6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

имеют худший прогноз в отношении сердечно-сосудистых осложнений, чем больные с нормальным содержанием креатинина. При использовании клиренса креатинина в качестве основного показателя функций почек оказалось, что его снижение на 10 мл/мин приводило к возрастанию риска послеоперационной смертности на 40% (вероятностное соотношение 1,4; 95% ДИ 1,2-1,5; область характеристических кривых - 0,70, 95% ДИ 0,63 - 0,76). Анализ характеристических кривых показал, что величина клиренса креатинина около 64 мл/мин наиболее чувствительна (специфична) для определения послеоперационной смертности.

Помимо исследования функций почек, до операции следует учитывать, что ренальная дисфункция часто возникает в послеоперационном периоде, являясь предиктором неблагоприятного исхода. Элленбергер (Ellenberger) и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что у пациентов с увеличением концентрации креатинина более 0,5 мг/дл в течение трех дней после операции по сравнению с исходным показателем, после плановых вмешательств на брюшной аорте в течение 30 дней увеличивалась смертность [39]. Более того, нарушение функций почек - прогностический фактор отдаленных исходов. У 1324 пациентов с открытыми операциями по поводу аневризмы брюшной аорты клиренс креатинина измеряли до операции, а также на 1-й, 2-й и 3-й день после операции [40]. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени изменения функций почек в послеоперационном периоде по сравнению с исходным показателем. В первой группе наблюдалось увеличение или отсутствие изменений клиренса креатинина (±10% по сравнению с исходным значением). Во второй группе было отмечено временное ухудшение функции почек (снижение клиренса более чем на 10% в 1-й или 2-й день послеоперационного периода с возвращением к исходному ±10% к третьему дню). В третьей группе было зарегистрировано стойкое снижение клиренса креатинина более чем на 10% по сравнению с исходным показателем. Смертность в течение 30 дней после операции составила соответственно 1,3, 5,0 и 12,6% в 1-й, 2-й и 3-й группе. Смертность в течение ближайших 30 дней, скорректированная по исходным характеристикам и послеоперационным осложнениям, оказалась наибольшей у больных со стойким снижением функций почек (относительный риск - 7,3; 95% ДИ 2,7-19,8). У пациентов с преходящей дисфункцией этот показатель составил 3,7 (95% ДИ 1,4-9,9). В течение последующих 6,0±3,4 года наблюдения 348 пациентов (36,5%) умерли. Риск отдаленной смертности составил 1,7 (95% ДИ 1,3-2,3) в группе со стойкой дисфункцией почек, а у пациентов с транзиторными нарушениями - 1,5 (95% ДИ 1,2-1,4). Это исследование показало, что даже при полном восстановлении функций почек в послеоперационном периоде транзиторная дисфункция приводит к увеличению отдаленной смертности.

Обнаружение пациентов с возможным периоперационным угнетением функций почек необходимо для своевременного начала лечения, направленного на поддержание адекватного объема циркулирующей жидкости и применения вазопрессоров. В большом ретроспективном исследовании изучали факторы риска развития послеоперационной острой почечной недостаточности у пациентов с исходно нормальной функцией почек в течение семи дней после некардиохирургических вмешательств. Также оценивали смертность от любых причин в течение 30, 60 дней и первого года после операции. Всего в период с 2003 по 2006 г. было изучено 65 043 историй болезни [41]. Из 15 102 пациентов, соответствовавших критериям включения, у 121 (0,8%) развилась острая почечная недостаточность, 14 (0,1%) больным потребовалось заместительное лечение. Было установлено семь независимых факторов риска (p ‹0,05), определяемых в предоперационном периоде: возраст, срочность операции, существование заболевания печени, индекс массы тела, хирургическое вмешательство высокого риска,

облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, а также хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), требующая постоянного лечения бронходилататорами.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Инсульт (см. главу 15) - одна из ведущих причин смерти в Западной Европе и важный фактор риска при некардиохирургических вмешательствах. Риск клинически выраженного периоперационного повреждения головного мозга широко варьирует в зависимости от типов операций и их сложности. Пациенты с общехирургическими операциями входят в группу низкого риска (0,08-0,7%). Среди больных с вмешательствами на клапанах сердца и дуге аорты распространенность периоперационных инсультов весьма высока и составляет 8-10% [42-44]. Возрастающее количество пожилых пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, требует все большего внимания к оценке риска цереброваскулярных заболеваний среди этой категории населения. Важно, что истинная частота возникновения церебральных осложнений зачастую недооценивается из-за отсутствия в клинической картине выраженных сенсомоторных нарушений или существования незначительных нейропсихических отклонений, сложных для диагностики. Периоперационные инсульты, как правило, имеют ишемическую или эмболическую этиологию, а не обусловлены гипоперфузией. Факторами риска развития периоперационных бессимптомных

