6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит
.pdf
Рис. 252. Лечение и исследование на пряженного верхнего отдела трапе циевидной мышцы с помощью врача (а), самолечение (6).
без сопротивления, не поворачивая ее в сторону. Затем смотрит в сторону напряженной мышцы и делает мед ленный вдох и во время расслабления
и |
выдоха еще дальше отводит голову |
в |
сторону. |
7.7.1.4. Грудиноключичнососцевидная мышца
Спазматическое сокращение мыш цы проявляется болью при давлении на медиальный конец ключицы, ко торая может быть принята за боль в грудиноключичном суставе или болез ненный поперечный отросток атланта. Многочисленные болевые точки по хо ду мышцы могут вызывать иррадиирующую боль в область лица и черепа
и напряжение подключичной части грудной мышцы. Для л е ч е н и я используем силу тяжести и дыхательную синкинезию грудиноключично-сосцевидной мышцы. Пациент лежит на столе, голова, повернутая в сторону, свешивается с его края, при этом подбородок и сосцевидный отросток (мягко) опираются на стол. Пациент - смотрит вверх (ко лбу) и делает вдох. В этот момент грудиноключично-сосцевидная мышца напрягается, несколько приподнимая голову (боковой кивок). Затем пациент задерживает дыхание и смотрит вниз (на подбородок), делает выдох. Мышца расслабляется, и голова опускается. Взгляд вверх (и вниз) облегчает (фацилитирует) только вдох и выдох, так как напряжение грудиноключично-сосцевидной мышцы является результатом ее дыхательной синкинезии (рис. 253). Эта методика исполь зуется не только для расслабления грудиноключично-сосцевидной мышцы, но и для самомобилизации сегмента затылок — атлант. Если в виде исключения синкинезия не наступает, пациент может слегка приподнять голову.
7.7.1.5. Лестничные мышцы
Спазматическое сокращение лестничных мышц едва ли бывает причиной боли, поэтому при их релаксации мы практически не добиваемся обезболивающего эффекта. Однако их напряжение имеет большое клиническое значение, потому что они, как правило, участвуют в напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса и решительно влияют на высокое дыхание. Кроме того, их напряжение влечет за собой вторичное напряжение большой грудной мышцы с болевыми точками, особенно парастернально. Согласно наблюдениям, эта мышца расслабляется, если проводится лечение лест ничных мышц. Понятно ощущение стеснения при этом, а также его исчезновение и чувство облегчения, которые мы наблюдаем после расслабления. При блокировании I ребра возникает напряжение лестничных мышц. Связанные с ним последствия мы называем «синдромом лестничных мышц» (см. раздел 8.3.1.2). Болезненность в точке Эрба в области этих мышц можно часто устранить их постизометрической релаксацией.
Спазматическое сокращение лестничных мышц ограничивает «косое разгибание»
Рис. 253. Постизометрическая релаксация m. stemocieidomastoideus с использованием силы тяжести.
а — голова пациентки повернута в сторону над краем стола; при взгляде вверх и одновременном вдохе мышца автоматически напрягается; б — во время выдоха мышца расслабляется и голова опускается.
повернутой в ту же сторону головы, т. е. в направлении, противоположном тому, которое ограничивается при блокировании I ребра. Можно говорить и о «косом сгибании» головы. Может быть ограничен и только боковой наклон, если лордозируется шейный отдел позвоночника, что часто бывает в положении сидя и симулирует укорочение верхней части трапециевидной мышцы.
Для исследования и л е ч е н и я (рис. 254) мы стоим позади пациента, под держивая корпусом его плечо с исследумои или лечащейся стороны, и рукой фиксируем верхние ребра на ней. Другой рукой слегка сгибаем голову, повернутую в противоположную сторону, назад и вбок, пока не почувствуем сопротивления. За тем пациент смотрит вверх и делает вдох, а рука на ребрах оказывает сопротивление вдоху. Во время выдоха пациент опускает голову назад (поглядев в противополож ную сторону).
Возможно и с а м о л е ч е н и е этих мышц. Пациент оказывает сопротивление вдоху запястьем руки на верхних ребрах. Пальцы другой руки лежат на виске повернутой головы. В большинстве слу чаев мы предпочитаем обучать пациентов правильному дыханию.
7.7.1.6. Грудные мышцы
При с п а з м е в е р х н е й ( п о д к л ю ч и ч н о й ) ч а с т и м ы ш ц ы плечи выдвигаются вперед, при отведении руки ниже ключицы выступает сухожилие в
Рис. 254. Лечение и исследование напря женных лестничных мышц.
