6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

A) Синдром Эйзенменгера

Пациенты с системно-легочными шунтами и большими дефектами, что ведет к значительному повышению ОЛСС и реверсии направления шунта (легочно-системный) или двунаправленному шунтированию крови. Отмечаются цианоз, эритроцитоз и полиорганные нарушения

Б) ПЛГ, ассоциированная с системно-легочным шунтированием крови

Пациенты со средними или большими размерами дефектов, с легким или умеренным увеличением ОЛСС, преобладает системно-легочное направление шунта, цианоза в покое нет

В) ЛГ у пациентов с маленькими дефектами

Эффективный диаметр дефектов, оцененный с помощью ЭхоКГ: ДМЖП ‹1 см и ДМПП ‹2 см. Клиническая картина очень похожа на идиопатическую ПЛГ

Г) ЛГ после коррекции порока

Врожденный порок сердца корригирован, но ЛГ сохраняется сразу после оперативного лечения или вновь появляется через несколько месяцев или лет после хирургического вмешательства при отсутствии значимых послеоперационных резидуальных пороков

Таблица 24.7. Анатомо-патофизиологическая классификация врожденных пороков сердца с системно-пульмональными шунтами, ассоциированными с развитием ПЛГ (венецианская классификация 2003 г., с изменениями)

1. Тип

1.1. Простые претрикуспидальные шунты

1.1.1. ДМПП

1.1.1.1.Вторичный ДМПП

1.1.1.2.ДМПП по типу венозного синуса

1.1.1.3.Первичный ДМПП

1.1.2. Полный или частичный аномальный дренаж легочных вен

1.2. Простые посттрикуспидальные шунты

1.2.1.ДМЖП

1.2.2.Открытый артериальный проток (ОАП)

1.3. Комбинированные шунты

Следует описать комбинацию и выделить ведущий дефект

1.4. Сложные врожденные пороки сердца

1.4.1.Полный АВ-канал

1.4.2.Общий артериальный ствол

1.4.3.Единственный желудочек без обструкции легочного кровотока

1.4.4.Транспозиция магистральных сосудов с ДМЖП (без стеноза ЛА) и/или ОАП

1.4.5.Другие

2. Размер (указывать для каждого дефекта в случае нескольких врожденных пороков сердца)

2.1. Гемодинамика (указать соотношение легочного кровотока к системному)

2.1.1.Рестриктивный (градиент давления в области дефекта)

2.1.2.Нерестриктивный

2.2. Анатомия

2.2.1.Размер дефекта маленький-средний (ДМПП ≤2 см и ДМЖП ≤1 см)

2.2.2.Большой дефект (ДМПП >2 см и ДМЖП >1 см)

3. Направление шунта

3.1.Преимущественно системно-легочный

3.2.Преимущественно легочно-системный

3.3.Двунаправленный

4.Наличие кардиальных и внекардиальных аномалий

5.Статус коррекции

5.1.Некорригированный

5.2.Паллиативная операция (указать вид вмешательства/вмешательств, возраст пациента на время операции)

5.3.Корригированный (указать вид вмешательства/вмешательств, возраст пациента на время операции)

У взрослых пациентов с врожденными пороками сердца распространенность ЛГ составляет 5-10% [94]. Длительная нагрузка сосудов легких увеличенным объемным кровотоком и повышенным давлением приводит к формированию обструктивной артериопатии сосудов легких, идентичной ИЛГ, которая ведет к повышению ОЛСС. Если ОЛСС превышает ОПСС, то происходит реверсия шунта (синдром Эйзенменгера).

Клиническая картина при синдроме Эйзенменгера (глава 10) включает в себя полиорганную недостаточность, которая развивается со временем. Признаки и симптомы заболевания включают в себя наличие центрального цианоза, одышки, слабости, кровохарканья, обмороков и в далеко зашедшей стадии проявлений правожелудочковой ХСН. Выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера снижена по сравнению с общей популяцией населения, однако она значительно выше по сравнению с пациентами с ИЛГ и сопоставимым функциональным классом ЛГ по ВОЗ/NYHA.

