6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

тромбоцитов в течение 2-3 нед. В плацебо-контролируемых исследованиях никаких различий в безопасности и эффективности между пожилыми и молодыми пациентами выявлено не было.

Фармакокинетика ромиплостима основана на мишень-опосредованном распределении препарата, что, вероятно, обусловлено рецепторами к ТПО, расположенными на поверхности тромбоцитов и других клеток тромбоцитарного ростка, таких как мегакариоциты.

Ромиплостим стимулирует развитие мегакариоцитов и тромбоцитов по аналогии с эндогенным тромбопоэтином.

Официальным показанием к терапии ромиплостимом является первичная иммунная тромбоцитопения, резистентная к терапии 1-й линии и спленэктомии. Ромиплостим может быть назначен больным с сохраненной селезенкой при наличии противопоказаний к спленэктомии.

Достаточно сложным является вопрос возможности назначения ромиплостима беременным и при грудном вскармливании. Исследования в этом плане проведены только на животных, не изучалось проникновение этого препарата в грудное молоко. Принято считать, что ромиплостим можно вводить беременным только при крайней необходимости - по жизненным показаниям и, вероятно, до стабилизации уровня тромбоцитов в периферической крови и регрессии геморрагического синдрома.

Ромиплостим вводится подкожно 1 раз в неделю. Начальная доза ромиплостима составляет 1 мкг/кг массы тела. При последующей коррекции дозы следует основываться исключительно на изменениях количества тромбоцитов и увеличивать дозировку на 1 мкг/кг (табл. 12.1).

Количество тромбоцитов следует оценивать еженедельно до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное количество (≥50х109/л по крайней мере в течение 4 нед без коррекции дозы). В дальнейшем следует оценивать количество тромбоцитов ежемесячно.

Таблица 12.1. Коррекция дозы ромиплостима

Медицинские книги

@medknigi

Несомненно, ромиплостим не является препаратом, который будет эффективен абсолютно у всех больных. У пациентов, резистентных к терапии ромиплостимом, лечение следует прекратить, если количество тромбоцитов не увеличивается до уровня, достаточного для предотвращения клинически значимого кровотечения после 4 нед терапии в максимальной дозе 10 мкг/кг.

Препарат ромиплостим не рекомендован к применению у детей младше 18 лет.

Перед началом терапии и во время лечения ромиплостимом необходимо, помимо исследований общего анализа крови, проводить исследование костного мозга. Это делается для исключения развития повышения ретикулина в костном мозге.

Повышение концентрации ретикулина в костном мозге считается следствием стимуляции рецепторов к ТПО, приводящей к увеличению количества мегакариоцитов в костном мозге, что может впоследствии способствовать выделению цитокинов. Повышение концентрации ретикулина можно заподозрить по морфологическим изменениям периферических клеток крови и определить посредством биопсии костного мозга. В этих случаях необходимо отменить терапию ромиплостимом.

В случае потери эффективности или обнаружения патологии в мазке периферической крови у пациента следует отменить ромиплостим, провести физикальное обследование и рассмотреть вопрос о проведении биопсии костного мозга с окрашиванием на ретикулин.

По возможности, следует провести сравнение результатов биопсии с предыдущими результатами. Если эффективность сохраняется и наблюдается патология в мазке периферической крови, врач должен провести адекватную клиническую оценку, включая решение вопроса о проведении биопсии костного мозга. Также необходимо определить соотношение «риск/польза» для ромиплостима и пересмотреть возможности назначения альтернативной терапии ИТП.

Стимуляторы рецепторов ТПО являются факторами роста, которые приводят к росту клеток-предшественников гемопоэза, дифференцировке и выработке тромбоцитов. Рецепторы ТПО преимущественно располагаются на поверхности клеток миелоидного ряда. Существует теоретический риск, что стимуляторы рецепторов ТПО могут стимулировать прогрессирование имеющихся злокачественных заболеваний системы кроветворения или МДС.

