6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Кроме прогрессирующего ухудшения состояния, может развиться острая декомпенсация, вызванная ФП. В этом случае нарушается систола предсердий, которая крайне необходима для питания гипертрофированного миокарда. Другие факторы включают лихорадку, анемию и эндокардит, приводящий к возникновению острой недостаточности АК, плохо переносимой при маленьком гипертрофированном желудочке.

У пациентов старшего возраста бывает сложно получить ясное описание симптомов и времени начала болезни. У таких больных часто отмечают атипичное течение заболевания, причем наиболее частой жалобой служит утомляемость. У пациентов с низкой физической активностью нередко сложно интерпретировать одышку при физической нагрузке. Наконец, симптомы могут быть связаны с сопутствующим заболеванием.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При выраженном аортальном стенозе увеличение времени выброса крови из ЛЖ через суженное отверстие клапана выражается в медленно нарастающем давлении в аорте и уменьшении УО, что приводит к возникновению слабого пульса малой амплитуды. Тем не менее, эти признаки могут отсутствовать у пациентов с повышенной жесткостью артерий (например, у пожилых). Возникновение шума связано с градиентом давления и скоростью кровотока. Он имеет вид "крещендо-декрещендо", слышен в середине систолы и при тяжелом стенозе поздно достигает максимума, так как при более выраженном стенозе максимальный градиент регистрируют позднее (во время систолы). Шум, обычно резкий и скрежещущий на основании, передается на сонные артерии. Он часто распространяется к верхушке в виде пронзительного высокого шума, имитирующего митральную недостаточность. Дифференциальная диагностика митральной недостаточности основана на времени возникновения шума: при аортальном стенозе он не имеет ранних систолических компонентов. Интенсивность шума зависит от выраженности обструкции, но это нельзя считать четким диагностическим признаком, так как шум может быть тихим при малом сердечном выбросе (например, у тучных больных или пациентов с легочными заболеваниями). При шуме высокой интенсивности можно пропальпировать дрожание. При выраженном аортальном стенозе II тон сердца может быть парадоксально расщеплен или, чаще, одиночным из-за плохой слышимости аортального компонента, связанной с ригидностью утолщенных створок. Исчезновение II тона над аортой типично для выраженного аортального стеноза, хотя не служит его абсолютным признаком. Щелчок выброса (изгнания) можно услышать после I тона на основании сердца у пациентов с мобильными створками, и, в отличие от легочных щелчков, он не изменяется при дыхании. Наконец, часто возникает IV тон на верхушке, связанный с мощным сокращением предсердий.

Физикальное обследование может вводить в заблуждение врача при обследовании пациентов с низким выбросом, поскольку у них отсутствует медленное увеличение пульса. Шум может становиться тише или даже исчезать, и аускультация часто сводится к выслушиванию тихого шума функциональной недостаточности МК и III тона на верхушке сердца.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Общие контуры сердца и распределение сосудистого легочного рисунка обычно соответствуют норме (кроме случаев сердечной декомпенсации). Часто определяют постстенотическую дилатацию восходящей аорты. Практически у всех взрослых с выраженным аортальным стенозом определяют кальцификацию клапана. Тем не менее для ее обнаружения может понадобиться рентгеноскопия.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Гипертрофию ЛЖ с аномалиями реполяризации или без них обнаруживают приблизительно у 80% пациентов с выраженным аортальным стенозом. Другие неспецифические признаки: увеличение ЛЖ, смещение ЭОС влево и БЛНПГ. ФП, часто возникающая на поздних стадиях, может служить признаком сопутствующего поражения МК или ИБС.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

ЭхоКГ - ключевой метод диагностики. Она подтверждает существование аортального стеноза, позволяет установить число створок клапана, степень и распространение кальцификации клапана и размер кольца. Для оценки выраженности стеноза предпочтительно использование допплеровской ЭхоКГ.

