6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 25.12. В проспективном клиническом исследовании Гамбрехт (Hambrecht) и соавт. проведено сравнение выживаемости без кардиальных событий больных со стабильной стенокардией и значимым коронарным атеросклерозом, рандомизированных в две группы: в группу ЧТА или в группу физических тренировок в течение 12 мес. Через 12 мес выживаемость без кардиальных событий была значительно выше в группе физических тренировок, чем в группе ангиопластики/стентирования (p=0,023, log rank test). Источник (с

разрешения): Hambrecht R., Walther C., Mobius-Winkler S. et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - 1371-1378.

За прошедшие двадцать лет клиническое применение физических тренировок как терапевтической стратегии претерпело эволюцию от восстановления физического статуса до одного из основных методов лечения ССЗ. Изменение целей физических тренировок происходило параллельно разработке систематизированного научного подхода к оценке механизмов их действия и клинической эффективности в проспективных рандомизированных клинических исследованиях. Этот продолжающийся в настоящее время процесс позволил определить физические нагрузки как рекомендованный метод лечения с доказанной эффективностью.

При стабильном течении ХСН физическая активность обычно снижается, что сопровождается отрицательными последствиями для пациентов: ухудшается переносимость физических нагрузок, ускоряется прогрессирование мышечной атрофии. Тщательно разработанная программа физических тренировок, проводимых на уровне 50-70% максимального потребления О2, повышает работоспособность на 12-32%. По результатам недавнего метаанализа, лечебная физкультура снижает относительный риск связанных с ХСН смертности (на 35%) и частоты госпитализаций (на

28%) [49].

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С СОХРАННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА

Программы физических тренировок различаются в зависимости от нескольких факторов:

•местоположение (где проводятся тренировки) - стационарные или амбулаторные;

•контроль (наблюдение медперсонала) - контролируемые или неконтролируемые;

•вид тренировки - тренировка выносливости или силы; равномерные (с устойчивым состоянием) или интервальные.

Это разнообразие обусловлено необходимостью индивидуального подбора программы физической реабилитации, оптимальной для каждого больного. Целями КР больных, перенесших ИМ или имеющих ИБС стабильного течения, являются увеличение работоспособности, неограниченной симптомом стенокардии, и улучшение качества жизни (симптоматические цели), а также предотвращение будущих сердечно-сосудистых событий (прогностическая цель). Пациенты с ИБС и ФВ ЛЖ ‹40% нуждаются в специальных программах КР - для больных с ХСН.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Начало программы физических тренировок больных с явной ИБС не лишено риска: основываясь на данных крупной клинической базы, можно ожидать 1 случай остановки сердца на 112 тыс. человеко-часов тренировки, 1 ИМ на 294 тыс. человеко-часов тренировки, 1 сердечную смерть на 784 тыс. человеко-часов тренировки. Хотя эти цифры кажутся небольшими, они растут по мере увеличения длительности и частоты тренировок. Подчеркивается, что риск тяжелых осложнений выше у пациентов, превышающих индивидуально определенный целевой тренировочный пульс. Чаще это происходит во время соревновательных игр, реже - во время тренировки выносливости на стационарном велоэргометре.

Чтобы минимизировать индивидуальный риск участников программ КР, рекомендуется двухступенчатая система оценки:

•во-первых, должны быть исключены те, кто имеет противопоказания (аналогичные противопоказания к нагрузочному тестированию);

•во-вторых, должен быть стратифицирован риск тяжелых осложнений в соответствии с анамнезом больного и его функциональными показателями (рис. 25.13 и 25.14).

Рис. 25.13. Несколько моделей стратификации риска пациентов, которым предлагается принять участие в программах физической реабилитации. Критерии риск-стратификации Американской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации различают три группы риска на основании степени дисфункции ЛЖ, симптомах, индуцирующихся нагрузкой, и наличии желудочковых аритмий. Изменено (с разрешения): AACPR, Guidelines, 3rd edn, 1999. - Champaign, IL: Human Kinetics, 1999.

Рис. 25.14. Схема стратификации риска, предложенная Американской ассоциацией кардиологов, предлагает разделение на 4 класса на основании наличия факторов риска, ИБС, заболеваний клапанного аппарата сердца, снижения ФВ ЛЖ, желудочковых нарушений ритма. Изменено (с разрешения): Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 1694-1740.