транзиторных или стойких цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака или инсульт) служат эмболии или нарушения гемодинамики в крупных сосудистых бассейнах (аортальном, каротидном, вертебральном, внутричерепных сосудах и сосудах микроциркуляторного русла - перфорантных и пенетрирующих артериолах и капиллярах). Значимый стеноз сонной артерии - достоверный критерий выраженного атеросклеротического поражения, служащий фактором риска возникновения инсульта. При раннем начале лечения возможно значительное снижение частоты развития фатального и нефатального инсульта у пациентов с клиническими симптомами (с ипсилатеральной стороны) средней степени тяжести и тяжелого каротидного стеноза. Эффективность такого хирургического (малоинвазивного) лечения считают более низкой у пациентов с отсутствием неврологических симптомов. Стратификация риска должна быть направлена на обнаружение больных и периоперационных факторов, ассоциированных с повышенным риском развития инсульта, определение индивидуальных показателей риска (эффективности) вмешательства, а также оптимизацию тактики ведения с учетом возможности модификации факторов риска и времени операции. Недавно перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе -важные предикторы периоперационного инсульта. Следовательно, врач должен быть подробно осведомлен об имеющихся в анамнезе цереброваскулярных событиях и с учетом этого назначать лечение.

АРИТМИИ

Нарушения сердечного ритма (см. главы 28-30) - частые периоперационные нарушения со стороны сер-деч-но-сосу-дистой системы у пациентов с кардиохирургическими и некардиохирургическими вмешательствами. Значимость аритмий определяется главным образом существованием и тяжестью сопутствующих ССЗ, поскольку возникновение нарушений ритма в их отсутствии, как правило, не имеет клинического значения.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ, ассоциированная с ССЗ, в 2-3 раза повышает риск сердечно-сосудистой смерти. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) на 10% отмечают увеличение риска возникновения нефатальных сердечно-сосудистых событий на 20%, а сердечно-сосудистой смертности - на 28% [68]. Следовательно, можно предположить, что ХОБЛ влияет на исходы хирургических вмешательств. Несмотря на противоречивые результаты анализа показателей смертности среди пациентов в течение 30 дней после хирургического лечения аневризмы брюшной аорты [69-71], нет достоверных данных, свидетельствующих о связи ХОБЛ с повышенным риском периоперационных кардиальных осложнений и смерти у больных с некардиохирургическими сосудистыми операциями. Диагностика ХОБЛ у больного, направленного на оперативное лечение, должна способствовать более жесткому подходу к лечению заболевания легких, что может привести к снижению периоперационной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Хотя риск развития сердечно-сосудистых осложнений у таких больных невысок, ХОБЛ способствует частому возникновению осложнений со стороны дыхательной системы (особенно после торакальных и абдоминальных операций). Предоперационное ведение больных с ХОБЛ в связи с этим должно включать оптимизацию функций легких для профилактики дыхательных нарушений во время и после операции. В предоперационном лечении больных с ХОБЛ обязательно применяют бронходилататоры и (или) глюкокортикоиды.

Хотя назначение β-адреноблокаторов часто рекомендуют пациентам после некардиохирургических операций [24], от их применения у пациентов с сопутствующей ХОБЛ нередко отказываются в связи с опасностью развития бронхоконстрикции, обусловленной блокадой β2-адрено-рецепторов. Тем не менее, по некоторым данным, назначение кардиоселективных β-адреноблокаторов паци-ентам с ХОБЛ не приводит к развитию бронхоспазма и дыхательной недостаточности [72,73]. Кроме того, их использование связано со снижением 30-дневной и долговременной смертности у пациентов с ХОБЛ после сосудистых операций [74]. Следует учитывать, что даже кардиоселективные β-адреноблокаторы оказывают некоторый эффект на β2-адренорецепторы, поэтому больным с ХОБЛ эти препараты следует назначать с осторожностью. Лечение необходимо начинать с применения малых доз препарата, и лишь при хорошей переносимости возможно их увеличение.

Назначение статинов, как и применение β-адрено-блокаторов, связано со снижением 30-дневной и долговременной смертности у пациентов с сосудистыми операциями, имеющих сопутствующую ХОБЛ [75]. Предполагают, что статины обладают дополнительной эффективностью при ХОБЛ в результате противовоспалительного действия, и их назначение способствует снижению числа госпитализаций [76], обострений и интубаций [77]. Тем не менее для разработки новых терапевтических рекомендаций необходимы дополнительные исследования.

