6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

КОРТИЗОЛ

Кортизол - конечный продукт гипоталамо-гипо-физарно-адреналовой оси, глюкокортикоид, играет важную роль в регуляции нормальных физиологических процессов и ключевую роль - в стрессовой реакции организма. При депрессии или вследствие продолжающегося воздействия стресса гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось может дать сбой, приводящий к хронически чрезмерной секреции кортизола. В ряде исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему рассматривали в качестве механизма для объяснения взаимосвязи между депрессией и плохим прогнозом при ИБС, так как нарушения регуляции этой системы связаны с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как стеноз венечной артерии, висцеральное ожирение, высокое АД, повышение ЧСС, гиперхолестеринемия [107]. Исследования при стенокардии показали, что у пациентов с депрессией выявляется ослабленная обратная реакция и последовательная гиперактивность гипо-таламо-гипо-физарно-адреналовой оси [108]. Аналогичные выводы гиперактивности гипоталамо-гипо-физарно-адре-наловой оси обнаружены и у кардиологических больных с типом личности D [109, 110].

АВТОНОМНЫЙ БАЛАНС

Современная литература свидетельствует о важности дисбаланса вегетативной нервной системы в пользу симпатической активации как фактора риска негативного сердечного прогноза и смерти [например, 111]. Одной из причин того, что депрессия увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, может быть снижение ВРС из-за уменьшения влияния блуждающего нерва, который, в свою очередь, может увеличить риск желудочковых аритмий. Аналогичным образом симпатическая гиперактивность может быть причиной повышения АД и возникновения ишемии миокарда в связи с вазоконстрикцией венечных артерий [112]. Депрессия у постинфарктных больных характеризуется снижением ВРС [113, 114], и, согласно одному из исследований, именно ВСР является одним из механизмов связи между депрессией и смертностью [115]. Необходимы дополнительные исследования для более полного понимания проблемы, так как недавние работы показывают, что ВРС связана только с соматическими, но не с когнитивными симптомами депрессии [114]. Другой показатель вагусного контроля - чувствительность барорецепторов, - как выяснилось в одном из исследований у постинфарктных больных [116], связана с высоким уровнем тревоги, но не депрессии.

Как тревога, так и депрессия связаны с отклонениями в продолжительности желудочковой реполяризации (например, удлинением интервала Q-T) и вариабельностью интервала Q-T (VQ-T), которые также связаны с увеличением риска внезапной смерти у кардиологических больных (см. также главу 30). Показано, что у больных гипертонической болезнью с тревогой присутствуют большие корригированные интервалы Q-T (с поправкой на ЧСС) по сравнению с пациентами без тревоги [117]. Кроме того, существуют убедительные доказательства, что депрессия влияет на увеличение интервалов Q-T и VQ-T у постинфарктных больных [118] и у психиатрических пациентов [119]. Люди с высоким уровнем невротизации также, вероятно, имеют большие интервалы Q-T [120], что относит их к группе повышенного риска развития угрожающих жизни аритмий. Усиление аритмической активности, т.е. 24-часовые ЖЭС, связано с повышенным уровнем тревоги у постинфарктных больных в повседневной деятельности [121].

ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ

Другое объяснение повышенной заболеваемости и смертности у пациентов с коморбидными ИБС и депрессией касается нарушений функции тромбоцитов, таких как увеличение активности тромбоцитов или нарушение метаболизма серотонина в тромбоцитах, что приводит к повышению их агрегационной способности и способствует тромбозу [122]. Экспериментальные исследования показали, что депрессивные и тревожные симптомы связаны с повышением выработки P- селектина тромбоцитов в ответ на острый стресс и с задержкой восстановления [123]. Снижение активности синтезы оксида азота (NOS) и уровня оксида азота (NO) в плазме - другие нарушения, найденные у депрессивных кардиологических больных. Эти нарушения могут способствовать повышению агрегации тромбоцитов и коронарной вазоконстрикции, увеличивая тем самым риск стенокардии и ишемии [124]. Существуют также доклинические данные, которые позволяют предположить, что мозговой NO заметно увеличивается при стрессе, тревоге и связанных с беспокойством расстройствах [125]. На сегодняшний день нет информации о плазменных уровнях NO у больных с сопутствующими тревогой и ИБС.

ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ

Дисфункция эндотелия, выражающаяся в вазоконстрикции, адгезии лейкоцитов, тромбозе и клеточной пролиферации сосудистой стенки, - признак раннего развития атеросклероза [126] (см. главу 16). Депрессия, как представляется, связана с эндотелиальной дисфункцией, и несколько исследований выявили нарушение поток-зависимой вазодилатации у депрессивных психиатрических пациентов [127], равно как и у больных ИБС с сопутствующей депрессивной симптоматикой [128]. Более того, повышенные уровни биомаркеров эндотелиальной дисфункции, таких как растворимый тканевой фактор, фактор Виллебранда и межклеточные растворимые молекулы адгезии-1, ассоциированы с посттравматическими стрессовыми расстройствами [129].

ИММУННАЯ ФУНКЦИЯ

Атеросклероз идентифицирован как воспалительный процесс [130], и у кардиологических больных с повышением уровня провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6, повышен риск неблагоприятных клинических исходов [131]. Увеличение уровней провоспалительных цитокинов найдено также у больных ХСН, что предположительно связано с ремоделированием сердца. Больные ИБС и ХСН с диагностированной депрессией [108], типом личности D [132] или посттравматическим стрессовым расстройством [34] характеризуются повышением уровня провоспалительных цитокинов. Хотя усиление воспалительного процесса связано с неблагоприятным исходом, пока не доказано, что это подтверждает связь между психологическими факторами и прогнозом.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ПРИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ СТРЕССЕ

Существенный процент больных ИБС испытывает миокардиальную ишемию в ответ на психологический стресс, и у небольшой части пациентов ишемия, индуцированная этой нагрузкой, может возникать при отсутствии ишемии в ответ на физическую нагрузку или аденозиновый стресс-тест. Индуцированная ментальным стрессом ишемия служит независимым прогностическим фактором неблагоприятного исхода у больных ИБС, связанного с ИМ и смертностью [133]. Тревога выступает причиной увеличения случаев осложнений в стационаре после острого ИМ, в том числе ишемии миокарда [29]. В будущем исследователи должны выяснить, связаны ли обусловленные стрессом состояния, такие как депрессия и тип личности D, также с ишемией, вызванной умственным напряжением.

Эмоциональный стресс может привести к специфическому типу кардиомиопатии - кардиомиопатии Такотсубо (см. главу 18), также называемой синдромом "апикального раздувания". Кардиомиопатия Такотсубо - обратимая кардиомиопатия, вызываемая острым эмоциональным стрессом, таким как смерть члена семьи, конфликтная ситуация или стихийное бедствие, и характеризуемая симптомами ОКС и преходящими нарушениями движения верхушки сердца и МЖП при отсутствии обструктивного поражения венечных артерий. Данная кардиомиопатия наиболее распространена среди пожилых женщин в постменопаузе [134]. Результаты исследований выявляют несколько возможных патофизиологических механизмов, таких как коронарный мультисосудистый вазоспазм, повышенный уровень катехоламинов плазмы, повышение симпатического тонуса и нарушения коронарной микроциркуляции, хотя точная этиология и патофизиология остаются неизвестными [135].

ОБЩАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ УЯЗВИМОСТЬ

С точки зрения генетики такие заболевания, как ИБС, и такие факторы, как депрессия или особенности личности, рассматриваются как комплекс, подверженный влиянию многочисленных генов, оказывающих небольшие эффекты, влиянию их взаимодействия между собой и с окружающей средой. Исследования по генетике поведения показали предрасположенность к наследованию личностного типа D [136], депрессии и тревоги [137]. Общие генетические механизмы, лежащие в основе совместного возникновения болезней сердца и психологических факторов, исследованы только при депрессии, и, как показало большое исследование на близнецах, общие генетические факторы вносят существенный вклад в ковариации депрессии и ИБС [138].

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

В дополнение к биологическим механизмам, рассмотренным в предыдущих разделах, есть и несколько поведенческих механизмов, связывающих психологические факторы с заболеваемостью и смертностью у кардиологических больных. К ним относятся низкий самоконтроль, плохая приверженность к лечению и реабилитации, а также образ жизни - курение,

неправильное питание и отсутствие физических нагрузок. Наиболее важные выводы представлены в следующих разделах, а также на рис. 35.4.

Рис. 35.4. Потенциальные поведенческие механизмы, объясняющие взаимосвязь между психосоциальными маркерами риска и прогнозом ССЗ.