Больные как низкого, так и высокого риска могут участвовать в программах тренировок, однако необходимый уровень наблюдения и контроля будет у них разным.

НАЧАЛО ТРЕНИРОВОК

Для больных, начинающих участие в программе физической реабилитации, обязательна оценка исходного состояния. Необходимый для этого объем обследования неодинаков у больных, отнесенных, на основании стратификации риска, к разным группам. Для большинства пациентов (низкого и среднего риска) достаточны сбор анамнеза, клиническое обследование, ЭКГ в покое и нагрузочный тест (эргометрия с регистрацией ЭКГ в 3 отведениях, тест с 6-минутной ходьбой). Нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ рекомендуются для больных высокого риска или перед началом высокоинтенсивных тренировок.

Что касается типа нагрузки, то "золотым стандартом" принято считать субмаксимальную строго аэробную нагрузку на уровне 50-70% пикового (индивидуально максимального) потребления О2. Прогностическое значение физических тренировок, описанное в предыдущем разделе "Показания/противопоказания", установлено только для тренировок выносливости. В последнее время все чаще используются силовые нагрузки как дополнительный метод тренировки. Они кажутся безопасными в группах низкого риска, однако в будущем необходимо оценить соотношение польза-риск для пациентов среднего и высокого риска.

Среди четырех исследований, в которых сравнивалась высокая интенсивность нагрузок с умеренной и низкой, в трех не было выявлено различий в смертности заболеваемости, физическом и психологическом статусе. В связи с этим, больным с ИБС рекомендованы аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности. На основании результатов опубликованных исследований определен режим этих тренировок, позволяющий достичь оптимального результата в третьей фазе КР: 3-4 раза в неделю, продолжительностью 30-40 минут каждая.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

По данным крупных метаанализов, программы КР, основанные на физических тренировках (физической реабилитации), ассоциируются со снижением общей смертности на 27%, сердечной смертности - на 31%. Симптоматический эффект проявляется в значительном увеличении работоспособности, мышечной силы, повышении порога возникновения стенокардии

Положительное влияние физических тренировок на психологический статус и социальную адаптацию не так хорошо документировано, хотя и установлено в наблюдательных исследованиях. В ряде исследований среди участников программ комплексной реабилитации отмечено увеличение числа вернувшихся к труду [50, 51]; однако этот эффект не бесспорен [52]. В связи с этим были разработаны новые тренирующие программы, имитирующие элементы трудовой деятельности; возможно, они имеют определенный потенциал для повышения числа кардиологических больных, возвращающихся к труду [53, 54].

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА

Механизмы, ответственные за положительные эффекты физических тренировок при ИБС, находятся на различных уровнях: модификация факторов риска, нейрогуморальные эффекты, молекулярные сосудистые механизмы улучшения вазомоторной функции и региональной перфузии.

Модификация факторов риска

Причиной большинства атеросклеротических ССЗ в промышленно развитых странах является нездоровый сидячий образ жизни, сочетающийся с перееданием и физической пассивностью. Несоответствие между нашей генетически детерминированной ролью охотников-собирателей, которым в обстановке дефицита пищи приходилось постоянно бороться за выживание, и современным (потребительским) образом жизни привело к тому, что у значительной части населения развились заболевания или состояния, известные как факторы сердечно-сосудистого риска: артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия и другие.

Все они в значительной степени являются следствием низкой физической активности, что и объясняет целебный эффект физических тренировок. В метаанализе, включившем 72 исследования и 105 изученных групп, показано, что физические тренировки выносливости приводят к достоверному снижению амбулаторного АД во время сна (на 3,0/2,4 мм рт.ст.) и в дневное время (на 3,3/3,5 мм рт.ст.). Снижение АД в покое было более выра-женным в 30 исследованиях у больных с артериальной гипертензией (-6,9/-4,9 мм рт.ст.), чем в других (-1,9/- 1,6 мм рт.ст.).