303
Рис. 255. Лечение и исследование под
ключичной части m. pectoralis. |
|
а — с помощью врача; б — самолече |
|
ние постизометрической релаксацией |
|
этой части с использованием силы тя |
|
жести; слева — рука во время |
вдоха |
слегка приподнята; справа — расслаб |
|
ление пациента во время выдоха. |
|
виде «ложной ключицы», болезненное |
|
при давлении. При л е ч е н и и |
(рис. |
255, а) отводим руку пациента, лежа щего на спине, в сторону, насколько возможно, и спереди оказываем мини мальное сопротивление отведению. Во время расслабления рука под воз
действием собственной |
тяжести |
опу |
скается в положении отведения. При |
||
с а м о л е ч е н и и (рис. |
255, б) |
мы |
используем силу тяжести. Положение пациента то же. Он расслабляет отве денную руку до тех пор, пока не
наступает |
преднапряжение, затем |
|
поднимает ее примерно на 2 см и |
||
делает глубокий вдох. Немного за |
||
держивает |
дыхание, расслабляется и |
|
делает медленный выдох, рука опу |
||
скается. Прием повторяется 3 раза, а |
||
упражнение |
2—3 раза ежедневно. |
|
При спазматическом сокращении н и ж н е й ч а с т и |
м ы ш ц ы ограничена |
|
полная элевация руки, сухожилие в подмышечной ямке напряжено и болезненно при давлении. При л е ч е н и и (рис. 256, а) фиксируем предплечьем одной руки грудную клетку пациента, лежащего на спине, а другой максимально поднимаем руку пациента, разумеется, без усилия. Затем пациент поднимает руку вперед, с минимальной силой нажимая на нашу руку, и делает глубокий вдох. После выдоха и расслабления для растяжения достаточно собственной тяжести руки. Из достигнутого положения прием повторяется. Часто полезнее вести руку за согнутый локоть.
При с а м о л е ч е н и и (рис. 256, б) также используем силу тяжести. Положение пациента то же, что при исследовании и лечении, а упражнение аналогично таковому для верхней части грудной мышцы.
Особое значение имеет л е ч е н и е (выключение) б о л е в ы х т о ч е к на р е б р а х (рис. 257), которые бывают, например, как правило, при боли в области сердца. Они особенно часто располагаются по подмышечной и срединно-ключичной линиям и вблизи реберно-грудинного соединения. Это места прикрепления отдельных пучков грудной мышцы. Сначала рекомендуется снять блокирование ребер и грудного отдела позвоночника. При лечении пациент лежит на спине, мы отводим его руку, В положении абдукции пучки мышцы напрягаются, становятся болезненными точки давления. Можно точно пальпировать это напряжение. В дальнейшем наши действия аналогичны предыдущим приемам. Основная задача — точно удерживать направ ление. На болевых точках I пальцем или его возвышением мы оказываем сопротивление вдоху. Если при повторении приема напряжение мышцы больше не пальпируется, значит, болевые точки устранены.
7.7.1.7.Лучевой эпикондилит
Наряду £ блокированием в локтевом суставе могут быть напряженными следующие мышцы: супинатор, экстензоры и двуглавая мышца плеча. При напряжении супина тора по сравнению со здоровой стороной ограничивается пронация при фиксированном
304
Рис. 256. Лечение и исследование нижней части m. pectoralis.
а — лечение с помощью врача; 6 — постизометрическая релаксация ниж ней доли m. pectoralis с использова
нием силы |
тяжести |
(самолечение); |
слева — рука |
во время вдоха слегка |
|
приподнята, |
справа — расслабление |
|
во время выдоха, рука |
опускается. |
|
локте. При л е ч е н и и (рис. 258, а) пациент сидит перед нами или лежит на спине. Его согнутый под прямым углом локтевой сустав мы фиксируем одной рукой на его корпусе. Другой рукой за запястье приводим предплечье пациента в положение пронации, пока это возможно без сопротивления. Просим пациента оказать минималь ное сопротивление в направлении супинации в течение примерно 10 с. В последующей фазе расслабления пронация предплечья увеличивается. Из достигнутого положения прием повторяется и т. д.
Самолечение (рис. 258, б) проводится так же, только надо следить, чтобы локоть был прижат к корпусу, а не выдвигался вперед.
Рис. 257. Целенаправленное лечение напря женных волокон m. pectoralis, которые тя нутся к болезненным точкам на ребрах.
