6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Эффективная концентрация ЛС в крови во время беременности изменяется. Например, индуцируемое прогестероном замедление моторики ЖКТ и вызываемое эстрогенами усиление секреции желудочного сока способствуют изменению всасывания лекарственных средств. Во время беременности внутрисосудистый объем крови увеличивается, т.е. снижается сывороточная концентрация препарата, что может привести к необходимости увеличения дозы. Концентрация белка в крови во время беременности, напротив, снижается, что сопровождается увеличением содержания не связанной с белком фракции препарата. Изменение клиренса ЛС также связано с увеличением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Проникновение препарата через плаценту зависит от его молекулярной массы, водо- и жирорастворимости, кислотность водных сред плода и матери, существования белка-переносчика и градиента концентрации ЛС в крови матери и плода.

Перед назначением пациентке во время беременности или лактации любого препарата, его целесообразно проверить в базе данных TOXNET (http://toxnet.nlm.nih.gov.), объединяющей данные по токсикологии, опасным химическим соединениям и др.

В табл. 33.4 приведена классификация ЛС по степени их опасности для плода и потенциальному соотношению между риском и предполагаемой пользой.

Таблица 33.4. Применение сердечно-сосудистых препаратов во время беременности

Примечание: рекомендации основаны на результатах длительных исследований [66-82].

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

При лечении ХСН, не отвечающей на ограничение потребления соли и воды, препаратами первой линии считают диуретики, позволяющие уменьшить гиперволемию. Назначение этих препаратов при отеках стоп и для профилактики эклампсии у беременных также не рекомендуют. Пациенткам, постоянно принимающим диуретики, прерывать лечение во время беременности и в послеродовом периоде не следует даже при развитии умеренной гипотензии. Несмотря на то что фуросемид способен преодолевать плацентарный барьер, его считают средством выбора, так как он не обладает тератогенным эффектом и не влияет на сердечно-сосудистую систему плода. При лечении фуросемидом необходимо контролировать возникновение возможных побочных эффектов, таких как гиповолемия и гипокалиемия. Особое внимание следует уделять возникновению цианоза, так как увеличение вязкости крови может спровоцировать развитие тромбоза. При гипокалиемии можно применять спиронолактон, не обладающий побочными эффектами. От использования тиазидных диуретиков во время беременности следует воздержаться, так как эта группа препаратов может вызывать развитие тромбоцитопении, желтухи, гипонатриемии и брадикардии у новорожденных.

Нельзя во время беременности назначать иАПФ, так как они обладают тератогенным эффектом. При использовании во II и III триместрах, а по данным недавних исследований, и в I триместре беременности препараты этой группы могут вызывать возникновение таких побочных эффектов, как почечная недостаточность плода и новорожденного, олигогидрамниоз, задержка внутриутробного развития и гипоплазия костей черепа. О результатах применения БРА во время беременности известно немного, но, принимая во внимание сходный с иАПФ механизм действия, их применение также не рекомендуют.

Данных о безопасности применения во время беременности нитратов и нитропруссида натрия недостаточно. Описано несколько случаев их в/в введения и приема внутрь при артериальной гипертензии, ишемии миокарда и ХСН. Есть сообщения о снижении частоты сердцебиений у плода на фоне приема матерью препаратов указанной группы.

При ХСН и низкой ФВ можно применять допамин и добутамин. Описано несколько случаев лечения препаратами этой группы без развития побочных эффектов, но при их использовании во время беременности требуется мониторинг состояния плода.

Дигоксин у беременных применяют достаточно часто, при этом данных о тератогенном влиянии препарата нет. Дигоксин - препарат выбора при ХСН, особенно при ее сочетании с наджелудочковыми аритмиями и систолической дисфункцией. Кроме того, это средство первого выбора при ФП или ТП у матери и плода, а также при НЖТ у плода. За счет увеличения почечного клиренса сывороточная концентрация дигоксина во время беременности снижается, что требует увеличения дозы. При ухудшении функции почек или сопутствующем применении амиодарона

может потребоваться снижение поддерживающей дозы препарата. При необходимости ее увеличения в период беременности следует соблюдать крайнюю осторожность, так как токсический эффект препаратов наперстянки может спровоцировать невынашивание и смерть плода. В III триместре беременности возможно ложное повышение сывороточной концентрации дигоксина, что связано с образованием дигоксиноподобных веществ, которые можно определить при радиоиммунном анализе. Именно потому в настоящее время мониторинг сывороточной концентрации дигоксина считают бесполезным.

ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ

Во время беременности частота возникновения аритмий у женщин может увеличиваться. Для коррекции лечения на этом фоне важно понимать патофизиологию сопутствующего заболевания сердца. Применение большинства антиаритмогенных препаратов во время беременности считают безопасным, но прежде чем назначать лечение, следует определить причину нарушения сердечного ритма. Все антиаритмогенные препараты проникают через плаценту и могут быть потенциально токсичными для плода. Об этом следует помнить, особенно на первых неделях беременности.

ТАХИАРИТМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

ЭС регистрируют у каждой третьей беременной. Как правило, они протекают доброкачественно и не оказывают влияния на состояние женщины. При этом не проводят никакого лечения, помимо элиминации возможных стимуляторов ЭС и успокоения пациентки. У беременных описан повышенный риск развития или ухудшения течения НЖТ (3%), тогда как ЖТ обнаруживают редко. Независимо от существования факторов риска, развитие аритмий в предродовом периоде существенно увеличивает риск возникновения осложнений со стороны плода. При развитии у беременной ФП или ТП необходимо определять и устранять причину их возникновения.

Устойчивые к медикаментозному лечению и вызывающие нарушение гемодинамики аритмии у беременных считают прямым показанием к проведению электрокардиоверсии, безопасной в любом периоде беременности. Пароксизмальные НЖТ женщины обычно переносят достаточно хорошо, поэтому лечение назначают только при их частом возникновении, длительных приступах или сопутствующей нестабильности гемодинамики. В таких случаях в первую очередь следует выполнять вагусные пробы. При отсутствии эффекта рекомендовано в/в введение аденозина фосфата. Побочными эффектами его назначения матери могут быть покраснение лица, головные боли, тошнота и одышка. Несмотря на то что аденозина фосфат проникает через плаценту, побочные эффекты у плода при его применении не описаны. Препараты второй линии при НЖТ у беременных - β-адреноблокаторы или пропафенон. Можно назначать в/в введение верапамила, но он может вызывать гипотензию и СН у матери, а также подавление сердечной функции плода. При необходимости применения профилактических препаратов рекомендовано использовать β1- адреноблокаторы или дигоксин.

ФП и ТП у беременных регистрируют редко. Как правило, они возникают вторично на фоне врожденных или приобретенных пороков сердечных клапанов. Наджелудочковые аритмии возникают у любых пациенток с перегрузкой предсердий или фиброзными изменениями их стенок, что связано с увеличением среднего возраста беременных. Лечение подобных нарушений ритма предполагает контроль частоты сокращений желудочков посредством применения дигоксина или β-адреноблокаторов, а также восстановление синусового ритма с помощью применения пропафенона или амиодарона. Во избежание необходимости назначения антикоагулянтов эпизоды аритмии предсердий следует быстро купировать. ЖТ у здоровых беременных обнаруживают редко, но она может развиться при рубцовых изменениях стенок желудочков (например, при тетраде Фалло). Если функция желудочков сохранена, то препаратами первой линии служат β-адреноблокаторы. Некоторые формы ЖТ при отсутствии органических изменений сердца хорошо отвечают на применение верапамила. Если аритмия сопровождается нарушением желудочковой функции, то единственным решением остается назначение амиодарона. При его длительном применении в 3-5% случаев возникают побочные эффекты, в том числе нарушение функций щитовидной железы, фоточувствительность и отложение препарата в роговице. Со стороны плода при длительном применении амиодарона они могут манифестировать развитием обратимого гипотиреоза.