НЕИНВАЗИВНЫЕ ТЕСТЫ

В случаях, когда выполнение оперативного вмешательства у больного сопровождается высоким риском или есть подозрение на ИБС, необходимо дальнейшее обследование сердечно-сосудистой системы [24]. Исследование, проведенное в Нидерландах (Dutch survey), продемонстрировало несоответствие между рекомендациями Американского кардиологического колледжа (Американской ассоциацией кардиологов) и ежедневной клинической практикой [78]. Лишь один из пяти пациентов проходил рекомендованное неинвазивное обследование. Более того, тактика ведения больных, которые вопреки рекомендациям не прошли обследование, не отличалась от ведения пациентов с низким риском осложнений. Цели стратификации риска с помощью неинвазивного обследования:

•обнаружение пациентов с чрезмерно высоким риском, у которых хирургическое вмешательство следует отменить и рассмотреть возможность выполнения менее травматичных процедур;

•обнаружение больных, у которых оптимизация медикаментозного лечения или выполнение реваскуляризации миокарда перед хирургическим вмешательством может существенно уменьшить риск операции;

•обнаружение пациентов, у которых интенсивное наблюдение с применением инвазивных методов может существенно уменьшить риск развития периоперационных осложнений;

•оценка долгосрочного риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений в будущем.

Существует несколько неинвазивных и ненагрузочных тестов для оценки периоперационного риска. Чаще всего для диагностики ишемии миокарда выполняют стресс-тест с использованием тредмила или велоэргометра. Эти методы обеспечивают оценку толерантности к физической нагрузке, гемодинамического ответа на нее и позволяют обнаружить ишемию миокарда по изменениям сегмента ST на ЭКГ. Точность метода широко варьирует в разных исследованиях [79]. Важнейшими ограничениями к применению этих методов у пациентов, подвергающихся некардиохирургическим операциям, считают ограниченную толерантность к нагрузке у лиц пожилого возраста, перемежающуюся хромоту, артроз или ХОБЛ. Именно поэтому больным с низкой толерантностью к нагрузке рекомендовано проведение нефизиологических стресс-тестов, таких как стресс-ЭхоКГ с добутамином и перфузионная сцинтиграфия миокарда с введением дипиридамола.

СТРЕСС-ТЕСТЫ

Нагрузочные тесты более физиологичны по сравнению с фармакологическими, но во многих ситуациях они невыполнимы. Во время фармакологических стресс-тестов используют инфузию катехоламинов или добутамина для увеличения сократительной способности миокарда и повышения его потребности в кислороде либо препаратов с сосудорасширяющими свойствами, таких как аденозина фосфат или дипиридамол.

Хотя вазодилататоры (дипиридамол и аденозина фосфат) обладают определенными преимуществами при оценке кровоснабжения миокарда, стресс-тест с добутамином считают методом выбора в случаях, когда необходимо оценить нарушения локальной сократимости миокарда [80]. Добутамин - синтетический катехоламин с преимущественно β1- адреностимулирующими свойствами, что манифестирует выраженным положительным инотропным и умеренным хронотропным эффектом. Во время стресс-теста добутамин вводят в/в. В процессе инфузии увеличивается сократимость миокарда и ЧСС, что приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. Ишемия миокарда, обусловленная систолической дисфункцией, возникает в отделах, кровоснабжающихся венечными артериями с гемодинамически значимыми стенозами. Восстановительный период такого стресс-теста требует тщательного мониторирования состояния пациента, доступа к антидотам используемых препаратов и присутствия опытного врача.

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (СМ. ГЛАВУ 4)

Поскольку большинство пациентов с заболеваниями периферических артерий не могут выполнить максимальную нагрузку при проведении стресс-теста, альтернативным методом исследования служит стресс-ЭхоКГ с фармакологическим препаратами, например с добутамином. Постепенное увеличение дозы препарата начинают с введения по 5 мкг/кг в 1 мин и увеличивают через каждые 3 мин до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг в 1 мин в соответствии со стандартом выполнения стресс-ЭхоКГ с добутамином.

При проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином рекомендовано использовать тканевый гармонический режим. Он позволяет уменьшить влияние артефактов, повышает степень

разрешения и локацию миокарда и оптимизирует визуализацию границ эндокарда. Визуализацию эндокарда можно дополнительно улучшить контрастированием ЛЖ. Препараты для контрастирования увеличивают число доступных оценке сегментов миокарда стенки ЛЖ. Эти последние достижения уменьшили вариабельность данных различных исследований и улучшили чувствительность стресс-ЭхоКГ с добутамином [81].

