6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Мануальная медицина К. Левит

выдохом. Точное исследование показывает, что это верно только для шейного и поясничного отделов позвоночника. Это же относится к спонтанным движениям глаз (взгляду) вверх и вниз, которые даже предшествуют разгибанию и сгибанию туловища. Максимальное разгибание в грудном отделе возможно только при максимальном выдохе и, наоборот, максимальное сгибание (кифозирование) возможно только во время вдоха. Это следует учитывать при мобилизации и самомобилизации.

н и к а . Он установил, что во всех двигательных сегментах позвоночника происходит либо фиксация при вдохе и расслабление при выдохе, либо, наоборот, при выдохе фиксация, при вдохе расслабление (мобилизация). При этом почти во всех «прямых» сегментах (например, Со — Cj, Сц — Ст.) во время вдоха происходит фиксация, а во время выдоха расслабление (мобилизация), а в «непрямых» (например, С; — Сц) во время выдоха фиксация, во время вдоха расслабление. Исключением являются сегменты Суд. 1ф которые фиксируются во время как вдоха (глубокого), так и выдоха, и Тпц, Thjftr, которые не фиксируются. Эта закономерность, однако, заметна только при латеральной флексии и тогда же ее можно использовать. Исключение составляет только сегмент затылок — атлант, который при вдохе фиксируется во всех направлениях, а при выдохе позволяет мобилизацию. Во время бокового наклона этот эффект проявляется так явственно, что с его помощью можно уточнить диагноз нарушений в сегменте, например между Сц — С;у и Сщ — С[у или Thy — Thy] либо Thyi — Thyrj.

При этом феномене Gaymans речь идет о дыхательной синкинезии. Таковой надо называть, естественно, не вообще фацилитирующее воздействие вдоха или тормозящее выдоха, а говорить о дыхательной синкинезии только тогда, когда одна фаза дыхания специфически фацилитирует движение, а другая также специфически его тормозит, и, наоборот, движение фацилитирует или тормозит вдох или выдох. Эта относится, например, к взгляду вверх или выпрямлению и вдоху и взгляду вниз, сгибанию корпуса и выдоху. В положении выпрямившись сидя поворот туловища в сторону сопровождается вдохом, выдох может помешать ему. Поднимание пальцев стопы с преодолением сопротивления фацилитирует (в основном) вдох, давление пальцами об пол — выдох, который можно продлить, если задержать пальцы стопы в этом положении. Грудиноключично-сосцевидная и лестничные мышцы акти­ визируются во время вдоха и расслабляются во время выдоха. Эта дыхательная синкинезия свидетельствует также о тесной связи между дыханием и двигательным аппаратом. Практическое применение йоговской гамнастики во многом основано на такой синкинезии, например, различные положения кисти и пальцев кисти, больше через дыхание животом фацилитируют или тормозят грудное дыхание. Практически значимо также, что в жевательных мышцах во время выдоха происходит фацилитация, а во время вдоха торможение (например, при зевоте).

Далее можно указать на то, что перед форсированной максимальной нагрузкой дыхание задерживается на вдохе, например, когда мы готовимся нанести удар, поднять тяжесть, даже если эта нагрузка требует минимального времени, т. е. в условиях, когда требуется большой расход кислорода. В неожиданных ситуациях, например при резком торможении автомобиля, дыхание задерживается в той фазе, в которой оно было в этот момент. В чем заключается значение этих явлений?

Morris и соавт. (1961) показали, что позвоночник спереди опирается на диафрагму, полость живота наполнена жидкостью и не поддается сжатию, ее передняя стенка образована мышцами живота, а основание образуют мышцы таза. Во время поднятия тяжести электромиографически наблюдается активация мышц живота (рис. 204). Skladal (1970) наблюдал, что диафрагма у исследуемых лиц уплощается, т. е. сокращается, когда они становятся на цыпочки. Он определил этот феномен как постуральнаую реакцию. Мы становимся на носки, когда готовимся к прыжку или быстрому бегу. В связи с этим автор определяет диафрагму как «дыхательную мышцу с постуральной функцией», а мышцы живота как «постуральные мышцы с дыхательной функцией». Значение задержки дыхания во время мышечной нагрузки состоит, очевидно, в том, что таким образом человеческое тело достигает максимальной постуральной стабильности.

