6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

МЕТОДОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ТЕСТЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ЭРГОМЕТРИЯ)

Тесты с физической нагрузкой широко используются для диагностики обструктивного поражения венечных артерий - наиболее частой причины ИБС; при этом наиболее частой причиной обструкции является коронарный атеросклероз, это относится как к больным без предшествующего анамнеза ИБС, так и к больным с прогрессирующим течением ИБС вследствие прогрессирования атеросклероза нативных венечных артерий или коронарных шунтов [8].

Возможные изменения ЭКГ во время физической нагрузки у больных с ИБС представлены на

рис. 25.4. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм от изолинии на расстоянии 80 мс от точки J комплекса QRS - общепринятый показатель ишемии миокарда, спровоцированной нагрузкой [23]. Тем не менее существует ряд причин, по которым тест может быть ложноположительным или ложноотрицательным (табл. 25.9); кроме того, предсказательная ценность нагрузочного теста, как известно, возрастает с увеличением предтестовой вероятности ИБС у обследуемого пациента [8]. В результате чувствительность и специфичность теста с физической нагрузкой колеблются от 50 до 90%, а предсказательная ценность - от 65 до 75% [8].

Рис. 25.4. Изменения сегмента ST при ишемии миокарда: косонисходящая депрессия сегмента ST - общепринятый показатель стресс-индуцированной ишемии миокарда (А), она считается диагностически значимой, если достигает, как минимум, 1 мм относительно изолинии через 80 мс от точки J комплекса QRS; косовосходящий подъем сегмента ST

>1 мм через 60 мс от точки J относительно изолинии в любых отведениях, кроме V1 и aVR (Б), не имеющих патологического зубца Q, также рассматривается как показатель тяжелого ишемического ответа и требует немедленного прекращения нагрузочного теста.

Таблица 25.9. Причины ложноположительного и ложноотрица-тель-ного результата нагрузочного теста

ТЕСТ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ТРЕДМИЛ-ТЕСТ)

Нагрузочные тесты могут проводиться у пациентов со стенозирующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и перемежающейся хромотой для объективизации исходной степени функционального ограничения и ее динамики в ответ на медикаментозное лечение и физические тренировки [29]. Тестирование следует выполнять на тредмиле с использованием протоколов, предусматривающих менее интенсивное увеличение нагрузки, чем в стандартных протоколах, используемых для здоровых лиц или больных с ИБС, например, протоколы Гарднера-Скиннера (Gardner-Skinner), Хиатта (Hiatt), Нотона (Naughton) [30]. В ходе нагрузочного теста регистрируются время до развития симптомов ишемии конечности, сторона и группа(-ы) вовлеченных мышц, общее время ходьбы [29]. Кроме того, нагрузочное тестирование может проводиться с диагностической целью - у больных с подозрением на стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в этих случаях исходно (в покое) и непосредственно после нагрузки измеряется лодыжечно-плечевой индекс - отношение систолического АД, измеренного на уровне тыльной артерии стопы (а. dorsalis pedis) и/или задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) и систолического АД на уровне плечевой артерии (a. brachialis) [31]. В норме систолическое АД в плечевой и задней большеберцовой артериях повышается при нагрузке одинаково, лодыжечно-плечевой индекс не изменяется. У больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей индуцированная нагрузкой вазодилатация приводит к снижению лодыжечноплечевой индекса относительно исходного (в покое) значения.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, ФИЗИЧЕСКАЯ ТРЕНИРОВАННОСТЬ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Современные эпидемиологические исследования подтвердили представление о том, что физическая тренированность имеет обратную связь со смертностью от всех причин, преимущественно от ИБС. Также увеличивается доказательная база того, что физические нагрузки снижают риск развития других хронических заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, остеопороз, ожирение, депрессия и даже ряда онкологических заболеваний (рак груди, толстой кишки).

ОТЛИЧИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВАННОСТИ

Физическая активность и физическая тренированность представляют собой различные подходы к оценке приверженности к здоровому образу жизни. По традиции, в крупных эпидемиологических исследованиях уровень физической активности во время досуга рассчитывается по результатам анкетирования или телефонного опроса, т.е. на основании информации, полученной от самого пациента. Этот подход имеет целый ряд недостатков.

•Пациенты склонны преувеличивать время физической активности.

•Они могут предвзято относиться к рекомендациям, так как процесс обучения следует за уже произошедшим кардиальным событием.

•Подсчет энергетических затрат при различных видах физической активности весьма приблизительно отражает реальность.