НИЗКАЯ КОМПЛАЕНТНОСТЬ

Статистические данные ВОЗ показывают, что среди больных хроническими заболеваниями около 50% не следуют рекомендациям по профилактике или лечению. Это происходит по различным причинам, в том числе из-за побочных эффектов лекарств, но психологические факторы, такие как депрессия, тревога, фобии или торможение, могут также снижать комплаентность. Важным условием поддержания высокой комплаентности пациентов является ожидание положительного результата и эффекта от лечения. Депрессия может оказать неблагоприятное воздействие на эти ожидания и веру больного. Имеются данные о том, что депрессия связана с троекратным увеличенным риска несоблюдения режима лечения и с низким уровнем участия в реабилитации

[139].Посттравматические стрессовые расстройства также связаны с низкой приверженностью к лечению у больных ИМ, в результате чего увеличивается количество повторных госпитализаций

[36].У лиц с синдромом обструктивного ночного апноэ (фактор риска развития ССЗ) соблюдение режима лечения значительно ниже у пациентов с типом личности D по сравнению с остальными

[140].Таким образом, некомплаентность - важный поведенческий механизм у кардиологических больных, который служит одним из таких психологических факторов.

ОТКАЗ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Изменение поведения как средство вторичной профилактики при ИБС включает не только изменение образа жизни (см. главу 17), например прекращение курения и соблюдение диеты, но и коррекцию психологических факторов риска. Часто бывает трудно осуществить необходимые изменения в образе жизни после сердечного приступа. Причины отказа от такого изменения могут включать отсутствие социальной и образовательной поддержки [141]. Изменения в психическом здоровье в связи с заболеванием, т.е. усиление симптомов тревоги и депрессии, могут усилить нежелание или неспособность изменить образ жизни [139] (табл. 35.5).

Таблица 35.5. Почему больным и лицам с высоким риском сложно изменить образ жизни

Факторы, которые затрудняют изменения в образе жизни

Низкий социально-экономический статус

Кампании и программы по изменению образа жизни менее эффективны у людей с низким социально-экономическим статусом

Социальная изоляция

Люди, которые живут одни, более склонны вести нездоровый образ жизни. Кроме того, поддержка социальной сети имеет большое значение для изменения стиля жизни

Примечания. Показаны исследования только после 2000 г., для полного обзора этих исследований см. метаанализ [151]. БДР - большое депрессивное расстройство; СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Среди имеющихся антидепрессантов чаще всего используют трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако пациенты с сердечной патологией плохо переносят лечение трициклическими антидепрессантами, поэтому их назначения следует избегать. С другой стороны, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не оказывают нежелательных сердечно-сосудистых эффектов при ИМ, нестабильной стенокардии и ХСН и использовались в нескольких клинических исследованиях для оценки их влияния на депрессию в данных группах пациентов. Основные результаты приведены в табл. 35.6. В целом два исследования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SADHART и CREATE) показали, что, хотя лечение ими безопасно, оно не очень эффективно в лечении депрессии у кардиологических больных [106, 145]. MIND-IT - другое клиническое исследование, оценивающее действие миртазапина, являющегося нетрициклическим антидепрессантом, на неблагоприятные

клинические исходы и долгосрочные депрессии у больных, перенесших ИМ. Выводы этого исследования по существу аналогичны результатам SADHART и CREATE. Показано, что хотя миртазапин безопасен для кардиологических больных, тем не менее он не оказывает влияния на частоту повторных сердечно-сосудистых событий, при этом не было выявлено достоверных различий между пациентами, получавшими миртазапин и обычное лечение в отношении депрессивных и соматических симптомов или качества жизни [146].

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

За последние десятилетия стало очевидным, что психологические факторы могут оказать негативное воздействие на кардиологический прогноз. Совсем недавно в нескольких клинических исследованиях было изучено, приведет ли к улучшению сердечного прогноза вмешательство в области поведенческих компонентов.

ДЕПРЕССИЯ И АСТЕНИЯ

Два поведенческих исследования изучали воздействие когнитивно-поведенческой терапии и интерперсональной психотерапии (interpersonal psychotherapy, IPT) на депрессивные и неблагоприятные сердечные симптомы или смерть у кардиопациентов [105, 145]. Результаты этих исследований как минимум противоречивы. В ходе исследования ENRICHD [105] вмешательство достоверно снизило уровень депрессии, в то время как в исследовании CREATE [145] межличностная терапия не была эффективнее обычного клинического ведения больных с точки зрения уменьшения депрессии. Оба исследования не смогли положительно повлиять на частоту основных сердечно-сосудистых событий или летальность (см. табл. 35.6).

Астения, которая характеризуется триадой симптомов, а именно: чувством чрезмерной усталости, раздражительности и деморализации, - стала целью изучения в исследование EXIT (Exhaustion Intervention Trial, Исследование воздействия на астению), сосредоточившегося на сокращении стресса и коррекции враждебности. Результаты показали, что астения и возникновение новых симптомов уменьшились у пациентов, перенесших ЧТА без предшествующего анамнеза ИБС, но не у больных с предшествующим анамнезом. Не было обнаружено никакого эффекта лечения в отношении новых коронарных событий.