Клиническая оценка тяжести аортального стеноза в основном базируется на измерении максимальной скорости кровотока, среднего трансаортального градиента и площади клапана с

использованием уравнения непрерывности (рис. 21.4). Основным фактором ограничения максимальной скорости изгнания и градиентов трансвальвулярного давления служит их зависимость от скорости тока крови. Кроме того, при уменьшении диаметра аорты менее 30 мм, редко обнаруживаемом во взрослой популяции, в заблуждение может вводить феномен восстановления давления. АД через сопутствующие изменения трансвальвулярного кровотока может косвенно влиять на оценку тяжести заболевания. Таким образом, в идеале выраженность аортального стеноза следует определять в условиях нормотензии. Измерение площади клапанов также может быть неточным. Следовательно, для принятия решения площадь клапана следует оценивать в комбинации со скоростью изгнания, градиентом давления, функцией желудочков и функциональным статусом [11, 12, 38].

Рис. 21.4. Определение площади кальцификации аортального клапана с использованием уравнения непрерывности: уравнение непрерывности основано на принципе сохранения энергии. Ток через отверстие равен произведению его площади на интеграл скорости по времени. Ао - аорта; ПАК - площадь АК (см2); ППС - площадь поперечного сечения; ЛЖВТ - выходной тракт ЛЖ; ИСВ - интеграл скорости по времени. Материал предоставлен

E. Brochet.

Пороговыми величинами, рекомендуемыми для определения выраженного стеноза АК, считают скорость изгнания, превышающую 4 м/с, средний градиент, превышающий 40-50 мм рт.ст., и площадь АК менее 1 см2 [11, 12]. При индексировании к площади поверхности тела уровень отсечения 0,6 см2/м2 особенно типичен для пациентов с необычно высоким или низким значением показателя.

У пациентов с тяжелым аортальным стенозом при низкой скорости кровотока, обычно связанной с ухудшением функции ЛЖ, можно зарегистрировать низкий градиент давления. При достижении среднего градиента менее 40 мм рт.ст. даже малая площадь клапана не может служить достаточным подтверждением существования тяжелого аортального стеноза, так как при незначительной и умеренной степени выраженности порока клапаны могут открываться не полностью (функциональная малая площадь клапана - псевдотяжелый аортальный стеноз) [39,

40].

Недавние исследования показали, что у некоторых женщин небольшого роста и старшего возраста с выраженной гипертрофией ЛЖ и диастолической дисфункцией УО мал и, таким образом, даже

при тяжелом стенозе АК скорость изгнания и средний градиент могут быть ниже ожидаемых для конкретной исследуемой площади клапана [41].

Для получения дополнительной информации можно использовать следующие методы оценки тяжести заболевания: упрощенные уравнения непрерывности, отношение скоростей или планиметрию площади клапана. Тем не менее данные длительных проспективных исследований в этой области отсутствуют.

ЭхоКГ позволяет обнаружить сопутствующие поражения клапанов, включая митральную аннулярную кальцификацию, поражение МК (с тщательным исследованием механизма развития недостаточности) и асимметричную динамическую субвальвулярную обструкцию (особенно у пожилых женщин). Оценка анатомии корня аорты и измерение на уровне синусов Вальсальвы и корня аорты должны быть стандартом обследования всех пациентов с аортальным стенозом.

Транспищеводную ЭхоКГ проводят редко, хотя она обеспечивает получение достаточно качественных изображений для планиметрии клапанов, необходимой при плохой трансторакальной визуализации и умеренной кальцификации створок клапанов. Транспищеводная ЭхоКГ также предоставляет возможность дополнительной оценки других аномалий МК.

ДРУГИЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение стресс-тестирования противопоказано пациентам с манифестацией симптомов аортального стеноза, но рекомендовано для стратификации риска и обна-руже-ния клинических признаков у асимптомных пациентов с тяжелым стенозом АК [42, 43]. В таких случаях это безопасно при условии проведения исследования под контролем опытного терапевта с постоянным мониторингом симптомов, изменений АД и ЭКГ. Это исследование целесообразно рекомендовать пациентам в возрасте старше 70 лет, сохраняющим высокую активность. У асимптомных пациентов стресс-тесты позволяют установить рекомендуемый уровень физической нагрузки.