Не следует применять ромиплостим для лечения тромбоцитопении, связанной с МДС или любой другой причиной, кроме ИТП, вне клинических исследований. В группах пациентов с тромбоцитопенией, связанной с МДС или любой другой причиной, кроме ИТП, не определено соотношение «риск/польза» для ромиплостима. В несравнительном открытом клиническом исследовании лечения пациентов с МДС ромиплостимом наблюдались случаи прогрессирования заболевания до острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), хотя эта патология - ожидаемый исход МДС и связь с ромиплостимом не установлена. Кроме того, в данном исследовании наблюдались случаи транзиторного повышения бластных

Медицинские книги

@medknigi

клеток. Транзиторное повышение бластных клеток было обратимым и исчезало после отмены ромиплостима.

Другим агонистом тромбопоэтиновых рецепторов, зарегистрированным в России, является элтромбопаг. Фирменное название этого препарата - револейд♠. Представлен в форме таблеток: 25 и 50 мг.

Элтромбопаг взаимодействует с трансмембранным доменом человеческого рецептора TPO-R и инициирует каскад передачи сигнала, напоминающий таковой для эндогенного ТРО, что сопровождается индукцией пролиферации и дифференцировки мегакариоцитов из клеток-предшественников костного мозга.

Элтромбопаг отличается от тромбопоэтина с точки зрения эффектов на агрегацию тромбоцитов. В отличие от ТРО, воздействие элтромбопага на тромбоциты здорового человека не усиливает агрегацию под действием аденозиндифосфата и не стимулирует экспрессию Р-селектина. Элтромбопаг не препятствует агрегации тромбоцитов под действием аденозиндифосфата или коллагена.

Элтромбопаг всасывается с достижением Cmax через 2-6 ч после приема внутрь. Совместный прием элтромбопага с антацидами и прочими продуктами, содержащими поливалентные катионы (например, молочные продукты и минеральные добавки), значительно снижает его всасывание.

Показанием к назначению элтромбопага является тромбоцитопения у пациентов с хронической ИТП, у которых отмечался недостаточный ответ на глюкокортикоиды, иммуноглобулины и/или спленэктомию.

Эффекты элтромбопага у беременных неизвестны. Элтромбопаг, как и ромиплостим, должен применяться во время беременности лишь в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает все потенциальные риски для плода. Неизвестно, выделяется ли элтромбопаг с грудным молоком. Лечение элтромбопагом не рекомендовано женщинам в период лактации, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает все потенциальные риски для ребенка.

Безопасность и эффективность элтромбопага была показана в ходе двух двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у взрослых пациентов с хронической ИТП, ранее подвергавшихся лечению. Большинство нежелательных реакций, связанных с элтромбопагом, имели легкую или умеренную выраженность, раннее начало и в редких случаях служили причиной для изменения лечения. Нежелательные реакции элтромбопага:

•инфекции (часто - фарингит, инфекции мочевыводящих путей);

•со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота, диарея; часто - сухость во рту, рвота;

•со стороны печени и желчевыводящих путей: часто - повышение уровня АСТ и АЛТ;

Медицинские книги

@medknigi

•со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто - алопеция, сыпь;

•со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто - боль в спине, боль в грудной клетке костно-мышечного характера, костномышечная боль, миалгия.

Режим дозирования элтромбопага назначается индивидуально на основании количества тромбоцитов. Для поддержания необходимого с клинической точки зрения количества тромбоцитов используют минимально эффективную дозу препарата. У большинства пациентов повышение количества тромбоцитов происходит через 1-2 нед лечения.

Взрослым рекомендуется начальная доза - 50 мг 1 раз в сутки. Если по истечении 2-3 нед начальной терапии количество тромбоцитов остается ниже уровня, необходимого с клинической точки зрения (т.е. 50 000/мкл), дозу можно увеличить до максимальной - 75 мг 1 раз в сутки. Стандартная коррекция дозы в сторону снижения или повышения должна составлять 25 мг в день.

После любой коррекции дозы элтромбопага количество тромбоцитов следует контролировать по меньшей мере еженедельно на протяжении 2-3 нед. Ожидать ответа со стороны уровня тромбоцитов пациента следует по меньшей мере 2 нед после коррекции дозы.

При уровне тромбоцитов 200 000-400 000/мкл рекомендуется снизить дозу препарата. Лечение элтромбопагом следует приостановить, если количество тромбоцитов превысило 400 000/мкл. При уменьшении количества тромбоцитов менее 150 000/мкл следует возобновить лечение в редуцированной суточной дозе.

Безопасность и эффективность применения элтромбопага у детей не установлены.