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет прогнозировать развитие периоперационных осложнений у пациентов, подвергающихся операциям на сосудах [82-85]. Специфичность стресс-ЭхоКГ с добутамином высока, а чувствительность несколько ниже.

По данным Кертаи (Kertai) и соавт., оценивавших результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином у 850 пациентов, принимавших участие в восьми исследованиях, чувствительность метода составляет 85% (95% ДИ 74-97%), а специфичность - 70% (95% ДИ 62-69%) [79]. Недавно были опубликованы результаты проведенного Битти (Beattie) и соавт. метаанализа, в котором сравнивали прогностическую значимость фармакологического стресс-теста и перфузионной сцинтиграфии [86]. Проанализированы результаты 25 исследований (3373 пациента), в которых

проводили, главным образом, стресс-ЭхоКГ с добутамином и, в ряде случаев, с дипиридамолом. Вероятностный коэффициент периоперационных осложнений при положительном результате стресс-теста составил 4,09 (95% ДИ 3,21-6,56).

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА

С момента создания в начале 70-х годов ПЭТ и ОФЭКТ стали широко использовать для диагностики ИБС. Как ПЭТ, так и ОФЭКТ позволяют оценить глобальную сократительную функцию ЛЖ путем определения гамма-излучения, испускаемого вводимыми в/в в малых дозах радионуклидами. При ПЭТ используют РФП с коротким периодом полураспада, такие как 15O-вода, 13N-аммоний и рубидий-82 (82Rb). Для клинического использования 15O-воды и 13N-аммония с периодами полураспада соответственно 2 и 10 мин необходим местный циклотрон. 82Rb, имеющий время полураспада 78 с, можно приготовить непосредственно генератором 82Rb без

использования циклоторона (см. главу 7). Для ОФЭКТ применимы РФП, меченные таллием-201 (201Tl) и технецием-99 (99мТс), такие как 99мТс-сестамиби, 99мТс-тетрофосмин и тебороксимΡ. Из-за

трудностей визуализации тебороксимΡ не используют в клинической практике (см. главу 7).

Радионуклидная томография отличается от других визуализирующих методов тем, что позволяет оценить не анатомические параметры, а физиологические процессы, происходящие в миокарде ЛЖ [7]. Захват РФП миокардом служит результатом:

•зависящей от кровотока доставки препарата к клеточной мембране;

•последующего накопления препарата внутри клетки, что зависит от целостности и жизнеспособности клеточной мембраны [88].

Диагностика ИБС основана на неоднородности распределения кровотока в различных участках миокарда ЛЖ. Дефекты перфузии можно объяснить недостаточностью коронарного кровотока при стенозах венечных артерий. Для оценки степени поражения миокарда необходимо различать нежизнеспособный миокард (рубцовую ткань) и жизнеспособный с нарушенной сократительной функцией. Жизнеспособный миокард (цель реваскуляризации) можно подразделить на станнированный (оглушенный) и гибернирующий (спящий) миокард. Феномен станнирования - временная постишемическая дисфункция миокарда, характеризующаяся несоответствием кровотока и сократительной способности, продолжающаяся от нескольких часов до нескольких дней вслед за ишемическим эпизодом и последующим восстановлением кровотока [89, 90]. Гибернация - хроническое угнетение сократительной способности миокарда, обусловленное длительно существующим снижением коронарного кровотока и соответствующее степени его снижения, которое можно рассматривать как защитный механизм, направленный на предотвращение необратимого повреждения кардиомиоцитов [89, 91].

Для оценки жизнеспособности миокарда перфузионную сцинтиграфию проводят в покое, при нагрузке или в условиях фармакологического стресс-теста. Для достижения максимальной вазодилатации, необходимой для оценки дефектов перфузии во время нагрузки, используются такие препараты как аденозина фосфат, дипиридамол и добутамин. Для дифференцировки обратимых и необратимых изменений сравнивают результаты сцинтиграфии, полученные при нагрузке и в покое [92]. В ходе ступенчатой инфузии добутамина можно оценить различные характеристики сократительной способности миокарда или перфузии, такие как:

• нормальное движение стенок миокарда или перфузия;

выполнена дипи-ридамол-тал-лиевая томография. У половины больных с перераспределением таллия возникали сердечно-сосу-дистые события, в то время как у пациентов с нормальной перфузионной сцинтиграммой или фиксированными дефектами их не было [96]. Хассманн (Husmann) и соавт. оценили диагностическую точность ПЭТ (13N-аммоний-ПЭТ) и ОФЭКТ (201TlОФЭКТ и 99мТс-ОФЭКТ) с использованием коронарной ангиографии в качестве "золотого стандарта". ПЭТ продемонстрировала более высокую чувствительность в отношении обнаружения стеноза венечной артерии по сравнению с ОФЭКТ (95 и 77% соответственно); но различий в специфичности не отмечено (84% в обеих группах). При обнаружении ишемии специфичность ПЭТ была 91% по сравнению с 74% для ОФЭКТ [97].