В этом метаанализе снижение массы тела составило 1,2 кг, объема талии - 2,8 см, процента жировой ткани - 1,4% и индекса инсулинорезистентности HOMA (homeostatic model assessment) - 0,31 Ед. ЛПВП повысились на 0,032 ммоль/л [55]. Силовые тренировки (нагрузки сопротивлением) изучены не так хорошо. Метаанализ девяти рандомизированных контролируемых исследований (12 изученных групп) показал, что динамические силовые тренировки приводят к значимому снижению диастолического АД на 3,5 мм рт.ст. и к недостоверному снижению систолического АД на 3,2 мм рт.ст. [55].

Нейрогуморальные эффекты

Регулярные тренировки выносливости приводят к уменьшению тонуса симпатической и, одновременно, к повышению тонуса парасимпатической нервной системы в состоянии покоя. Эти изменения автономной нервной системы оказывают ряд положительных эффектов на сердечнососудистую систему: снижается ЧСС покоя и, как следствие, уменьшается потребность миокарда в О2, удлиняется время миокардиальной перфузии вследствие увеличения продолжительности диастолы. В связи со снижением уровня циркулирующих в крови катехоламинов повышается порог ФЖ. Кроме того, связанное с регулярными тренировками изменение баланса между симпатической и парасимпатической нервной системой позволяет выполнять нагрузку с меньшим приростом ЧСС и АД.

Физические тренировки оказывают положительное влияние и на РААС: доказано, что активность ренина плазмы крови снижается более чем на 20% [55].

Молекулярные механизмы улучшения вазомоторной функции и региональной перфузии

В сущности, снижение региональной миокардиальной перфузии при ИБС обусловлено несколькими взаимосвязанными патогенетическими механизмами: фиксированным стенозом

сосуда, эндотелиальной дисфункцией, нарушениями микрореологии/системы гемостаза. Физические тренировки могут оказывать влияние на все три механизма.

•Фиксированный стеноз сосуда. Первоначальная гипотеза о том, что физические тренировки приводят к регрессу стеноза венечных артерий, не получила подтверждения у большинства больных. Действительно, обратное развитие процесса атеросклероза наблюдалось только при использовании программ интенсивных тренировок. Однако тренировки любой интенсивности способны замедлить процесс прогрессирования атеросклероза.

•Эндотелиальная дисфункция. С увеличением знаний о значении эндотелиальной дисфункции как облигатного инициирующего этапа развития атеросклероза все больше внимания уделяется взаимодействию физической нагрузки, вызываемым ею напряжением сдвига и функцией сосуда. Гамбрехт (Hambrecht) показал, что 4-недельные тренировки улучшают вазомоторную функцию венечных артерий при стабильной ИБС [56] (рис. 25.15), увеличивают экспрессию и активность эндотелиальной NO-синтазы в образцах левой внутренней грудной артерии, забранных во время АКШ. Поскольку прогностическое значение эндотелиальной дисфункции в развитии сердечнососудистых событий доказано, улучшение эндотелий-зависимой вазодилатации после физической нагрузки может рассматриваться как важный механизм, обеспечивающий благоприятное влияние физических тренировок на прогноз больных (рис. 25.16).

Рис. 25.15. 4-недельные физические тренировки ассоциируются со значимым ослаблением патологической вазоконстрикции у больных со стабильным течением ИБС. Это подтверждает благоприятный эффект тренировок на эндотелиальную функцию венечных артерий и перфузию миокарда. Источник (с разрешения): Hambrecht R., Wolff A., Gielen S. et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 454-460.

Рис. 25.16. Функционирование неповрежденного эндотелия зависит от ряда событий, приводящих к генерации медиатора вазодилатации оксида азота (NO): L-аргинин, предшественник молекулы NO, активно транспортируется в эндотелиальные клетки и может запасаться во внутриклеточных везикулах до момента его использования в качестве субстрата для выработки NO под действием ключевого фермента этого процесса - эндотелиальной синтазы оксида азота (еNOS). Этот фермент может быть активирован посредством фосфорилирирования в ответ на ацетилхолин или в ответ на механический стимул, такой как ламинарное напряжение сдвига. NO поступает в гладкомышечные клетки сосудов посредством диффузии. Однако в процессе диффузии NO может подвергаться деградации под воздействием химически активных форм кислорода, продуцируемых ферментативной системой эндотелиоцитов, например НАД(Ф)Н-оксидазой, ксантиноксидазой или расщепленной еNOS, которые преобразуют молекулярный О2 в его активную форму (анион супероксид) в отсутствие кофактора тетрагидробиоптерина. В гладкомышечных клетках сосудов NO активирует гуанилатциклазу и увеличивает продукцию цГМФ, что приводит к уменьшению концентрации внутриклеточного кальция и расслаблению гладкомышечной клетки.

