6 курс / Диетология и нутрициология / Спортивная_нутрициология_Дмитриева_А_В_,_Гунина_Л_М_2020

пищевыеволокнамогутспособствоватьснижению веса и поддержанию веса. В работе были рассмотрены и обобщены опубликованные результаты исследований на людях по изучению эффективности клетчатки в снижении массы тела. Было рассчитано и представлено содержание пищевых волокон в популярных низкоуглеводных диетах. Данные эпидемиологических исследований, обобщенные в работе, указывают, что потребление пищевых волокон предотвращает ожирение, и эта зависимость является выраженной и значимой: показано, чтопотреблениеклетчаткиобратнопропорциональнозависитотмассытелаисодержания жира в теле. Кроме того, потребление волокон обратно пропорционально связано с индексом массы тела при любом уровне потребления жира (после поправки на смешанные факторы). Результаты интервенционных исследований, проанализированныхJ.L. Slavin (2005), болеенеоднозначны, хотяивэтомслучаедобавлениепищевыхволокон к рациону обычно снижает объем потребляемой пищи и, следовательно, массу тела. Было предложеномногомеханизмовтого, какпищевыеволокна способствуютуправлениювесом, включаяповышениенасыщения, уменьшениевсасываниямакронутриентовиизменениесекрециикишечныхгормонов.

В самое последние время был опубликован систематический обзор литературы при участии упомянутого выше J.L. Slavin, активно работающего над решением данной проблемы (Clark M.J., Slavin J.L., 2018). Авторы обзорной работы постулируют, что эпидемиологические исследования показали, что потребление клетчатки связано с меньшей массой тела. Сытость и потребление энергии являются возможными объяснениями этого эффекта. Целью же данного исследования было формирование рекомендаций относительно типов волокон и доз, которые могут быть эффективны для снижения аппетита и потребления энергии. Систематический обзор был проведен

с использованием процесса анализа фактических данных Американской диетической ассоциации в качестве руководства. Исследования были отобраны из базы данных PubMed и библиографий обзорных статей. Были включены исследования по определению аппетита, потребления пищи и / илиэнергииспериодомлечения≤24 часов, сообщаемымтипоми количествомволокон, контролем с низким или отсутствием волокон и здоровыми людьми. Для дальнейшего изучения были отобраны 44 публикации, в которых были проанализированы 107 источников и идентифицированы 38 источников пищевых волокон. В более чем одной публикации были подтверждены усиливающие сытость эффекты β-глюкана, волокна ядра люпина, ржаных отрубей, цельнозерновой ржи или смешанной диеты с высоким содержанием клетчатки. Однако большинство острых волокнистых обработок (61%) не оптимизировали чувство сытости, а также ни тип волокна, ни доза волокна не были связаны с реакцией сытости или потреблением пищи. Делается акцент, что большинство пищевыхволоконнеснижаютаппетитилипотребление энергии при острых исследованиях, то есть составленный рацион для снижения массы тела должен стать системой питания.

Среднее потребление клетчатки взрослыми, например, в США в настоящее время составляет менее половины рекомендуемого уровня и все еще ниже нормы даже среди тех, кто соблюдает популярные низкоуглеводные диеты, такие как Аткинс или Саут-Бич(Atkins, South Beach). Увели-

чение потребления пищевых волокон с фруктами, овощами, цельнозерновыми и бобовыми в течение всего жизненного цикла является критическим шагом в борьбе с эпидемией ожирения, которая наблюдается в развитых странах. Добавление функциональных волокон к диетам для похудения также следует рассматривать как инструмент для достижения успеха.

1. Глюкоманнан

Среди пищевых волокон выделяется глюкоманнан (конжакоманнан, коньякоманнан) – ферментируемый водорастворимый полисахарид рас-

тения «слоновий ямс» (Amorphophallus konjac),

произрастающего в азиатских странах (Keithley J., Swanson B., 2005).

