6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011
.pdfpregnancy. Clinical Cardiology Consensus Reports, 2002. Atlanta, GA: Аmerican Health Consultants. - P. 1-20.
Ginsberg J.S., Greer I., Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy // Chest. - 2001. - Vol. 119. (Suppl.). - P. 122-131.
Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 844S-886S.
Shapira Y., Sagie A., Battler A. Low-molecular-weight heparin for the treatment of patients with mechanical heart valves // Clin. Cardiol. - 2002. - Vol. 25. - P. 323-327.
Lovenox Injection (package insert), 2004. Bridgewater, NJ: aventis Pharmaceuticals.
Oran B., Lee-Parritz A., Ansell J. Low molecular weight heparin for the prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy // Thromb. Haemost. - 2004. -
Vol. 92. - P. 747-751
Barbour L.A., Oja J.L., Schultz L.K. A prospective trial that demonstrates that dalteparin requirements increase in pregnancy to maintain therapeutic levels of anticoagulation // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 191. - P. 1024-1029.
van Leeuwen Y., Rosendaal F.R., van der Meer F.J. The relationship between maintenance dosages of three vitamin K antagonists: acenocoumarol, warfarin and phenprocoumon // Thromb. Res. - 2008. -
Vol. 123. - P. 225-230.
Cotrufo M., De Luca T.S.L., Calabro R. et al. Coumadin anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical heart valve prostheses // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1991. - Vol. 5. - P. 300-305.
Turpie A.G.G., Gent M., Laupacis A. et al. A comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 524-529
Ammash N., Sundt T.M., Connolly H.M. Marfan syndrome-diagnosis and management // Curr. Probl. Cardiol. - 2008. - Vol. 33. -
P. 7-39
Rossiter J.P., Repke J.T., Morales A.J. et al. A Prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 173. - P. 1599-1606.
Lopes K.R., Delezoide A.L., Baumann C. et al. Prenatal Marfan syndrome: report of one case and review of the literature // Prenat. Diagn. - 2006. - Vol. 26. - P. 696-699.
Bondy C.A. Care of girls and women with turner syndrome: a guideline of the turner syndrome study group // J. Clin. Endocrinol. Metab. -
2007. - Vol. 92. - P. 10-25
Roth A., Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. - P. 171-180.
Paulson R.J., Boostanfar R., Saadat P. et al. Pregnancy in the sixth decade of life: obstetric outcomes in women of advanced reproductive age // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 2320-2323.
Ray P., Murphy G.J., Shutt L.E. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy // Br. J. Anaesth. - 2004. - Vol. 93. - P. 428-439.
Ascarelli M.H., Grider A.R., Hsu H.W. Acute myocardial infarction during pregnancy managed with immediate percutaneous transluminal coronary angioplasty // Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 88. - P. 655657.
Collins J.S., Bossone E., Eagle K.A. et al. Asymptomatic coronary artery disease in a pregnant patient. A case report and review of literature // Herz. - 2002. - Vol. 27. - P. 548-554.
McKay D.B., Josephson M.A., Armenti V.T. et al. Reproduction and Transplantation report on the AST Consensus Conference on Reproductive Issues and Transplantation // Am. J. Transplant. - 2005. - Vol. 5. - P. 1592-1599.
Cowan S.W., Coscia L.C., Philips L.Z. et al. Pregnancy outcomes in female heart and heart-lung transplant recipients // Transplant. Proc. - 2002. - Vol. 34. - P. 1855-1856.
Baron O., Hubaut J., Galetta D. et al. Pregnancy and heart-lung transplantation // J. Heart Lung Transplant. - 2002. - Vol. 21. - P. 914-917.
Sivaraman P. Management of pregnancy in transplant recipients // Transplant. Proc. - 2004. - Vol. 36. - P. 1999-2000.
Sibanda N., Briggs J.D., Davison J.M. et al. Pregnancy after organ // Transplantation: a report from the UK Transplant pregnancy registry // Transplantation. - 2007. - Vol. 83. - P. 1301-1307.
