаев начинаем с массажа и упражнений на растяжение укороченных или напряженных мышц либо с их расслабления. В основном мы начинаем с наиболее простых упражнений, затем все более усложняем их, тренируя сложные ко­ ординированные движения с участием мышц всего тела. Большинство упражнений выполняется лежа или стоя на четвереньках на плоском, желательно жестком матраце из губчатой резины. Из-за отсутствия воздействия силы тяжести позвоночник в этих положениях мало нагружается, а если случаются нежелательные позы, то нарушения регуляции при этом не фиксируются. Если пациент успешно осваивает упражнения, мы все больше тренируем его в вертикальном положении, сначала сидя, потому что в этом положении фиксируется таз.

Когда пациент овладеет активными движениями таза и поясничного отдела позвоночника, переходим к тренировкам стоя и к ходьбе. В дальнейшем повышаем требования и при помощи упражнений с нагрузкой подготавливаем его к ко­ ординированному выполнению бытовых и профессиональных движений. В конце лечения каждого отдельного движения уже известные упражнения повторяем в ритмичном темпе. При этом пациент не должен чувствовать утомления, а скорее бодрость, активность, его мышцы не должны болеть. Упражнения для дыхания и расслабления выполняются не отдельно, а как часть упражнений на координацию движений. Наши требования к точности исполнения упражнений утомительны для пациентов, и мы расслабляем их «активным покоем» — упражнениями для свода стопы и др.

Сначала пациенты должны (например, при стационарном лечении) упражняться ежедневно, позднее дважды в неделю, но им необходимы при выписке письменные указания о продолжении занятий дома.

Потом они только время от времени являются для контроля. Заниматься в принципе следует с каждым пациентом отдельно, позднее их можно объединять в небольшие группы, не более 3 человек с одинаковыми нарушениями.

Рис. 290. Тренировка глубоких сгиба­ телей шеи кивком головы вперед при разгибании грудного отдела позвоноч­ ника.

Движение выполняется до максималь­ ного наклона и последующего возвра­ щения в исходное положение.

328

Рис. 291. Приподнимание из положения сидя на пятках (а) в положение стоя на коленях (б).

Коррекция нарушений регуляции

иовладение оптимальным двигатель­ ным стереотипом, предупреждающим их рецидивы, занимает время от не­ скольких недель до года и более. Это зависит от сложности нарушений, от цели, какой мы добиваемся, и для эко­ номии времени важно выделить наибо­ лее существенное. Конечно, здесь игра­ ют роль способность пациента к сот­ рудничеству, его мотивации, сноровка

ивозраст. Мы уже говорили, что на­

рушения мышечной регуляции проявляются в определенных синдромах.

Теперь мы перейдем к обсуждению тренировок при некоторых наиболее важных стереотипах.

7.9.1. ПОЛОЖЕНИЕ НА ОБЕИХ НОГАХ

Решающей в этом положении является правильная фиксация таза мышцами тазового пояса. После тренировки отдельных мышц приступаем к следующим подготовительным упражнениям.

7.9.1.1. Поднимание из положения сидя на пятках

вположение стоя на коленях

Пациент сидит на пятках, согнув колени, с прямой спиной. Из этой позы он встает на колени с помощью мышц бедра и ягодичных мышц. Позвоночник остается в прямом положении. Для этого требуется равномерное координированное сокращение мышц живота и спины. Тренер (врач) при этом оказывает легкое сопротивление на темени пациента, которое одновременно корригирует направление поднимания туловища (рис. 291).

Цель упражнения: пациент учится удерживать позвоночник прямо равномерным сокращением всей опорной мускулатуры «мышечного корсета». Укрепление всех мышц, особенно в каудальной области.

7.9.1.2.Положение стоя у стены

Пациент стоит, прислонясь спиной к стене. Он наблюдает и корригирует свое дыхание и положение таза, устраняет сопутствующие движения плечевого пояса (как при сидении). Мужчины должны особенно следить, чтобы брюшная стенка, особенно в нижних квадрантах, не была полностью расслаблена, дыхание должно быть свободным. В этом положении полезно тренировать поднимание таза с помощью ягодичных мышц. Пациент сначала производит наружную ротацию стоп, преодолевая трение пола (изометрически!), при этом напрягаются большие ягодичные мышцы. Затем он учится поднимать таз и уплощать нижнепоясничный лордоз, прижимаясь спиной к стене, живот при этом автоматически втягивается.