Курсовой прием глюкоманнана в дозе 1 г 3 раза в день вызывает существенное снижение общей массы тела без побочных эффектов у лиц

сожирением. Существует несколько исследований относительно применения глюкоманнана

сцелью снижению массы тела. Одним из первых было исследование итальянских ученых P.M. Vita

ссоавторами (1992), в котором две равнозначные группы из 25 пациентов с тяжелым ожирением получали 3-месячную гипокалорийную диетическую терапию по отдельности (1 группа) или всочетаниисдиетическойдобавкойпищевыхволокон на основе глюкоманнана приблизительно 4 г (3,9 г) вдень, распределенныхна3 дозы(2 группа). Сравнительный анализ результатов, полученных вобеихгруппах, показал, чтово2-йгруппе«диета + глюкоманнан» наблюдалась более значительная потеряобщеймассыпоотношениюкоднойтолько жировой массе, общее улучшение липидного статуса и толерантности к углеводам, а также лучшее соблюдение диеты в отсутствие каких-либо соответствующих побочных эффектов. Было обнаружено, что благодаря заметной способности насыщатьпациентовиположительнымметаболическим эффектам, глюкоманнановыедиетическиедобавки особенно эффективны и хорошо переносятся даже при длительном лечении тяжелого ожирения, как считают авторы данной работы.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что глюкоманнан может способствовать потере веса. В одном из обзоров обобщены исследованиясиспользованиемглюкоманнанадляпохудения, а также исследования, в которых изучались

механизмы его физиологического и фармакологического действия. Было показано, что в дозах 2–4 г в день глюкоманнан хорошо переносился

иприводил к значительной потере массы тела у людей с избыточным весом и ожирением. Есть некоторые свидетельства того, что глюкоманнан оказывает свое благотворное воздействие, способствуя более быстрому насыщению, а кроме того, он улучшает параметры обмена липидов

илипопротеинов и приводит к формированию нормального гликемического статуса (Keithley J., Swanson B., 2005).

Водном из исследований, проведенном Keithley J.K. и соавторами (2013), в которое были включены всего 53 участника (18–65 лет; ИМТ 25–35 кг×м–²), проводилась рандомизация. Две

рандомизированные иравноценныепоколичеству группы не различались в отношении исходных характеристик и соответствия дизайну исследования. Авторами были оценены безопасность

иэффективность глюкоманнана и водорастворимой клетчатки для достижения снижения массы у людей с ее избытком и умеренным ожирением, находящихся на самостоятельно выбранных рационах. Участникам было случайным образом назначено принимать 1,33 г глюкоманнана или капсулы плацебо идентичного вида с 236,6 мл (8 унций) воды за час до завтрака, обеда и ужина в течение 8 недель. Первичным результатом эффективности было изменение массы тела через 8 недель. Другими результатами эффективности были изменения в составе тела, субъективная оценка «голод/сытость», а также концентрации липидов и глюкозы в сыворотке крови. Результаты оценки безопасности глюкоманнана включали оценку желудочно-кишечных симптомов, изменение толерантности к инсулину, а также активностисывороточныхпеченочных ферментов

исодержания креатинина. Через 8 недель между участниками обеих рандомизированных групп,

принимавшими глюкоманнан и плацебо, не было значительных различий в величине потери массы тела или других результатах эффективности или

влюбом из показателей безопасности. Авторы резюмировали, что добавки глюкоманнана, вводимые в течение 8 недель, хорошо переносились, но не способствовали снижению веса или значительному изменению состава тела, субъективного чувства голода/сытости или параметров обмена липидов и содержания глюкозы.

Цельюсистематическогообзора, выполненного

вВеликобританииI. Onakpoya исоавторами, явился поиск доказательств «pro vs contra» эффективности глюкоманнана в снижении массы тела (2014b). Электронные поиски были проведены в Medline, Embase, Amed и Кокрановской библиотеке. Также