Wu DW, Wilt J, Restaino S. Pregnancy after thoracic organ transplantation // Semin. Perinatol. - 2007. - Vol. 31. - P. 354-362.
Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183: S1-S22.
Rang S., van Montfrans G.A., Wolf H. Serial hemodynamic measurement in normal pregnancy, preeclampsia, and intrauterine growth restriction // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 198. - P. 519.e1- 9.
Podymow T., August P. Update on the use of antihypertensive dugs in pregnancy // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 960-969.
Bauce B., Daliento L., Frigo G. et al. Pregnancy in women with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2006. - Vol. 127. - P. 186-189.
Seth R., Moss A.J., McNitt S. et al. Long QT syndrome and pregnancy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 1092-1098.
Khositseth A., Tester D.J., Will M.L. et al. Identification of a common genetic substrate underlying postpartum cardiac events in congenital long QT syndrome // Heart Rhythm. - 2004. - Vol. 1. - P. 60-64.
Brigs G.C., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk, 1998. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
Bloomfield T.H., Hawkins D.F., Setchell M. et al. The effect of drugs on the human fetus. In Setchell M, Ginsberg J (eds.) Scientific Foundations of Obstetrics and Gynaecology, 1991. Oxford: Butterworth Heinemann. - P. 320-336.
Opasich, C., Russo, A., Colombo, E. et al. Your cardiac patient wants to become a mother. Risk considerations and advice // Ital. Heart J. -
2000. - Vol. 1. - P. 667-673.
Buttar H.S. An overview of the influence of ACE inhibitors on fetal-placental circulation and perinatal development // Mol. Cell Biochem. - 1997. - Vol. 176. - P. 61-71.
Steer P.J., Gatzoulis M.A., Baker P. (eds.). Heart Disease and Pregnancy, 2006. London: RCOG Press.
Cooper W.O., Hernandez-Diaz S., Arbogast P.G. et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 2443-2451.
Blomstrom-Lundquist C., Scheiman M.M., Aliot E.M. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias - executive summary: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias.) Developed in collaboration with NASPEHeart Rhythm Society // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 1857-1897.
Tan H.L., Lie K.I. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 458-464.
Magee L.A., Downar E., Sevner M. et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to amiodarone in Canada // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 172. - P. 1307-1311.
Silversides C.K., Harris L., Haberer K. et al. Recurrence rates of arrhythmias during pregnancy in women with previous tachyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes // Am. J. Cardiol. -
2006. - Vol. 97. - P. 1206-1212.
Berruezo A., Rodriguez Diez G., Berne P. et al. Low exposure radiation with convenzional guided radiofrequency catheter ablation in pregnant women // PACE. - 2007. - Vol. 30. - P. 1299-1302.
Natale A., Davidson T., Geiger M.J. et al. Implantable cardioverter defibrillators and pregnancy. A safe combination? // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 2808-2812.
Gowda R.M., Khan I.A., Mehta N.J. et al. Cardiac arrhythmias in pregnancy: clinical and therapeutic considerations // Int. J. Cardiol. -
2003. - Vol. 88. - P. 129-133.
Strasburger J.F., Cuneo B.F., Michon M.M. et al. Amiodarone therapy for drug-refractory fetal tachycardia // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 375-379.
Oudijk M.A., Ruskamp J.M., Ververs T. et al. Treatment of fetal tachycardia with sotalol: transplacental pharmacokinetics and pharmacodynamics // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 765-770.
Sugrue D., Troy P., McDonald D. et al. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis: recommendations by the American Heart Association // JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 1794-17801.
Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P. et al. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease. Focused Update on Infective Endocarditis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52. -
676-685.
Montan S. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 16. - P. 111-115.
Magee L.A., Cham C., Waterman E.J. et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis // Br. Med. J. - 2003. - Vol. 327. - P. 955-965.