В ходе клинических исследований элтромбопага не было отмечено клинически значимых различий безопасности препарата у пациентов в возрасте 65 лет и старше по сравнению с более молодыми пациентами. Однако не исключена повышенная чувствительность к препарату у некоторых пожилых пациентов.

Эффективность и безопасность применения элтромбопага для лечения других заболеваний и состояний, сопровождающихся тромбоцитопенией, включая тромбоцитопению после химиотерапии и миелодиспластические синдромы, в настоящее время не установлены. В 2013 г. зарегистрировано новое показание в назначении элтромбопага: хронический вирусный гепатит С.

Унас в клинике есть небольшой опыт по лечению пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, которым проводилась терапия интерферонами и развивалась критическая тромбоцитопения.

У4 пациентов удалось на суточной дозе 50 мг элтромбопага полностью без перерывов провести курсы терапии интерферонами без развития критической тромбоцитопении и геморрагических проявлений. Однако необходимо помнить о влиянии элтромбопага на печень, и прежде всего - о повышении уровня в крови АСТ, АЛТ, непрямого билирубина.

Медицинские книги

@medknigi

По данным двух плацебо-контролируемых исследований, нежелательные явления в виде повышения уровня АЛТ были отмечены у 5,7 и 4% пациентов, получавших лечение элтромбопагом и плацебо соответственно. Сывороточные уровни АЛТ, ACT и билирубина необходимо оценить до начала лечения элтромбопагом, затем контролировать каждые 2 нед во время титрования дозы, а также ежемесячно после назначения стабильной дозы. Пациентам с нарушениями функции печени элтромбопаг следует назначать с осторожностью. У пациентов со среднетяжелой или тяжелой печеночной недостаточностью начальная доза должна составлять 25 мг 1 раз в сутки.

Тромботические/тромбоэмболические осложнения могут быть следствием очень значительного повышения уровня тромбоцитов. Пациентам с известными факторами риска тромботических/ тромбоэмболических осложнений (таких как мутация фактора V Лейдена, дефицит антитромбина III, антифосфолипидный синдром и др.) следует уделять особое внимание при назначении элтромбопага.

Следует тщательно контролировать количество тромбоцитов и рассмотреть вопрос о снижении дозы или отмене элтромбопага, если количество тромбоцитов превышает целевые значения.

В контролируемом исследовании с участием пациентов с тромбоцитопенией и хроническими заболеваниями печени (n=288), перенесших элективные инвазивные вмешательства, риск тромботических осложнений был повышен у получавших элтромбопаг в дозе 75 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней. Было отмечено 6 тромботических осложнений в группе получавших элтромбопаг, и 1 - в группе плацебо. Все тромботические осложнения, отмеченные у пациентов из группы элтромбопага, были в системе воротной вены.

После прекращения лечения элтромбопагом у большинства пациентов уровень тромбоцитов в течение 2 нед возвращается к исходному, что повышает риск развития кровотечения, а в некоторых случаях может повлечь кровотечения. Количество тромбоцитов следует еженедельно контролировать на протяжении 4 нед после отмены элтромбопага.

Элтромбопаг, как и ромиплостим, может повышать риск образования или разрастания ретикулиновых волокон в костном мозге. Перед началом лечения элтромбопагом следует оценить мазки периферической крови для определения исходного уровня морфологических изменений клеток. После достижения стабильной дозы элтромбопага ежемесячно выполняют общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. При выявлении незрелых или диспластических клеток следует провести исследование мазка периферической крови на предмет появления новых либо усиления существующих морфологических изменений (например, появления каплевидных и ядерных эритроцитов, незрелых лейкоцитов), либо выявления цитопении. При появлении у пациента новых либо усилении существующих морфологических отклонений или цитопении следует прекратить лечение элтромбопагом и рассмотреть вопрос о биопсии костного мозга, включая окраску мазка с целью выявления фиброза.

Медицинские книги

@medknigi

Существует теоретическая возможность, что агонисты рецептора тромбопоэтина могут стимулировать прогрессирование существующих гематологических новообразований, например миелодиспластического синдрома. В ходе клинических исследований не было показано различий в частоте злокачественных новообразований или злокачественных новообразований крови между пациентами, получавшими плацебо, и пациентами, получавшими элтромбопаг.