7.9.1.3.Положение стоя на носках

Пациент, стоя на носках, сдвигает лодыжки и разводит стопы под углом 30°. Мышцы живота и ягодичные мышцы напрягаются: положение тела зависит и от положения стоп Центр тяжести тела располагается перед ладьевидной костью.

329

Рис. 292. Упражнение стоя на носках.

а — правильные осанка и положение стоп при правильном выполнении упражнения; б — неправильные осанка и положение стоп при неправильном выполнении упраж­ нения.

Колени выпрямлены, но не сгибаются назад (нет genu recurvatum). Пациент должен сохранить это положение в течение нескольких секунд не шатаясь и потом медленно опуститься на пятки. При этом центр тяжести перемещается назад. Мышцы свода стопы и тазового пояса во все время упражнения слегка напрягаются (рис. 292).

7.9.2. ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ НА ОДНОЙ НОГЕ

Речь идет об асимметричной функции, и мы применяем эти упражнения для коррекции функциональной асимметрии.

Правильное положение стоя на одной ноге является и условием правильной ходьбы, потому что ходьба предполагает поочередную опору на одну ногу (см. рис. 244). Определенная асимметрия при ходьбе — правило, поэтому различаются «опорная нога» и «играющая нога». Опорная нога, которую мы при ходьбе нагружаем больше, несколько сильнее, но асимметрия не должна превышать известную меру.

7.9.2.1. Попеременное выдвижение ног

вположении лежа на спине

Пациент, лежа на спине, вытягивает в длину слегка отведенную ногу вместе с соответствующей стороной таза по оси конечности, как бы удлиняя ее. Другая нога в это время производит обратное движение, так что при сокращении ненапряженной

330

Рис. 293. Поочередное вытягивание обеих ног по оси конечности в положении лежа на спине.

m. quadratus lumborum происходит перекос таза. При этом поясничный отдел позвоночника прочно фиксирован на столе благодаря напряжению мышц живота; остальные мышцы рас­ слаблены (рис. 293).

Цель упражнения — пациент осознает механизм, приво­ дящий к косому положению таза, учится корригировать это положение, расслабляет напряженную квадратную мышцу поясницы.

7.9.2.2. Ротация в тазобедренном суставе при отведенной ноге

Пациент лежит на боку, выпрямленная верхняя нога отведена (и поднята) и, как в предыдущем упражнении, выдвинута вперед. При этом напрягается средняя ягодичная мышца. Потом пациент поочередно поворачивает ногу кнаружи и внутрь — наружная и внутренняя ротация тазобедренного сустава. Мышцы живота и ягодичные мышцы фиксируют таз (рис. 294).

Цель упражнения — реэдукация (тренировка) мышц та­ зобедренного сустава при правильной фиксации таза и по­ ясничного отдела позвоночника.

7.9.2.3.Сгибание и разгибание ног лежа на боку

Пациент лежит на боку, верхняя вытянутая нога отведена (поднята), таз и поясничный отдел фиксированы. Во время сгибания всех суставов ноги над тазом происходит также сильная антефлексия поясничного отдела позвоночника. В этом движении участвуют мышцы живота и сгибатели тазобедренного сустава; Во второй фазе упражнения при выпрямлении всей ноги напрягаются все ее экстензоры, поясничный отдел позвоночника участвует в этом движении сильной ретрофлексией. Мышцы живота должны уменьшать нефизиологический гиперлордоз. Упражнение облегчается тренером, который оказывает сопротивление во время сгибания на колени, во время разгибания на пятки (рис. 295).

Цель упражнения — тренировка стабилизаторов тазобедренного сустава и мышц живота. Тренировка координированного стереотипа как при ходьбе, причем движения исходят не от бедра, а от поясничного отдела позвоночника. Рекомендуется упражнение выполнять на боку, т. е. в необычном положении.

7.9.3. СИДЕНИЕ

См. также разделы 7.4.4.1, рис. 239 и 7.4.4.2, рис. 240

7.9.3.1. Сидение на полу выпрямившись

споворотом туловища

Пациент сидит на ягодицах. Колени слегка согнуты, руки подняты сначала в стороны, потом вверх. Одновременное напряжение мышц живота поддерживает позвоночник в срединном положении. Во второй фазе упражнения пациент пово-

331