Несмотря на то что при беременности не противопоказано выполнение катетерной абляции, к этому методу лечения следует прибегать только у пациенток с тяжелой, устойчивой к медикаментозной терапии или жизнеугрожающей аритмией. У женщин с ИБС ее проведение может быть затруднено в связи с формированием мультифокальных замкнутых петель циркуляции

12 нед после последней менструации) уменьшает воздействие излучения. Оптимальным периодом для эндоваскулярного вмешательства считают 4-й месяц беременности, когда органогенез уже завершился, щитовидная железа плода еще не активна, а размеры матки достаточно малы, т.е. расстояние от плода до грудной клетки женщины не так мало, как на более поздних сроках беременности. При соблюдении всех предосторожностей эндоваскулярные вмешательства у беременных достаточно безопасны для плода, но их следует выполнять только у пациенток, медикаментозное лечение которых было неэффективным, или в случае, когда риск от применения препаратов превышает риск от воздействия рентгеновского излучения на плод (например, при рефрактерных аритмиях).

В табл. 33.5 представлены наиболее распространенные рентгеноэндоваскулярные вмешательства у беременных. Возможно проведение и других видов интервенционных процедур, например описанной в литературе чрескатетерной эмболизации бронхиальной артерии (при массивном кровохаркании), абляции (при возвратных наджелудочковых тахиаритмиях), закрытия овального окна после транзиторной ишемической атаки и стентирования шунта Блалока-Тауссиг.

Таблица 33.5. Интервенционная кардиология у беременных

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

У беременных проводят операции на открытом сердце. В этом случае риск для пациентки не зависит от беременности, в то время как смерть плода наступает в 20-33% случаях. Оптимальным временем для выполнения хирургического вмешательства считают II триместр, так как в

I триместре оно может спровоцировать выкидыш, а в III триместре - преждевременные роды. Воздействие на плод обусловлено в основном отсутствием пульсирующего тока крови и гипотензией, что связано с искусственным кровообращением. Эти факторы оказывают негативное

воздействие на плацентарный кровоток. Искусственное кровообращение у беременных следует проводить с высокой скоростью и давлением в условиях нормотермии, при этом время пережатия сосудов должно быть максимально коротким.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Спектр сердечных заболеваний у женщин детородного возраста подвержен постоянным изменениям. Умеренно выраженные некорректированные или корректированные заболевания, приводящие к незначительным последствиям, в скором будущем составят большинство подобных нарушений, при этом они не будут служить противопоказанием к беременности. Структура групп риска изменилась: легочную гипертензию и "синие" пороки сердца у взрослых обнаруживают редко, так как их корректируют еще в детстве. Чаще диагностируют различные формы врожденных аномалий сердца с незаращением отверстий, патологические изменения аорты, поражение клапанов (чаще у иммигрантов) и кардиомиопатии (в том числе сопровождающиеся ИБС).

К факторам, увеличивающим риск развития заболеваний сердца у беременной, относят возраст, курение, сахарный диабет и многоплодную беременность, развивающуюся в результате экстракорпорального оплодотворения. Наиболее частое осложнение беременности - СН, сопровождающаяся нарушением функций одного из желудочков. В этом случае огромное значение имеет ранняя диагностика и своевременное назначение лечения. Риск гормонального лечения бесплодия у пациенток с заболеваниями сердца еще не изучен, но СН может стать одним из осложнений. Перед зачатием следует проводить коррекцию резидуальных дефектов и пороков АК или МК (особенно клапанных стенозов). Таким пациенткам в настоящее время проводят эндоваскулярную или минимально инвазивную хирургическую коррекцию, позволяющую гораздо легче переносить беременность и обладающую относительной безопасностью

Нынешний уровень развития кардиохирургии позволяет проводить операции во II и III триместрах беременности с приемлемой степенью риска для матери и плода. Короткая амплитуда работы аппарата искусственного кровообращения и высокие потоковые показатели - наиболее важные критерии снижения частоты внутриутробной гибели при таких операциях.

В результате быстрого развития методы интервенционной кардиологии постепенно замещают традиционные хирургические подходы. Все более доступными становятся новые методики и устройства, вносящие весомый вклад в лечение заболеваний сердца до и во время беременности. Дальнейшее совершенствование интервенционных процедур под контролем низкодозового рентгеновского излучения или МРТ позволит расширить возможности лечения различных заболеваний у беременных.