Достаточно актуальным и сложным является ведение беременности у пациенток с первичной тромбоцитопенией. Четких рекомендаций в этом плане нет. Суммируя имеющиеся данные литературы, можно сделать следующие заключения.

1.У беременных медикаментозный арсенал коррекции тромбоцитопении включает только глюкокортикоиды. Однако при этом нужен тщательный мониторинг артериального давления. Обычно во второй половине беременности отмечается стабилизация уровня тромбоцитов в крови, что позволяет снизить суточную дозу глюкокортикоидов. Однако, на наш взгляд, при этом полная отмена глюкокортикоидов нецелесообразна ввиду высокого риска развития надпочечниковой недостаточности у новорожденного. При уровне тромбоцитов в крови беременной более 100 тыс. целесообразно оставить прием преднизолона в суточной дозе 5-2,5 мг.

2.У новорожденного возможно наличие иммуноопосредованной тромбоцитопении, что может привести к витальным геморрагическим осложнениям при прохождении через родовые пути. При этом нет зависимости между уровнем тромбоцитов в крови матери и степенью выраженности тромбоцитопении у новорожденного. Ряд авторов предлагают при раскрытии родового канала войти в него кюретой и взять кровь из прилежащего места плода, при уровне тромбоцитов выше 60 тыс./мкл - родоразрешать естественным путем, при уровне тромбоцитов ниже 60 тыс./мкл целесообразно выполнение кесарева сечения. Тем не менее лучше такое исследование не проводить, так как пункция сосудов плода для взятия крови может привести к интенсивному и длительному кровотечению. После рождения ребенка у матери, страдающей тромбоцитопенией, необходимо сразу определить уровень тромбоцитов в пуповинной крови (пункция пуповинной вены, не берется для этого кровь самотеком из плаценты). Исследование содержания тромбоцитов в крови новорожденного необходимо повторять ежедневно на протяжении первых 5 дней от рождения (развитие тромбоцитопении у новорожденного возможно на 2-5-е сутки). С целью коррекции тромбоцитопении проводят инфузии препаратов иммуноглобулинов G.

Однако развитие тромбоцитопении у плода и новорожденных не всегда является следствием наличия первичной тромбоцитопении у матери.

Учитывая вышесказанное, считаем уместным остановиться наиммуноопосредованной тромбоцитопении новорожденных (МКБ - P67.0).

Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 140х109/л) является самой частой патологией плода и новорожденных, регистрируется при рождении у 1-5%

Медицинские книги

@medknigi

детей. Среди этих детей у каждого десятого тромбоцитопения носит тяжелый характер и манифестирует выраженными проявлениями геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения новорожденных может носить характер ранней - развивается до 72 ч от рождения, и поздней - после 72 ч.

Среди этиологии ранней тромбоцитопении новорожденных выделяют следующее.

•Недоношенность.

•Плацентарная недостаточность (преэклампсия, диабет, внутриутробная задержка роста).

•Асфиксия.

•Перинатальная инфекция (стрептококки группы В, листерия, кишечная палочка).

•Тромбоцитопения потребления (ДВС, тромбозы, синдром Касабаха-Мерритта). Синдром Касабаха-Мерритта проявляется общей микроциркуляторной кровоточивостью у детей с одной, реже - несколькими большими ангиомами на коже, а иногда и во внутренних органах. Кровоточивость (кровоизлияния в кожу, кровотечения из слизистых оболочек, мелена - кровь в кале, иногда кровоизлияния в головной мозг) связана в основном с выраженной тромбоцитопенией (снижением количества тромбоцитов). Но бывают и серьезные коагуляционные нарушения (нарушения свертывания крови) - гипофибриногенемия (снижение количества фибриногена в плазме крови), повышенное содержание продуктов деградации фибриногена в плазме, вторичная активация фибринолиза (расплавления тромбов). Тромбоцитопения связана с укорочением продолжительности жизни кровяных пластинок в кровотоке из-за их задержки, агрегации («склеивания» между собой) и размокания в ангиоме, а возможно, и иммунного повреждения. В удаленных гемангиомах обнаруживаются белые (тромбоцитарные) и коагуляционные тромбы, что сближает синдром Касабаха-Мерритта с интенсивным локальным ДВС-синдромом. Вместе с тем тромбирование сосудов в ангиоме не ведет к их полной закупорке (иначе это привело бы к самоликвидации процесса). Это связано с чрезвычайно интенсивным локальным фибринолизом (местным расплавлением тромбов), в силу чего тромбообразование сопровождается и уравновешивается постоянным распадом тромбов. Ангиомы склонны к более или менее интенсивному росту, нередко вызывают деструкцию (разрушение) окружающих тканей (особенно в костях), служат источником сильных и упорных болей.