Обычно физическая активность расценивается как умеренная, если ее мощность составляет 3- 6 МЕТ, и как интенсивная, если ее мощность >6 МЕТ. В будущем возможна более точная оценка,

благодаря новому подходу, обеспечивающему прямое измерение уровня физической активности с помощью шагомера, соединенного с трехмерным акселерометром.

Оценка физической тренированности обычно проводится с использованием теста (эргометрии, кардиопульмональной нагрузочной пробы) с максимальным уровнем нагрузки, что обеспечивает объективную характеристику физической работоспособности. Точность оценки физической тренированности несомненно выше, чем физической активности. За последние 15 лет многими исследованиями подтверждена четкая связь между индивидуальным уровнем тренированности и выживаемостью.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН

Первые данные о положительном влиянии регулярных физических нагрузок на прогноз больных были получены в ряде длительных обсервационных (наблюдательных) исследований: Моррис

(Morris) [32], Паффенбаргер (Paffenbarger) [33, 34], Слэттери (Slattery) [35] показали, что увеличение уровня повседневной физической активности коррелирует с уменьшением

основании исходного уровня физической работоспособности. Работоспособность (в МЕТ) для каждой группы представлена внутри соответствующего столбца. Очевидна связь между исходным уровнем физической тренированности и смертностью от всех причин.

Источник (с разрешения): Myers J. Cardiology patient pages. Exercise and cardiovascular health // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 2-5.

Таблица 25.10. Метаболические единицы (МЕТ)

В клинических исследованиях физическая тренированность (после коррекции на возраст и пол) оказалась более сильным предиктором общей смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости, чем другие известные факторы сердечно-сосудистого риска, такие как артериальная гипертензия, курение, гиперлипидемия и сахарный диабет. При сопоставлении с другими показателями нагрузочного теста (депрессия сегмента ST, клинические симптомы, гемодинамический ответ на нагрузку) физическая тренированность, определяемая по максимальной мощности, измеренной в ваттах (Вт), является наиболее строгим предиктором будущих кардиальных событий [18, 41-43]. Увеличение физической тренированности на каждую 1 МЕТ приводит к повышению выживаемости на 10-25% [44].

СРАВНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВАННОСТИ И ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Очевидно, что физическая активность и физическая тренированность связаны между собой: физическая тренированность не может поддерживаться на хорошем уровне в отсутствие физической активности. Однако если физическая активность является поведенческой характеристикой, физическая тренированность имеет определенную генетическую детерминированность. Это послужило поводом для дискуссии, определяет ли физическая активность физическую тренированность и соответственно смертность, или физическая тренированность прогнозирует летальность независимо от физической активности [37].

В недавно опубликованном метаанализе сопоставлялись активность проведения досуга и физическая тренированность, а также их взаимосвязь с сердечно-сосудистыми событиями. Вильямс (Williams) [28] обнаружил, что:

•снижение риска на каждые 10% прироста тренированности сопровождалось резким снижением риска между 15-й и 25-й перцентилью тренированности, в то время как снижение по всему диапазону было равномерным;

•для всех перцентилей более 25-й относительный риск снижения риска был выше для физической тренированности, чем физической активности (рис. 25.7).

Рис. 25.7. В недавно опубликованном метаанализе сопоставлялись активность проведения досуга и физическая тренированность, а также их взаимосвязь с сердечно-сосудистыми событиями. Вильямс (Williams) обнаружил, что снижение риска на каждые 10% прироста тренированности сопровождалось резким снижением риска между 15-й и 25-й процентилью тренированности, в то время как снижение по всему диапазону было равномерным. Это указывает на потенциальную возможность минимальной физической тренированности снижать сердечно-сосудистый риск. Метаанализ включил в общем 8 групп различного уровня тренированности с >300 тыс. человеко-лет наблюдения и 30 групп физической активности с >2 млн человеко-лет наблюдения. Источник (с разрешения): Williams P.T. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis // Med. Sci. Sports Exerc. - 2001. - Vol. 33. - P. 754-761.

Эти ранее неизвестные данные позволили предположить, что польза физических тренировок более отчетлива у пациентов с наиболее низкой исходной физической тренированностью. Следовательно, к улучшению здоровья населения, скорее, может привести небольшое увеличение уровня физической активности людей, ведущих полностью сидячий образ жизни, чем большее увеличение у лиц с умеренной повседневной физической активностью.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ ПРИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

НИЗКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ КАК КЛЮЧЕВОЙ СИМПТОМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Снижение толерантности к физическим нагрузкам - основной клинический симптом у кардиологических больных и основная причина их обращения за медицинской помощью. Степень ограничения физической активности развитием приступа стенокардии или одышки положена в основу классификации тяжести ИБС (классификация Канадского сердечно-сосудистого общества) и сердечной недостаточности (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации - New York Heart Association), а также определяет интенсивность лечебных мероприятий. Для диагностики ХСН чувствительность одышки, спровоцированной физическим усилием, превышает 66%, специфичность - 52%. Кроме того, функциональная классификация, основанная на результатах симптом-лимитированного нагрузочного теста, имеет прогностическое значение и помогает выделить пациентов высокого риска.

КАРДИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ПЕРЕНОСИМОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

В основе снижения толерантности к физической нагрузке лежат следующие причины.

•Неспособность сердца увеличить выброс крови в соответствии с возрастающей потребностью. Это может быть вызвано снижением систолической сократительной функции, диастолического наполнения желудочков, неадекватным приростом ЧСС или патологией клапанного аппарата сердца.

•Нарушение проходимости значительной части артериального русла, например при ТЭЛА, может быть причиной критического снижения сердечного выброса.

•Нарушение регуляции сосудистого тонуса, приводящее к чрезмерной вазоконстрикции или вазодилатации.

Кардиальные причины снижения толерантности к физической нагрузке выявляются при эргометрии с мониторированием ЧСС и ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее частыми причинами снижения переносимости нагрузок являются стресс-индуцированная ишемия миокарда, систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ПЕРЕНОСИМОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

Нарушение периферической перфузии как причины снижения переносимости физических нагрузок практически не оценивается в процессе эргометрии, несмотря на его важную роль при хронических заболеваниях, таких как ХСН и старение. Так, сочетание эндотелиальной дисфункции со снижением поток-индуцированной вазодилатации, слабости дыхательной мускулатуры, прочих дыхательных нарушений, периферических метаболических изменений в скелетных мышцах в значительной мере определяют переносимость физических нагрузок.

Преимущество в оценке данных изменений имеет кардиопульмональная нагрузочная проба, в процессе которой измеряется общее потребление кислорода - интегральный показатель, отражающий усвоение кислорода при вентиляции, его транспортировку сердечно-сосудистой системой и выработку энергии в реакциях окисления в скелетной мускулатуре.

ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ В РЕАБИЛИТАЦИИ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРЕНИРОВКАМ

В целом, противопоказания для регулярных физических тренировок аналогичны противопоказаниям к нагрузочному тестированию. На момент начала программы тренировок клиническое состояние больных должно быть стабильным.

Исторически кандидатами для КР были пациенты, недавно перенесшие ИМ, АКШ; однако эта группа была расширена за счет больных, перенесших ЧТА, которым планируется или выполнена трансплантация сердца, имеющих стабильно протекающую ХСН, атеросклероз артерий нижних конечностей с симптомами перемежающейся хромоты, другие формы ССЗ. В программы КР могут быть включены пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на клапанах сердца [2].

Проблема недостаточно эффективного использования возможностей КР до сих пор актуальна и для США, и для ряда европейских стран - в зависимости от системы медицинского страхования. В США в программы КР вовлечены ‹20% потенциальных кандидатов, несколько лучше ситуация в европейских странах - 20-50%. В чем же причина? Одна важная причина - отношение к КР как к дополнительному и необязательному методу лечения, в отличие от жизнеспасающих вмешательств при оказании неотложной помощи. Эта необоснованная точка зрения не может оправдать низкую частоту направления на КР пациентов из больниц и отделений скорой помощи, особенно женщин, пожилых людей и представителей национальных меньшинств.

Другие причины:

•низкая мотивация больных;

•недостаточное возмещение стоимости вмешательства;

•удаленное расположение реабилитационных центров.

В действительности, можно спасти гораздо больше жизней больных ССЗ, используя комплекс мероприятий, соответствующий рекомендациям по КР и вторичной профилактике, чем посредством внедрения дополнительных высокотехнологичных интервенционных методик.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЭВОЛЮЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК: ОТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ К ПРОГНОЗУ

Длительное увлечение ЧТА в последние годы сменилось разочарованием, особенно в отношении ее эффективности у больных со стабильным течением ИБС, после получения результатов нескольких знаковых исследований.

•В исследовании The Occluded Artery Trial (OAT, Исследование окклюзированной артерии) показано, что стратегия рутинного выполнения ЧТА при окклюзии инфаркт-связанной артерии через 3-28 дней после ИМ не снижает частоту случаев смерти, повторного ИМ, ХСН ФК IV (NYHA). При детальном анализе отмечена тенденция к учащению повторного ИМ в группе вмешательства в течение 4 лет наблюдения (1-16, 95% ДИ 0,92-1,45, р=0,20) [45]. В дополнение к этим выводам, исследование Тhe Total Occlusion Study of Canada 2 (TOSCA 2, Канадское исследование окклюзий 2) доказало отсутствие преимуществ ЧТА относительно улучшения ФВ ЛЖ в аналогичной группе пациентов [46].