были проведены ручные поиски библиографии. Интересующими авторов аналитического обзора результатамибылимассателаииндексмассытела. Висследованиебыливключенытолькоучастники с избыточной массой тела и/или ожирением. Два рецензента независимо друг от друга определили приемлемость исследований и оценили качество отчетности включенных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), используя рекомендации CONSORT и PRISMA. Для анализа былиотобраны18 работ, нолишь9 быливключены вобзорвследствиеобнаруженныхразличийвкачестве отчетности по включенным РКИ. Мета-ана- лиз (модель случайного эффекта) 8 РКИ выявил нестатистически значимую разницу в потере веса испытуемых между группами глюкоманнана и плацебо (средняя разница [MD]: –0,22 кг; 95% доверительный интервал [CI] (–0,62 – –0,19; I 2) = 65%). Побочные эффекты включали дискомфорт вжелудкеи кишечнике, диареюизапоры. Данные доступных РКИ непоказывают, чтоприем глюкоманнанаприводиткстатистическизначимойпотере веса. Будущиеиспытания, сточкизренияавторов, должныбытьболеестрогимиилучшеосвещаться.

Целью одного из последних аналитических обзоров Zalewski B.M. и соавторов (2015) была систематическая оценка влияния глюкокоманнана на вес тела (BW) и индекс массы тела (BMI) у здоровых детей с ожирением или избыточным весом, а также у взрослых. В базах данных Medline, Embase, PubMed Central и Google Scholar до июня

2014 г. систематическипроводился поиск рандомизированныхконтролируемыхисследований(РКИ), позволяющих оценить эффективность глюкоманнана в сравнении с плацебо. Основными показателями исхода были BW и BMI. Были включены шесть подходящих РКИ, только одно из которых проводилось у детей. У взрослых три РКИ сообщили о значительном снижении массы тела

вгруппе, принимавшей глюкоманнан, по сравнению с контрольной группой в следующих разных точках во время вмешательства: 0,21 кг на второй неделе (средняя разница (MD), 95% доверительный интервал (CI) = 0,13–0,29); на четвертой неделе (MD = 2,04; 95% CI = 0,52–3,56); на пятой неделе (MD 1,3; 95% CI = 0,89–1,71); и на восьмой неделе (MD 3,17; 95% CI = 1,29–5,05). Только

водном РКИ было сообщено о положительном эффекте в более чем одной точке, и ни в одном из РКИ не сообщалось о благоприятном воздействии глюкоманнана на ИМТ. Авторы аналитического обзора полагают, что у здоровых людей с избыточным весом или ожирением имеются некоторые доказательства того, что в краткосрочной перспективе глюкоманнан может помочь снизить вес тела, но не ИМТ. Данные же у детей и подростков слишком ограничены, чтобы делать какие-либо выводы.

Однако данные существующих рандомизированных контролируемых немногочисленных исследований(РКИ) позволяютпредположить, что для улучшения концентраций ЛПНП-холестерина глюкоманнан, имеющий структуру вязкого растворимого волокна, может использоваться. Также

было высказано предположение, что потенциал снижения уровня холестерина у глюкоманнана может быть больше, чем у других волокон. Тем не менее испытания были относительно скудными и ограниченными по объему и продолжительности выборки, а оценки эффекта – непоследовательными. Влияние глюкоманнана на новые липидные мишени риска сердечно-сосудистых заболеваний также не были установлены. Систематический обзор и мета-анализ, проведенные H.V.T. Ho и соавторами (2017) по оценке влияния глюкоманнана на изменения содержания холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП и аполипопротеина, основаны на результатах из баз данных Medline, Embase, CINAHL и Cochrane Central. Авторы (Ho H.V.T. et al., 2017) включили РКИ с последующим наблюдением ≥ 3 недель, в которых оценивали влияние глюкоманнана на изучаемые показатели липидного обмена. Данные были объединены с использованием общего метода обратной дисперсии с моделями случайных эффектов и выражены как средние различия (MD) с 95% доверительного интервала (CI). Гетерогенность была оценена c помощью статистики Cochrane Q и количественно оценена статистическими методами I2. Результаты: двенадцать исследований (n = 370), 8 у взрослых и 4 у детей, соответствовали критериям включения. Показано, что глюкоманнан значительно снижал уровень холестерина ЛПНП (MD = 0,35 ммоль×л –1; CI 95% –0,46 – –0,25 ммоль×л –1) и суммарно холестеринаЛПНПиЛПОНП(MD = –0,32 ммоль×л –1; 95% CI 95% –0,46 – –0,19 ммоль×л –1). Данные 6 иссле-

дований показали отсутствие влияния глюкоманнана на аполипопротеин B. С точки зрения авторов аналитического обзора, результаты подтверждают обоснованность потребления глюкоманнана в суточной дозе 3 г для снижения уровня холестерина ЛПНП и суммарно холестерина ЛПНП и ЛПОНП на 10% и 7% соответственно.