Chiaffarino F., Parazzini F., Paladini D. et al. A small randomised trial of low-dose aspirin in women at high risk of pre-eclampsia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004. - Vol. 112. - P. 142-124.
Coomarasamy A., Honest H., Papaioannou S. et al. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review // Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 101. - P. 1319-1332.
ГЛАВА 34. НЕКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Sanne Hoeks и Don Poldermans
РЕЗЮМЕ
Количество кардиологических больных, которым рекомендовано выполнение некардиохирургических оперативных вмешательств, неуклонно возрастает. Часть пациентов исходно имеет существенный риск периоперационной заболеваемости и смертности. С этой точки зрения сосудистую хирургию относят к категории операций высокого риска. Периоперационный ИМ - ведущая причина заболеваемости и смертности у пациентов с некардиохирургическими операциями. Патофизиологические причины периоперационного ИМ следует рассматривать в комплексе. Длительная ишемия миокарда, связанная с операционным стрессом, гемодинамически значимое поражение коронарных сосудов, приводящее к субэндокардиальной ишемии, острая окклюзия коронарного сосуда вследствие разрыва бляшки и образования тромба - возможные причины этого жизнеугрожающего явления. Основная цель предоперационного ведения - оптимизация состояния пациентов путем обнаружения и коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистых поражений и уже имеющихся кардиологических заболеваний. В качестве медикаментозного лечения широко используют β-адреноблокаторы и статины. В противоположность неинвазивным методам применение профилактической реваскуляризации миокарда по тем же показаниям ограничено. Эта глава освещает основные направления периоперационного ведения кардиологических больных, подвергающихся некардиохирургическим оперативным вмешательствам, в соответствии с самым современным руководством Европейского общества кардиологов по периоперационному ведению больных.
ВВЕДЕНИЕ
Пациентов, которым проводят некардиохирургические оперативные вмешательства, относят к группе высокого риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Хертцер (Hertzer) провел ключевое последовательное исследование 1 тыс. пациентов, проходивших оперативное лечение в связи с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий. Перед операцией им выполняли инвазивное исследование венечных артерий, показавшее, что только 8% испытуемых, которых предварительно разделили на группы с преимущественным поражением аорты, сосудов подпахового сегмента, сонных артерий, имели интактные венечные артерии. По тем же данным, приблизительно одна треть пациентов страдала тяжелой ИБС, как корректируемой, так и иноперабельной [1]. Более поздние исследования с использованием методов функциональной диагностики ИБС, таких, как стресс-ЭхоКГ с добутамином, подтвердили
эти данные. В популяционном исследовании, охватившем 1097 пациентов, которым выполняли сосудистые операции, около 50% имели изменения показателей региональной систолической функции ЛЖ, при этом у 1/5 испытуемых обнаружена стресс-индуцированная ишемия миокарда [2]. В связи с этим необходимо тщательное ведение пациентов в периоперационном периоде, включающее обследование для обнаружения сердечно-сосудистой патологии. В целом риск развития периоперационных осложнений зависит от состояния пациента на момент вмешательства, сопутствующих заболеваний, а также степени интраоперационного повреждения. Особенно вероятно возникновение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с документально подтвержденной или бессимптомной ИБС, подвергающихся оперативному лечению, сопряженному с длительным гемодинамическим и кардиальным стрессом.
