6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011
.pdfОПРЕДЕЛЕНИЕ
Стеноокклюзирующее поражение ветвей дуги аорты развивается достаточно часто, но относительно редко приводит к развитию клинических симптомов. Самая частая причина возникновения клинически значимых изменений этих артерий - атеросклероз, фибромускулярная гиперплазия, болезнь Такаясу, посттравматические изменения и синдромы внешней компрессии сосуда.
Подробный сбор анамнеза имеет большое значение и является ключевым в диагностике этого заболевания. Кроме того, анамнестические данные помогают отличить бессимптомные изменения от сопровождающихся клиническими признаками, что, в большинстве случаев, определяет выбор метода лечения. Также необходимо установить механизм развития симптомов (эмболический или ишемический). Жалобы больного определяются локализацией изменений в артериях: поражение сонных артерий приводит к развитию мозговых нарушений (головокружение, головные боли, изменение походки, обмороки, транзиторные ишемические атаки, малые или большие инсульты). Менее специфические симптомы (например, постепенное снижение памяти, тремор верхних конечностей или головы у пациентов в возрасте старше 60 лет при отсутствии каких-либо других причин, объясняющих его возникновение) также должны заставить врача провести обследование для исключения поражения сонной артерии.
От 5 до 10% всех инсультов вызваны существованием значимого стеноза (более 50% случаев) внутренней сонной артерии [119]. Частота поражения сонных артерий увеличивается с возрастом. У половины мужчин в возрасте старше 70 лет есть признаки атеросклероза сонных артерий, но лишь у 5% из них обнаруживают стеноз, превышающий 50% [120]. Максимальную частоту стенозов сонных артерий (12,5-28%) регистрируют у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в то же время у больных с поражением коронарного русла это заболевание отмечают относительно редко (менее 5%) [121]. Как следствие, у пациентов с изменениями в сонных артериях даже при отсутствии кардиальных симптомов часто обнаруживают ИБС (25-60% наблюдений) [122]. У больных с поражением сонных артерий риск инсульта выше, если в недавнем прошлом у них присутствовали неврологические симптомы. При бессимптомном течении заболевания риск инсульта составляет менее 2% в год, но может повышаться до 5,5%, если степень стеноза превышает 75% [123]. При выраженном стенозе сонной артерии, сопровождающемся развитием транзиторных ишемических атак, риск возникновения инсульта в течение одного года составляет около 10%, а в течение пяти лет - 30-35% [124].
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Предпочтительный метод оценки степени стеноза сонной артерии - дуплексное УЗИ. Систематический обзор литературных данных об эффективности использования дуплексного УЗИ по сравнению с цифровой субтракционной ангиографией для диагностики выраженных (70-99%) и умеренных (менее 70%) стенозов показал, что чувствительность и специфичность УЗИ составляет 87% и 86% соответственно [125]. Согласно результатам того же исследования, чувствительность и специфичность МРТ-ангиографии составляет 95 и 90% соответственно. КТ-ангиографию, несмотря на меньшую достоверность получаемых результатов, можно использовать в качестве альтернативного неинвазивного метода визуализации в дополнении к дуплексному УЗИ [126]. Развитие неизвазивных методов исследования сонных артерий привело к снижению потребности в цифровой субтракционной ангиографии, которая остается "золотым стандартом" диагностики стенозов сонных артерий. Поскольку процедура, даже выполняемая опытным специалистом, несет определенный риск инсульта (менее 1% случаев), диагностическую ангиографию следует выполнять только по показаниям [127].
Как сказано выше, дуплексное УЗИ - наиболее удобный неинвазивный тест среди всех методов диагностики заболевания. УЗИ позволяет оценить как анатомические, так и физиологические параметры стеноза и служит наилучшим среди первичных методов оценки его гемодинамической и функциональной значимости.
Показания к дуплексному УЗИ с цветным допплеровским картированием:
•транзиторные ишемические атаки или инсульт в анамнезе;
•симптомы поражения других сосудистых бассейнов;
•поражение коронарных артерий;
•множественные факторы риска развития сосудистых заболеваний.
Количественная оценка
Толщина комплекса интима-медиа (в норме менее 0,8 мм, патологическое значение - более
1,5 мм).
Небольшой стеноз (до 40% площади поперечного сечения сосуда). Умеренный стеноз (50-70% площади поперечного сечения сосуда). Критический стеноз (более 70% площади поперечного сечения сосуда). Нормальная скорость кровотока в систолу или диастолу (до 1,3±0,5 м/с). Скорость кровотока при стенозе (более 1,3±0,5 м/с).