262

Рис. 204. Нагрузка на поясничный отдел позвоночника без учета переноса ее над брюшной полостью на таз и с его учетом (по Morris, из книги Kapandji «Физиология суставов»).

Само собой разумеется, что постуральная функция дыхательных мышц сохра­ няется и при спокойном дыхании в вертикальном положении. Во время расслабленного выдоха воздух выходит только благодаря эластичности легких. Однако при дыхании с преодолением сопротивления этот процесс происходит иначе. Крики «ура!», «взяли!» — при работе или борьбе, при прыжках на лыжах или во время занятий дзюдо показывают значение напряжения мышц живота и диафрагмы во время мышечных усилий.

Более сложными представляются соотношения при вдохе. Это особенно относится к расширению грудной клетки, вообще приписываемому активации наружных межреберных мышц. Не менее важны сокращения мышечной части диафрагмы, которая при одновременном напряжении мышц живота приподнимает нижние ребра [Campbell et al., 1979; Kapandji, 1974]. Так объясняется и активация мышц живота во время вдоха в вертикальном положении [Basmajian, 1962; Campbell, 1970], расширение грудной клетки снизу при правильном дыхании в том же положении (Parow, Caymans).

Наконец, следует сказать, что при постуральной нагрузке дыхание обеспечивает также постуральную стабильность, которая значительно повышается при задержке дыхания. Однако это относится только к правильному стереотипу дыханию, описан­ ному Parow, Gaymans (дыхание «А»). При этом типе дыхания грудная клетка расширяется снизу, в боковых отделах и невысоко поднимается, плечи остаются расслабленными. Верхние ребра поднимаются меньше, чем при ротации кзади (Gaymans). Именно при таком типе дыхания «A» Gaymans наблюдал перемежающуюся фиксацию и расслабление смежных двигательных сегментов во время вдоха и выдоха, поэтому он приписывает этому типу дыхания мобилизующее воздействие. При дыхании «Б» по Gaymans отсутствуют расширение грудной клетки и мобилизующее

во время сгибания и подъема, что можно установить пальпацией. Иногда мы наблюдаем даже, как при выпрямлении туловища живот выдается еще больше. Позвоночник при этом теряет свою наиболее важную опору.

На втором месте стоит недостаточное расширение грудной клетки во время

263

Рис. 205. Высокое дыхание с отчетли­ выми признаками напряжения верхнего отдела трапециевидной и грудиноклю- чично-сосцевидной мышц, глубокие над­ ключичные ямки.

вдоха, при этом пациент в положении лежа на животе не способен дышать задней стенкой грудной клетки даже при о т с у т с т в и и б л о к и р о в а н и я . В этих случаях надо учитывать возможность рецидивирующего блокирования в грудном отделе позвоночника.

Как третье важное нарушение регуляции мы хотим привести высокое грудное дыхание: грудная клетка вместо расширения в ы с о к о подтягивается с помощью шейных вспомогательных дыхательных мышц, при этом брюшной тип дыхания часто отсутствует. В наиболее тяжелых случаях этот тип дыхания возникает уже при спокойном дыхании даже лежа. Понятно, что при этом происходит перегрузка и спазм верхних фиксаторов плечевого пояса, особенно лестничных мышц (см. рис. 254). Данное нарушение также очень неблагоприятно с точки зрения вентиляции легких и может стать причиной одышки. При этом шейный отдел позвоночника еще больше перегружается. Нарушение происходит с одной стороны. На пораженной стороне, высоко подтягивающейся при вдохе, обнаруживается рецидивирующий цервикальный синдром (рис. 205).

7.3.ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКЕ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ

Когда и как мы назначаем целенаправленную лечебную гимнастику, задача которой — устранить нарушения мышечной регуляции, т. е. нарушения динамической осанки и динамического двигательного стереотипа?

