6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Стабилизирующие тазобедренный сустав мышцы, особенно отводящие, напряжены на стороне опорной ноги. Сгибатели и разгибатели поясничного отдела позвоночника (мышцы живота, мышца, выпрямляющая спину) и тазобедренного сустава равномерно напряжены, как косые мышцы живота и квадратная мышца поясницы (рис. 244). При расслаблении отводящих мышц, часто встречающемся у наших пациентов, и при порочных положениях приподнимается гребень подвздошной кости на стороне, противоположной опорной ноге (рис. 244, б; Babkin, Duchenne). Гребень подвздошной кости опускается (признак Тренделенбурга) только при тяжелых параличах или резком расслаблении мышц, например при вывихе бедра.

Рис. 244. Тест в положении стоя на одной ноге, а — правильная осанка; б — неправильная осанка.

292

Рис. 245. Три фазы движения при поднятии предмета (а, б) и укладывании его на воз­ вышение (в).

и сидя. В положении лежа преобладает брюшное дыхание, а в положении сидя расширяются прежде всего боковые отделы грудной клетки (Parow). При глубоком дыхании рекомендуется положить кисти рук сбоку на нижние ребра, пальпируя их. При правильном дыхании они отдавливаются вбок, а при высоком поднимаются краниально. Наблюдается и асимметрия дыхательных движений. При выраженном высоком дыхании положение грудной клетки на вдохе остается таким и при выдохе. Надключичные ямки углублены, верхние фиксаторы плечевого пояса, лестничные мышцы и грудиноключично-сосцевидная мышца напряжены. При вдохе ключица смещается краниально. Если отсутствует блокирование, волна дыхания в положении лежа на животе может, особенно при глубоком дыхании, достичь верхнегрудного отдела позвоночника.

293

Рис. 246. Осанка при ношении тяжести, а — правильная; б •— неправильная (вы­ двинутые вперед шея и плечи).

Обе фазы дыхания по продолжитель­ ности примерно одинаковы. Слышен ти­ хий, проходящий через нос шум дыхания. Он становится тише только в конце вы­ доха. Мышцы лица, в том числе губ и языка, расслаблены.

В положении лежа на животе бы­ вают случаи, когда пациент даже после деблокирования грудного отдела позво­ ночника не может сделать вдох спиной. Это говорит об опасности рецидива бло­ кирования.

П о д н я т ь предмет с пола и поло­ жить его на полку на уровне головы

оцениваем позу, нагрузку на ноги, движения таза и позвоночника, положение головы и синкинезию рук.

При нормальной ходьбе шаги одинаковы, нагрузка, следуя за ними, регулярно изменяется, при ходьбе пациент касается пола пяткой, затем перекатывается всей стопой. Таз находится в срединном положении вертикально и равномерно поднимается и опускается в ритме ходьбы. Эти колебания у женщин больше, чем у мужчин. Позвоночник движется волнообразно из стороны в сторону, при этом самые большие экскурсии совершает среднепоясничный отдел позвоночника, что вызывает легкий компенсаторный изгиб в грудном отделе в противоположную сторону. Голова еле заметно двигается вбок. Движения рук симметричны (при праворукости слева они немного больше) и идут от плечевых суставов. Лопатки фиксированы к спине нижними фиксаторами. Движения центра тяжести тела в стороны и вперед-назад небольшие, что означает, что идущий не должен качаться и колебаться во время ходьбы; асимметрию ходьбы, особенно быстрой, можно явственно воспринимать на слух.

Пациенты с цервикальным синдромом особенно часто жалуются на ухудшение состояния при н о ш е н и и т я ж е с т е й (чемодан, сумка). В этих случаях надо проконтролировать стереотип пациента при ношении сумки (рис. 246). Наиболее частая ошибка — смещение вперед плеч и шеи. При этом напрягаются верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, и нагрузка пере­ мещается на шейный отдел позвоночника. При правильном ношении тяжести плечи находятся позади плоскости тела, верхние фиксаторы лопатки остаются расслаблен­ ными. Сгибатели пальцев, удерживающие ручку, не должны быть напряженными, они сокращаются рефлекторно на гравитационное отягощение. В отдельных случаях

ним мы изучаем все движения в виде описанных тестов и даем ему рекомендации, как он должен вести себя.

При этом исследовании пациент часто выполняет все движения неестественно, не как в обычной жизни, из чего мы можем сделать заключение о его представлении о правильном движении.

Тестирование движений в процессе исследования является синтезом. На основании аналитического исследования мышечной функции и такого синтетического тес­ тирования движений мы разрабатываем план лечения.