Предоперационная оценка риска с помощью неинвазивных стресс-тестов, таких как перфузионная сцинтиграфия и стресс-ЭхоКГ с добутамином, рекомендована только пациентам высокого риска без излишней отсрочки сосудистой операции. Использование дипиридамола, как при перфузионной сцинтиграфии, так и при стресс-ЭхоКГ с добутамином, противопоказано пациентам:

•получающим лечение препаратами теофиллина;

•с бронхоспазмом;

•с нестабильной атеросклеротической бляшкой в сонной артерии;

•с АВ-блокадой II или III степени;

•страдающих бронхиальной астмой.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином противопоказана пациентам с тяжелой гипертензией и относительной гипотензией [98, 99]. Выбирая между перфузионной сцинтиграфией и стресс-ЭхоКГ с добутамином, следует иметь в виду следующие преимущества последней:

•более высокую специфичность;

•большую гибкость протокола;

•удобство проведения;

•более низкую стоимость.

Преимущества перфузионной сцинтиграфии состоят в:

•более высокой чувствительности;

•использовании более совершенной технологии;

•большей точности при множественных нарушениях сократимости стенки ЛЖ в покое [99].

Все эти факторы следует учитывать при выборе того или иного неинвазивного стресс-теста для осуществления предоперационной стратификации риска.

В будущем комбинация неинвазивной коронарной ангиографии и перфузионной сцинтиграфии может стать основой новой неинвазивной стратегии, позволяющей оценить физиологические процессы в миокарде ЛЖ и его анатомию.

ПЕРФУЗИОННАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МИОКАРДА (СМ. ГЛАВУ 5)

Как было отмечено ранее, обнаружение жизнеспособного миокарда у пациентов, подвергающихся некардиохирургическим вмешательствам, имеет большое клиническое значение. В настоящее время для этого в основном используют стресс-ЭхоКГ с добутамином и перфузионную сцинтиграфию, но перфузионная МРТ также позволяет оценить степень повреждения после ИМ, а также различить жизнеспособные и нежизнеспособные зоны. Перфузионная МРТ основана на анализе сокращения и толщины стенок сердца, тканевых характеристиках и перфузионной томографии [100]. Протоколы фармакологической перфузионной стресс-МРТ были разработаны на основе нагрузочных проб с ЭхоКГ, ПЭТ или ОФЭКТ с использованием аденозина фосфата, дипиридамола и добутамина. Во время перфузионной стресс-МРТ сердце исследуют после введения соединений гадолиния в качестве контраста. Соединения гадолиния - крупные молекулы, которые быстро проникают из внутрисосудистого пространства в интерстиций и сохраняются во внеклеточном пространстве миокарда в том случае, если клеточные мембраны интактны [101]. Выведение гадолиния из нормального миокарда зависит от нескольких факторов:

•скорости вымывания гадолиниевого контраста из мио-карда;

•ФВ;

•функции почек;

• введенной дозы гадолиния [102].

Зоны ишемии характеризуются задержкой и уменьшением накопления контраста [103], хотя внезапное развитие станнирования или хроническая гибернация миокарда, при которых отмечают снижение функции, но клеточные мембраны не повреждены, не приводит к задержке накопления при перфузионной МРТ [102].

Исида (Ishida) и соавт. сравнивали перфузионную МРТ с ОФЭКТ у больных без ИМ для того, чтобы установить, какой диагностический метод наиболее тесно коррелирует с результатами, полученными в ходе цифровой коронарной ангиографии. Авторы обнаружили, что общая чувствительность перфузионной МРТ составляет 90% при изображении, по крайней мере, одной венечной артерии со значимым стенозом, по сравнению с ОФЭКТ, чувствительность которой находится в диапазоне 76-86%. Специфичность перфузионной МРТ для обнаружения пациентов со значимым стенозом венечной артерии составила 85% [104]. Гутберле (Gutberlet) и соавт. сравнивали эффективность применения перфузионной МРТ с добутамином и ОФЭКТ с 201Tl для установления жизнеспособности миокарда до и после АКШ. Перфузионная МРТ имела преимущество (чувствительность 99% и специфичность 94%) по сравнению с ОФЭКТ, продемонстрировавшей высокую чувствительность (86%), но низкую специфичность (68%) [105].