Стратегия лечения пациентов с ПЛГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца и системно-легочными шунтами и в особенности больных с синдромом Эйзенменгера в основном основывается на клиническом опыте специализированных центров, нежели на основах доказательной медицины. Алгоритм лечения такой же, как и ранее представленный для ЛГ [95] (рис. 25.11). Общие меры включают в себя рекомендации по физической активности, беременности и контрацепции, профилактике инфекций, путешествий и пребывания в условиях высокогорья, оперативных вмешательств и психологической помощи. Флеботомии показаны только при наличии симптомов гипервязкости крови и при гематокрите >65%. Применение кислородной поддержки в качестве терапии крайне противоречиво и может использоваться только при значительном увеличении PaO2 на фоне вдыхания кислорода. Терапия антикоагулянтами для приема внутрь (варфарином) может быть назначена пациентам с признаками тромбоза ЛА при отсутствии или незначительном кровохарканье. Три класса препаратов, корригирующих дисфункцию эндотелия, были одобрены для лечения ПЛГ: простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Эффективность и безопасность этих препаратов была подтверждена в неконтролируемых исследованиях у пациентов с ПЛГ, ассоциированной с корригированными и некорригированными врожденными пороками сердца и системно-легочными шунтами, и у больных с синдромом Эйзенменгера (глава 10). Единственное рандомизированное контролируемое исследование у пациентов с синдромом Эйзенменгера подтвердило благоприятные краткосрочный и долгосрочный эффекты терапии неселективным антагонистом рецепторов эндотелина бозентаном [76]. В настоящее время отсутствуют публикации о комбинированной терапии у этой группы пациентов, хотя существует такое же основание к ней, как и при ИЛГ. Трансплантация легких с коррекцией врожденного порока сердца или трансплантация комплекса сердце-легкие являются методом выбора для пациентов, имеющих маркеры неблагоприятного прогноза.

ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ЛГ является хорошо известным осложнением системных заболеваний соединительной ткани, таких как системная склеродермия [96], системная красная волчанка, смешанные заболевания соединительной ткани, и в меньшей степени ревматоидного артрита, дерматомиозита и первичного синдрома Шегрена. У этой категории пациентов ЛГ может развиваться в сочетании с интерстициальным фиброзом легких или в результате изолированной артериопатии легких. Кроме того, может присутствовать и ПЛГ вследствие поражения левых камер сердца. Необходимо установить, какой механизм является ведущим в формировании ЛГ, так как это определяет тактику ведения пациента, которая может существенно различаться. Наиболее часто ЛГ развивается при системной склеродермии, особенно при ее лимитированных формах или CREST-синдроме (кальцинаты в подкожно-жировой клетчатке, синдром Рейно, поражение пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия). Распространенность гемо-динамически подтвержденной ЛГ при системной склеродермии варьирует от 7 до 12%, по данным крупных когортных исследований [96, 97]. Гистопатологические изменения при ПЛГ, ассоциированной с системными заболеваниями соединительной ткани, обычно не отличаются от изменений при ИЛГ. Остаются неизвестными патофизиологические механизмы, которые приводят к развитию ЛГ у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Учитывая обнаружение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, иммуноглобулина G и отложение компонентов системы комплемента в стенке ЛА у пациентов с ПЛГ, было высказано предположение об иммунологическом механизме формирования ЛГ при системных заболеваниях соединительной ткани. По сравнению с пациентами с ИЛГ пациенты с ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани преимущественно женского пола, более старшего возраста и у них отмечается более низкий сердечный выброс. Симптомы и признаки очень схожи с таковыми при ИЛГ. Более того, диагноз системного заболевания соединительной ткани у некоторых пациентов обнаруживается случайно при выполнении скрининговых иммунологических тестов. Доказано, что смертность при ЛГ на фоне системного заболевания соединительной ткани выше, чем при ИЛГ (40% за год у пациентов с продвинутой стадией заболевания). Предикторы неблагоприятного исхода такие же, как и для пациентов с ИЛГ: давление в ПП, давление в ЛА и сердечный индекс. Рекомендуется ежегодная скрининговая ЭхоКГ с целью выявления ЛГ у всех пациентов со склеродермией даже при

