6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

Рис. 229. Исследование объема сгибания ту­ ловища в сторону.

А — гипомобильность до нормы; Б — легкая гипермобильность; В — резко выраженная ги­ пермобильность.

5°. Клинически это не поддается измерению. Из-за расслабленности мышц спины у гипермобильных пациентов часто бывает вя­ лая осанка. Как сопутствующие гипермо­ бильности явления наблюдаются усиленный поясничный лордоз в положении стоя и то­ тальный или поясничный кифоз в положении

сидя.

Грудной отдел позвоночника. Объем ротации туловища по Kapandji составляет 35° в обе стороны. При клиническом обследовании пациент сидит верхом на краю скамьи, фик­ сируя плечевой пояс сложенными на затылке руками, и поворачивается поочередно вправо

ивлево. Врач контролирует фиксацию таза. Ротация до 50° — степень А, 50—70° — сте­

пень Б, более 70° — степень В (в одну сторону) (рис. 230). При сгибании, разгибании

ибоковых наклонах туловища обращаем внимание и на положение грудного отдела позвоночника. Однако получить точные данные клинически невозможно. По данным Kapandji, антефлексия = 45°, ретрофлексия » 25°, боковой наклон = 20° в обе стороны.

Шейный отдел позвоночника. Здесь можно при клиническом исследовании вычислить объем ротации. По Kapandji, средний объем ротации равен 50° в обе стороны. Клинические данные при правильном вертикальном положении головы (рис. 231): степень А — менее 7 0 , степень Б — 70—90°, степень В — более 90° в одну сторону. При этом в ротацию вовлекается верхнегрудной отдел позвоночника.

Рис. 230. Исследование объема ротации туловища.

А — гипомобильность до нормы; Б — легкая гипермобильность; В — резко выражен­ ная гипермобильность.

Рис. 231. Исследование объема ротации головы.

А — гипомобильность до нормы; Б — легкая гипермобильность; В — резко выражен­ ная гипермобильность.

283

Рис. 232. Исследование дорсальной флек­ сии пястно-фалангового сустава.

А — гипомобильность до нормы; Б — лег­ кая гипермобильность; В — резко выра­ женная гипермобильность.

Это сопутствующее движение выключается при наклоне головы вперед. Чем больше ее наклон, тем меньше объем ротации.

Объем сгибания, по Kapandji, —40°, разгибания —75°, боковой наклон —35° в одну сторону. Объем движений краниоцервикального перехода описан в разделе функциональной анатомии (см. раздел 3.7.4).

7.4.3.2.Суставы конечностей

Средний обьем пассивной дорсальной флексии пястно - фаланговых су­ ставов (при согнутых межфаланговых суставах) до 45° (степень А), 45—60° — степень Б; более 60° — степень В (рис. 232).

На локтевом суставе увеличенное вальгусное положение часто соотносится с гипермобильностью, поэтому вальгусный тест по Janda ограниченно применяется для проверки гипермобильности. При сгибании локтевых суставов предплечье и кисть обеих рук должны прилегать друг к другу. Затем они разгибаются вместе

Рис. 233. Исследование разгибания локтевых суставов с приближенными друг к другу предплечьями.

А — гипомобильность до нормы; Б — легкая гипермобильность; В — резко выражен­ ная гипермобильность.

284

Рис. 236. Исследование отведения (абдукции) в плечевом суставе при фиксированной лопатке.

А — гипомобильность до нормы; Б •— легкая гипермобильность; В — сильно выра­ женная гипермобильность.

настолько, насколько позволяют соединенные локти (рис. 233). Степень А — внутренний угол локтевого сустава менее 110° (соответствует сгибанию предплечья более чем на 70°), степень Б — внутренний угол от 110° до 135° (сгибание предплечья от 70 до 45°), степень В —более сильное разгибание.

Возможно более достоверной для оценки подвижности в локтевом суставе является гиперэкстензия (до 15° — степень Б, более 15° — степень В). В нормальных условиях и при тугогюдвижности гиперэкстензии не происходит (до 0° степень А).

Плечевой пояс . Горизонтально поднятое плечо приводится к противопо­ ложному плечу. При степени А локоть достигает только срединной плоскости тела;

Рис. 237. Исследование гиперэкстензии в коленном суставе.

А — гипомобильность до нормы; Б — легкая гипермобильность; В — сильно выра­ женная гипермобильность.

286

Рис. 238. Исследование наружной и внутренней ротации в тазобедренном суставе. А — гипомобильность до нормы; Б — легкая гипермобильность; В — сильно выра­ женная гипермобильность.

если он достигает половины расстояния до противоположного плеча — степень Б; дальнейшее приближение локтя к противоположному плечу — степень В. В ис­ ключительных случаях он достигает противоположного плеча (рис. 234).

Другой тест — диагональное соприкосновение кистей рук за спиной — проводится с обеих сторон. Результат определяется по расположению кисти руки, направленной книзу. Степень А — кисти вообще не соприкасаются, степень Б — соприкасаются концы пальцев, фаланги пальцев соприкасаются на поверхности кисти — степень В. Тест проводится активно (рис. 235), пальцы одной руки не должны быть сцепленными с пальцами другой. Позвоночник не должен быть в положении гиперлордоза.