•Аллоиммунная тромбоцитопения.

•Трансиммунная при первичной иммунной тромбоцитопении или СКВ у материи.

•Гемобластозы с поражением костного мозга. Среди этиологических факторов поздней тромбоцитопении новорожденных выделяют следующие.

•Сепсис и некротический энтероколит.

Медицинские книги

@medknigi

•Врожденные инфекции (ЦМВ, сифилис, токсоплазмоз, краснуха, ВИЧ).

•Трансиммунная при первичной иммунной тромбоцитопении или СКВ у матери.

•Генетически обусловленная (TAR-синдром, амегакариоцитарная тромбоцитопения, синдром Вискотта-Олдрича).

•Синдром TAR (тромбоцитопении - аплазии лучевой кости), является аутосомнорецессивным заболеванием, которое характеризуется тромбоцитопенией (количество тромбоцитов меньше 100 000/мм3) и двусторонней аплазией лучевой кости. Большие пальцы и пястные кости кистей при этом состоянии всегда присутствуют; могут быть редуцированы локтевая и плечевая кости и всегда обнаруживается лучевая форма косорукости. Синдром Вискотта-Олдрича - редкое наследственное заболевание, которое характеризуется сочетанием трех симптомов: кожной экземы, тромбоцитопении и иммунодефицита. Синдром Вискотта-Олдрича относится к первичным иммунодефицитам. Так как синдром Вискотта-Олдрича характеризуется Х-сцепленным наследованием, болеют почти исключительно мальчики (описаны лишь единичные случаи, где атипичная форма этого синдрома предполагается у девочек). Заболевание может быть унаследовано с вероятностью 50% в случае, если мать мальчика является носительницей дефектного гена; при этом сама она клинически здорова. Тромбоциты при синдроме Вискотта-Олдрича имеют уменьшенный размер, а их функция нарушена. Эти аномальные тромбоциты разрушаются в селезенке; в результате уровень тромбоцитов снижается, а размер селезенки может увеличиваться.

•Гепарин-индуцированная.

В структуре тромбоцитопении новорожденных только одна треть случаев приходится на иммунные формы, опосредованные материнскими антитромбоцитарными антителами. Однако именно эти тромбоцитопении протекают наиболее тяжело, дают внутричерепные кровоизлияния. Эти тромбоцитопении

являются трансиммунными (МКБ - D69.4) (т.е. антитела к тромбоцитам матери попадают в кровоток плода и разрушают тромбоциты ребенка).

Аллоиммунная тромбоцитопения (МКБ - D69.4) впервые описана

в1950 г. и известна под терминами «фетоматеринская аллоиммунная тромбоцитопения» или «неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения». Частота этой патологии: 1 случай на 1000 новорожденных. Тромбоциты разрушаются в результате попадания

вкровоток плода материнских антител к специфическим человеческим тромбоцитарным антигенам - human platelet antigens (HPA). Во время беременности тромбоциты плода проникают через плацентарный барьер и попадают в кровоток матери. Если

Медицинские книги

@medknigi

тромбоциты плода несовместимы по HPA, то в организме матери вырабатываются антитела к антигенам тромбоцитов плода, унаследованных от отца и отсутствующих у матери.

Антитромбоцитарные антитела относятся к иммуноглобулинам G и способны проникать через плаценту уже на 14-й неделе беременности. Эти антитела связываются с фетальными тромбоцитами и мегакариоцитами, вызывают их деструкцию. В связи с этим ребенок рождается с низким уровнем тромбоцитов, но у матери при этом уровень тромбоцитов в крови соответствует норме. При наличии у новорожденного геморрагического синдрома ему переливают материнские тромбоциты - отмытые и облученные (для удаления материнских антител к тромбоцитарным антигенам). Дополнением к трансфузиям тромбоцитов является переливание иммуноглобулинов G в больших дозах (0,3-0,5 г/кг в сутки - 2-5 дней). Если же уровень тромбоцитов у новорожденного превышает 30х109/л и нет клинических проявлений геморрагического синдрома, то терапия не проводится, а только осуществляют мониторинг уровня тромбоцитов в крови (через 1-3 нед аллоиммунная тромбоцитопения регрессирует).