При огромном числе «здоровых» людей, имеющих нарушения осанки и мышечной регуляции, необходимо рассмотреть вопрос об отборе их для лечения, тем более что лечебная гимнастика требует значительных расходов как времени, так и денег.

Как было сказано, важнейшие условия — точное распознавание нарушений мышечной регуляции, т. е. выяснение ее механизма, и отработка общего плана лечения. Без этих условий лечебная гимнастика не только не экономна, но и неэффективна, что в конечном счете приводит к ее дискредитации.

При отборе на первом месте стоит группа пациентов, возможно, не очень большая, у которых целенаправленные лечебные упражнения вообще являются единственным эффективным лечением.

Это относится к тем пациентам, у которых в покое нет боли и нарушений

264

функции позвоночника. Только при нагрузках у них возникает боль вследствие нарушения регуляции мышечной деятельности (нарушения осанки, некоординированность мышц), которую можно расценить как боль переутомления. Это приводит к боли в крестцовой области при вялости мышц живота и гиперлордозе или к головной боли при напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса (верхняя часть тра­ пециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку) и расслаблении нижних фиксаторов (нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца). В большинстве случаев дело обстоит не так просто. Часто находим одновременное блокирование позвонков, иногда даже раздражение корешков, напряжение мышц, зоны гипералгезии, т. е. именно те нарушения, которые могут быть не только следствием, но и причиной нарушения мышечной регуляции. Так как нарушения динамического двигательного стереотипа часто бывают следствием периферической болевой афферентации, то не имеет смысла начинать лечение с лечебной гимнастики, пока такая афферентация существует, потому что именно нарушения на периферии, например позвоночника, вызывающие боль при движении, у с и л и в а ю т пато­ логический стереотип, который мы собираемся исправлять лечебной гимнастикой. Конечно, было бы иллюзией предполагать, что блокирование позвонков, которое нам не удалось устранить целенаправленными манипуляциями, можно снять гим­ настикой. Б этих условиях нельзя получить достаточно точных данных о состоянии мышц, установить точный диагноз, определить правильные показания к лечению. При болевой афферентации с периферии искажаются осанка, движения и даже определение силы мышц, и мы не можем различить, что является следствием позвоночного синдрома, а что действительно центральным нарушением регуляции.

Итак, показания к активной лечебной гимнастике устанавливаем только тогда, когда устранены острые болезненные явления и восстановлена функция позвоночника, хотя бы пассивная. При этом часто данные исследования аналогичны данным при болезненных состояниях вследствие переутомления и велика опасность рецидивов.

Наиболее частое показание для целенаправленной активной лечебной гим­ настики — диагностированное нарушение регуляции после лечения острого заболе­ вания, особенно если существует опасность рецидива. Опасность особенно велика, если пациент подвергается физическим нагрузкам или находится в рабочих поло­ жениях, вредных для него. Это касается не только тех пациентов, работа которых связана с подъемом тяжести, но и машинисток, стенографисток, страдающих от боли, вызванной их неправильным положением во время работы, и не обученных работать без боли и утомления. У многих пациентов опасность рецидивов существует в тех случаях, когда они возникали раньше. В других случаях нарушения регуляции мышечной деятельности настолько заметны, что их следует оценивать как опасные.

Мы уже подчеркивали, что перестройка динамического двигательного сте­ реотипа — сложный процесс, поэтому перспективнее заниматься лечебной гим­ настикой с пациентами более молодого возраста с еще пластичной нервной системой. С другой стороны, у тучных пациентов с расслабленными мышцами при самых лучших намерениях с обеих сторон часто трудно добиться существенных результатов. Нужно трезво оценивать пределы, в которых лечебная гимнастика может быть достаточно эффективной. Часто снижение массы тела является очень благоприятным предварительным условием. По меньшей мере оно показывает серьезные намерения пациента. С этой точки зрения следует определить конечную цель лечения: насколько мы желаем приблизиться к идеалу? Часто приходится удовлетворяться тем, чтобы устранить наиболее значительные патогенные нарушения, уберечь пациента от рецидивов основного заболевания, оставляя без внимания остальные нарушения.