Стресс-ЭхоКГ с использованием малых доз добутамина может быть полезна при стенозе АК с низким кровотоком и градиентом (для дифференцировки истинного тяжелого и псевдотяжелого аортального стеноза). При истинном тяжелом аортальном стенозе отмечают лишь небольшие изменения площади клапана (прирост менее 0,2 см2), которая по-прежнему не превысит 1 см2 при увеличении скорости потока. Тем не менее произойдет существенное увеличение градиентов (максимальная величина среднего градиента более 40 мм рт.ст.), в то время как при псевдотяжелом аортальном стенозе регистрируют выраженное увеличение площади клапана с конечной величиной, превышающей 1 см2, и лишь небольшие изменения градиентов [39, 40]. Кроме того, этот тест позволяет обнаружить существование сократительного резерва (увеличение УО в ходе низкодозного добутаминового теста более чем на 20%), что имеет прогностическое значение [35, 39].

Нагрузочная стресс-ЭхоКГ была предложена для стратификации риска у асимптомных пациентов с выраженным аортальным стенозом [44]. По некоторым данным, увеличение среднего градиента давления при физической нагрузке позволяет прогнозировать исход и получить больше информации, чем при обычном нагрузочном тесте. Для подтверждения этих данных и рекомендации их использования в клинической практике необходимы дополнительные исследования.

Применение многослойной КТ [45] и МРТ [46] позволяет улучшить оценку состояния восходящей аорты. КТ обеспечивает высокую чувствительность и специфичность при диагностике стенозов венечных артерий высокой степени и может быть полезна в исключении ИБС у пациентов, которым запланировано выполнение оперативного вмешательства. Электронно-лучевая КТ помогает в определении степени кальцификации клапана и соответственно в оценке прогноза [47]. Она также позволяет измерить площадь клапана, размер кольца аорты, а также расстояние между створками АК и коронарными устьями, что необходимо перед выполнением транскатетерной имплантации АК [48]. Для полноценного определения роли многослойной КТ и ее ценности в свете соотношения стоимости и пользы по сравнению с ЭхоКГ требуются дополнительные данные.

Как было показано в предварительных исследованиях, содержание натрийуретических пептидов, особенно мозгового натрийуретического пептида и его предшественника, увеличивается в зависимости от тяжести симптомов и степени дисфункции ЛЖ. Эти измерения могут быть ценным дополнением для определения риска прогрессирования заболевания у пациентов с симптомами, допускающими двоякое толкование [49]. Для внедрения этих методов в практику в целях определения оптимальных сроков проведения операции потребуются большие проспективные исследования.

Так как большинство пациентов с аортальным стенозом составляют пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, предоперационная оценка также должна включать всесторонний поиск экстракардиальной патологии и атеросклероза другой локализации.

ИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроградную катетеризацию ЛЖ для оценки тяжести аортального стеноза применяют только в тех случаях, когда ЭхоКГ неинформативна [11, 12]. Это исследование следует выполнять с осторожностью, так как его проведение сопровождается определенным риском [50].

Коронарография остается "золотым стандартом" диагностики ИБС и, в соответствии с руководствами, ее следует выполнять перед операцией [11, 12].

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В нескольких недавно проведенных проспективных исследованиях было изучено естественное течение аортального стеноза [25, 51-56]. Среднее снижение площади клапана составляет около 0,1 см2 в год, увеличение градиента - 7 мм рт.ст. в год, а увеличение пиковой аортальной скорости изгнания крови - 0,25 м/с. В целом, коэффициент прогрессии линейный, хотя он заметно варьирует у разных пациентов. Более быстрая прогрессия связана с более высокой вероятностью возникновения неблагоприятных событий, хотя специфическая степень сужения клапана, ассоциированная с клиническими симптомами, также демонстрирует значительную индивидуальную вариабельность. Почти у всех пациентов с двухстворчатыми клапанами со временем развивается выраженная обструкция (особенно при типе R-N), в то время как только у относительно небольшой части больных с трехстворчатыми клапанами возникает тяжелый аортальный стеноз [56].