Нэйджел (Nagel) и соавт. сравнивали перфузионную МРТ и МРТ с добутамином у пациентов, направленных на коронарную ангиографию, и обнаружили, что стресс-МРТ с добутамином характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью (89 против 74% и 86 против 70% соответственно) в отношении диагностики ИБС [106]. Как уже отмечалось, протоколы стрессМРТ с фармакологическими пробами были разработаны на основе других визуализирующих методов, следовательно, противопоказания к применению медикаментозных препаратов у них одинаковы. Томлинсон (Tomlinson) и соавт. предложили прагматический подход к выбору метода для получения дополнительной информации о жизнеспособности миокарда. По самым простым оценкам стоимости предпочтение отдают стресс-ЭхоКГ с добутамином. Если ЭхоКГ в покое обладает хорошим качеством изображения, и возможна полная оценка сократительной способности, то в качестве следующего шага предлагают проведение стресс-ЭхоКГ с добутамином. Наоборот, если качество изображения в покое плохое и полная оценка сократимости невозможна, то предпочтение отдают перфузионной МРТ [107].

Сведений о возможности использования перфузионной МРТ для прогнозирования риска у пациентов, подвергающихся некардиохирургическим операциям, недостаточно, но перфузионную МРТ с добутамином можно проводить для прогнозирования восстановления функции миокарда у пациентов, перенесших АКШ [108]. Для определения места перфузионной стресс-МРТ в предоперационной стратификации риска у больных, подвергающихся некардиохирургическим вмешательствам, требуется проведение дальнейших исследований.

КОМПЬЮТЕРНАЯ СТРЕСС-ТОМОГРАФИЯ МИОКАРДА

Исследование перфузии миокарда с помощью стресс-КТ с фармакологической нагрузкой используют для оценки субэндокардиальной ишемии у пациентов с ИБС [109]. Ее недостатками по сравнению с другими неинвазивными визуализирующими методами считают:

•использование йодсодержащего контрастного вещества, способного вызывать побочные реакции;

•лучевую нагрузку [110].

Тем не менее возможность применения этого метода при наличии металлических устройств, таких как инфузатор, кардиостимулятор и внутриаортальный баллон для контрпульсации, дает этому методу преимущество по сравнению с МРТ. Курата (Kurata) и соавт. оценили возможность применения контрастной многосрезовой КТ для обнаружения зон гипоперфузии как признака ишемии миокарда с использованием АТФ в качестве дилататора венечных артерий. Авторы сделали вывод, что стресс-КТ представляет возможную альтернативу перфузионной стресссцинтиграфии, и отметили, что изображения в покое имели более высокое качество и, следовательно, предпочтительны для использования в настоящее время в клинической практике [109]. В опытах на животных использование стресс-КТ миокарда на фоне введения аденозина фосфата принесло многообещающие результаты. Джордж (George) и соавт. оценивали стресс-КТ в опытах на собаках со стенозом левой нисходящей венечной артерии и заключили, что этот метод позволяет установить разницу в перфузии миокарда. В заключении следует отметить, что стресс-КТ как метод оценки перфузии миокарда в покое и при нагрузке в настоящее время изучается, и пока не может быть рекомендован к использованию в клинической практике (см. главу 6).

ИНВАЗИВНЫЕ ТЕСТЫ

Коронарная ангиография - основной инвазивный диагностический метод, используемый у пациентов с заболеваниями сердца, но сведений об эффективности этой процедуры у пациентов, направляемых на некардиохирургическое вмешательство, немного. Тем не менее, широко обсуждается тот факт, что большинство пациентов, направленных на некардиохирургическое вмешательство, имеют симптомы ИБС. Инвазивное исследование следует выполнять только в том случае, если его результаты повлияют на предили периоперационное ведение пациента. У больных, страдающих ИБС, показания для периоперационной коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда сходны с таковыми к ангиографии в любых других ситуациях [111114].

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Снижение риска с помощью медикаментозного лечения - один из наиболее важных элементов периоперационного ведения больных. Между тем данные обсервационных исследований и регистров при этом свидетельствуют о недостаточном соответствии медикаментозного лечения имеющимся рекомендациям [115-117]. В частности, пациентам, направленным на некардиохирургические операции, редко назначают β-адрено--бло-ка-торы.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Результаты рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучали эффекты β- адрено-бло-каторов в периоперационном периоде, неоднозначны (рис. 34.4). Существует множество причин разнородности данных, касающихся назначения β-адреноблокаторов в периоперационном периоде. В частности, время начала лечения и доза препарата, коррекция дозы для контроля ЧСС, а также имеющийся у больного риск сердечно-сосудистых осложнений - все эти факторы могут влиять на эффективность лечения [118].