П р о т и в о п о к а з а н и й к лечебной гимнастике в строгом медицинском смысле почти нет, за исключением, может быть, тяжелых сердечных заболеваний. Практически наиболее важное противопоказание — плохое сотрудничество с пациентом. При этом необходима известная строгость врача; пациент должен понимать, что результаты лечения в большой мере зависят от него самого. Недостаточное сотрудничество с пациентом часто является признаком отсутствия у него настоящей заинтересованности в выздоровлении, в этом случае дальнейшее лечение теряет смысл.

265

хотим укрепить, другими. Если это допустить, то пациент упражняет свою некоординированность вместо ее устранения и тем самым закрепляет патологический стереотип.

В будущем показания к активной целенаправленной лечебной гимнастике у лиц молодого возраста и детей будут играть все возрастающую роль в плане профилактики. В настоящее время она еще слишком сложна и требует много времени, чтобы быть значимой в повседневной практике. Правда, и теперь она представляет большой научный интерес.

7.4. ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ И КИНЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Основные трудности в ходе исследования состоят в том, что до сих пор не существует точной оценки функции мышц, тем более их координации, поэтому отсутствует и классификация синдромов нарушенной мышечной регуляции. Иссле­ дование только клиническими методами не дает достаточно точных данных, а

Что касается н е в р о л о г и ч е с к о г о исследования, то здесь нам нечего добавить, кроме того, что следует учитывать вегетативную симптоматику (стигмы) и признаки спазмофилического диатеза (повышенная нервно-мышечная возбудимость), потому

периферических параличах, особенно после полиомиелита, позднее и при других вялых параличах. Мы исследуем этим методом отдельные группы мышц и их взаимоотношения и у здоровых лиц. В этом исходная точка при исследовании в отдельных случаях. Опытный глаз может различить одновременно и некоординированность, которая может ускользать от нас при исследовании сложных движений.

Для исследования силы мышц можно использовать изометрический или изо­ тонический методы. При изометрическом исследовании сила исследуемого и иссле­

В первом случае речь идет об эксцентрических, во втором — о концентрических движениях. При тестировании мышц используются концентрические движения, дающие возможность установить не только силу мышц, но и координацию движений. Движения должны быть выбраны так, чтобы их можно было соотносить с отдельными группами мышц, клинически точно определяемыми. Позу и направление движений необходимо фиксировать, чтобы при повторном исследовании можно было сравнивать их. Мы придерживаемся не абсолютных, а относительных оценок.

266

модифицированные методы исследования, дающие более точную информацию. В дальнейшем мы ограничимся III, IV и V степенью мышечного теста. Кто хочет более подробно изучить мышечное тестирование, может обратиться к специальной лите­ ратуре. Мы ограничимся описанием необходимых для нашей цели тестов и их модификаций.

Сначала приведем некоторые основные положения при исследовании функции мышц, которые должны постоянно учитываться.

Во-первых, всегда одинаковое п о л о ж е н и е пациента. Если не придерживаться этого правила, то результаты нельзя сравнивать. Во-вторых, это ф и к с а ц и я . Вид ее зависит от группы или групп мышц, которые мы исследуем. В зависимости от того, как проводится фиксация, исключается или допускается замещение одних мышц другими. В-третьих, это не м е н я ю щ и е с я с к о р о с т ь и н а п р а в л е н и е движения. При этом общий объем движений должен тестироваться относительно постоянного сопротивления. Оно должно быть не только в конечной фазе движения. Ошибочно привести конечность в крайнее положение и в этом положении проверять ее (изометрическое) сопротивление. Так невозможно установить нарушения ко­ ординации и незначительные отклонения.