свое подтверждение [109]. Механизм развития ЛГ остается неизвестным. ПЛГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, имеет схожие клинические, гемодинамические и гистологические черты, как и при ИЛГ. Не выявлено связи между путем передачи ВИЧ-инфекции и степенью иммуносупрессии.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией и симптомами показана ЭхоКГ. Необходимо исключать другие причины ЛГ, такие как патология левых камер сердца и паренхиматозные заболевания легких. Для подтверждения диагноза ПЛГ, ассоциированной с ВИЧ, оценки тяжести и исключения патологии левых камер сердца показана катетеризация правых камер сердца. ЛГ является независимым предиктором летального исхода у пациентов с ВИЧ-инфекцией [108]. Терапевтические подходы в лечении пациентов с ПЛГ, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, еще до конца не разработаны. Прием антикоагулянтов для приема внутрь обычно противопоказан из-за риска кровотечения, слабой приверженности к терапии и возможным лекарственным взаимодействиям. Эффективность специфической терапии ЛГ была подтверждена в различных открытых исследованиях. Поэтому в лечении пациентов с ВИЧ-инфекцией и ЛГ рекомендуется использовать алгоритм лечения, представленный на рис. 25.11.

ВЕНООККЛЮЗИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Веноокклюзионную болезнь легких и легочный капиллярный гемангиоматоз считают редкими состояниями, однако чаще всего эти заболевания обнаруживаются именно при ЛГ [110]. Они отнесены в специальную подгруппу клинической классификации (табл. 24.2, группа I) из-за гистологических, клинических и терапевтических отличий от других форм ПЛГ, включенных в I группу. В литературе описано менее 200 случаев веноокклюзионной болезни легких и легочного капиллярного гемангиоматоза. Эти заболевания имеют сходство между собой, особенно в отношении гистологических изменений в паренхиме легких, т.е. наличие гемосидероза легких, интерстициального отека, лимфаденопатии, фиброза интимы ЛА и гипертрофии медиального слоя [3]. Клиническая картина ЛГ у пациентов с ВИЧ-инфекцией не отличается от ИЛГ. Однако при обследовании можно выявить изменения, которые отличаются от ИЛГ, такие как утолщение концевых фаланг пальцев и хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Тем не менее для веноокклюзионной болезни и легочного капиллярного гемангиоматоза характерны более тяжелая гипоксемия, уменьшение диффузии оксида углерода, тогда как объемные показатели легких и спирометрия обычно остаются в пределах нормы. Гемодинамические показатели веноокклюзионной болезни легких и легочного капиллярного гемангиоматоза сходные с таковыми при ИЛГ, хотя у некоторых больных гипоксемия непропорциональна степени ЛГ и дисфункции ПЖ. ДЗЛА обычно остается в пределах нормальных значений, несмотря на вовлеченность посткапиллярного сегмента. В действительности патологические изменения обычно обнаруживаются в венулах, но без вовлечения крупных вен. Причина нормальных значений ДЗЛА объясняется тем, что на статическое давление столба жидкости во время измерения ДЗЛА не влияет изменениями в мелких легочных венах, так как сообщение поддерживается более крупными непораженными легочными венами, в которых и будет измеряться давление по окклюзированному артериальному сегменту. Рентгенологические методы могут быть большим подспорьем в обнаружении веноокклюзионной болезни/легочного капиллярного гемангиоматоза [111]. Наличие линий Керли, плеврального выпота и неравномерных затемнений на стандартной рентгенограмме - важные признаки, подозрительные на эту редкую патологию. Многослойное КТ грудной клетки выявляет характерные признаки (рис. 24.8, Б): наиболее частые находки - пятнистые центролобулярные затемнения по типу "матового стекла", утолщение междолевых перегородок, выпот в плевральной полоти и аденопатия лимфоузлов средостения. По сравнению с пациентами с ИЛГ у больных с веноокклюзионной болезнью легких или легочным капиллярным гемангиоматозом значительно увеличена клеточность в бронхоальвеолярном лаваже с повышенным содержанием сидерофагов. В диагностике веноокклюзионной болезни легких и легочного капиллярного гемангиоматоза необходимо применять тот же диагностический алгоритм, как при других подгруппах ПЛГ. Прогноз для пациентов с веноокклюзионной болезнью легких и легочным капиллярным гемангиоматозом наиболее неблагоприятный с быстрым прогрессированием. В лечении следует с особой осторожностью использовать вазодилататоры, особенно эпопростенол, так как у этой группы пациентов существует высокий риск развития отека легких [112]. Тем не менее существуют отдельные публикации об устойчивом клиническом улучшении среди отдельных пациентов на этой терапии. Нет сведений относительно применения новых лекарств у этой группы пациентов, таких как антагонисты рецепторов эндотелина. Применение атриосептотомии ограничено гипоксемией. Единственный метод лечения веноокклюзионной болезни легких и легочного капиллярного гемангиоматоза - трансплантация легких и, так же как и для ИЛГ, здесь нет сведений о рецидиве заболевания после трансплантации.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕВЫХ КАМЕР СЕРДЦА (ГРУППА II)