Скорость кровотока при критическом стенозе (более 2,0±0,7 м/с).
Качественная оценка
Стабильная бляшка в сонной артерии (рис. 36.10):
♦фиброзная;
♦фиброзная бляшка с липидным ядром;
♦фиброзная бляшка с кальцием.
Рис. 36.10. Стабильная фиброзная бляшка.
Нестабильная бляшка в сонной артерии (рис. 36.11):
♦включения липидов;
♦белковые включения;
♦включения мукополисахаридов;
♦участки субинтимальных кровоизлияний;
♦бляшки с тромбами.
Рис. 36.11. Нестабильная бляшка с некротическим ядром.
Обновленные и подробные сведения о клинической значимости новых методик визуализации сосудов с помощью КТ и МРТ, а также показаниях к их применению приведены в недавно опубликованных совместных рекомендациях Фонда Американского кардиологического колледжа
(American College of Cardiology Foundation, ACCF) и Американской ассоциации кардиологов
(American Heart Association, AHA) [128].
ОТ ИССЛЕДОВАНИЙ К КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: СООТНОШЕНИЕ ПОЛЬЗЫ И ВРЕДА У БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ИШЕМИИ И БЕЗ НИХ
Роль хирургического лечения стенозов сонных артерий в профилактике инсульта многие годы служит одним из основных предметов спора в научной литературе. В начале 1990-х годов были разработаны практические рекомендации, основанные на результатах двух крупных рандомизированных исследований, в ходе которых проводили сопоставление каротидной эндартерэктомии с медикаментозным лечением. Эти рекомендации по сей день остаются действительными [129, 130].
Оценка риска и эффективности должна быть объективной, основанной на наиболее достоверных научных данных, ориентированной на определение оптимального метода лечения у различных категорий пациентов с поражением сонных артерий в соответствии со степенью стеноза, неврологическими симптомами и клиническими условиями. В связи с этим критическое значение приобретает способ оценки степени стеноза сонной артерии. В этой главе в качестве такового использован метод исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, Северо-Американское исследование эффективности каротидной эндартерэктомии), суть которого состоит в определении степени стеноза по данным ангиографии: уменьшение диаметра сосуда в точке максимального сужения (в процентах) по отношению к ширине просвета внутренней сонной артерии дистальнее стеноза в точке, где стенки сосуда начинают идти параллельно друг другу [129].
Симптомными называют пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку, малые инсульты, эпизоды транзиторной монокулярной слепоты или инфаркт сетчатки за последние 6 мес
[129, 130].
СТЕНОЗ СОННОЙ АРТЕРИИ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ (МЕНЕЕ 50% ДЛЯ СИМПТОМНЫХ И МЕНЕЕ 60% ДЛЯ АСИМПТОМНЫХ БОЛЬНЫХ)
Анализ результатов всех опубликованных рандомизированных испытаний [131], а также двух крупных рандомизированных контролируемых исследований - NASCET и ECST (European Carotid
Surgery Trial, Европейское исследование эффективности операций на сонных артериях) [129, 130] - показал, что у пациентов со стенозом низкой степени консервативное лечение обеспечивает лучший результат, чем операция. Это связано с тем, что у больных этой группы риск инсульта или смерти при выполнении каротидной эндартерэктомии оказался на 20% выше, чем при консервативном лечении. Принципы оптимальной консервативной терапии изложены в рекомендациях Американского кардиологического общества, опубликованных в 2006 г. Они включают снижение АД менее 120/80 мм рт.ст., уменьшение концентрации глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом до значений, близких к нормальным (целевое содержание гемоглобина А1с - менее 7%), а также изменение образа жизни с целью снижения концентрации ХС ЛПНП у больных, страдающих ИБС, клинически значимым атеросклерозом периферических артерий и имеющих множественные факторы риска. Необходимое условие - отказ от курения. Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, следует назначать антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота в дозе 50-325 мг/сут или клопидогрел)
[132].
