5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

производится по срочным показаниям и по тяжести дыхательной недостаточности больные транспортабельны лишь в пределах города при условии непрерывающейся оксигенотерапии во время транспортировки. Они не могут быть транспортированы на дальние расстояния. Детский хирург вместе с анестезиологом вызываются на место.

До их прибытия необходимо принимать меры по борьбе с дыхательной недостаточностью, которые заключаются в проведении оксигенотерапии. Наш опыт показал, что наилучшим ее методом в подобной ситуации, как и при асфиксическом ущемлении задней диафрагмальной грыжи, является спонтанное дыхание под постоянным повышенным давлением (СДППД). ИВЛ противопоказана. Нагнетание воздуха под повышенным давлением в пораженную долю и в здоровые отделы легкого быстро приводит к острой правожелудочковой недостаточности из-за придавливания стенокправых отделовсердцак межжелудочковой и межпредсерднойперегородкам.Какиприасфиксическомущемленииложной диафрагмальной грыжи промежуток времени между началом ИВЛ при наркозе и торакототомией должен быть максимально сокращен.

Иногдапонеопытностиврачи,стремясьулучшитьсостояниеребенка, производят плевральную пункцию. Она противопоказана. При ней обычно «накалывают» легкое, опорожняют несколько альвеол, а через вколвплевреизлегкогоподдавлениемначинаетпоступатьвоздухвплевральную полость, и состояние ребенка ухудшается за счет нарастания пневмоторакса.

Результаты лечения обычно хорошие, если поражена одна доля. В нашей практике был больной с поражением двух долей левого легкого, после удаления верхней доли через две недели пришлось удалить и нижнюю долю левого легкого, которая «раздувшись» вновь привела к декомпенсированной дыхательной недостаточности. Лишь после пульмонэктомии удалось добиться выздоровления. Однажды пришлось оперировать ребенка и с двусторонним поражением.

Из приобретенных хирургических заболеваний легких мы встречаемся лишь с бронхоэктатической болезнью. В основе ее развития могут лежать причины как врожденного (простые гипоплазии легкого, на которых мы останавливались выше), так и приобретенного характера. Мы разделяем мнение некоторых детских торакальных хирургов о том, что основной причиной приобретенных бронхоэктазов являются длительно неразрешенные ателектазы легкого при инородных телах, муковисцидозе, гипоплазии легкого, а в основном — неразрешенные ателектазы у новорожденных детей. Развитие службы интенсивной терапии новорожденных в родильных домах, формирование неонатологической

271

службы привело к хорошим результатам: число детей с бронхоэктазами уменьшилось в десятки раз. В последние годы в литературе стали встречаться описания бронхоэктазов, являющихся следствием длительной бронхоблокации, предпринятой с целью ускорить расправление легкого при пиопневмотораксе.

Бронхоэктатическая болезнь всегда развивается в детском возрасте, бронхоэктазы у взрослых берут свое начало в детстве. Мы расцениваем такиеслучаикакнедостаткивсистемеорганизациимедицинскойпомощи детям. Клиническими проявлениями бронхоэктатической болезни являются рецидивирующие пневмонии с затяжным течением. Чаще всего бронхоэктазы встречаются в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого, реже — в средней доле правого. Кардинальными клиническими признаками бронхоэктазов являются влажный кашель и влажные хрипы

водном и том же участке легкого даже в период ремиссии пневмонии. С такими клиническими признаками запущенной бронхоэктатической болезни,какпальцыввиде«барабанныхпалочек»,ногтиввиде«часовых стрелок», деформация грудной клетки, огромное количество мокроты по утрам, амилоидный нефроз и др., в последние 15–20 лет мы не встречаемся. Диагноз подтверждается рентгенологическим и бронхологическим исследованиями легких.

Уже на обзорной рентгенограмме грудной клетки можно заподозрить формирование бронхоэктазов по отмечаемому ателектазу доли легкого. Онпроявляетсебятреугольнойтенью,прилежащейширокимоснованием к позвоночнику, эмфиземой других долей этого же легкого и смещением средостения в больную сторону (см. рис. 15.5).