Рис. 34.4. Влияние β-адреноблокаторов на частоту возникновения нефатального ИМ и смертность по любым причинам в течение 30 дней. DECREASE - Голландская оценивающая кардиологический риск стресс-ЭхоКГ; POBBLE - периоперационная блокада β- адренорецепторов; DIPOM - послеоперационная смертность и заболеваемость у лиц, страдающих сахарным диабетом; MaVS - тест "Метопролол после операции на сосудах"; POISE - периоперационная оценка ишемии.

Доказательства необходимости применения β-адрено-блокаторов в основном базируются на данных двух небольших проспективных рандомизированных клинических и нескольких обзорных исследований. В первом исследовании Маньяно (Mangano) и соавт. рандомизировали

200 пациентов с доказанной или возможной ИБС, которым были проведены некардиохирургические операции высокого риска. До введения в наркоз эти пациенты получали атенолол в дозе 50 или 100 мг или плацебо [119]. Лечение атенололом не привело к улучшению внутрибольничных исходов (сердечная смерть или ИМ), но его назначение ассоциировалось со снижением частоты обнаруживаемых на ЭКГ признаков ишемии миокарда при длительном 3- канальном ХМ в течение первых 48 ч после операции на 50%. Более того, хотя исследование Маньяно и не продемонстрировало изменений в периоперационном периоде, назначение атенолола способствовало значительному снижению смертности в течение 6 мес после выписки (0

против 8%; p=0,005), и через два года (10 против 21%; p=0,019).

В исследовании DECREASE I были рандомизированы 112 пациентов с признаками ишемии миокарда по данным стресс-ЭхоКГ с добутамином, выполненной в предоперационном периоде.

Лечение бисопрололом начинали в среднем за 37 (7-89) дней до операции с тщательным титрованием дозы. Полдерманс (Poldermans) и соавт. продемонстрировали снижение периоперационной смертности от сердечно-сосудистых причин и ИМ в 10 раз при использовании бисопролола по сравнению с плацебо (3,4% против 34%; p ‹0,001) [7]. Высокая частота возникновения периоперационных сердечно-сосудистых событий объяснялась выбором для исследования больных, относящихся к группе высокого риска. Из 1351 пациентов только 112 имели в качестве критерия включения провоцируемую нагрузкой ишемию миокарда.

В некоторых других исследованиях также не были предоставлены доказательства необходимости назначения β-адреноблокаторов в периоперационном периоде. В исследовании MAVS (Metoprolol After Vascular Surgery, Метопролол после сосудистых операций) 496 пациентов были рандомизированы для приема метопролола или плацебо, начиная за 2 ч до оперативного вмешательства, после окончания лечения, после выписки из стационара или спустя пять дней после операции [120]. Комбинированные конечные точки - смерть, ИМ, ХСН, аритмии или инсульт в течение 30 дней - не различались в группах, получавших метопролол и плацебо (10,2 и 12%

соответственно, p=0,057). В исследование POBBLE (PeriOperative Beta-BLockadE,

ПериОперационная Бета-Блокада) были включены только пациенты с низким риском (ИБС в анамнезе была критерием исключения), которым было рекомендовано выполнение сосудистых операций [121]. 103 пациента были рандомизированы для получения метопролола в дозе 25 или 50 мг или плацебо с началом лечения за день до операции и окончанием через семь дней после вмешательства. Разницы между частотой возникновения периоперационных сердечно-сосудистых событий в группах, получавших метопролол и плацебо, не отмечено (34 против 32%; относительный риск 0,87, 95% ДИ 0,48-1,55). Продолжительность госпитализаций при этом была короче в группе больных, получавших метопролол, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (10 против 12 дней). В исследовании DIPOM (Diabetic Postoperative Mortality and Morbidity,

Послеоперационная заболеваемость и смертность у больных сахарным диабетом) также не было обнаружено разницы в заболеваемости и смертности (21 против 20%; p=0,66) в течение 30 дней. В этом исследовании 921 пациент с сахарным диабетом был рандомизирован для получения метопролола в дозе 100 мг или плацебо с началом лечения вечером перед некардиохирургической операцией [122].