При диагностике изолированного снижения тромбоцитов в периферической крови необходимо учитывать возможность развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении (МКБ - D69.5). В основе патогенеза этих патологических состояний лежит выработка антител к тромбоцитам, индуцированная лекарственными препаратами. Выработка антител происходит ввиду того, что ряд лекарственных препаратов могут изменять структуру мембран тромбоцитов, и это закономерно приводит к реакции иммунной системы, реализуемой выработкой антитромбоцитарных антител. Однако при многих лекарственно-опосредованных тромбоцитопениях антитела к тромбоцитам в крови не определяются (наиболее часто это отмечается при развитии тромбоцитопении на фоне приема Н2- гистаминоблокаторов).

В настоящее время известно более 100 лекарственных средств, прием которых может привести к развитию острой иммуноопосредованной тромбоцитопении. В качестве потенциально возможных лекарственных средств, приводящих к тромбоцитопении, необходимо прежде всего рассматривать: антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, противотуберкулезные лекарственные средства, антимикотические препараты и т.д.

Для возникновения лекарственно-ассоциированной тромбоцитопении необходима предварительная сенсибилизация пациента к этому медикаменту. При

Медицинские книги

@medknigi

этом первичный контакт с лекарственным средством может на многие годы опережать развитие тромбоцитопении, а у новорожденных быть следствием приема медикаментов матерью.

Значительно реже может отмечаться непосредственное токсическое воздействие лекарственных средств на тромбоциты и/или мегакариоциты. Это более характерно для тиазидных мочегонных, препаратов хины, фенилбутазона и др. Основным отличительным признаком таких тромбоцитопений от антителоассоциированных медикаментозных тромбоцитопений является развитие геморрагического синдрома и резкое снижение количества тромбоцитов в крови в течение нескольких часов после контакта с медикаментом.

Предположение о лекарственно-индуцированном генезе тромбоцитопении может быть подтверждено динамическим наблюдением за пациентом. Обычно такая тромбоцитопения практически полностью регрессирует через 1-2 нед после отмены лекарственного препарата.

Особое место среди лекарственно-ассоциированных тромбоцитопений занимаетгепарин-индуциро ванная тромбоцитопения. О гепарин-

индуцированной тромбоцитопении речь обычно идет тогда, когда в срок от 5 до 10 дней от момента начала терапии гепарином натрия в периферической крови уровень тромбоцитов снижается и становится менее 140-150х109/л или количество тромбоцитов снижается более чем на 50% по сравнению с исходным. Если пациент ранее получал терапию гепарином натрия, то развитие иммунной реакции на этот медикамент в виде прогрессирующей тромбоцитопении может наступить через 24-36 ч от начала лечения. При этом степень выраженности тромбоцитопении и ее клинические проявления не имеют зависимости от используемой дозы гепарина натрия (провоцировать развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении может даже промывание венозных катетеров раствором гепарина натрия).

Ряд исследователей обращают внимание на то, что развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении чаще возникает при использовании нефракционированного гепарина (НФГ) и реже - при назначении НМГ.

Особенностью гепарин-индуцированной тромбоцитопении является ее самостоятельная регрессия через 3-5 дней после отмены гепарина натрия. Однако определенные сложности возникают, когда пациенту необходимо лечить тромботические осложнения, а за счет развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении приходится отменять гепарин натрия. При наличии геморрагического синдрома (вследствие гепарин-индуцированной тромбоцитопении) назначение непрямых антикоагулянтов невозможно, зачастую их назначают только после регрессии геморрагических проявлений. Ряд авторов рекомендуют назначать первые 3-4 дня половинную дозу непрямых антикоагулянтов, а затем увеличивать дозу.

Такой же подход касается и нового антикоагулянта - дабигатрана этексилата (прадакса♠). Дабигатрана этексилат является прямым ингибитором тромбина. Этот эффект препарата реализуется за счет конкурентного, обратимого прямого

Медицинские книги

@medknigi