Большие популяционные исследования показали, что даже аортальный склероз оказывает важное влияние на прогноз, поскольку он ассоциирован с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности на 50% [25]. Аортальный стеноз незначительной или умеренной степени не относят к заболеванием с доброкачественным течением, так как он связан со значительным риском смерти [25, 55]. Прогрессирование и развитие тяжелого стеноза может быть более стремительным, чем предполагали ранее. Тем не менее это только частично объясняет высокую смертность, так как более 50% летальных исходов не связаны с поражением сердца. Механизм этой взаимосвязи неясен и, вероятнее всего, связан с атеросклерозом сердечнососудистой системы, эндотелиальной дисфункцией или другими, еще неизвестными факторами.

В течение длительного латентного периода симптомы у пациентов отсутствуют. Тем не менее длительность бессимптомной фазы подвержена индивидуальным различиям. ВСС - частая причина смерти симптомных пациентов, но ее редко регистрируют у асимптомных больных (не более 1% в год) [51-54]. Данные о средней выживаемости при отсутствии симптомов в течение двух лет различны - от 20 до 50% и более. Нижний показатель следует воспринимать с осторожностью, так как некоторые пациенты в этих исследованиях перенесли хирургическое вмешательство в бессимптомной стадии заболевания. Недавно были идентифицированы предикторы прогрессирования аортального стеноза и, следовательно, неблагоприятного исхода у асимптомных пациентов. Ниже перечислены основные предрасполагающие факторы.

•Клинические факторы: старческий возраст, курение, ИБС, гипертензия, дислипидемия, высокий индекс массы тела, метаболический синдром, ХПН, митральная аннулярная кальцификация, первоначальная площадь АК [25, 52-55].

•ЭхоКГ-факторы: кальцификация клапана, пиковая аортальная скорость изгнания, ФВ ЛЖ. В исследовании Розенхек и соавт. [54] комбинация умеренной и выраженной кальцификации и быстрого увеличения пиковой скорости кровотока была обнаружена у 79% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство или у которых симптомы возникли и прогрессировали в течение двух лет (рис. 21.5).

Рис. 21.5. Исходы заболевания у асимптомных пациентов с выраженным аортальным стенозом: анализ выживаемости Каплана-Майера при отсутствии осложнений у 34 пациентов с умеренной и выраженной кальцификацией АК и быстрым ростом скорости

аортального потока (по меньшей мере, на 0,3 м/с в течение одного года). Вертикальными линиями показаны стандартные ошибки. Источник (с разрешения): Rosenhek R., Binder T., Porenta G. et al. Predictors of outcome in severe asymptomatic aortic stenosis // N. Engl. J. Med. - 2000. - N. 343. -P. 611-617.

•Тестирование с физической нагрузкой: возникновение симптомов при физической нагрузке у физически активных пациентов (особенно в возрасте младше 70 лет) свидетельствует о большой вероятности их манифестации в течение 12 мес. Последние данные демонстрируют низкую прогностическую ценность аномальной реакции АД и еще меньшую ценность депрессии сегмента ST по сравнению с симптомами неблагоприятного исхода [43].

•Пациенты с двухстворчатым АК, особенно лица с ЭхоКГ-признаками дегенеративного поражения клапана, подвергаются большему риску возникновения сердечных заболеваний (40%), в основном развитию аортального стеноза, в течение 20 лет. Кроме того, у них значителен риск возникновения осложнений, связанных с АК. Дилатация аорты не зависит от функции клапана, и частота ее прогрессирования повышается с увеличением диаметра аорты, хотя не может быть достоверно предсказана у конкретного пациента [56].

При существовании любых симптомов исход считают неблагоприятным с коэффициентом выживаемости 15-50% в течение пяти лет [51]. Среди лиц старшего возраста наиболее серьезные предикторы неблагоприятного исхода - СН III-IV функционального класса по NYHA, сопутствующая недостаточность МК и дисфункция ЛЖ. Комбинация этих трех факторов формирует группу больных особенно высокого риска с выживаемостью 30% в течение трех лет [15].

Irvine CA, USA), состоящая из трех створок клапана из свиного перикарда, помещенных в саморасширяющуюся нитиноловую оболочку (Б).