Наличие ателектаза является показанием к проведению следующего этапа диагностики — бронхоскопии. Для бронхоэктатической болезни характерным бронхоскопическим признаком является наличие в пораженной доле гнойного эндобронхита с большим количеством мокроты

вбронхах. Ее аспирируют, санируют бронхи растворами антибиотиков. Бронхоскопические санации повторяют. Одновременно ребенку проводятся и консервативные лечебные мероприятия: опорожнение бронхов созданием дренажных положений, с помощью массажа грудной клетки, лечебной физкультуры и ингаляционной терапии. При купировании эндобронхита по данным очередной бронхоскопии ребенку проводят бронхографию, на которой получают конкретные данные о наличии бронхоэктазов, их форме (цилиндрические, мешотчатые, кистозные) и распространенности. Бронхи обычно сближены друг с другом и в сочетании с расширением их просвета к периферии напоминают «швабру» (см. рис. 15.6).

272

Рис. 15.5. Обзорная рентгенограмма ребенка с бронхоэктазами нижней доли левого легкого. На фоне тени сердца видна треугольная тень ателектаза нижней доли, средостение смещено в левую сторону — правый контур позвоночника оголен, правые сердечные дуги не видны, так как наложились на тела позвонков

Рис. 15.6. Бронхограммы ребенка с бронхоэктазами нижней доли слева (тот же ребенок, обзорная рентгенограмма которого приведена на рис. 15.5)

Лечение бронхоэктазов только оперативное. Оно заключается в удалении пораженных участков легкого, обычно одной доли, если поражено правое легкое, а слева — и язычковых сегментов верхней доли. Изредка удается ограничиться удалением базальных сегментов нижней доли, если не поражен ее верхушечный сегмент.

Цилиндрические бронхоэктазы, если они не сопровождают мешотчатые, иногда расценивают как обратимую форму болезни, которую называют деформирующим бронхитом и лечат длительно консервативно. В случае если деформирующий бронхит язычковых сегментов сопровождает мешотчатые бронхоэктазы нижней доли, эти сегменты тоже

273

подлежат удалению, так как с изменением их топографии после удаления нижней доли цилиндрические бронхоэктазы быстро превращаются в мешотчатые.

При двусторонних бронхоэктазах производят резекции сначала с одной, а вторым этапом — с другой стороны. Противопоказанием к оперативному лечению является поражение четырнадцати и более сегментов легкого.

Причиной формирования у детей хронического нагноительного процесса в легких, а нередко и бронхоэктазов, являются инородные тела бронхов, которые нередко аспирируют дети, особенно возраста «орального любопытства» — от одного до трех лет. Часто аспирируются семена подсолнуха, арбузные семечки, реже — апельсиновые.

Аспирация инородного тела сопровождается сильным кашлем, а иногда и вызванной им рефлекторной рвотой. Они продолжаются до тех пор, пока инородное тело находится в трахее. С перемещением его в бронхи, в слизистой которых отсутствуют реагирующие на него нервные окончания, кашель прекращается. Дальнейшая клиническая картина инородного тела дыхательных путей делится на две стадии: острый период и период отдаленных последствий.

Тяжесть острого периода определяется степенью дыхательной недостаточности, а она в свою очередь — степенью нарушения проходимости бронхов,котораяопределяетсяформойивеличинойинородноготела.Различают три степени нарушения проходимости бронхов: обтурационная гиповентиляция, обтурационная эмфизема, обтурационный ателектаз.

При обтурационной гиповентиляции воздухообмен в легком со-

хранен, но уменьшен по объему. Она бывает при плоских инородных телах (например, арбузное семечко) или телах, имеющих неправильную форму (чешуя подсолнечных семечек, мелкие части детских игрушек, пружинки авторучек и др.). Благодаря компенсаторным возможностям других отделов легких дыхательная недостаточность при этом не ощущается.

Обтурационная эмфизема возникает тогда, когда ток воздуха в дыхательных путях происходит в одном направлении — при вдохе он проходит в респираторные отделы легкого, а выдоху мешает обычно плоское инородное тело, которое располагается в бронхе так, что при выдохе закрывает его просвет. Дыхательная недостаточность при этом более выражена и имеет тенденцию к нарастанию в связи с нарастанием эмфиземы и коллабирования здоровых отделов легкого.

274

Обтурационный ателектаз формируется при полной закупорке бронха (обычно круглым инородным телом: горошиной, апельсиновым семечком и др.).