Определенные мышцы и группы мышц представляют особый интерес у пациентов

сфункциональным нарушением двигательной системы. В области нижних конечностей это мышцы бедра, более всего мышцы тазобедренного сустава (ягодичная мускулатура

сточным различием между большой, средней и m. tensor fasciae latae, сгибатели тазобедренного сустава, наружные и внутренние ротаторы). На туловище нас интересуют мышцы живота (не только прямая, но и косые и поперечная), а также мышцы спины (m. quadratus luraborum, m. erector spinae). В области грудной клетки — mm. rhomboidei, serratus anterior, нижняя часть трапециевидной мышцы,

latissimus dorsi, m. pectoralis. В области шеи — сгибатели (как глубокие сгибатели, так и грудиноключично-сосцевидная и лестничные мышцы) и особенно шейно-за- тылочные мышцы и мышцы, поднимающие плечевой пояс (верхняя часть тра­ пециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку).

Как уже упоминалось при обсуждении двигательного стереотипа, часто про­ исходит дисбаланс между сгибателями и разгибателями. Наш опыт дал нам воз­ можность обнаружить определенную закономерность в нарушениях отдельных мы­ шечных групп, что позволяет говорить даже об определенных синдромах. Практическое применение этого опыта состоит в том, что у наших пациентов с н е п а р е т и ч е с к и м н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и м ы ш ц собственно мышечным тестом и его мо­ дификациями исследуем мышечные группы, склонные только к торможению, чтобы возможно точно установить их слабость, а в остальных мышечных группах обращаем внимание на их у к о р о ч е н и е . В связи с этим при исследовании отдельных групп мышц на физиологическое сгибание (постуральные мышцы) мы будем описывать исследование укорочения, а о собственно мышечном тесте при необходимости будем сообщать кратко.

7.4.1. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ТИПЫ

В распознавании нарушения мышечных функций конституциональный тип

н ы й (заторможенный). При нарушении регуляции в первом случае имеет значение оценка расслабленных мышечных групп, т. е. заторможенность преимущественно фазических мышц, во втором прежде всего оцениваем укорочение преимущественно постуральных мышц.

Несмотря на недостаток наших знаний о мышечной регуляции, мы можем распознавать многие клинически важные ее нарушения и даже диагностировать известные их сочетания как синдромы. Для опытного врача часто типичная картина нарушения не представляет сложностей в плане диагностики и показаний к целе­ направленной активной лечебной гимнастике.

267

7.4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП

7.4.2.1. Мышцы нижних конечностей

В первую очередь мы исследуем р а с т я ж и м о с т ь т р е х г л а в о й м ы ш ц ы г о л е н и , поскольку она, как преимущественно постуральная, склонна к укорочению. Укорочение этой мышцы ведет к ограничению дорсальной флексии в голеностопном суставе. Укорочение икроножной и камбаловидной мышц обнаруживается при сгибании и разгибании коленного сустава. При исследовании просим пациента присесть на корточки, не отрывая пятки от пола. Если при этом он пятки приподнимает, то значит трехглавая мышца голени, включая камбаловидную, уко­ рочена (рис. 206). Если укорочение икроножной мышцы ограниченное, что бывает в большинстве случаев очень частого укорочения сгибателей коленного сустава, то торможение дорсальной флексии стопы наблюдается только при выпрямленном коленном суставе. Мы распознаем это по отчетливому различию дорсальной флексии стопы, сравнивая ее в положении сгибания, а затем разгибания коленного сустава

сопротивление как напряжение в под­ коленной ямке и сзади на бедре, но не как острую боль в конечности и крестце, как при истинном симптоме Ласега. Если вторую ногу мы не фик­ сируем, то должны все-таки заметить тот момент, когда она поднимается над столом. Если сгибание в тазобед­ ренном суставе достигает 80°, то сгиба­ тели коленного сустава в норме, если более 120°, то это следует рассмат­ ривать как значительную гипермо-

бильность.

Рис. 206. Ориентирующая проба на укорочение m. soleus (камбаловидная мышца).

а — нормально растяжимая мышца; б — приподнимание пяток во время приседания как признак укорочения мышцы.

268

Рис. 209. Исследование m. glutaeus maximus в положении лежа на животе дорсальной флексией (гиперэкстензи­ ей) тазобедренного сустава при вы­ прямленной ноге (а), согнутой ноге (б) и при наружной ротации (в) с исполь­ зованием пальпации.

движению, надавливая на дорсальную сторону бедра. При тестировании не­ обходимо сравнивать данные обеих сторон.