Эта информация может представлять интерес для медицинских учреждений при разработке будущих диетических рекомендаций, касающихся снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний (это исследование было зарегистрировано на Clinicaltrials.gov под номером NCT02068248).

Таким образом, появились доказательства позитивноговлиянияглюкоманнананамаркерылипидного обмена при избыточной массе тела.

Однако широких доказательных (с уровнем доказательности «А» или «В») плацебо-контро- лируемых клинических исследований пищевых волокон и, в частности, глюкоманнана, с целью регуляции массы тела у спортсменов до сих пор не проводилось, возможно, в связи с тем, что для снижения массы необходим достаточно длительный период, которого может не быть в структуре тренировочногопроцесса. Однакодлялиц, занимающихся фитнесом и/или ведущих здоровый образ жизни, пищевые добавки на такой основе могут быть полезны для периодического (или длительного) применения, что также требует проведения дополнительных исследований.

2. Хитозан

Хитозан– этоаминосахар, катионноепроизводноелинейногополисахаридаосновного характера, макромолекулы которого состоят из случайно связанных β-(1–4) D-глюкозаминовых звеньев и N-ацетил-D-глюкозамина. Получают хитозан только из хитина, который в природе встречается в клеточных стенках клеток грибов отдела Zygomycota (в комплексе с хитином) и твердых кожных покровах насекомых, в первую очередь жуков (сем. Жесткокрылые, лат. – Coleoptera), а также панцирях ракообразных.

Исследованию потенциальной способности хитозанаснижатьмассутелапосвященодваобзора последнеговремени(Walsh A.M. et al., 2013; Bano R. et al., 2015). Традиционным механизмом действия

хитозана считается связывание жиров в ЖКТ и уменьшение их абсорбции в кишечнике. FDA в то же время сделало официальное предупреждение, что нет научных данных, подтверждающих эти положения, а клинические исследования показывают очень слабое влияние хитозана на снижение массы тела.

Однако, исходя из данных последнего рандомизированного контролируемого клинического исследования C. Moraru и соавторов (2018), ранее были опубликованы ошибочные результаты, касающиеся влияния пищевой добавки хитозана, используемой в качестве дополнительного средства для снижения массы тела людей с избыточным весом и ожирением. В опубликованных статьях упоминаются в качестве вторичных возможных преимуществ применения хитозана улучшение артериального давления и липидного статуса в сыворотке крови. Авторы данного обзорного исследования (Moraru C. et al., 2018) провели мета-анализ, оценивая массу тела, индекс массы тела, cодержание общего холестерина, холестерина ЛВП, холестерина ЛПНП, триглицеридов, а также систолическое и диастолическое артериальное давление у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Методически работа была выполнена на основе анализа результатов баз данных поиска в Medline, Cochrane до декабря 2017 г. относительно клинических испытаний, в которых оценивалось влияние хитозана, используемого в качестве пищевой добавки, на пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Всего было проведено 14 рандомизированных контрольных испытаний (РКИ) для оценки влияния на массу тела, уровень липидов в сыворотке крови и артериальное давление. Результаты мета-анализа показали, что использование хитозана в качестве пищевой добавки до 52 недель, по-видимому, немного снижает массу тела (–1,01 кг, 95% CI: от –1,67 до –0,34). С учетом

других изученных параметров наиболее значительное улучшение наблюдалось в отношении систолического и диастолического артериального давления: снижение составило 2,68 мм рт. cт. (95% CI: от –4,19 до –1,18) и –2,14 мм рт. cт. (95% CI: от –4,14 до –0,14) в пользу хитозана против плацебо. На основании результатов мета-ана- лиза, проведенного с помощью 14 РКИ, авторы пришли к выводу, что использование хитозана в качестве пищевой добавки может привести к незначительному кратко- и среднесрочному воздействию на потерю массы и улучшению липидного профиля сыворотки и сердечно-сосу- дистых факторов.