20—707 |
305 |
При спазме э к с т е н з о р о в огра ничивается флексия пальцев и кисти. При л е ч е н и и (рис. 259, а) кладем свой I палец дорсально на запястье пациента, а остальные пальцы — на его согнутые пальцы, одновременно сгибаем пальцы и сустав кисти па циента, насколько возможно, без со противления. Просим его минимально напрячь пальцы и кисть в направлении разгибания в течение 10 с, затем позволяем ему расслабиться и про должаем дальше сгибать кисть и паль цы. Из достигнутого положения пов торяем прием еще 1—2 раза. Таково же примерно и с а м о л е ч е н и е (рис.
259, б).
Разница состоит в том, что па циент кладет на пальцы больной кисти I палец и его возвышение, а остальные
пальцы здоровой руки —; |
на запястье |
|
больной и так |
сгибает. |
|
При спазматическом сокращении |
||
д в у г л а в о й |
м ы щ ц ы |
п л е ч а не |
много ограничивается разгибание в локтевом суставе. При л е ч е н и и (рис. 260, а) кладем выпрямленный локтевой сустав пациента на точку опоры рычага (например, на свое ко лено). Пациент оказывает минималь ное давление в направлении сгибания, преодолевая наше сопротивление. Че рез 10 с он расслабляется, мы разгиба ем локтевой сустав, насколько воз можно, без сопротивления и повторяем прием из достигнутого положения раз гибания. С а м о л е ч е н и е (рис.
260, б) понятно: пациент разгибает локтевой сустав над своим коленом. Он может использовать также силу тяжести: после расслабления подни мает разогнутую руку примерно на 2 см и держит ее так около 20 с, затем расслабляется также на 20 с и пов торяет прием 3—5 раз. При напря женной двуглавой мышце место при крепления ее сухожилия на лучевой кости иногда изолированно болезненно.
Релаксация спазматически сок ращенных мышц оказывает на лок тевой сустав значительное мобили
зующее воздействие. Если остается признак блокирования сустава (отсутствие пружинистости с лучевой стороны), его следует устранить. При эпикондилите действие постизометрической релаксации намного превосходит эффект инфильтрации
. местными анестезирующими средствами: каждую спазматически сокращенную мышцу можно лечить отдельно и пациент в состоянии делать это сам.
306
Рис. 259. Лечение и исследование напряженных разгибателей пальцев и кисти (а), самолечение (б).
7.7.1.8.Локтевой эпикондилит
При нем происходит спазматическое сокращение сгибателей пальцев на ульнарной стороне. При лечении (рис. 261, а) пациент сидит перед нами и максимально сгибает руку в локтевом суставе. Мы охватываем радиально разогнутую кисть пациента и подпираем ее с тыльной стороны I пальцем. Приводим кисть в положение дорсальной флексии и пронации до появления сопротивления. Пациент слегка давит в направлении сгибания на нашу руку в течение 10 с, затем во время расслабления мы ведем кисть дальше в положение пронации и дорсальной флексии. Из достигнутого положения прием повторяется. Самолечение (рис. 261, б) практически идентично лечению. При локтевом эпикондилите блокирование не так постоянно, как при лучевом, поэтому постизометрическая релаксация — практически единственный метод его лечения. Если блокирование возникает, его следует устранить.
7.7.1.9. Болезненное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
Это частая причина боли в плечевых суставах. Лечение (рис. 262, а) проводится в положении пациента сидя. Он кладет руку позади себя тылом кисти вниз как можно дальше от ягодицы противоположной стороны. Мы берем кисть, слегка тянем ее наискось вниз и поворачиваем в пронацию до ощущения со противления. Затем просим пациента оказать легкое сопротивление в направлении супинации. Через 10 с следует фаза расслабления, во время которой мы ведем кисть дальше в пронацию и вниз. Из достигнутого положения повторяем прием еще раз или более. Самолечение пациент может проводить сам здоровой рукой (рис. 262, б).
20* |
307 |
Рис. 260. Лечение, исследование (а) и самолечение (б) напряженной m. biceps brachii.
Рис. 261. Лечение, исследование (а) и самолечение (б) напряженных сгибателей пальцев кисти и запястья.
7.7.1.10.Надостная мышца
При спазматическом сокращении мышцы обычно болезненно изометрическое отведение с преодолением сопротивления приведенного плеча. При лечении (рис. 263, а) стоим позади пациента, подпирая его своим корпусом. Плечо ведем перед
308
Рис. 262. Лечение, исследование m. biceps при болезненном сухожилии ее длинной головки (а), самолечение (б).