УМЕРЕННЫЙ ИЛИ ВЫРАЖЕННЫЙ СТЕНОЗ СОННОЙ АРТЕРИИ (БОЛЕЕ 50%) У СИМПТОМНЫХ БОЛЬНЫХ
У симптомных больных со стенозом сонной артерии, превышающим 50%, хирургическое лечение по своим результатам существенно превосходит медикаментозное. В связи с этим таким пациентам рекомендовано выполнять каротидную эндартерэктомию. Совокупные данные основных исследований, посвященных каротидной эндартерэктомии, свидетельствуют о том, что даже при условии максимально полной коррекции факторов риска пятилетний риск возникновения ипсилатерального ишемического инсульта в группе консервативного лечения составил 21,2% [133, 134]. Напротив, несмотря на то, что риск инсульта и смерти в течение 30 дней после операции составил 5,8% в исследовании NASCET и 7,5% в исследовании ECST, в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии этот показатель у пациентов со стенозом высокой степени составлял лишь 1-2% в год [133, 134]. Таким образом, каротидная эндартерэктомия, выполненная 15 пациентам, предотвращает один инсульт. У больных с более выраженным стенозом (70-99%) преимущество хирургического лечения становится еще более значимым (частота возникновения ипсилатерального инсульта в течение двух лет составила 9% по сравнению с 26% в группе консервативного лечения), т.е. для предотвращения одного инсульта достаточно прооперировать девять больных [129].
Аналогичные результаты были получены в исследовании ECST, где трехлетний риск инсульта в группе хирургического лечения составлял 2,8% по сравнению с 16,8% в группе медикаментозного лечения. Частота возникновения тяжелого инсульта или смерти при хирургическом лечении составляла 6,0%, а при медикаментозном - 11,0%. Таким образом, был предотвращен один инсульт на каждые семь операций [130].
Отсутствуют четкие доказательства эффективности каротидной эндартерэктомии у больных с симптомами нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а также у пациентов с острым инсультом и окклюзией внутренней сонной артерии. Кроме того, из исследования NASCET были исключены другие подгруппы пациентов (например, больные в возрасте старше 80 лет, ожидаемая продолжительность жизни которых составляла менее пяти лет). Как следствие, в отношении них отсутствуют какие-либо определенные рекомендации, несмотря на то что результаты многих исследований подтверждают эффективность каротидной эндартерэктомии у таких больных [135].
АСИМПТОМНЫЕ БОЛЬНЫЕ СО СТЕНОЗОМ СОННОЙ АРТЕРИИ УМЕРЕННОЙ И ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ (БОЛЕЕ 60%)
Эффективность хирургического вмешательства на сонных артериях у асимптомных больных - предмет более горячих дискуссий, но существуют очевидные свидетельства того, что хирургическое лечение по своей эффективности значительно превосходит медикаментозное у асимптомных больных со стенозом сонной артерии, превышающим 60% по критериям NASCET. По данным трех рандомизированных клинических исследований, у пациентов в группе хирургического лечения отмечено снижение частоты развития периоперационного инсульта, смерти, а также инсульта в отдаленном периоде по сравнению с медикаментозной терапией [135137].
Необходимо подчеркнуть, что, учитывая небольшие, но статистически достоверные различия в пользу хирургического лечения у асимптомных больных, операцию следует выполнять, только если частота осложнений (инсульта и смерти), регистрируемых в клинических учреждениях, не
неврологических осложнений ангиопластики и стентирования сонных артерий. Большим достижением в этой области стало создание устройств для защиты мозга, таких как фильтры, баллоны для дистальной или проксимальной окклюзии сосуда [145, 146]. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, в которых проводилось бы сравнение результатов стентирования с защитой мозга и без нее, существует достаточное количество данных, которые свидетельствуют о снижении частоты неврологических осложнений при чрескожных вмешательствах на сонной артерии, выполненных с использованием средств защиты мозга от эмболии [147].
Рис. 36.12. Стентирование сонной артерии с защитой от эмболии. Простой пример ангиопластики сонной артерии: A - неизмененная дуга аорты (отмечена красной линией), небольшая извитость проксимальной части правой общей сонной артерии (отмечена белой линией); Б - выраженный стеноз в области бифуркации общей сонной артерии (отмечен кружком) и легкая извитость дистального отдела внутренней сонной артерии (отмечена белой линией); В - фильтр установлен в дистальный отдел внутренней сонной артерии (отмечен кружком); Г - установка стента (стрелками отмечен проксимальный и дистальный край стента); Д - постдилатация стента (кругом отмечены границы стента); Е - контрольная ангиограмма (окончательный результат). CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия.
СТЕНТИРОВАНИЕ СОННОЙ АРТЕРИИ: ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Необходимое условие достижения высоких результатов при стентировании сонных артерий - индивидуальный подход к использованию эндоваскулярного метода с учетом особенностей больного, атеросклеротической бляшки и анатомических характеристик сосуда. Это требует детальной оценки неврологического статуса, параметров бляшки и анатомии сонной артерии (рис. 36.13), а также технических особенностей эндоваскулярных устройств - проводниковых катетеров и интродьюсеров, проводников, средств защиты мозга, баллонов и стентов (рис. 36.14 и
36.15).