Несмотря на снижение частоты периоперационных сердечно-сосудистых событий в течение последних десятилетий, связанное с достижениями хирургии и анестезиологии, периоперационные осложнения остаются значимой проблемой. Масштабное исследование показало, что долгосрочный прогноз у пациентов с сосудистыми операциями был значительно хуже, чем у больных ИБС [3]. Исходы ССЗ у пациентов с некардиохирургическими операциями можно оценить по данным нескольких крупномасштабных клинических исследований и регистров. Ли (Lee) и коллеги обследовали 4315 пациентов, прошедших плановые некардиохирургические оперативные вмешательства в учебном госпитале высокоспециализированной медицинской помощи в период с 1989 по 1994 г. [4]. Основные кардиальные осложнения, включающие сердечную смерть и ИМ, зарегистрированы у 2,1% пациентов. Из 108 593 пациентов, прошедших оперативное лечение в университетском госпитале Нидерландов в 1991-2000 гг., периоперационная смертность составила 1877 случаев (1,7%), из которых 543 (0,5%) были обусловлены сердечно-сосудистой патологией. I, II и IV исследования с использованием
DECREASE (Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo, Голландская оценивающая кардиологический риск стресс-ЭхоКГ) также обнаружили данные, позволяющие оценить риск. В соответствии с ними из 3893 хирургических пациентов, представленных группами среднего и высокого риска, обследованных за период с 1996 по 2008 г., у 136 (3,5%) зарегистрирована сердечная смерть или ИМ [5-7]. По недавно опубликованным данным исследования POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation, Периоперационная оценка ишемии), у 8351 рандомизированных пациентов, перенесших некардиохирургические вмешательства с 2002 по 2007 г., периоперационная смертность составила 226 случаев (2,7%), при этом в 133 случаях (1,6%) отмечена сердечно-сосудистая смерть. При этом нефатальный ИМ зарегистрирован у 367 больных (4,4% случаев) [8]. В целом основные некардиохирургические оперативные
вмешательства связаны с вероятностью сердечной смерти в 0,5-1,5%, а с сердечно-сосудистыми осложнениями - в 2,0-3,5% случаев.
Феномен глобального старения в будущем значительно повлияет на периоперационное ведение больных. Старение мировой популяции можно рассматривать как индикатор совершенствования мирового здравоохранения и необходимость изменения курса здравоохранения на поддержку населения пожилого и старческого возраста. Более того, тяжесть ССЗ в грядущие годы будет возрастать. По некоторым данным, в возрастных группах 75-84 лет 19% мужчин и 12% женщин страдают тем или иным ССЗ [9]. В отличие от прошлых лет, основные хирургические вмешательства у пожилых пациентов выполняют все чаще. Демографические показатели хирургических пациентов в настоящее время отражают тенденции к увеличению числа и выраженности предоперационных факторов риска, включающих возраст и сопутствующую патологию [10].
В связи с ростом числа пациентов пожилого и старческого возраста, возросшей распространенностью ССЗ и возможностью более широкого применения хирургического лечения пациентов, оценка риска оперативного вмешательства и методика периоперационного ведения больных остаются значимыми проблемами здравоохранения.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Периоперационный ИМ - один из наиболее важных предикторов коротко- и долгосрочной заболеваемости и смертности, связанной с некардиохирургическими операциями. Как правило, периоперационный ИМ возникает в течение первых трех дней (±5%) после оперативного вмешательства [11-13].
Распространенность ОКС (с клиническими признаками или бессимптомного), оцененная по концентрации сывороточного тропонина I или Т, у пациентов с сосудистыми операциями достигает 15-25%. Таким образом, профилактику периоперационного ИМ можно считать точкой приложения сил для увеличения общего числа благоприятных исходов оперативных вмешательств. Для
достижения этой цели необходимы знания о патофизиологических механизмах развития периоперационного ИМ.