Что же касается доказательных исследований у спортсменов и лиц с достаточно высоким уровнем двигательной активности, посещающих фитнес-залы, то в доступной литературе мы их не обнаружили, что не позволяет давать однозначно убедительные рекомендации относительно целесообразностипримененияхитозанавкачестве пищевой добавки, способствующей снижению массы тела при физических нагрузках.

Позиция МОК относительно применения пищевых добавок для снижения массы тела в спорте высших достижений

В опубликованном Консенсусе МОК-2018 по применению пищевых добавок в спорте выс-

ших достижений (Maughan R.J. et al., 2018) отра-

жена позиция Рабочей группы Медицинской комиссии МОК, где группа веществ и пищевых добавок, снижающих жировую массу, отнесена к «Пищевым добавкам, способствующим изменению физических параметров организма» (таблица Консенсуса, раздел «Снижение жировой массы»,

стр. 11; Maughan R.J. et al., 2018), что отражено в таблице 105.

Как видно из таблицы 105, подавляющее большинствоЖСуспортсменоввысшейквалификации не оказывает достоверного выраженного влияния на жировую массу. В гораздо большей степени изменение баланса жировая ткань/мышечная ткань зависит от правильно подобранной тренировочной программы и качественного белкового питания в виде функциональной пищи и пищевых добавок.

Условия, необходимые для эффективного и безопасного снижения общей и жировой массы тела под влиянием пищевых добавок

1. Клинический принцип лечения любого типа ожирения основывается на балансе между поступлением и расходом энергии (Gibson A.A., Sainsbury A., 2017). Ключевым звеном снижения

массы тела является контролируемая базовая диета, и, как правило, снижение массы достигается за счет достижения отрицательного энергетического баланса (расход энергии в течение дня превышает поступление энергии). Достижение такого состояния может происходить разными путями, у каждого из которых есть свои сторонники и противники.

2.Стремление к приверженности диете со сторонылицсизбыточноймассойиожирением– важный фактор достижения положительного результата.

3.Снижение общей массы тела должно происходить только за счет жирового компонента

инесопровождатьсяуменьшениемтощей(мышечной) массы, поскольку это приводит к негативнымпоследствиямкакдляфизической формы, так

идля общего здоровья. Данный момент касается не только спортсменов-профессионалов, но и всех лиц, ведущих активный образ жизни.

4.Следует иметь в виду, что растительные пищевые добавки, сколь бы эффективным ни было их действие в контроле массы тела, не гарантируют долгосрочного сохранения тенденции ее снижения, которая обеспечивается, прежде всего, изменением стиля жизни и пищевого поведения

(Stohs S.J., Badmaev V., 2016).

5.Ряд пищевых добавок с термогенным действием в высоких дозах (эфедрин, кофеин) способны стимулировать возбудимые ткани (центральную нервную и сердечно-сосудистую системы), что потенциально опасно развитием побочных эффектов (Stohs S.J., Badmaev V., 2016).

К подготовке спортсменов к эфедрину следует относиться с осторожностью: эфедрин и его аналоги (метилэфедрин) дадут позитивную пробу на допинг, если концентрация их в моче будет превышать 10 мкг×мл –1 в спортивной практике. Кофеинжепосостояниюна2019 годвходитвПрограмму мониторинга и не является запрещен-

ной субстанцией (WADA International Standard Prohibited List, 2019).

6.Снижение массы тела должно происходить постепенно с «физиологической» скоростью, то есть без нарушения физической подготовленности и психологической устойчивости спортсмена.

7.В процессе снижения массы тела должен осуществляться постоянный контроль соотношения мышечной и жировой тканей, уровня гидратации, основных показателей физической формы

ибелкового обмена. Ухудшение любого из этих показателей является основанием для пересмотра программы снижения массы тела.