П л е ч е в о й с у с т а в . Изолированную подвижность в плечевом суставе лучше всего проверять при пассивном отведении. При точно фиксированной сверху лопатке

ротации при его сгибании на 90°. Если эта сумма в пределах 90° — степень А, 90—120° — степень Б, более 120° — степень В (рис. 238).

При подозрении на конституциональную гипермобильность желательно проверить подвижность всех отделов позвоночника и дополнительно различных суставов ко­ нечностей. Если явная чрезмерная подвижность распространяется на всю двигательную систему или ее обширные области, то можно делать диагностические, лечебные и прогностические заключения о наличии гипермобильности, которую при отсутствии явных причин можно определить как конституциональную.

287

7.4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ КООРДИНИРОВАННЫХ ДВИЖЕНИЙ (ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП)

После исследования отдельных мышечных групп и простых движений обратимся к сложным движениям и их взаимосвязям. Двигательный стереотип основывается на определенных постоянных связях в центральной нервной системе. Так как центральные органы являются преформированными, стереотип создается на основе определенных закономерностей, которые, видимо, возникают и на периферии. Это проявляется втом, что отдельные мышечные группы взаимодействуют всегда одинаково и в определенной последовательности. Отдельные мышцы так связаны друг с другом, что образуют функциональную систему.

Анатом Betminghoff занимался особенно тщательно этими анатомическими и функциональными связями. По его наблюдениям, таз человека подобен палубе корабля, позвоночник — мачте, а мышцы — канатам. Каждый наклон таза вынуждает выравнивание позвоночника (мачты), при этом рефлекторно изменяется мышечное напряжение.

Отсюда, по мнению Betminghoff, возникает функциональное «сцепление» мус­ кулатуры туловища и конечностей. Первая такая «цепочка» исходит от ромбовидных и зубчатых мышц на позвоночнике, тянется сбоку вниз и вступает в связь с наружными косыми мышцами живота, а последние над симфизом связываются с противоположной группой приводящих мышц. Следующая «цепочка» начинается вентрально с большой грудной мышцы, продолжается во внутренней косой мышце живота и заканчивается одной частью в средней ягодичной мышце (абдуктор тазобедренного сустава), другой — в портняжной мышце. При движениях туловища возникает одновременная рефлекторная активность функционально «сцепленных» между собой мышечных групп.

Подобные закономерности взаимосвязей наблюдаются на суставах при их раз­ личных положениях. Так, при плоскостопии налицо вальгусное положение не только стопы, но и колена, а также genu recurvatum. Это положение ноги приводит даже к антеверсии таза и далее к поясничному гиперлордозу и отвисающему животу. Следующая закономерность — грудной кифоз и компенсаторное положение шеи и головы. Это вызывает закономерные изменения мышц, которые будут освещены более подробно.

Собственно процесс исследования координированных движений начинается с о с а н к и в п о л о ж е н и и с т о я , как уже говорилось в разделе 4.2.1. Разумеется, теперь вопрос ставится иначе: мы хотим знать причину неправильной осанки и находим ее в нарушении мышечной регуляции. Так, причину наклона таза можно искать, во-первых, в укорочении сгибателей тазобедренного сустава, во-вторых, в слабости мышц живота и ягодичных мышц; выдвинутые вперед плечи можно объяснять укорочением грудной мышцы или слабостью межлопаточных мышц. Мы воздержимся здесь от оценки изменений позвоночника и суставов конечностей. Неправильная осанка дает основания предполагать ряд причин, которые можно выяснить только исследованием отдельных мышечных групп.

Наконец, исследуем координированные движения соответственно выбранными тестами. При этом используем движения, постоянно повторяющиеся в повседневной жизни, а также пробы с определенной нагрузкой. Наибольшая трудность состоит в оценке этих тестов. Общепринятые нормы двигательного стереотипа еще не опре­ делены. Здесь многое предстоит сделать, основываясь на опыте специалистов по лечебной гимнастике. Правильные координированные движения не только наиболее экономны (они ведут к цели кратчайшим путем при минимальной затрате сил), но и эстетичны, поэтому надо наблюдать за движениями людей, обладающих талантом красиво двигаться, например танцоров, спортсменов, людей, живущих на природе, чтобы получить представление о правильной координации движений. Наши пред­ ставления часто чисто эмпирические. Можно избежать субъективных ошибок, если грубые отклонения от «нормы» оценить как нарушения.

Для разрешения этой проблемы Mensendieck разработал систему упражнений для диагностики и лечения, правда, больше на основе интуитивно-эстетических

288

Рис. 240. Правильное выполнение движения при наклоне (а) и поднятии предмета

спола (б).

7.4.4.2.Тестирование движений грудного отдела позвоночника

Пациент также сидит на табуретке, держа в руках какой-либо предмет (тетрадь). Мы обращаем внимание на правильное положение поясничного отдела позвоночника, затем на положение рук, соотношения паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника и плечевых суставов.

При правильной осанке предмет лежит на коленях, руки свободно опущены, грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого пояса и верхние

Рис. 241. Неправильное выполнение тех же движений, что и на рис. 240.

290