К сожалению, полностью механизм периоперационного ИМ еще не изучен, но его развитие предположительно сходно с развитием других категорий инфаркта. Разрыв атеросклеротической бляшки в венечной артерии, ведущий к образованию тромба и последующей окклюзии сосуда, - основная причина периоперационного ОКС (как и при ИМ, не связанном с оперативными вмешательствами; см. главу 3). Собственно операция служит значимым стрессорным фактором, ведущим к повышенному риску разрыва бляшки. Периоперационная стрессовая реакция включает выброс в кровь катехоламинов с последующим развитием гемодинамического стресса, сосудистого спазма, снижением фибринолитической активности, активацией тромбоцитов и гиперкоагуляцией [11]. Два ретроспективных исследования посвящены патологическим изменениям коронарных сосудов при фатальном периоперационном ИМ. Исследование Давуд (Dawood) и соавт. с контролем аутопсии показало, что в 55% случаев периоперационного ИМ происходит надрыв или полный разрыв бляшки, а также кровоизлияние в образовавшийся дефект [14]. Схожие результаты аутопсии были получены Коэном и Арецом (Cohen, Aretz) у 46% пациентов с послеоперационным ИМ [15]. Период дожития у пациентов с разрывом бляшки был значительно меньшим, чем у пациентов без такого повреждения.
У пациентов с клинически выраженной ИБС периоперационный ИМ может быть обусловлен несоответствием между метаболическими потребностями миокарда и их фактическим обеспечением, связанным с тахикардией или увеличением силы сердечных сокращений [11]. Эпизоды периоперационной депрессии сегмента ST, отражающие субэндокардиальную ишемию миокарда и возникающие главным образом в течение первых двух дней после вмешательства, описаны у 41% пациентов с сосудистыми операциями [16]. Связь периоперационного ИМ с ишемией миокарда и непроникающим или циркулярным субэндокардиальным инфарктом подтверждает этот механизм. Ландсберг (Landesberg) и соавт. продемонстрировали, что 85% послеоперационных осложнений со стороны сердца сопровождались продолжительной депрессией сегмента ST [17]. В исследовании Флейшер (Fleisher) и соавт. у 78% пациентов с кардиальными осложнениями был отмечен хотя бы один эпизод длительной (более 30 мин) ишемии миокарда либо перед, либо во время сердечно-сосудистого события [18]. В большинстве случаев он не сопровождался появлением зубца Q. Гипотеза о том, что депрессия сегмента ST может приводить к периоперационному ИМ, подтверждается увеличением концентрации сывороточного тропонина T во время или сразу после длительной ишемии с депрессией сегмента ST [19].
Ишемию с элевацией сегмента ST считают менее распространенным явлением, что было продемонстрировано в исследовании Лондона (London) и соавт., по данным которых частота элевации сегмента ST во время оперативного вмешательства составляет 12% [14]. Данных по этой тематике в настоящее время мало. Используя различные методы диагностики, можно оценить риск возникновения ишемических осложнений у пациента, но трудно предвидеть локализацию периоперационного ИМ. Это связано с невозможностью прогнозирования скорости дестабилизации атеросклеротической бляшки венечной артерии в условиях хирургического стресса у больного с бессимптомным течением ИБС.
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА
Обнаружение пациентов, относящихся к группе риска развития периоперационных коронарных событий, - основной вопрос при определении тактики ведения больных. Это позволяет без промедления оперировать пациентов с низким риском, тогда как больные с высоким риском нуждаются в проведении мероприятий, направленных на снижение риска (рис. 34.1). В связи с этим важнейшей задачей считают осуществление стратификации риска у пациентов с некардиохирургическими операциями. В последние десятилетия были предложены различные подходы к определению степени риска у пациентов с некардиохирургическими операциями. В 1977 г. Голдман (Goldman) и соавт. впервые разработали многофакторный показатель риска специально для периоперационных кардиальных осложнений. Этот показатель был разработан на основании наблюдения за больными с некардиохирургическими оперативными вмешательствами и включал девять независимых факторов риска, ассоциированных с основными сердечнососудистыми осложнениями [20]. Впоследствии в 1986 г. он был модифицирован Детски (Detsky) и коллегами, которые добавили к первоначальной модели указания на стенокардию и ИМ в анамнезе [21]. На сегодняшний день большинство врачей и ученых считают наиболее эффективной моделью оценки риска некардиохирургических операций индекс Ли [4]. Он был разработан в 1999 г. при наблюдении за 2893 пациентами, которым проводили различные вмешательства. Индекс Ли состоит из шести независимых предикторов основных сердечнососудистых осложнений: операция высокого риска, ИБС, ХСН, цереброваскулярная болезнь,