Патофизиология, гистологическая картина и эпидемиология ЛГ, ассоциированной с патологией левых камер сердца, обсуждается в разделах "Патофизиология и гистология ЛГ" и "Генетика и эпидемиология".

ДИАГНОСТИКА

Появление ЛГ у пациентов с ХСН значительно ухудшает прогноз. При наблюдении за пациентами

сХСН в течение 28 мес было обнаружено, что у пациентов с умеренной ЛГ смертность составила 57% по сравнению с 17% у пациентов без ЛГ. Пациенты с ОЛСС более 6-8 ед. Вуд имеют высокий риск развития правожелудочковой недостаточности после трансплантации сердца. При возможности фармакологического снижения ОЛСС (в/в нитропруссид) риск этого осложнения может быть снижен [113]. Обследование при ЛГ на фоне патологии левых камер сердца должно осуществляться согласно диагностическому алгоритму ЛГ, представленному ранее. В качестве скринингового метода особое значение имеет ЭхоКГ с допплерографическим анализом. При обнаружении дилатации ЛП, ФП, гипертрофии ЛЖ и нарушении потоковых характеристик через МК следует предполагать наличие диастолической дисфункции ЛЖ [114]. Повышение давления заполнения ЛЖ может быть оценено с помощью допплерографического исследования во время ЭхоКГ [115]. Однако для подтверждения диагноза ЛГ при патологии левых камер сердца необходимо определить ДЗЛА или КДД ЛЖ инвазивными методами. ДЗЛА и КДД ЛЖ может быть псевдонормальными, особенно у пациентов, получающих терапию диуретиками. С целью выявления дисфункции ЛЖ возможно выполнение нагрузки жидкостью, однако эта методика еще требует стандартизации. Увеличенный транспульмональный градиент (среднее давление в ЛА/ДЗЛА) более 12 мм рт.ст. свидетельствует о наличии внутренних изменений в легочном кровотоке, ведущих к чрезмерному пассивному повышению ДЗЛА. В некоторых случаях крайне сложно разграничить ЛГ от ЛГ на фоне патологии левых камер сердца, особенно среди пациентов

спограничным значением ДЗЛА (15-18 мм рт.ст.). Роль, значимость и методика проведения фармакологических проб у пациентов с ЛГ на фоне патологии левых камер сердца остается неясной. Однако проведение проб рекомендуется среди пациентов-кандидатов на трансплантацию сердца, чтобы идентифицировать больных с высоким риском развития острой недостаточности ПЖ после операции [116]. В настоящее время отсутствует соглашение о стандартизированном протоколе вазореактивного теста у пациентов с ХСН и ЛГ, поэтому используются разнообразные фармакологические препараты, включая инотропные средства, вазодилататоры, простаноиды, оксид азота, ингибиторы фосфодиэстеразы-5.