294

7.5. СИНДРОМЫ

Прежде чем перейти к лечению, мы хотим коротко обсудить 3 синдрома, постоянные у наших пациентов.

7.5.1. НИЖНИЙ ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ

Речь идет о выраженной тенденции к дисбалансу следующих парных мышечных групп в их функциональной взаимозависимости.

1.Расслабление большой ягодичной мышцы и укорочение сгибателей бедра.

2.Расслабление мышц живота (прямой его мышцы) и укорочение поясничной части m. erector spiiiae.

3.Расслабление т. glutaeus medius и напряжение т. tensor fasciae latae, m. quadratus lumborum.

При этом возникает «конкуренция» между m. glutaeus medius и т. quadratus lumborum, а также m. fasciae latae, потому что при заторможенной m. glutaeus medius функция отводящих мышц ног замещается частично m. tensor fasciae latae и даже другими сгибателями тазобедренного сустава и m. quadratus lumborum. Подобное происходит с мышцами живота и m. iliopsoas: при напряжении т. iliopsoas возможны гиперлордозирование (рис. 247) («psoasparadox») и торможение мышц живота, особенно их нижнего отдела. В этих случаях мышцы живота не участвуют в сгибании

тазобедренного сустава. Это относится также к с и н е р г и з м у мышц живота и спины во время сгибания туловища и в еще большей мере разгибания. Напряженная m. erector spinae тормозит мышцы живота, т. е. переднюю опору позвоночника, и препятствует поэтому «перекатыванию» позвоночника, испытывая еще большую нагрузку, ее спазматическое сокращение увеличивается.

Получается, что мышцы, удерживающие таз вертикально, заторможены, а наклоняющие его вперед спазматически сокращены. В таких случаях наблюдается поясничный или даже пояснично-крестцовый гиперлордоз с выбуханием живота и вялыми ягодичными мышцами. Расслабление мышц живота и спазматическое напряжение разгибателей спины чаще вызывают поясничный гиперлордоз, а рас­ слабление ягодичных мышц и укорочение сгибателей тазобедренного сустава — пояснично-крестцовый.

Если при этом синдроме одновременно воз­ никает укорочение сгибателей голени, то мы склонны видеть в нем вынужденную компен­ сацию, потому что эти мышцы выпрямляют таз. В связи с этим ишиокруральные мышцы мы лечим только тогда, когда спазм как тендомиоз приводит к болезненности седалищного бугра или когда укорочение достигает такой степени (редко!), что промедление невозможно.

7.5.2. ВЕРХНИЙ ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ

Речь идет о дисбалансе следующих мышеч­ ных групп.

1. Верхние и нижние фиксаторы плечевого пояса, верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку, лестничные мыш-

Рис. 247. Синдром пояснично-крестцового (а) и поясничного (б) гиперлордоза.

295

цы, с одной стороны, и нижняя часть трапециевидной мышцы и боковая зубчатая мышца — с другой.

2.Большая и малая грудные мышцы, с одной стороны, и межлопаточные, с

другой.

3.Глубокие сгибатели шеи (m. longus colli, т. longus capitis, m. omohyoideus, лопаточно-подъязычная), m. thyreohyoideus, с одной стороны, и разгибатели (шейный отдел m. erector spinae или верхняя часть трапециевидной мышцы) — с другой.

Это может привести к укорочению верхней части выйной связки с фиксированным лордозом верхнешейного отдела позвоночника.

Для фиксации лопатки решающее значение имеет нижний отдел трапециевидной мышцы. Ее напряжение приводит к рефлекторному расслаблению верхних фиксаторов. Нарушение регуляции тесно связано с нарушением дыхания прежде всего через лестничные и грудные мышцы. Лестничные мышцы склонны к укорочению. При их сокращении с обеих сторон происходит сгибание нижнешейного отдела относитель­ но туловища. Они мало влияют на верхнешейный отдел позвоночника, который поэтому компенсаторно лордозируется. Антефлексия головы возможна только при одновременном напряжении глубоких сгибателей шеи, поэтому спазм лестничных и грудиноключично-сосцевидной мышц может ослабить наклон головы. '

При этом синдроме шея и плечи смещаются вперед, часто с увеличением грудного кифоза и при исследовании движений рук плечи поднимаются характерным образом.

7.5.3.«ЭТАЖНЫЙ» СИНДРОМ

При этом синдроме «этажами» меняются участки гипертрофированных и рас­ слабленных мышц: в каудально-краниальном направлении находим гипертрофирован­ ные сгибатели коленного сустава (ишиокруральные мышцы), гипотрофичные, вялые ягодичные мышцы, истонченную поясничную часть разгибателей спины и их выступающую гипертрофированную грудопоясничную часть; вялые межлопаточные мышцы и гипертрофированные, спазматически сокращенные верхние фиксаторы плечевого пояса.