инсулинзависимый сахарный диабет и почечная недостаточность (рис. 34.2). Все факторы в равной степени определяют величину индекса: присутствие каждого из них добавляет к ней один балл. Частота основных сердечно-сосудистых осложнений в когорте (n=1422) составила 0,4, 0,9, 7 и 11% у пациентов с индексом Ли, составившим, соответственно 0, 1, 2 или ≥3 баллов. Индекс Ли позволил достоверно прогнозировать риск сердечно-сосудистой смертности у 108 593 пациентов со всеми типами некардиохирургических операций, при этом достоверность возрастала при дополнительном анализе с учетом возраста больного и типа операции (С-критерий увеличивался с 0,63 до 0,85) [22]. Индекс Ли также был включен в алгоритм оценки периоперационного сердечнососудистого риска руководств Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов 2007 г. Более того, недавно было доказано, что оценка индекса Ли в предоперационным периоде позволяет прогнозировать не только исход госпитализации, но и отдаленную смертность и заболеваемость у пациентов с поражением периферических артерий.
Рис. 34.1. Алгоритм периоперационного ведения больных.
Рис. 34.2. Факторы риска в соответствии с индексом Ли [4].
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Степень предоперационного риска также зависит от типа операции и срочности ее выполнения [22-24]. Любое хирургическое вмешательство сопряжено со стрессовой реакцией на травму. Стресс возникает в ответ на операционное повреждение тканей, опосредуется нейроэндокринными факторами и приводит к тахикардии и гипертензии. В/в инфузии в послеоперационном периоде также служат фактором хирургического стресса, влияющего на соотношение между метаболическими потребностями миокарда и их фактическим обеспечением. Оперативное вмешательство, кроме того, воздействует на соотношение свертывающих и фибринолитических факторов, приводя к гиперкоагуляции (повышение концентрации фибриногена и других факторов свертывания, увеличение агрегации и активация тромбоцитов, ослабление фибринолиза). Выраженность этих изменений определяется продолжительностью операции и степенью ее инвазивности. Существуют и другие факторы, влияющие на степень кардиального стресса: объем кровопотери и периоперационных инфузий, температура внутренней среды организма. Они могут привести к гемодинамическим изменениям и (или) угнетению функций сердца, что способствует увеличению сердечно-сосудистого риска.
Необходимость оценки риска сердечно-сосудистых осложнений определяет, в первую очередь, срочность операции. При экстренных операциях, выполняемых по жизненным показаниям (например, при разрыве аневризмы брюшной аорты или тяжелых травмах), оценка кардиального риска не повлияет на объем оперативного вмешательства и его результат, но она может повлиять на ведение больного в послеоперационном периоде. Оперативные вмешательства могут иметь низкий, средний или высокий риск кардиальных осложнений с частотой развития сердечнососудистых событий соответственно менее 1, 1-5, и более 5% (табл. 34.1). В случае менее экстренных, но срочных хирургических вмешательств, таких как восстановление кровотока при острой ишемии конечности или лечение острой кишечной непроходимости, оценка сердечнососудистого риска будет способствовать проведению периоперационных мероприятий, направленных на уменьшение степени риска, но не повлияет на решение о проведении самой
операции. Кроме того, не будет возможности выполнить профилактическую реваскуляризацию миокарда. Когда высокий риск обнаруживают при плановых операциях, может быть принято решение о проведении менее травматичного вмешательства (например, выполнение ангиопластики вместо АКШ). Кроме того, можно отложить операцию на более поздний срок или даже отменить ее в связи с высоким риском осложнений.