Рис. 21.7. Аортография, выполненная после транскатетерной имплантации аортального клапана: слева - транскатетерная имплантация АК с использованием баллонорасширяемого стента; справа - транскатетерная имп-лантация АК с использованием саморасширяющейся конструкции клапана со стентом. Материал предоставлен D. Himbert.

Транскатетерная имплантация АК была выполнена более чем 6000 пациентов, при этом использовали два доступа: ретроградный трансфеморальный [67, 68] и антеградный трансапикальный [69, 70] через мини-тора-котомию (ограниченную торакотомию).

Возраст большинства пациентов был старше 80 лет, при этом они находились в группе высокого риска или имели противопоказания к операции. Успех процедуры тесно связан с опытом ее проведения, и составляет около 90% в центрах, имеющих соответствующую квалификацию. Клапан функционирует хорошо, и его финальная площадь варьирует от 1,5 до 1,8 см2. Летальность в течение 30 сут составляет 5-18%. Острый ИМ регистрируют в 2-11% случаев, коронарную обструкцию - у менее чем 1% пациентов, выраженную аортальную недостаточность - в 5-10% случаев, эмболизацию протеза - в 1%, инсульт - в 3-9%, а АВ-блокаду - у 20% пациентов. Результаты в отдаленном периоде наблюдения (до двух лет) демонстрируют выживаемость 7080% со значительным улучшением клинического состояния в большинстве случаев. При проведении в ходе наблюдения последовательных ЭхоКГ-исследований структурное повреждение ткани клапана не обнаружено.

В свете имеющегося опыта и, не забывая о предварительном характере этих результатов и обязательном ограничении любых выводов, можно заключить, что транскатетерная имплантация АК - вмешательство, обеспечивающее хорошие клинические и гемодинамические результаты в течение двух лет. Тем не менее технология требует дальнейшего усовершенствования в отношении сосудистого доступа, размера клапанного устройства и его размещения. Кроме того, неизвестны безопасность и долговечность биопротезов, а также возможность осуществления вмешательств на АК в дальнейшем [71].

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Учитывая особенности контингента пациентов (люди старшего возраста с сопутствующими заболеваниями), отбор кандидатов, и особенно оценка риска, должны включать мультидисциплинарную консультацию между кардиологами, хирургами и анестезиологами.

Поэтапный подход к лечению аортального стеноза, соответствующий рекомендациям Европейского общества кардиологов, представлен на рис. 21.8 [11].

Рис. 21.8. Ведение пациентов с выраженным аортальным стенозом. * Нарушения нагрузочного теста определяют при возникновении симптомов во время проведения нагрузочного теста, падении АД ниже исходного значения или при комплексных желудочковых аритмиях. Изменено (с разрешения): Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. -

P. 230-268.

СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Симптомным пациентам с выраженным стенозом сразу после манифестации симптомов следует настоятельно рекомендовать выполнение ранней замены АК. В течение срока, пока средний градиент превышает 40 мм рт.ст., для проведения операции фактически не существует нижней границы ФВ.

Согласно современным данным, транскатетерную имплантацию АК можно выполнять в случае, если пациент имеет противопоказания к проведению операции или если вмешательство сопровождается высоким риском, при условии, что предполагаемая продолжительность жизни больного превышает один год и отсутствуют противопоказания к операции. Последние, в основном, связаны с размером кольца аорты и (или) патологическими изменениями периферических артерий (при использовании трансфеморального доступа) [71].

Показания к чрескожной аортальной вальвулопластике крайне ограничены. Ее можно рассматривать в качестве переходного этапа к хирургической операции или транскатетерной имплантации АК у гемодинамически нестабильных пациентов с высоким риском вмешательства, а также у больных с симптомами выраженного аортального стеноза, требующих проведения срочной операции другой локализации по жизненным показаниям. Иногда чрескожную аортальную вальвулопластику выполняют в качестве паллиативной процедуры в случаях, когда вмешательство противопоказано в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Наконец, пациентам, предполагаемая продолжительность жизни которых составляет менее одного года, желательно назначить медикаментозное лечение. В некоторых случаях следует понимать необходимость изменения этого подхода в зависимости от состояния больного.

АСИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Лечение таких больных требует осторожной оценки риска и преимуществ. Раннюю элективную операцию на бессимптомной стадии можно рекомендовать только пациентам с низким риском вмешательства. К таким случаям относят:

•бессимптомное течение заболевания, сопровождающееся сниженной функцией ЛЖ (ФВ менее 50%), не связанной с другой причиной;

•обнаружение ЭхоКГ-предикторов неблагоприятного исхода, что может указывать на выраженную кальцификацию клапана с быстрым ростом пиковой аортальной скорости (≥0,3 м/с в год);

•патологические результаты нагрузочного теста (особенно при возникновении симптомов), что служит четким показанием к операции у физически активных пациентов.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Пациенты со средней степенью аортального стеноза, нуждающиеся в АКШ или другой операции, в большинстве случаев имеют выраженные симптомы заболевания. Независимо от функционального статуса, больным с выраженным стенозом АК, которым проводят АКШ, операцию на аорте или другие клапанные операции, также следует выполнять замену АК.

У больных с выраженным аортальным стенозом и тяжелыми ССЗ проведение одномоментного АКШ обеспечивает меньшую летальность, чем у пациентов, которым не выполняли АКШ. Таким образом, по возможности АКШ следует проводить одномоментно с операцией на клапанах.

Последние исследования продемонстрировали возможность потенциального выполнения у пациентов с аортальным стенозом чрескожной реваскуляризации миокарда вместо АКШ [72]. Тем не менее данные, доступные в настоящее время, недостаточны для рекомендации этого подхода всем больным, кроме группы пациентов высокого риска с ОКС или пациентов с нетяжелой степенью аортального стеноза.

Симультанные операции на дилатированной аорте (особенно при двухстворчатых клапанах) рекомендованы с теми же ограничениями, что и при недостаточности АК, и с использованием тех же методик.

При сочетании митральной недостаточности с аортальным стенозом, отсутствии морфологических аномалий клапана, дилатации митрального кольца или выраженных нарушений геометрии ЛЖ, хирургическое вмешательство на МК обычно не требуется, и его функциональная недостаточность часто разрешается после замены АК.

НАБЛЮДЕНИЕ

Асимптомных пациентов, не соответствующих критериям отбора на операцию, следует информировать о необходимости сообщения врачу о возникновении симптомов и их развитии. Обследование во время наблюдения за пациентом должно включать проведение ЭхоКГ, так как степень гемодинамических нарушений важна для принятия решения о стратегии лечения. У асимптомных пациентов стресс-тестирование также позволяет определить рекомендуемый уровень физической активности.

Тип и интервал наблюдения устанавливают на основе первичного обследования.

Если при первичной оценке обнаруживают среднюю и выраженную кальцификацию клапана и пиковую аортальную скорость потока, превышающую 4 м/с, то пациентов необходимо повторно обследовать каждые 6 мес для определения симптомов, изменения толерантности к нагрузке или проведения ЭхоКГ. Если пиковая аортальная скорость потока со времени последнего визита увеличилась (более 0,3 м/с в год) или присутствуют гемодинамические признаки прогрессирования заболевания, то следует рассмотреть возможность проведения операции. Если изменений нет и пациент остается асимптомным, то клиническое обследование выполняют через 6 мес, а клиническое обследование и ЭхоКГ - через 6-12 мес.

Пациентам, не соответствующим этим критериям, необходим ежегодный клинический осмотр. В более пристальном наблюдении нуждаются лица с пограничными показателями. Частоту выполнения ЭхоКГ следует адаптировать к клиническим данным.

Ближайшим родственникам пациентов с двухстворчатыми клапанами рекомендовано генетическое консультирование.

ОСОБЫЕ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ

ПАЦИЕНТЫ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Собственно возраст нельзя рассматривать в качестве противопоказания к операции. Решение следует принимать индивидуально, учитывая желание пациента, кардиальные и некардиальные факторы. Среди пациентов в возрасте 80-90 лет регистрируют более высокую операционную летальность и частоту осложнений; тем не менее вмешательство может продлить их жизнь и