•Микрососудистая функция. Физические тренировки повышают в резистивных сосудах чувствительность к аденозину. Длительные нагрузки вызывают не только функциональные, но и морфологические изменения микрососудистого русла вследствие увеличения общей площади его поперечного сечения (более чем на 37% после 16 нед тренировок). В результате сосудистое сопротивление снижается, а кровоток (максимальный сосудистый резерв) возрастает. В последние годы было продемонстрировано, что физические тренировки мобилизуют эндотелиальные клеткипредшественники костного мозга, которые встраиваются в область повреждения эндотелия (тем самым улучшая его функцию) или формируют совершенно новые сосуды в процессе, называемом ангиогенезом [57, 58].

•Вязкость крови. Показано, что длительные регулярные физические тренировки выносливости уменьшают постнагрузочное усиление функции тромбоцитов, увеличивают в них содержание цГМФ и подавляют свертываемость. Таким образом, снижение риска тромбообразования при ИБС на фоне длительных регулярных физических тренировок доказано. Улучшение реологических свойств крови за счет уменьшения ее вязкости является дополнительным положительным эффектом физических тренировок.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению

сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспособностью у больных с ХСН. В 1990 г. установлены факторы, обусловливающие плохую переносимость физических нагрузок при ХСН и являющиеся потенциальными точками приложения физических тренировок: периферическая гипоперфузия вследствие нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации, слабость дыхательной мускулатуры, глубокие метаболические, морфологические и функциональные нарушения скелетной мускулатуры.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

При наличии ХСН пациенты имеют более высокую смертность и заболеваемость, чем при большинстве других заболеваний сердца (особенно ИБС стабильного течения). Поэтому в имеющихся в настоящее время рекомендациях эти больные выделены в группу высокого риска развития осложнений в процессе участия в программах физических тренировок. Как уже упоминалось, это предполагает более детальное диагностическое обследование перед началом тренировок, включающее ЭхоКГ и эргометрию с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях.

Однако в проспективных исследованиях физических тренировок у больных со стабильным течением ХСН серьезные осложнения были на удивление редки и, в основном, представлены постнагрузочной гипотензией, предсердными и желудочковыми аритмиями, утяжелением симптомов ХСН.

Противопоказания для проведения физических тренировок при ИБС применимы и к больным с ХСН. Хотя риск физических тренировок у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма никогда не изучался, в большинстве исследований исключались больные с доказанными желудочковыми аритмиями [IV градация по классификации Лауна (Lown) во время холтеровского мониторирования]. Физические тренировки после имплантации ИКД представляются безопасными и вполне выполнимыми [59, 60].

Хотя интенсивные неконтролируемые нагрузки могут привести к декомпенсации ХСН, отсутствуют сообщения об увеличении частоты отека легких при долгосрочных субмаксимальных тренировках пациентов со стабильным течением ХСН.

НАЧАЛО ТРЕНИРОВОК

Основу физических тренировок при ХСН составляют аэробные нагрузки постоянной (во время одного занятия) мощности на уровне 50-80% пикового потребления кислорода, длительностью 1530 мин 3-5 раз в неделю. Пациентам с выраженной клинической симптоматикой, с очень низкой симптом-лимитированной толерантностью к нагрузкам (‹75 Вт) может потребоваться укорочение тренировки и применение нагрузок низкой интенсивности (50% пикового потребления кислорода).

Вслучае хорошей переносимости этого режима продолжительность занятия должна быть увеличена, затем может быть повышена и интенсивность нагрузки.

Внебольшом исследовании Вислофа (Wisloff) и соавт. показано, что интервальные тренировки с меняющейся интенсивностью нагрузки до 95% пороговой ЧСС обладают даже большей эффективностью в отношении ремоделирования ЛЖ, улучшения аэробной способности, эндотелиальной функции и качества жизни больных ХСН, перенесших ИМ, по сравнению с тренировками умеренной постоянной интенсивности на уровне 70% пороговой ЧСС [61].