Таблица 34.1. Кардиальный риск хирургических вмешательств
Низкий риск (менее 1%)
Молочная железа
Стоматологические
Эндокринные
Глазные
Гинекологические
Малые травматологические
Реконструктивные
Малые урологические
Средний риск (1-5%)
Абдоминальные
На сонных артериях
Эндоваскулярное лечение аневризм
Хирургия шеи и головы
Неврологические
Крупные травматологические
Периферическая ангиопластика
Пульмональные
Трансплантация почек
Крупные урологические
Высокий риск (более 5%)
Хирургия аорты и магистральных сосудов
Периферическая сосудистая хирургия
Особое внимание уделяют операциям на сосудах, поскольку их относят к вмешательствам, ассоциированным с высоким риском. Более того, несмотря на малую инвазивность транскатетерной периферической ангиопластики, нельзя пренебрегать связанным с этой операцией риском. При этом отдаленная послеоперационная выживаемость не зависит от примененной хирургической техники, а определяется сопутствующей кардиальной патологией [25].
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Распространенность ХСН в общей популяции очень велика, и число страдающих ею пациентов продолжает увеличиваться (см. главу 23). Более того, по-видимому, число больных с явной и бессимптомной ХСН одинаково, что может быть причиной недооценки распространенности ХСН среди населения [26]. ХСН - одна из важнейших проблем современного здравоохранения, поскольку прогноз для пациентов с установленным диагнозом ХСН неблагоприятен. Половина больных умирает в течение четырех лет после установления диагноза, а более 50% пациентов с тяжелой стадией ХСН погибают в течение одного года [27].
Значение ХСН для исходов оперативных вмешательств было впервые описано Казмерсом (Kazmers) и соавт., по данным которых послеоперационная выживаемость пациентов с ФВ ЛЖ ≤35% снижена [28]. Исторически ХСН служит одним из параметров различных моделей стратификации риска [4, 20-22, 29]. Хотя вышеописанные исследования подчеркивают ведущую роль ИБС как наиболее значимого фактора риска периоперационных осложнений, роль ХСН представляется не менее важной [30]. Недавно Хэммил (Hammill) и коллеги продемонстрировали, что пожилые пациенты с ХСН, которым было выполнено некардиохирургическое оперативное вмешательство, имеют более высокий риск периоперационной смертности и повторной госпитализации по сравнению с больными ИБС [31]. Авторы также отметили, что постоянно растущее число пациентов с ХСН, которым требуется оперативное лечение, диктует необходимость усовершенствования тактики периоперационного ведения. Наряду с увеличением числа больных с ХСН и лиц пожилого возраста, растет и частота выполнения им хирургических вмешательств. Следовательно, полноценное лечение ХСН в периоперационном периоде чрезвычайно важно для снижения показателей заболеваемости и смертности после некардиохирургических вмешательств. Тактика ведения этих пациентов направлена на поддержание гемодинамики и тщательное наблюдение за больными в послеоперационном периоде. В 2006 г. Феринга (Feringa) и коллеги пришли к выводу, что применение β- адреноблокаторов у пациентов с ХСН, которым проводились сосудистые операции, способствовало снижению больничной и долговременной смертности [32]. Назначение статинов, иАПФ и ацетилсалициловой кислоты также целесообразно у пациентов с дисфункцией ЛЖ, так как эти больные часто страдают ИБС.