Увеличение ОЛСС >2,5 ед. Вуд и/или транспульмонального градиента >15 мм рт.ст. у кандидатов на трансплантацию сердца ассоциировано с троекратным повышением риска недостаточности ПЖ и ранней послеоперационной летальности [9]. Однако даже у пациентов с нормальными показателями гемодинамики малого круга кровообращения может развиться правожелудочковая ОСН в раннем послеоперационном периоде, что, вероятно, свидетельствует о вовлеченности других механизмов.

ТЕРАПИЯ

В настоящее время не существует специфической терапии для ЛГ на фоне патологии левых камер сердца. Целый спектр ЛС (диуретики, нитраты, гидралазин, иАПФ, β-адреноблокаторы, немиритид и инотропные препараты) или оперативных методов (имплантация искусственного ЛЖ, оперативное вмешательство на клапанном аппарате сердца, ресинхронизирующая терапия, трансплантация сердца) могут снизить давление в ЛА достаточно быстро за счет уменьшения давления наполнения ЛЖ [117]. Таким образом, терапия ЛГ на фоне патологии левых камер сердца прежде всего подразумевает лечение основного заболевания. В перечне ЛС, используемых в терапии ХСН, отсутствуют лекарства, имеющие в противопоказаниях ЛГ. Было проведено несколько исследований, которые изучали значение применения препаратов, одобренных в настоящее время для лечения ПЛГ. Рандомизированные контролируемые клинические исследования с постоянным применением эпопростенола [118] и бозентана [119] у пациентов с тяжелой ХСН были прекращены вследствие увеличения числа событий в группах, получающих исследуемые препараты, по сравнению с пациентами, принимающими стандартную терапию. Исследование с маленьким количеством пациентов предположило, что силденафил может улучшить толерантность к физической нагрузке и качество жизни у пациентов с ЛГ на фоне патологии левых камер сердца [120]. Однако история медикаментозной терапии недостаточности ЛЖ имеет множество примеров, когда лекарства имели положительный эффект на суррогатные конечные точки, но в конечном итоге причиняли вред, как, например, в случае ингибиторов

фосфодиэстеразы-3. Таким образом, применение специфической терапии ЛГ не рекомендуется до тех пор, пока не будет накоплено достаточно результатов, полученных из долгосрочных исследований. Устойчивое уменьшение ЛГ развивается в течение нескольких недель у пациентов, успешно оперированных по поводу патологии МК, даже в случаях, когда ЛГ является фактором риска для оперативного лечения [6].

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ (ГРУППА III)

Патофизиология, гистологическая картина и эпидемиология этого состояния освещены в разделах "Патофизиология и гистология легочной гипертензии" и "Генетика и эпидемиология".

ДИАГНОСТИКА

У пациентов с патологией легких выявление симптомов и клинических признаков ЛГ представляет достаточно сложную задачу. Так, у больных с ХОБЛ периферические отеки могут быть не только проявлением недостаточности ПЖ, но и результатом влияния гипоксемии и гиперкапнии на РААС. Более того, в повышение давления в ЛА может вносить вклад сопутствующая патология левых камер сердца, которая часто ассоциирована с хроническими респираторными заболеваниями.

Как и при других формах ЛГ, ЭхоКГ является наилучшим скрининговым методом для выявления ЛГ. Тем не менее диагностические возможности ЭхоКГ у пациентов с продвинутой фазой респираторного заболевания ниже по сравнению с больными с ПЛГ. Достоверная оценка среднего давления в ЛА возможна только в ограниченных случаях. Специфичность показателя в определении ЛГ невысокая, однако и этот уровень имеет приемлемую негативную предсказательную значимость [121, 122]. Показания для скрининговой ЭхоКГ у пациентов с ХОБЛ и интерстициальным легочным фиброзом следующие:

•диагностика ЛГ;

•диагностика сопутствующей патологии левых камер сердца;

•отбор пациентов для катетеризации правых камер сердца.