Впоследнее время силовые тренировки рассматриваются как вмешательство с анаболическим эффектом, препятствующее истощению, часто встречающемуся при прогрессирующей ХСН. До сих пор проспективные рандомизированные клинические исследования безопасности и эффективности силовых тренировок при ХСН отсутствуют. По данным обсервационных исследований, непродолжительные силовые упражнения, выполняемые одной конечностью, кажутся безопасными.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Результаты метаанализа исследований физических тренировок у больных с ХСН EXTRA-MATCH (Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure, Метаанализ исследований физических тренировок у больных с ХСН), включившем 801 больного ХСН, подтвердил значимое снижение общей смертности на 35% (относительный риск 0,65; ДИ 0,46-0,92, р=0,015) и частоты госпитализаций (относительный риск 0,72; ДИ 0,56-0,93, р=0,018; рис. 25.17) [49].

Рис. 25.17. В метаанализе, включившем более 800 больных с ХСН, рандомизированных в 2 группы (физических тренировок и контроля), результаты длительного наблюдения доказали значимое снижение смертности в группе вмешательства. Источник (с

разрешения): Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.

Эти благоприятные результаты простимулировали начало проспективного рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования эффективности и безопасности физических тренировок, как метода лечения пациентов с ХСН; первичная конечная точка - смертность от всех причин или госпитализация в течение 2 лет наблюдения. В исследовании HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training, СН: контролируемое исследование результатов физических тренировок) все включенные пациенты (2331) были рандомизированы или в группу физических тренировок на выносливость длительностью 120 мин в неделю, или в группу обычного лечения. В этом исследовании снижение смертности и частоты госпитализаций не достигло уровня статистической значимости (рис. 25.18-25.20). Наиболее вероятно, это явилось результатом недостаточной приверженности больных к рекомендованной интенсивности тренировок, которые, по протоколу, были неконтролируемыми: после первого года средняя продолжительность тренировок снизилась до 50 мин в неделю, это менее чем половина рекомендованной [62]. В свете этих данных сделано заключение о том, что физические нагрузки безопасны у больных с ХСН, однако их эффективность зависит от приверженности больных к предписанному протоколу тренировок.

Рис. 25.18. Смертность от всех причин незначительно снизилась за 2 года физических тренировок больных со стабильным течением ХСН, в соответствии с данными исследования HF-ACTION. Источник (с разрешения): O’Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure. HF-ACTION randomized controlled trial // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Рис. 25.19. Для вторичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность или госпитализация, связанная с СН) исследование HF-ACTION продемонстрировало умеренное (15%), но статистически значимое снижение риска в группе физических тренировок.

Источник (с разрешения): O'Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure. HF-ACTION randomized controlled trial // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Рис. 25.20. Исследование HF-ACTION. При-вер-женность к протоколу физических тренировок. Разочаровывающие результаты исследования HF-ACTION (не была достигнута первичная конечная точка - снижение общей смертности или частоты госпитализаций) наиболее вероятно явились следствием недостаточной приверженности больных к режиму физических тренировок в течение периода наблюдения свыше 2 лет: через 1 год ‹60% больных достигли рекомендованной продолжительности тренировок 90 мин в неделю. Даже эта целевая продолжительность аэробной тренировки в неделю значительно меньше, чем в большинстве исследований, включенных в метаанализ Пьеполи М.Ф. (Piepoli M.F.).

Источник (с разрешения): Whellan D.J., O’Connor C.M. Efficacy and safety of exercise training as a treatment modality in patients with chronic heart failure: results of a randomised controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION) // Presentation at the AHA Scientific Sessions, 2008.

Что касается симптоматического эффекта, недавний метаанализ рандомизированных клинических исследований Европейской группы по физическим тренировкам при ХСН (European Heart Failure Training Group) выявил в группе физических тренировок увеличение пикового потребления кислорода до 2 мл/(кг×мин−1), по сравнению с контрольной группой прирост составил 14-31%. Несмотря на скромное абсолютное значение, прирост пикового потребления кислорода около 20% приводит к значительному улучшению качества жизни большинства больных.

Физические тренировки не ухудшают сократительную функцию сердца; в одном проспективном рандомизированном исследовании наблюдалось даже небольшое, но статистически значимое повышение ФВ и уменьшение кардиомегалии (рис. 25.21) [63].