грудью медиально в максимальное его приведение до ощущения сопротивления. В этом положении пациент минимально давит на нашу руку в направлении отве дения около 10 с и расслабляется во время выдоха. Мы снова ведем его руку в поло жение аддукции и повторяем прием из достигнутого положения. Процесс с а м о л е ч е н и я понятен (рис. 263, б).
7.7.1.11. Болезненная подостная мышца
Болезненная подостная мышца — одна из причин боли в плечевых суставах. Мы определяем ее по болезненной на ружной ротации плеча с преодолением сопротивления (Cyriax). Для лечения и самолечения используем силу тяжести. Пациент лежит на спине, его рука отве дена под прямым углом, локтевой сустав также согнут под прямым углом, предп лечье направлено каудально, плечевой сустав ротирован внутрь. Благодаря воз действию силы тяжести через расслаб ление создается преднапряжение подостной мышцы. Для этого пациент при поднимает предплечье примерно на 2 см и держит его так не менее 20 с, затем расслабляется на 20 с и дает руке опу ститься, насколько позволяет расслабле ние. Прием повторяется 3—5 раз, 2—3 сеанса ежедневно (рис. 264).
7.7.1.12.Подлопаточная
мышца
Сокращение m. subscapularis вызыва ет аддукцию и внутреннюю ротацию пле
ча, т. е. положение, которое мы называем «frozen shoulder» («закоченелое плечо»). Создается впечатление, что эта мышца находится в тесной связи с данным заболе ванием: ее спазм и болевые точки сопровождают заболевание во всех стадиях, и
прежде |
всего его начало. |
Для |
д и а г н о с т и к и необходима непосредственная пальпация болевых точек. |
Пациент лежит на спине с отведенными, насколько возможно, руками. Мы охватываем его предплечье и проводим легкую тягу в направлении продольной оси отведенной руки. Пальцами другой руки мы достигаем над краевым валиком широчайшей мышцы спины, в подмышечной ямке, на вентральной поверхности лопатки чаще всего крайне болезненную при давлении подлопаточную мышцу.
При л е ч е н и и ( с а м о л е ч е н и и ) мы используем силу тяжести в положении,
309
Рис. 263. Лечение и исследование напряженной m. supraspinatus (а), самолечение (б).
аналогичном положению при лечении подостнои мышцы с той разницей, что предплечье здесь направлено краниально и плечо находится в положении наружной ротации. Нужно учитывать, что часто пациент не может отвести руку на 90°, а наружная ротация может быть сильно ограничена. Тогда пациент немного отводит руку, создав возможность для наружной ротации, чтобы сила тяжести могла действовать в том же направлении. Иногда необходимо упражняться на стороне больного плечевого сустава (рис. 265). Эта методика очень важна, потому что специфически действует на «frozen shoulder».
Рис. 264. Постизометрическая релаксация m. infraspinatus с использованием силы тяжести.
Отведенная под прямым углом и согнутая в локте рука в положении внутренней ротации вместе с локтем находится над краем стола, предплечье слегка приподнято (а), при расслаблении оно опускается (б).
310
Рис. 265. Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы с использованием
силы тяжести.
Отведенная под прямым углом и согнутая в локте рука вместе с локтем находится над краем стола в положении наружной ротации; предплечье слегка приподнято (а), во время расслабления оно опускается (6).
7.7.1.13.Мышца, выпрямляющая спину
Болезненное напряжение этой мышцы остается часто после устранения бло кирования позвоночника. В поясничной части мышцы может возникать укорочение. Растяжение всех ее частей сочетается с антефлексией, боковым наклоном и ротацией.
Шей но - грудной и верхне
г р у д н о й |
о т д е л ы (рис. 266). При |
л е ч е н и и |
( с а м о л е ч е н и и ) исполь |
зуются сила тяжести, вдох и выдох. Голова пациента (лежащего на животе) над краем стола повернута в больную сторону, опираясь на него нижней челюстью и сосцевидным отростком. Пациент немного приподнимает голову и делает медленный вдох, задерживая на некоторое время дыхание, затем опу скает голову и делает медленный выдох. Чем выше поднимается голова, тем даль ше в каудальном (и торакальном) на правлении происходит лечение. Прием повторяется 3 раза, а сеансы по не скольку раз в день.
Рис. 266. Постизометрическая релакса ция с использованием силы тяжести цер- вико-торакального отдела мышцы, вы прямляющей спину.
Опирающаяся на стол и повернутая в сто рону голова при вдохе слегка приподни мается (а), при расслаблении (выдохе) опускается (б).
311