Рис. 36.13. Анатомия ветвей дуги аорты: тип дуги аорты определяют по расстоянию от линии, проведенной через верхнюю точку дуги аорты (красная линия), до линии, проходящей через устье брахиоцефального ствола (белая линия). "Бычья" дуга - левая общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола. Извитость проксимальной части общей сонной артерии справа (отмечена красной линией) и слева (отмечена белой линией). Извитость дистальной части внутренней сонной артерии (отмечена красной линией). BCT - брахиоцефальный ствол; CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия; LCCA - левая общая сонная артерия; LSA - левая подключичная артерия; RCCA - правая общая сонная артерия; RSA - правая подключичная артерия.
Рис. 36.14. Морфология бляшки в сонной артерии: степень стеноза - бляшки отмечены стрелками; локализация бляшки - бляшки отмечены кружками; протяженность стеноза - бляшки отмечены стрелками; угол изгиба - угол изгиба просвета отмечен пунктирными линиями; CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.
Рис. 36.15. Примеры сложных поражений сонной артерии: изъязвленная бляшка отмечена стрелками; А - кальцинированные бляшки отмечены стрелками; Б, В - кальцинированные бляшки обведены пунктирной линией. Другие виды поражений: A - aнгиограмма больного с фибромускулярной дисплазией сонной артерии (отмечена кругом); Б - бляшка с неровной поверхностью (отмечена кругом); В - бляшка во внутренней сонной артерии с нитевидным просветом (отмечен стрелками); Г - бляшка с тромбом (отмечен стрелкой). CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.
ВЫБОР СТЕНТА С УЧЕТОМ ЕГО АНТИЭМБОЛИЧЕСКИХ СВОЙСТВ
Основной источник осложнений при стентировании сонных артерий - эмболия дистального русла, возникающая как во время, так и после вмешательства. Для эффективного снижения риска возникновения этого осложнения во время операции большое значение имеет использование средств защиты мозга. Необходимо понимать, что при этом тип стента существенно не влияет на риск развития интраоперационных осложнений, но впоследствии этот показатель может быть жизненно важным для профилактики нарушений мозгового кровообращения, вызванных "продавливанием" бляшки через структуру стента. В ходе открытого вмешательства бляшку и тромб удаляют из артерии, а при ангиопластике со стентированием они прижимаются к стенке сосуда за счет поддерживающих и изолирующих свойств стента. Таким образом, структура ячеек стента обладает собственными антиэмболическими свойствами, влияющими на риск "продавливания" бляшки и эмболизации дистального русла в течение 24 ч после вмешательства и на более поздних сроках до завершения реэндотелизации зоны реконструкции (рис. 36.16).
Рис. 36.16. Эндоваскулярное вмешательство при изъязвленной бляшке в сонной артерии. Антиэмболические свойства стента: A - выраженный стеноз сонной артерии с глубоким дефектом в бляшке (отмечен стрелками); Б - проксимальное устройство защиты мозга; в наружной сонной артерии установлен баллон (отмечен стрелкой); В - стент закрытоячеистой структуры для сонной артерии (отмечен кружком); Г - контрольная ангиограмма (окончательный результат); сохраняется небольшое изъязвление (отмечено стрелками). CCA - общая сонная артерия; ECA - наружная сонная артерия; ICA - внутренняя сонная артерия.
БЕЗОПАСНОСТЬ СТЕНТИРОВАНИЯ СОННОЙ АРТЕРИИ И ЗАЩИЩЕННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Концепция безопасного стентирования и защищенного вмешательства подразумевает одновременное применение двух способов защиты мозга. Помимо использования высокотехнологичных устройств, позволяющих изолировать бляшку (стенты), а также задерживать и удалять из просвета артерии эмболический материал, необходимым условием считают индивидуальный подход к лечению с учетом особенностей пациента (бляшки), тщательный выбор стента и техники вмешательства. Важная особенность обсуждаемой концепции состоит в том, что обнаружение пациентов с высоким риском операции зависит главным образом от опыта эндоваскулярного хирурга. В свете обсуждаемой проблемы по сравнению с другими видами чрескожных вмешательств этот факт играет особенно важную роль (рис. 36.17 и 36.18).
Рис. 36.17. Эндоваскулярное вмешательство при наличии рыхлой бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии: A - "бычья" дуга аорты с умеренной извитостью проксимальной части левой общей сонной артерии (отмечена красной линией); Б - выраженный стеноз, вызванный крупной бляшкой и извитостью внутренней сонной артерии (отмечена белой пунктирной линией); В - проксимальное устройство защиты мозга,