ТРЕВОГА

Исследования, сосредоточенные на лечении тревоги, прежде всего проведены у больных с ИКД, используя компьютерные тренинги, реабилитацию или поддержку по телефону в качестве основы для лечения или в комплексе мероприятий. Эти исследования произведены в небольших масштабах и основаны только на результатах, полученных со слов пациентов, и нет доступных данных, способных убедительно показать, отразилось ли вмешательство на результатах лечения. Все вмешательства у больных с ИКД, похоже, увенчались успехом в снижении уровня тревоги, хотя компьютерные тренинги и реабилитация показали самый существенный и стабильный эффект.

Таким образом, поведенческие вмешательства представляют некоторую эффективность в снижении уровня психологических симптомов, таких как депрессия и астения. Хотя мероприятия, похоже, не влияют на прогноз в целом, последние данные выявляют некоторые существенные связи, например, между более серьезными, стойкими депрессиями и смертностью [150]. Поэтому важно обратить внимание на эти исследования, а не умалять их значение из-за неожиданных результатов.

ПОДХОД К УСТРАНЕНИЮ СТРЕССОВ

Управление стрессом использует специфические поведенческие когнитивные стратегии, чтобы помочь пациентам сократить уровень стресса. Стратегии включают тренировку релаксации, когнитивные методы и техники и/или применение "обучающих копинг-стратегий", которые будут использоваться в периоды стресса. Эти упражнения могут быть использованы отдельно или в контексте реабилитации и направлены на улучшение уровня морального состояния и функционирования, а также облегчения страданий пациента.

В многочисленных исследованиях изучалась эффективность релаксационной терапии, и их результаты всесторонне рассмотрены в ряде обзоров и метаанализов [151, 152]. Результаты метаанализов показали, что если вмешательство было успешным в уменьшении психологического стресса, то риск смертности в период до 2 лет сокращался на 28%. Однако, при учете половых различий, достоверный результат обнаружен только у мужчины, но не у женщин. Все чаще программы управления стрессом отслеживают маркеры сердечно-сосудистого риска, которые

показывают, что контроль стресса снижает сердечно-сосудистый риск за счет уменьшения ЧСС и стресс-индуцированных нарушений региональной сократимости миокарда, а также путем увеличения ВРС и поток-зависимой вазодилатации [например, 153]. Снижение стресса, повидимому, не влияет на уровень АД [151].

В дополнение к программам управления стрессом в реабилитации все чаще применяют биологическую обратную связь. По существу, биологическая обратная связь пытается регулировать влияние вегетативной нервной системы на сердце. До сих пор не проведено рандоми-зированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность биологической обратной связи на уменьшение психологического напряжения и сердечно-сосудистого риска [154].

Показано, что многофакторная программа реабилитации, в которую также включено психологическое вмешательство, успешна в улучшении как эмоционального функционирования, так и долгосрочного прогноза в течение 9 лет проспективного наблюдения [155]. Эта программа сфокусирована на уменьшении стресса, умении с ним справляться, обучении отстаивания своего мнения, и, в зависимости от потребностей пациента, отдельной психологической терапии, использующей компьютерные обучающие методики, чтобы справляться с хроническим стрессом и напряженностью, депрессией, беспокойством, невыражением эмоций, враждебностью и раздражительностью, проблемами с партнером.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Психологические факторы у больных ИБС играют важную роль в клинической практике и лечении пациентов. Мы можем иметь дело с целым рядом неизвестных факторов, двумя наиболее важными обстоятельствами, в отношении которых являются: 1) психологические факторы могут не быть факторами риска в истинном смысле этого слова, но при этом быть маркерами риска основных сердечно-сосудистых осложнений, поскольку лежат на пересечении причинноследственных связей, обусловленных другими переменными; и 2) психологические факторы трудно модифицировать, по крайней мере, настолько, чтобы повлиять на выживаемость, как это было показано в клинических исследованиях, ориентированных на депрессию [105, 106, 145]. Кроме того, свидетельства целесообразности проведения рутинного скрининга с целью выявления депрессии у больных ИБС противоречивы, по крайней мере, если речь идет об улучшении сердечно-сосудистого прогноза [5, 8]. Независимо от этого, существуют достаточные и убедительные данные, доказывающие, что психологические факторы связаны с множеством неблагоприятных последствий у больных ИБС (табл. 35.7). Кроме того, такие расстройства, как депрессия и тревога, являются серьезными и отягчающими состояниями, оказывающими существенное влияние на качество жизни, и это служит достаточным основанием для того, чтобы принимать психологические факторы всерьез и корригировать их в клинической практике.