Впереди выбухают прямые мышцы живота, особенно их нижняя часть, а сбоку от них возникает углубление, соответствующее спазматически сокращенным косым мышцам живота, а еще латеральнее может выбухать брюшная стенка в области талии (ложная грыжа).

7.6.ОСНОВЫ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ АКТИВНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

Восновном мы руководствуемся результатами исследований. Данные о рас­ слаблении или укорочении отдельных мышечных групп облегчают задачу. При анализе синдромов важно отличать значимые и первичные от вторичных, компен­ саторных и, возможно, несущественных изменений. Самая большая трудность заключается в оценке двигательных тестов и даже положений. Нормальные показатели весьма неопределенны, переход от нормальных данных к патологическим расплывчат, они определяются только на основе собственного опыта.

Необходимо иметь в виду, что после устранения блокирования позвонков и рефлекторных признаков вертеброгенных нарушений вновь возникшие изменения отражают нарушения мышечной регуляции, поэтому в первую очередь мы обращаем внимание на укороченные и спазматически сокращенные мышцы. Наша задача — расслабить и растянуть эти мышцы (и остальные ткани). Начинаем с тепловых процедур (например, горячие компрессы, обертывания) или массажа, особенно соединительнотканного (по Leube и Dicke или G laser и Dalicho). Лечебная гимнастика при спазматически сокращенных мышцах будет представлена в разделе 7.7.1.

Для расслабления применяется потряхивание и разминание спазматически

296

сокращенных мышц, а также подвешивание в позе Тренделенбурга на столе для вытяжения. Однако лечение длительного напряжения мышц остается трудным.

Иногда только устранив укорочение мышц и тканей, их напряжение, можно оценить расслабление многих мышц. Оно может быть заметным, потому что сморщивание окружающих мышцу фасций (давление фасций) тормозит ее или прежде всего из-за того, что укорочение и напряжение мышц-антагонистов симулируют расслабление. Расслабление мышц при некоординированное™ редко превосходит III и IV степень мышечного теста, и, в противоположность истинным параличам, после правильно осуществленной лечебной гимнастики сила мышц быстро восстанавлива­ ется. Изолированное упражнение расслабленной мышцы у наших пациентов необходимо только тогда, когда она вообще не участвует в спонтанных движениях. Однако если пациент понимает, почему это происходит, и чувствует сокращение соответствующей мышцы, мы используем при лечении координированные дви­ жения.

Иногда нарушается только одна функция мышцы. Например, может происходить нормальное фазическое сокращение, т. е. движение, в то время как в самой мышце отсутствует статическая или постуральная функция. Например, пациент не в состоянии сидеть в течение нескольких минут в нормальной физиологической позе. С ним надо заниматься различными упражнениями для осанки, пока его мышцы не начнут равномерно сокращаться. Так, при сгибании туловища сокращения мышц живота соответствуют сокращению мышц спины, которые в этом случае являются не только антагонистами, но и синергистами — мышцами, поддерживающими позвоночник. Такие упражнения для туловища сначала выполняются с небольшими экскурсиями

мы постепенно увеличиваем экскурсии и нагрузку, например, пациент проводит эти движения с вытянутыми вперед руками.

Если пациент приподнимает плечи с помощью верхних фиксаторов, то этим он избегает от болезненности при отведении и ротации в плечевом суставе. Это движение легко фиксируется, становится стереотипом и приводит к длительной гипертонии этих мышц. Сначала мы учим пациента произвольно максимально сокращать, а затем расслаблять эти мышцы и даже позам, в которых он не чувствует боли. В названных движениях, особенно в ротации, участвуют или верхняя часть трапециевидной мышцы, или мышца, поднимающая лопатку, поэтому мы стараемся добиться их расслабления. Если это удается в положении пациента сидя, то продолжаем обучать его в положении стоя. Пациент выполняет различные движения руками, избегая напряжения названных мышц. Показываем ему, как следует фиксировать лопатку с помощью нижних фиксаторов. Шаг за шагом добиваемся активных координированных движений, безболезненных и в возрастающем объеме. Одновременно следим, чтобы дыхание было правильным.