Учитывается также модифициро­ ванный тест, при котором исследуется не только гиперэкстензия. Пациент лежит на животе на краю кушетки, его ноги свисают и касаются пола, а он крепко держится обеими руками за края кушетки. Мы просим пациента в этом положении поднять одну ногу (рис. 210, а) и оказываем сопро­ тивление, надавливая сверху дорсально на нижнюю '/з бедра. Можно исследовать это движение, не оказы­ вая сопротивления, и при некоор­ динированное™ отметить отклонение ноги в сторону. Дополнительно можно попросить пациента поднять обе ноги одновременно и определить, какая но­ га отстает или раньше опускается (см. рис. 210, б).

С р е д н ю ю я г о д и ч н у ю м ы ш ­ цу пальпируем в положении паци­ ента лежа на боку. Нижняя нога слегка согнута, мы просим отвести ногу отвесно к поверхности кушетки. Сначала просто наблюдаем или чис­ тую абдукцию (рис. 211, а), или одновременное сгибание тазобедрен­ ного сустава с наружной ротацией ноги. В первом случае происходит нормальное отведение с помощью аб­ дукторов (средняя и малая ягодичные мышцы) при одновременном напря­ жении m. tensor fasciae latae. Во втором

случае наблюдаем некоординированное™ движения с замещением на m. tensor fasciae latae (рис. 211, б).

Рекомендуется прямой пальпацией проверить активность обеих мышц: средней ягодичной и m. tensor fasciae latae. Мы становимся за спиной пациента и пальпируем I пальцем сокращение средней ягодичной мышцы ниже гребня подвздошной кости сбоку, II пальцем — напрягагель широкой фасции ниже передних подвздошных остей. В норме обе мышцы сокращаются одновременно и примерно одинаково напряжены. При некоординированности сокращение средней ягодичной мышцы слабее или вообще не пальпируется.

Сам тест проводим так: оказываем сопротивление на нижнюю '/з бедра сверху

270

Рис. 210. Исследование m. glutaeus maximus гиперэкстензией при свободно свисающих ногах в положении лежа на животе.

а — одностороннее исследование: поднимается ли нога над горизонтальной плоско­ стью, отклоняется ли она в сторону и когда и как напряжена m. glutaeus maximus; б — поднимание и удержание в этом положении обеих слегка разведенных ног с учетом отклонения уровня каждой ноги.

руживаем его уже при пальпации большой ягодичной мышцы, когда оно дает знать о себе ограничением разгибания тазобедренного сустава. Это касается подвздошнопоясничной, прямой мышцы бедра и напрягателя широкой фасции. Проба осуще­ ствляется как тест Mennel (см. раздел 4.2.2.2). Когда пациент, лежа на спине, подтягивает колено к груди, другая нога поднимается над горизонталью при сокращении подвздощно-поясничной мышцы (рис. 212, а), и ее невозможно прижать вниз. Одностороннему (асимметричному) укорочению чаще всего предшествует блокирование в нижнегрудном отделе позвоночника (см. раздел 2.6). При одновре­ менном укорочении прямой мышцы бедра происходит, кроме того, выпрямление голени. Если давить на бедро книзу, то голень выпрямляется еще больше, и, наоборот, если согнуть колено, то сильнее приподнимается бедро (сгибание в тазобедренном суставе) (рис. 212, б, в). Если укорочена только прямая мышца бедра, а подвздош- но-поясничная мышца не укорочена, то сначала наблюдается только легкое разгибание коленного сустава, если другую ногу с согнутым коленом придавить к груди пациента. Если пациент сперва активно сгибает коленный сустав, то сгибается и тазобедренный, и бедро поднимается над горизонтальной линией. Одновременно при укорочении напрягателя широкой фасции происходит легкое отведение. Если мы препятствуем этому, то над этой напряженной и укороченной мышцей натягивается кожа (сбоку на бедре). Укорочение прямой мышцы бедра можно проверить изолированно — в положении пациента лежа на животе нельзя привести пятку к ягодице (рис. 213).

271