Основной нерешенной проблемой остается ХСН. Первый шаг в ведении таких пациенток - обеспечение полного покоя. Женщин с СН следует лечить в соответствии с имеющимися рекомендациями, исключая из спектра препаратов для медикаментозного лечения иАПФ, обладающие токсическим воздействием на плод. Особенное внимание следует уделять задержке жидкости в раннем послеродовом периоде.

Достижения в области экстракорпорального оплодотворения позволят множеству женщин с заболеваниями сердца (в том числе старшего возраста) планировать беременность. Для уменьшения риска необходимо обеспечить проведение всестороннего мультидисциплинарного обследования, включающего консультации специалистов в области кардиологии, гинекологии и терапии.

ON-LINE-ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

TOXNET (Токснет): базы данных Медицинской библиотеки США по токсикологии, опасным химическим веществам, гигиене окружающей среды и ядовитым выбросам: http://toxnet.nlm.nih.gov

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Lupton M., Otehng-Ntim E., Ayida G. et al. Cardiac disease in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 14. - P. 137-143.

Thilen U., Olsson S.B. Pregnancy and heart disease: a review // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1997. - Vol. 75. - P. 43-50.

Presbitero P., Contrafatto I. Pregnancy and the heart. In Crawford M.H., Dimarco J.P. (eds.) Cardiology, 1999. London: mcGraw-Hill. - P. 530-543.

Uebing A., Steer P.J., Yentis S.T. et al. Pregnancy and congenital heart disease // BMJ. - 2006. - Vol. 332. - 401-406.

Robson S.C., Hunter S., Boys R.J. et al. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy // Am. J. Physiol. - 1989. - Vol. 256. - P. H1060-H1065.

Letsky E. Haematological changes during pregnancy. In Oakley C. (eds). Heart Disease in Pregnancy, 1997. London: BMJ Publishing Group. - P. 19-51.

Oppen A.C.A., Der Tweel I., Alsbach G.P.J. et al. A longitudinal study of maternal hemodynamics during normal pregnancy // Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 88. - P. 40-46.

Doig J.C., McComb J.M., Reid D.S. Incessant atrial tachycardia accelerated by pregnancy // Br. Heart J. - 1992. - Vol. 67. - P. 266-268.

Granger J.P. Maternal and fetal adaptations during pregnancy: lessons in regulatory and integrative physiology // Am. J. Physiol. - 2002. - Vol. 283: R1289-R1292.

Koh C.L., Viegas O.A., Yuen R. et al. Plasminogen activators and inhibitors in normal late pregnancy, postpartum and in the postnatal period // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1992. - Vol. 38. - P. 9-18.

Robson S.C., Dunlop W., Boys R.J. et al. Cardiac output during labour // Br. Med. J. - 1987. - Vol. 295. - P. 1169-1172.

Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In Braunwald E. (ed.) Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th edn., 1997. Philadelphia, PA: WB Saunders. - P. 1843-1864.

Cole P.L., Sutton M.J. Cardiovascular physiology of pregnancy. In Douglas P.S. (ed.) Cardiovascular Health and Disease in Women, 1993. Philadelphia: WB Saunders. - P. 305-328.

Mishra M., Chambers J.B., Jakson G. Murmurs in pregnancy: an audit of echocardiography // Br. Med. J. - 1992. - Vol. 304. - P. 1413-1414.

Wenger N., Hurst J., Strozier V. Electrocardiographic changes in pregnancy // Am. J. Cardiol. - 1964. - Vol. 13. - P. 774-778.

Mesa A., Jessurun C., Hernandez A. et al. Left ventricular diastolic function in normal human pregnancy // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 511-517.

Campos O., Andrade J.L., Bocanegra J. et al. Physiologic multivalvular regurgitation during pregnancy: a longitudinal Doppler echocardiographic study // Int. J. Cardiol. - 1993. - Vol. 40. - P. 265-272.

Nihoyannopoulos P., Oakley C. (eds.). Heart Disease in Pregnancy, 1997. London: BMJ Publishing Group.

Chen M.M., Coakley F.V., Kaimal A. et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation // Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 112. - P. 333-340.

Webb J.A., Thomsen H.S., Morcos S.K. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation // Eur. Radiol. - 2005. - Vol. 15. - P. 1234-1240.