•Недавно проведенный метаанализ клинических исследований сравнительной эффективности ЧТА и оптимальной медикаментозной терапии больных стабильной ИБС показал, что коронарное вмешательство связано с увеличением относительного риска сердечной смерти или ИМ на 12% и нефатального ИМ на 22%. Преимущества медикаментозной терапии над коронарным вмешательством уже обобщались и анализировались в 1997 г., а недавние исследования, такие как Atorvastatin versus Revascularization Treatment study (AVERT, Исследование сравнительной эффективности терапии аторвастатином и реваскуляризации) и Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation study (COURAGE, Оценка клинических исходов реваскуляризации и агрессивной медикаментозной терапии), повысили доверие к этим данным [47]. Тем не менее их достоверность должна быть подтверждена дальнейшими исследованиями на тщательно отобранных группах больных.

Накопление данных о преимуществах медикаментозного лечения больных со стабильной ИБС поддерживает фундаментальную концепцию КР о том, что более важно влиять на атеросклеротический процесс, лежащий в основе развития и прогрессирования ИБС, чем лечить с помощью коронарных вмешательств только одно проявление этого процесса - симптомный коронарный стеноз (рис. 25.8 и 25.9). Понимание механизмов влияния медикаментозной терапии и физической активности на состояние эндотелия сосудистой стенки и формирование атеросклеротической бляшки является прочной патофизиологической основой для понимания и более эффективного применения стратегий КР у данной группы больных.

Рис. 25.8. Влияние на смертность. Как показано в недавно выполненных метаанализах, инвазивная стратегия лечения больных со стабильной ИБС не улучшает выживаемость по сравнению с адекватной медикаментозной терапией, включающей вторичную профилактику липидснижающими препаратами (статинами) и ингибиторами агрегации тромбоцитов. БКА - баллонная коронарная ангиопластика; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия. Источник (с разрешения): Cecil W.T., Kasteridis P., Barnes J.W. Jr. et al. A meta-analysis update: percutaneous coronary interventions // Am. J. Manag. Care. - 2008. - Vol. 14. - Vol. 521-528.

Рис. 25.9. Влияние на риск нефатального инфаркта миокарда. В том же метаанализе, что представлен на рис. 25.8, тенденция к снижению частоты нефатального инфаркта миокарда была доказана для группы оптимальной медикаментозной терапии. Имея в виду, что коронарные вмешательства оказывают лишь симптоматический эффект при стабильной ИБС, эти данные должны способствовать более обдуманному использованию ЧТА у пациентов со стабильной ИБС. БКА - баллонная коронарная ангиопластика; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия. Источник (с разрешения): Cecil W.T., Kasteridis P., Barnes J.W. Jr. et al. A meta-analysis update: percutaneous coronary interventions // Am. J. Manag. Care. - 2008. - Vol. 14. - P. 521-528.

Лечебная физкультура уже давно используется у больных, перенесших ИМ и находящихся в стабильном состоянии. В метаанализе, выполненном международной организацией Кокрейна (Cochrane), продемонстрировано значимое снижение кардиальной летальности (на 31%) и общей смертности (на 27%) среди пациентов, занимающихся физическими тренировками (рис. 25.10 и

25.11) [3].

Рис. 25.10. Доказательная база эффективности применения реабилитации в кардиологии усилена недавним метаанализом, показавшим снижение клинических кардиальных событий у больных с ИБС. Изменено (с разрешения): Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercisebased rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials // Am. J. Med. - 2004. - Vol. 116. - P. 682-692.

Рис. 25.11. Анализ в подгруппах показал, что благоприятные эффекты КР несколько меньше у женщин и больных, не переносивших ИМ (т.е. у пациентов с ИБС низкого риска). Важно, что положительные эффекты КР одинаковы для больных >60 лет и ‹60 лет. Изменено (с

разрешения): Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med. - 2004. - Vol. 116. - P. 682-692.

Обсуждаются четыре основных механизма влияния физических нагрузок на снижение частоты кардиальных событий:

•улучшение эндотелиальной функции;

•замедление прогрессирования коронарного атеросклероза;

•снижение риска тромбообразования и улучшение коллатерального кровоснабжения.

Клиническая эффективность регулярных физических тренировок подтверждена в прямом сравнении с инвазивной стратегией: у больных со стабильным течением ИБС регулярные занятия лечебной физкультурой на протяжении 12 мес ассоциировались с меньшей частотой сердечнососудистых осложнений, чем выполнение ЧТА (рис. 25.12) [48]. Этот эффект физических тренировок сохраняется в течение последующих 5 лет.