Недавние исследования показали, что повышенное содержание в крови N-концевого про-В-типа натрий-уретического пептида или В-типа натрийуретического пептида связано с неблагоприятными исходами операций. Концентрация N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида повышена у пациентов с дилатацией ЛЖ, вызванной объемной перегрузкой (например, при ХСН или дисфункции почек) и (или) перегрузкой давлением (например, при аортальном стенозе). Также этот показатель повышается при ишемии миокарда, что объясняет четкую взаимосвязь с неблагоприятными исходами. Феринга и соавт. также отметили прогностическую ценность N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида при наблюдении за
170 пациентами, которым выполняли основные сосудистые операции. У больных с содержанием N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида более 533 пг/мл риск возникновения послеоперационных сердечно-сосудистых событий был увеличен в 17 раз даже после коррекции тактики ведения в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином (рис. 34.3) [33]. В целом оценка риска у пациентов в послеоперационном периоде с декомпенсированной ХСН должна быть направлена на обнаружение безболевой ишемии миокарда и нестабильной стенокардии. Диагностика послеоперационного ИМ часто затруднено, так как он, как правило, имеет атипичное течение и разнообразную этиологию, в отличие от обычного инфаркта. Диагностика послеоперационного ИМ основана на тщательном наблюдении, выполнении ЭКГ и определении концентрации маркеров повреждения миокарда в динамике. Особое внимание следует уделить объему инфузий в периоперационном периоде, так как увеличение количества вводимой жидкости часто служит причиной декомпенсации ХСН. При установленной причине послеоперационной декомпенсации ХСН следует проводить традиционное лечение, предусмотренное при ХСН в обычной клинической практике [19].
Рис. 34.3. Соотношение содержания в крови N-концевого про-В-типа натрийуретического пептида, кардиального риска и результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином: новые нарушения сократимости (WMA) - изменения показателей региональной систолической функции ЛЖ.
КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Патологические изменения клапанов сердца (см. главу 21) часто обнаруживают у пациентов, подвергшихся некардиохирургическим операциям, что обусловливает высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных [34]. Аортальный стеноз - наиболее распространенный порок в Европе, особенно у лиц пожилого возраста [35]. Тяжелый аортальный стеноз (площадь АК менее 1 см2 или менее 0,6 см2/м2 поверхности тела) - достоверный фактор риска периоперационной смертности и ИМ [36]. У пациентов с клинической картиной аортального стеноза протезирование клапана следует выполнить прежде любых других плановых вмешательств. Больным, у которых протезирование клапана невозможно в связи с высоким риском операции на фоне тяжелой сопутствующей патологии или отказом пациента от протезирования, некардиохирургические вмешательства следует выполнять лишь по строгим показаниям. У таких больных может оказаться целесообразным проведение транскатетерной баллонной аортальной вальвулопластики перед хирургическим вмешательством [34].
Некардиохирургические оперативные вмешательства имеют относительно низкий риск у больных с гемодинамически незначимым митральным стенозом (площадь МК более 1,5 cм2) и пациентов с бессимптомным гемодинамически значимым митральным стенозом (площадь МК менее 1,5 cм2)
при давлении в ЛА менее 50 мм рт.ст.
Гемодинамически незначимая митральная и аортальная регургитация не увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений во время некардиохирургических вмешательств. Пациентам с тяжелой митральной и аортальной недостаточностью перед операциями высокого риска целесообразно проводить медикаментозное лечение, направленное на стабилизацию гемодинамики.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Нарушение функций почек - независимый фактор риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включающих ИМ, инсульт и прогрессирование ХСН (см. главу 15), в послеоперационном периоде. Традиционно функцию почек оценивают по концентрации креатинина в крови. Например, его содержание более 2,0 мг/дл (177 ммоль/л) используют в индексе Ли в качестве показателя высокого риска смерти пациента [4]. Клиренс креатинина (мл/мин), учитывающий концентрацию креатинина в крови, возраст и массу тела пациента, позволяет более точно оценить функцию почек, чем отдельно взятый показатель креатинина. Чаще всего используют формула Кокрофта-Голта [37]:
(140 - возраст в годах) × масса (кг) × 0,85 (у женщин) / 72 × концентрация креатинина в крови (мг/дл).
Кертаи (Kertai) и соавт. обследовали 852 больных, которым выполняли сосудистые операции, и обнаружили увеличение смертности у пациентов с концентрацией креатинина в крови более 2,0 мг/дл. Полученный показатель периоперационной смертности составил 5,2 (95% ДИ 2,9-10,8) [38]. Тем не менее не доказано, что пациенты с менее выраженной почечной недостаточностью