Oakley C., Child A., Lung B. et al. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force on The Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 761-781.

Drenthen W., Pieper P.G., Ploeg M. et al. Risk of complications during pregnancy after Senning or Mustard (atrial) repair of complete transposition of the great arteries // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. -

P. 2588-2595

Oakley C., Warnes C.A. (eds.). Heart Disease in Pregnancy, 2nd edn., 2007. Oxford: Blackwell Publishing Group.

Genoni M., Jenni R., Hoerstrup S.P. et al. Pregnancy after atrial repair for transposition of the great arteries // Heart. - 1999. - Vol. 81. -

P. 276-277.

Connolly HM, Warnes CA. Ebstein’s anomaly: outcome of pregnancy // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - Vol. 23. - P. 1194-8.

Siu S.C., Sermer M., Colman J.M. et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 515-521.

Siu S.C., Sermer M., Harrison D. et al. Risk and predictors for pregnancy related complications in women with heart disease // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 2789-2794.

Weiss B.M., Zemp L., Seifert B. et al. Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978. through 1996 // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 31. - P. 1650-1657.

Yentis S.M., Steer P.J., Plaat F. et al. Eisenmenger’s syndrome in pregnancy: maternal and fetal mortality in the 1990s // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105. - P. 921-922.

Geohas C., McLaughlin V. Successful management of pregnancy in a patient with Eisenmenger syndrome with epoprostenol // Chest. - 2003. - Vol. 124. - P. 1170-1173.

Bildirici I., Shumway J.B. Intravenous and inhaled epoprostenol for primary pulmonary hypertension during pregnancy and delivery // Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 103. - P. 1102-1105.

Lacassie H.J., Germain A.M., Valdes G. et al. Management of Eisenmenger syndrome in pregnancy with sildenafil and L-arginine // Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 103. - P. 1118-1120.

Rubin L.J., Badesch D.B., Barst R.J. et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. -

P. 896-903.

Tzemos N., Silversides C.K., Carasso S. et al. Effect of pregnancy on left ventricular motion (twist) in women with aortic stenosis // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101. - P. 870-873.

Yap S., Drenthen W., Pieper P.G. et al. Risk of complication during pregnancy in women with congenital aortic stenosis // Internal. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 126. - P. 240-246.

Silversides C.K., Colman J.M., Sermer M. et al. Early and intermediate-term outcomes of pregnancy with congenital aortic stenosis // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 91. - P. 1386-1389.

Arias F., Pineda J. Aortic stenosis and pregnancy // J. Reprod. Med. - 1978. - Vol. 20. - P. 229-232.

Banning A.P., Pearson J.F., Hall R.J. Role of balloon dilatation of the aortic valve in pregnant patients with severe aortic stenosis // Br. Heart J. - 1993. - Vol. 70. - P. 544-545.

Myerson S.G., Mitchell A.R.J., Ormerod O.J. et al. What is the role of balloon dilatation for severe aortic stenosis during pregnancy? // J. Heart Valve Dis. - 2005. - Vol. 14. - P. 147-150.

Presbitero P., Boccuzzi G.G., Bruno F. Cardiac percutaneous intervention and surgery during pregnancy. In Oakley C., Warnes C.A. (eds.). Heart Disease in Pregnancy 2nd edn., 2007. Oxford: Blackwell Publishing Group. - P. 304-315.

Ben Ami M., Battino S., Rosenfeld T. et al. Aortic valve replacement during pregnancy. A case report and review of the literature // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 1990. - Vol. 69. - P. 651-63.

Drenthen W., Pieper P.G., Roos-Hesselink J.W. et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 2303-2311.

Deal K, Wooley CF. Coarctation of the aorta and pregnancy // Ann. Intern. Med. - 1973. - Vol. 78. - P. 706-710.

Beauchesne L.M., Connolly H.M., Ammash N.M. et al. Coarctation of the aorta: outcome in pregnancy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. -

Vol. 38. - P. 1728-1733.

Vriend J.W., Drenthen W., Pieper P.G. et al. Outcome of pregnancy in patients after repair of aortic coarctation // Eur. Heart J. - 2005. -

Vol. 26. - P. 2173-218.