Таблица 35.7. Основания для проведения оценки и коррекции психологических факторов в клинической практике

Широко распространены у кардиологических больных

Связаны с поведенческими и сердечно-сосудистыми факторами риска

Могут вызывать острые симптомы

Несут повышенный риск заболеваемости и смертности, не зависящий от традиционных биомедицинских факторов риска

Связаны с прогнозом, по крайней мере, в той же степени, что и традиционные биомедицинские факторы риска

Оказывают отрицательное воздействие на качество жизни

Ослабляют воздействие медицинских вмешательств

Препятствуют принятию решений об изменении образа жизни

Оценки врачом и пациентом психологического статуса и статуса здоровья не совпадают

Психологические факторы, как правило, совмещены у одного больного, что повышает риск неблагоприятных последствий для здоровья по сравнению с одним фактором

Несмотря на то что тревога распространена среди сердечно-сосудистых пациентов и, если ее не лечить, может иметь неблагоприятные последствия, ее нечасто диагностируют или соответствующим образом лечат [23]. Обнаружено, что среди постинфарктных больных только одного из трех тревожных опрашивают о соответствующих симптомах [24]. Важно также отметить, что лечение анксиолитиками может предотвращать аритмии [156]. Следовательно, имеется настоятельная необходимость выявлять тревогу у этих больных и улучшать их прогноз, вынося тревожные состояния на передовую линию клинической кардиологической практики [23].

Мониторинг психологических факторов может легко стать неотъемлемой частью медицинской помощи пациенту с использованием кратких, стандартизированных и валидизированных методик. Недавно принято решение консорциума советов Американской ассоциации кардиологов, которое внедряет рутинный скрининг депрессии у всех кардиопациентов, наблюдающихся в клинической практике, с первичным использованием двухпунктовой анкеты PHQ (Patient Health Questionnaire, опросник здоровья пациента) и последующим применением PHQ с девятью пунктами, если один или два пункта PHQ-2 дадут положительные скрининг-результаты [5]. В зависимости от результатов PHQ-9, пациенты впоследствии могут быть направлены к психиатру для более тщательного обследования [5]. Однако этот двухступенчатый подход не имеет большего значения с точки зрения выявления депрессии при основных ССЗ по сравнению с использованием PHQ-2 или PHQ-9 по отдельности [157]. Следовательно, учитывая его краткость, PHQ-2 может быть предпочтительным инструментом для использования в клинической практике (табл. 35.8).

Таблица 35.8. Опросник здоровья пациента The Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2)

За последние 2 недели как часто вас беспокоили следующие проблемы?

0 - совсем не беспокоили; 1 - несколько дней; 2 - более половины дней; 3 - почти ежедневно

Интерпретация результатов

Примечание. Суммарное количество баллов варьирует от 0 до 6; опросник можно также использовать, применяя ответы "да" и "нет". В соответствии с рекомендациями American Heart Association, если на любой из вопросов PHQ-2 следует ответ "да", пациенту показано углубленное обследование.

Изменено (с разрешения): PRIME MD today, Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke and colleagues, Pfizer Inc. - http://www.pfizer.com, 1999.

Есть и другие приемлемые альтернативы PHQ-2 и PHQ-9, используемые в качестве инструментов мониторинга депрессии в клинической практике, в том числе Анкета депрессии Бека (Beck Depression Inventory) из 21 пункта [158] и 14-пунктовая Больничная шкала тревоги и депрессии

(Hospital Anxiety and Depression Scale) [159]. Больничная шкала тревоги и депрессии дает возможность определить не только симптомы депрессии, но и тревоги. Пациенты с типом личности D могут быть идентифицированы при помощи шкалы DS14, направленной на выявление типа D: краткой, состоящей из 14 пунктов, стандартизированной и легко подсчитываемой (табл. 35.9) [58]. После обновления европейских пособий по профилактике ССЗ в клинической практике Третьей объединенной целевой группой Европейских и других обществ по предотвращению ССЗ [1] международный комитет представил рекомендации по оценке социально-психологических факторов риска, включая шкалу депрессии Бека, Больничную шкалу тревоги и депрессии и шкалу типа D (DS14), для выявления больных с повышенным риском [160]. Личностные опросники могут