Только после получения результатов катетеризации правых камер сердца можно говорить об установленном диагнозе ЛГ. При патологии легких определены следующие показания к катетеризации правых камер сердца:

•уточнение диагноза ЛГ у пациентов-кандидатов на выполнение оперативных вмешательств (трансплантация, уменьшение объема легких);

•подозрение на диспропорциональную ЛГ, при которой может быть назначена специфическая терапия ПЛГ;

•частые эпизоды правожелудочковой СН;

•неубедительные результаты ЭхоКГ у пациентов с высокой вероятностью ЛГ.

ТЕРАПИЯ

В настоящее время не существует специфической терапии ЛГ, ассоциированной с ХОБЛ или интерстициальным легочным фиброзом. Длительная оксигенотерапия только частично замедляет прогрессирование ЛГ при ХОБЛ. Тем не менее на фоне терапии кислородом давление в ЛА редко снижается до нормальных значений и структурная патология сосудов легких не изменяется [123]. Применение кислородотерапии у пациентов с интерстициальным легочным фиброзом менее изучено. Лечение вазодилататорами не рекомендуется, так как их применение может ухудшить газообмен вследствие ингибирования гипоксической вазоконстрикции сосудов легких [124, 125]. Кроме того, отсутствуют данные об их эффективности при длительном применении [126, 127]. В настоящее время крайне мало публикаций об использовании специфической ПЛГ-терапии у пациентов с ЛГ на фоне патологии легких. В основном в литературе обсуждаются острые эффекты специфической терапии [128, 129] или результаты неконтролируемых исследований с небольшим количеством пациентов [130, 134].

У пациентов с ЛГ, ассоциированной с ХОБЛ или интерстициальным легочным фиброзом, при гипоксемии выбор терапии заключается, прежде всего, в длительной оксигенотерапии. Пациентам с диспропорциональной ЛГ (тяжесть проявлений не может быть объяснена только механическими нарушениями легких и повышением среднего легочного АД >40-45 мм рт.ст.) может быть назначена специфическая терапия ПЛГ. В этом случае пациент должен быть проконсультирован в специализированном центре, поскольку этим пациентам можно предложить участие в клинических исследованиях. В настоящее время применение специфической терапии у пациентов с умеренной

ЛГ на фоне ХОБЛ и интерстициальным легочным фиброзом не одобряется, так как нет систематических данных о безопасности и эффективности этого лечения.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ (ГРУППА IV)

Гистология, патофизиология и эпидемиология этого состояния обсуждаются в соответствующих разделах "Гистология и патобиология легочной гипертензии" и "Генетика и эпидемиология".

ДИАГНОСТИКА

У всех пациентов с необъяснимой ЛГ должна быть исключена хроническая тромбоэмболическая ЛГ (глава 37). Особенно высокий уровень подозрения на тромбоэмболическую ЛГ у пациентов с анамнезом венозных тромбоэмболий. После острого эпизода тромбоэмболий все пациенты должны быть обследованы на предмет тромбоэмболической ЛГ. У пациентов с острой ТЭЛА признаки ЛГ или правожелудочковой СН могут появиться в любой момент во время госпитализации, поэтому всем пациентам должна быть выполнена ЭхоКГ после выписки из стационара, чтобы определить, разрешилась ли ЛГ.

Пациентам с необъяснимой ЛГ следует выполнить перфузионную сцинтиграфию легких (рис. 24.5, Б), чтобы исключить хроническую тромбоэмболическую ЛГ. Нормальные данные перфузионной сцинтиграфии легких исключают хроническую тромбоэмболическую ЛГ. Если данные сцинтиграфии сомнительные или обнаруживаются дефекты перфузии, показано выполнение МСКТ (рис. 24.7). Несмотря на эру современных МСКТ, нет достаточно доказательств о том, что нормальные результаты КТ-ангиографии ЛА исключают наличие операбельной тромбоэмболической ЛГ. Как только по данным перфузионной сцинтиграфии и/или КТангиографии ЛА обнаруживаются признаки, подозрительные на хроническую тромбоэмболическую ЛГ, пациент должен быть направлен в специализированный центр с опытом медикаментозного и хирургического лечения. Чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения, необходимо выполнить катетеризацию правых камер сердца и традиционную ангиопульмонографию (рис. 24.8).