Garovic V.D., Hayman S.R. Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular disease // Nat. Clin. Pract. Nephrol. - 2007. - Vol. 3. - P. 613-622.

Presbitero P., Prever S.B., Brusca A. Interventional cardiology in pregnancy // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 182-188.

Guèdes A., Mercier L.A., Leduc L. et al. Impact of pregnancy on the systemic right ventricle after Mustard operation for transposition of the great arteries // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 433-437.

Khairy P., Ouyang D.W., Fernandes S.M. et al. Pregnancy Outcomes in Women With Congenital Heart Disease // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 517-524.

Presbitero P., Somerville J., Rabajoli F. et al. Corrected transposition of the great arteries without associated defects in adult patients clinical profile and follow up // Br. Heart J. - 1995. - Vol. 53. - P. 357358.

Presbitero P., Somerville J., Stone S. et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus // Circulation. - 1994. - Vol. 89. - P. 2673-2676.

Veldtman G.R., Connolly H., Grogan M. et al. Outcomes of pregnancy in women with Tetralogy of Fallot // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 174-180.

Burn J., Brennan P., Little J. et al. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects: results from first cohort of British collaborative study // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 311-316.

Deanfield J., Thaulow E., Warnes C. et al. Management of grown-up congenital heart disease // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 1035-1084.

Nora J.J., Berg K., Nora A.H. Cardiovascular Diseases. Genetics,Epidemiology and Prevention, 1991. New York: Oxford University Press.

Holder S.E. Genetic counselling. In Oakley C., Warnes C.A. (eds.) Heart Disease in Pregnancy, 1997. London: BMJ Publishing Group. -

P. 401-411.

Digilio M.C., Casey B., Toscano A. et al. Complete transposition of the great arteries: patterns of congenital heart disease in familial precurrence // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2809-2814.

Thangaroopan M., Wald R.M., Silversides C.K. et al. Incremental Diagnostic Yield of Pediatric Cardiac Assessment After Fetal Echocardiography in the Offspring of Women With Congenital Heart Disease. A Prospective Study // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121: e660-e665.

Siu S.C., Colman J.M., Sorensen S. et al. Adverse neonatal and cardiac outcome are more common in pregnant women with cardiac disease // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 2178-2184.

Bonow R.O., Carabello B., Chatterjee M.B. et al. ACC/AHA 2006. guidelines for management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48: e1-e148.

Reimold S.C., Rutherford M.B. Valvular heart disease in pregnancy // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 52-59.

Silversides C.K., Colman J.M., Sermer M. et al. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 91. - P. 1382-1385.

Souza J.A.M., Martinez E.E., Ambrose J.A. et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 900-903.

Maron B.J., McKenna W.J., Vogel R.A. et al. ACC/AHA/ESC clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 1-27.

Autore C., Conte M.R., Piccininno M. et al. Risk associated with pregnancy in hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. -

2002. - Vol. 40. - P. 1864-1869.

Thaman R., Varnava A., Hamid M.S. et al. Pregnancy related complications in women with hypertrophic cardiomyopathy // Heart. - 2003. - Vol. 89. - P. 752-756.

Hung L., Rahimtoola S. Prosthetic heart valves and pregnancy // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 12401246.

Hanania G., Thomas D., Michel P.L. et al. Pregnancy in patients with valvular prostheses: retrospective cooperative study in France (155. cases) // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 1994. - Vol. 87. - P. 429-437.

Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. The Task force on Management of Valvular Heart disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 230-268.

Chan W.S., Anand S., Ginsberg J.S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature // Arch. Intern. Med. - 2000. - Vol. 160. - P. 191-196.

Hirsh J., Fuster V., Ansell J. et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1692-1711.

Rowan J.A., McCowan, L.M.E., Raudkivi, P.J. et al. Enoxaparin treatment in women with mechanical heart valves during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 185. - P. 633-637.

Anticoagulation in Prosthetic Valves and Pregnancy Consensus Report Panel and Scientific Roundtable Discussion. Anticoagulation and enoxaparin use in patients with prosthetic heart valves and/or