Доказательные медицинские исследования роли пищевых добавок в общей стратегии программ снижения массы тела

Грамотные медицинские программы снижения массы тела всегда включают три основных компонента: сбалансированная диета, направленная наограничениекалорий; индивидуальныетренировочныепрограммы; применениепищевыхдобавок,

впервую очередь с эффектом жиросжигания. При этом остается актуальным вопрос, каков вклад именно пищевых добавок в достижение общего положительного результата. Получить ответ на этот вопрос можно только с помощью систематических обзоров и мета-анализов на основе РКИ, которые позволяют «вычленить» составляющую пищевых добавок. Именно они (систематические обзоры и мета-анализы) являются основой для выработки научно обоснованных рекомендаций

вклинической практике и практике работы спортивных нутрициологов.

Примером такой работы является систематический обзор и мета-анализ, выполненные C. Wibisono и соавторами (2016). Авторы иссле-

доваливлияниепищевыхдобавок, реальноприменяемыхнапрактике, вусловияхинтервенционных нутриционныхисследований. Сборданныхпрово-

дилсяпобазамданныхScopus, PubMed иCochrane Library, опубликованныхзапериодсянваря2004 г. по март 2015 г. Для последующего анализа было отобрано 16 РДСПКИ у мужчин и женщин (от 36 до3541 тысячи участников в каждом РКИ) с избыточной массой тела и ожирением, выполненных заисследуемыйпериодвСША, Австралии, Ирландии, Испании, Шотландии, Германии и Дании, то есть исследование было многоцентровым. Как это и положено в области нутрициологии, осуществлялся контроль диеты. Полученные результаты отчетливо показали, что пищевые добавки, наиболее часто используемые в исследованиях

иимеющие доказательную базу при изолированном применении, вносят достоверный самостоятельный вклад в общее снижение массы тела. При этом ограничение потребления энергии (калорий)

иинтенсивность интервенций пищевых добавок – важнейшие факторы снижения веса. Интересно, чтопищевыедобавкисосвойствамиЖСдействуют еще и как моральный стимул для участников программ снижения массы тела, дисциплинируя их

иповышаяприверженностьпрограммепохудения. Эффективностьпищевыхдобавокповышаетсяпри наличииграмотныхконсультацийпосоставлению диет(регулярныхрационов) иразъяснениюучастникам роли той или иной пищевой добавки, особенно на начальном этапе выполнения программ.

Фармаконутриенты – корректоры липидного профиля плазмы крови

Для правильной оценки изменений липидного профиля крови следует понимать классификацию липидов. Наибольшее распространение получила классификация, основанная на структурных особенностяхлипидов. Согласноэтойклассификации,

различают следующие основные классы липидов (Ленинджер А., 1985).

A. Простые липиды: сложные эфиры жирных кислот с различными спиртами.

1.Глицериды (ацилглицерины, или ацилглицеролы– помеждународнойноменклатуре) представляют собой сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот.

2.Воскá: сложные эфиры высших жирных кислот и одноатомных или двухатомных спиртов.

Б. Сложные липиды: сложные эфиры жирных кислот со спиртами, дополнительно содержащие

идругие группы.

1.Фосфолипиды: липиды, содержащие, помимо жирных кислот и спирта, остаток фосфорной кислоты. В их состав часто входят азотистые основания и другие компоненты:

а) глицерофосфолипиды (в роли спирта выступает глицерол); б) сфинголипиды (в роли спирта – сфингозин).

2.Гликолипиды (гликосфинголипиды).

3.Стероиды.

4.Другие сложные липиды: сульфолипиды, аминолипиды; к этому классу можно отнести

илипопротеины, втомчисле липопротеины очень низкой, низкой и высокой плотности (эфиры холе-

стерина).

B. Предшественники и производные липидов:

жирные кислоты; глицерол, стеролы и прочие спирты; альдегидыжирныхкислот, углеводороды, жирорастворимые витамины и гормоны.

К фармаконутриентам природного происхождения, улучшающим липидный профиль плазмы крови, относятся разные по эффективности, спектру фармакологического действия и происхожде-

нию вещества (Reiner Z. et al., 2011). В частности,

такими свойствами обладают омега-3, омега-5

иомега-7 полиненасыщенные жирные кислоты

иряд других веществ, которые подробно рассмотрены в других главах данной монографии.