Недавно были опубликованы результаты крупного рандомизированного исследования POISE. 8351 пациента рандомизировали для приема внутрь метопролола с контролируемым высвобождением или плацебо. Пациентов в возрасте старше 45 лет включали в исследование при наличии доказанных ССЗ, хотя бы трех из семи факторов риска или при условии предстоящей крупной сосудистой операции. В исследовании POISE начало рандомизированной терапии метопрололом с контролем высвобождения происходило непосредственно перед операцией, и максимальной рекомендованной терапевтической дозы (400 мг) можно было достичь в течение первых суток после операции (рис. 34.5). Частота достижения первичной конечной точки - сердечной смерти, ИМ или остановки сердца - была ниже в группе метопролола, чем в группе плацебо (5,8 против 6,9%; относительный риск 0,83; 95% ДИ 0,70-0,99; p=0,04), но снижение частоты возникновения нефатального ИМ на 30% (3,6 против 5,1%: p=0,0008) сопровождалось увеличением общей смертности на 33% (3,1 против 2,3%; p=0,03) и двукратным увеличением риска инсульта (1,0 против 0,5%; p=0,0005). Инсульты были связаны с периоперационной брадикардией, гипотензией и кровотечениями у больных, рандомизированных для получения метопролола и имеющих поражение сосудов головного мозга. Последующий анализ также показал, что пациенты с гипотензией имели более высокий риск смерти и инсульта. Важно учитывать, что гипотензия может быть связана с назначением высоких доз метопролола без титрования.

Рис. 34.5. Исследования, в которых оценивали эффекты β-адрено-блокаторов и применяемые дозы.

Важно, что результаты ранее упоминавшихся рандомизированных исследований, в которых оценивали эффект назначения β-адреноблокаторов в периоперационном периоде, различались в группах хирургических пациентов. Исследования MAVS и DIPOM включали множество больных с низким риском осложнений. В исследовании MAVS почти 60% из них имели индекс Ли всего один балл. Наоборот, в исследование DECREASE были включены пациенты, направленные на сосудистые операции и имевшие положительные результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином. В большом ретроспективном когортном исследовании была обнаружена взаимосвязь между назначением β-адреноблокатора и профилем риска у 782 969 пациентов, направленных на некардиохирургические операции [123]. Применение β-адреноблокаторов ассоциировалось со значительным положительным эффектом у пациентов высокого риска, но у больных с низким риском оно не только не продемонстрировало положительного действия, но могло иметь негативный эффект.

Различия результатов исследований, касающихся эффектов периоперационного назначения β- адрено-бло-каторов, связаны с характером проводимого лечения. Прежде всего, крайне важно учитывать, использовали ли фиксированную дозу препарата или проводили титрование в соответствии с ЧСС конкретного пациента. В исследовании Рейби (Raby) и соавт. проводилось изучение пороговой ЧСС до возникновения ишемии миокарда перед операцией с помощью ХМ у 150 пациентов [124]. Пациенты с ишемией миокарда (n=26) затем были рандомизированы для в/в введения эсмолола с целью достижения ЧСС на 20% меньше, чем ишемический порог, но более чем 60 в минуту, или плацебо. Из 15 пациентов, получавших эсмолол, у девяти регистрировали среднюю ЧСС ниже ишемического порога, и ни у одного из них в послеоперационном периоде не возникла ишемия. Четверо из 11 пациентов, получавших плацебо, имели среднюю ЧСС ниже ишемического порога, и у трех из четверых не было ишемии в послеоперационном периоде. У одного (7,7%) из 13 пациентов со средней ЧСС ниже ишемического порога в послеоперационном периоде по данным ЭКГ возникала ишемия, по сравнению с 12 из 13 больных (92%), у которых она превышала ишемический порог. Феринга и соавт. получили аналогичные результаты при обследовании 272 больных, направленных на сосудистые операции и получавших лечение β- адреноблокаторами [125]. В этом исследовании было показано, что более высокие дозы β- адреноблокаторов и более низкая ЧСС ассоциировались со снижением частоты развития ишемии миокарда в периоперационном периоде (рис. 34.6), обнаруживаемой по данным ХМ (относительный риск 2,49; 95% ДИ 1,79-3,48) и концентрации тропонина Т (относительный риск 1,53; 95% ДИ 1,16-2,03). Эти данные дают возможность предположить огромную значимость мониторинга ЧСС с последующей коррекцией дозы для достижения положительного эффекта β- адреноблокаторов. Другой важный фактор - различия во времени начала и продолжительности лечения. В противоположность немедленному влиянию на ЧСС, действие β-адреноблокаторов на