ЛЕЧЕНИЕ

Пациенты с хронической тромбоэмболической ЛГ должны получать пожизненную терапию антикоагулянтами для приема внутрь с поддержанием целевого уровня МНО 2-3.

Тромбэндартерэктомия из ЛА является основным методом выбора лечения пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ. Детальный предоперационный отбор и обследование, техника хирургического лечения и опыт оператора, тщательное послеоперационное ведение пациента являются необходимыми требованиями успешной операции [33]. Отбор пациентов для оперативного лечения зависит от протяженности, локализации организованных тромбов и тяжести ЛГ. Проксимальная локализация тромбов является "идеальным" показанием для операции (рис. 24.8, А), тогда как дистальные тромбозы могут отрицательно повлиять на успех лечения (рис. 24.8, Б). Эффективное хирургическое вмешательство может привести к значительному снижению ОЛСС и практически к нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения.

Центр, проводящий тромбэндартерэктомии, может считаться экспертным в этой области, только если в нем проводится не менее 20 операций в год с летальностью ‹10%. Специфическая медикаментозная терапия может иметь смысл у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ в трех случаях:

•если пациент не является кандидатом для оперативного лечения;

•если планируется, что предоперационное медикаментозное лечение улучшит гемодинамику;

•если пациенты имеют симптомы резидуальной ЛГ после эндартерэктомии из ЛА.

Несколько неконтролируемых клинических исследований предполагают, что простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 могут иметь положительное влияние на гемодинамику и выраженность симптомов у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ вне зависимости от статуса операбельности пациента [135-140].Только в одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с использованием бозентана было продемонстрировано снижение ОЛСС, однако при отсутствии изменений в дистанции теста 6-минутной ходьбы, функционального класса и времени до ухудшения. Учитывая эти ограниченные данные, необходимо получить достоверные сведения об эффектах долгосрочной медикаментозной терапии у пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ. В тяжелых случаях показана трансплантация легких.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Несмотря на доступность алгоритма лечения, выработанного на основании доказательной медицины, современные терапевтические стратегии для пациентов с ЛГ остаются неадекватными, потому что уровень летальности высокий, а функциональные и гемодинамические изменения тяжелые у большинства пациентов. Был достигнут необыкновенный прогресс в медикаментозном лечении этого состояния, который все равно остается недостаточным. Необходимы дополнительные усилия для поиска новых возможностей, включая рандомизированные контролируемые исследования с исходной комбинированной терапией, новыми классами препаратов и новым дизайном, включая конечные точки смертности и заболеваемости, наблюдаемые в течение более длительных периодов. Новые классы препаратов включают ингибиторы тирозин-киназы, прямые стимуляторы гуанозинциклазы, вазоактивный интестинальный пептид, непростаноидные стимуляторы рецепторов простациклина, ингибиторы RHO-киназы, тканевый антагонист рецепторов эндотелина. В настоящее время для всех этих препаратов проведены или еще проводятся II или III фазы клинических исследований. Новые направления в лечении ЛГ связаны с развитием как генной терапии, так и регенераторной медицины. Результаты использования трасфектных генов, вовлеченных в путь оксида азота и простациклина, были успешно проверены на монокроталиновой модели ЛГ на крысах. Клеточная терапия была эффективна в модели ЛГ у животных и в настоящее время тестируется для одобрения этой концепции и подбора дозы у пациентов с ПЛГ. Положительный эффект клеточной терапии был продемонстрирован в небольшом исследовании китайских ученых. Все эти виды лечения будут доступны в ближайшие 2-5 лет.

Уровень включения в клинические исследования в течение последних лет значительно снизился по нескольким причинам, включая наличие одобренных препаратов, наблюдение и лечение пациентов в небольших центрах, не вовлеченных в клинические исследования. В связи с этим необходимо оптимизировать имеющиеся в настоящее время ресурсы, включая направление пациентов в специализированные центры, развитие международного сотрудничества и поддержку ассоциаций пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Farber H.W. The status of pulmonary arterial hypertension in 2008 // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 2966-2968.

Galiè N., Hoeper M., Humbert M. et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology and of the European Respiratory Society // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. in press.