7.7.ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ

Вразделе 6.1.6 мы описали постизометрическую релаксацию для мобилизации блокированного сустава (двигательного сегмента). Ее действие основывается на торможении спазматически сокращенных мышц, поэтому очевидно ее использование для устранения спазматического сокращения и напряжения. Интересно, что авторы

метода не осознали этого: «Если изометрия используется для мобилизации сустава, то максимальное сокращение нежелательно, потому что оно имеет тенденцию стягивать суставы, и делать их тугоподвижными. Для мобилизации суставов целе­ сообразнее поэтому небольшие сокращения. Однако если мышцу или ее фасцию необходимо растянуть, то сильное изометрическое сокращение полезно» |Mitchell et а!., 1979].

При спазматическом сокращении мышц мы поступаем согласно тем же прин­ ципам, что и при мобилизации, только мышца должна быть растянута, насколько возможно, без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просим пациента оказать минимальное сопротивление в течение примерно 10 с и в большинстве

297

случаев медленно вдохнуть, после чего пациент расслабляется и делает медленный выдох. Мы выжидаем примерно 1 с, пока не убеждаемся, что пациент действительно расслабился, после этого, как правило, мышцу без сопротивления можно растягивать дальше; так достигаем нового крайнего положения. Фазу релаксации используем до тех пор, пока мышца позволяет растягивать ее дальше только благодаря рас­ слаблению пациента. Это может продолжаться 10 с и более. Мы не должны прерывать этот процесс: он является решающим в лечении. Если расслабление после изо­ метрической фазы напряжения недостаточно, то можно использовать надежное средство: изометрическая фаза удлиняется, смотря по обстоятельствам, до 30 с. Если добиваемся хорошего расслабления с первого раза, то изометрическую фазу можно сократить. Прием повторяем 3—5 раз. Обычно после 2-й или 3-й изометрической фазы замечаем, что напряжение буквально «тает». По возможности используем вдох и выдох, направление взгляда (автоматизм) и в качестве сопротивления силу тяжести.

Можно применять и сочетание приемов, как при мобилизации. Определенное направление взгляда сочетается с давлением и дыханием. Применение только одного гравитационного отягощения удлиняет каждую фазу на 20 с.

Результаты в дальнейшем превышают наши ожидания: исчезают значительные мышечные уплотнения, а обезболивающий эффект таков, что пациент перестает ощущать болевые точки. Предварительное условие — отсутствие блокирования в этой области. Это относится к болевым точкам не только в мышцах, но и в местах их прикрепления, и даже к связкам, напрягающимся из-за мышечной тяги. Болевые точки периоста отключаются локальной анестезией, иглоукалыванием.

Методически, безусловно, необходимо добиться активного изометрического на­ пряжения тех мышц, которые спазмированы и прикрепляются к определенным точкам надкостницы, например к болевым точкам на ребре. Здесь также необходима целенаправленная работа. Если не удается добиться повышенного напряжения, то метод не срабатывает.

не идет о торможении по Sherrington. Для этого слишком велико латентное время. Кроме того, пациент реагирует на словесные инструкции! Наконец, как и при торможении по Kabat, здесь почти не принимается во внимание простой спинальный рефлекс Шерринггона. Мы думаем, что эффективность нашего метода так велика потому, что всеми возможными средствами избегаем раздражения. Мы позволяем напрягаться с м и н и м а л ь н о й силой, что уже само по себе вызывает торможение. Затем следуют сознательное расслабление и во время него такое растяжение, какое позволяют мышцы без напряжения, т. е. это не п а с с и в н о е растяжение. У пациента в фазе релаксации возможно ощущение боли, и, несмотря на это, объем движения увеличивается (например, при связочной боли).

Р а с т я ж е н и е при этом не играет существенной роли. Оно скорее нужно врачу, чтобы убедиться, что пациент хорошо расслабился. При применении новой методики антигравитации и при релаксации большой ягодичной мышцы вообще не происходит никакого растяжения. Когда следует проводить пассивное растяжение,

т. е. растяжение вследствие не только полного расслабления? Тогда, когда речь идет

осоединительнотканной контрактуре, т. е. когда нарушение функционально необ­ ратимо.

Воздействие торможения распространяется на мышцы не только напряженные, но и укороченные и даже на спастичные при центральном параличе. Оно, видимо, является общим механизмом.

Выраженный обезболивающий эффект указывает на тесную взаимосвязь таких явлений, как напряжение и боль, расслабление и обезболивание.

Прежде чем перейти к описанию методики постизометрической релаксации для отдельных мышечных групп, приведем некоторые статистические данные наших исследований. Мы лечили 351 группу мышц и места их прикрепления у 244 пациентов. Положительный обезболивающий эффект получен на 330 мышцах, на 21 мышце он не удался.

298