Hoeper M.M. Observational trials in pulmonary arterial hypertension: low scientific evidence but high clinical value // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 29. - P. 432-434.

Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 1425-1436.

Humbert M., Mc Laughlin V.V. (eds.). Proceedings of the 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. in press.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Hatano S., Strasser T. (eds.). Primary Pulmonary Hypertension, 1975. Geneva: WHO.

2.Humbert M., McLaughlin V.V. (eds.). Procedings of the 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. in press.

3.Pietra G.G., Capron F., Stewart S. et al. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43(12. Suppl.1): S25-S32.

4.Humbert M., Morrell N.W., Archer S.L. et al. Cellular and molecular pathobiology of pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43(12. Suppl.1): S13-S24.

5.Moraes D.L., Colucci W.S., Givertz M.M. Secondary pulmonary hypertension in chronic heart failure: the role of the endothelium in pathophysiology and management // Circulation. - 2000. - Vol. 102. -

P. 1718-1723.

6.Roques F., Nashef S.A., Michel P. et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030. patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 15. - P. 816-822.

7.Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1465-1472.

8.Galiè N., Kim N.H.S. Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. -

2006. - Vol. 3. - P. 571-576.

9.Lang I.M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension - not so rare after all // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2236-2238.

10.Lang I., Kerr K. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. - 2006. - Vol. 3. - P. 568-570.

11.Simonneau G., Galiè N., Rubin L.J. et al. Clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43(12. Suppl.1): S5-S12.

12.Sztrymf B., Coulet F., Girerd B. et al. Clinical outcomes of pulmonary arterial hypertension in carriers of BMPR2. mutation // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 177. - P. 1377-1383.

13.Trembath R.C., Thomson J.R., Machado R.D. et al. Clinical and molecular genetic features of pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 325-334.

14.Humbert M., Sitbon O., Chaouat A. et al. Pulmonary arterial hypertension in France: Results from a National Registry // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 173. - P. 1023-1030.

15.Peacock A.J., Murphy N.F., McMurray J.J.V. et al. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension // Eur. Respir. J. - 2007. -

Vol. 30. - P. 104-109.

16.Ghio S., Gavazzi A., Campana C. et al. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 183-188.

17.Thabut G., Dauriat G., Stern J.B. et al. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation // Chest. - 2005. - Vol. 127. - P. 1531-1536.

18.Lettieri C.J., Nathan S.D., Barnett S.D. et al. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 746-752.

19.Pengo V., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2257-2264.

20.Newman J.H., Trembath R.C., Morse J.A. et al. Genetic basis of pulmonary arterial hypertension. Current understanding and future directions // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43(12. Suppl.1). - P. S33-S39.

21.D’Alonzo G.E., Barst R.J., Ayres S.M. et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry // Ann. Intern. Med. - 1991. - Vol. 115. - P. 343-349.

22.Bristow M.R., Minobe W., Rasmussen R. et al. Beta-adrenergic neuroeffector abnormalities in the failing human heart are produced by local rather than systemic mechanisms // J. Clin. Invest. - 1992. - Vol. 89. - P. 803-815.

23.Klepetko W., Mayer E., Sandoval J. et al. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43(12. Suppl.1). - P. S73-S80.

24.Abraham W.T., Raynolds M.V., Gottschall B. et al. Importance of angiotensin-converting enzyme in pulmonary hypertension // Cardiology. - 1995. - Vol. 86(Suppl.1). - P. 9-15.

25.Rich S., Dantzker D.R., Ayres S.M. et al. Primary pulmonary hypertension. A national prospective study // Ann. Intern. Med. - 1987. -

Vol. 107. - P. 216-223.

26.Borgeson D.D., Seward J.B., Miller F.A., Jr. et al. Frequency of Doppler measurable pulmonary artery pressures // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 1996. - Vol. 9. - P. 832-837.

27.McQuillan B.M., Picard M.H., Leavitt M. et al. Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2797-27802.

28.Mukerjee D., St George D., Knight C. et al. Echocardiography and pulmonary function as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis // Rheumatology. - 2004. - Vol. 43. -