Из дополнительных методов исследования, особенно в тех случаях, когда факт аспирации не замечен взрослыми, очень важна рентгенография грудной клетки. На ней хорошо видны рентгеноконтрастные инородные тела, обычно металлические. Неконтрастные тела диагностировать труднее, о них можно судить по косвенным рентгенологическим признакам — обтурационной эмфиземе или ателектазу. Гиповентиляция рентгенограммами не фиксируется.

Окончательный диагноз позволяет поставить бронхоскопия. Если она производится дыхательным жестким бронхоскопом, то тут же превращаетсяивосновноелечебноемероприятие —извлечениеинородного тела через бронхоскоп специальными бронхоскопическими щипцами. При попадании мелких или узких инородных тел (например, швейные, канцелярскиеилибулавочныеиголки)вмелкиебронхи,ширинапросвета которых не позволяет завести бронхоскопические щипцы или раскрыть их, для извлечения инородных тел приходится проводить торакотомию. При этом довольно легко удается прощупать иглу при пальпации легкого «на изгиб» (игла не сгибается) и «выколоть» ее наружу без рассечения легочнойткани.Поройневозможновзятьщипцамиикруглыеметаллические инородныетела,вклинившиесявпросветбронха(например,шарикиподшипников). К счастью, их удается извлечь и без бронхоскопии. Для этого надо придать ребенку положение вверх ногами (на руках врача или его помощника) или поперек кровати, опустив голову и грудную клетку с кровати вниз. В этом положении при поколачивании по спине шарик под собственным весом сам выкатывается наружу. Ребенок по просьбе врача может этому помочь кашлем.

Осторожно следует решать вопрос о транспортабельности детей с инородными телами в бронхах. Самыми опасными из них являются округлые инородные тела, вызывающие ателектаз. К этим детям бронхолог или владеющий бронхоскопией хирург должны быть вызваны на место.

К сожалению, нам известен случай смерти в самолете девятимесячного ребенка с ателектазом правого легкого, вызванного аспирацией в правый главный бронх апельсинового семечка. Во время полета ребенок закашлялся, и семечко из правого бронха переместилось в левый главный бронх, вызвав нарушение проходимости его при нерасправившемся ателектазе правого легкого.

275

Своевременно извлеченные инородные тела дыхательных путей не дают отдаленных последствий. Они возникают при не диагностированных и неизвлеченных инородных телах. Тяжесть последствий зависит от химического состава инородного тела. Металлические и инертные органические (пластмассы) инородные тела могут годами не оказывать ощутимого вредного влияния на легкие, если не привели к ателектазу. По-другому организм реагирует на органические инородные тела растительного или животного происхождения (зерна и колоски злаковых, частички орехов или хряща). На их присутствие слизистая реагирует выходом в просвет фагоцитов, воспалительной реакцией, накоплением в просвете воспалительного экссудата, который вскоре нагнаивается и превращается в гнойную мокроту. Она закупоривает просвет бронхов, вызывая ателектазы. Поскольку «рассосать» инородные тела скоро не удается, в бронхе и связанной с ним части легкого разыгрывается хронический воспалительный процесс, заканчивающийся бронхоэктазами, которые и становятся поводом для оперативного вмешательства. В бронхах удаленной части легкого и находят остатки органических инородных тел, ставших причиной хронического воспалительного заболевания.

Тестовое задание № 15

Пороки развития и хирургические заболевания легких

1.При каких пороках развития легких дыхательная недостаточность возникает с рождения?

1.1.Агенезия

1.2.Аплазия

1.3.Простая гипоплазия

1.4.Кистозная гипоплазия

1.5.Секвестрация легкого

1.6.Врожденная лобарная эмфизема

1.7.Заполненные кисты легких

1.8.Воздушные кисты легких

2.Какие пороки развития легких могут вызвать дыхательную недостаточность, требующую экстренной хирургической помощи?

2.1.Агенезия

2.2.Аплазия

276

2.3.Простая гипоплазия

2.4.Кистозная гипоплазия

2.5.Секвестрация легкого

2.6.Врожденная лобарная эмфизема

2.7.Заполненные кисты легких

2.8.Воздушные кисты легких

3.Какие из перечисленных признаков характеризуют синдром внутригрудного напряжения при пороках развития легких, требующий экстренных хирургических операций или манипуляций?

3.1.Нарастающая дыхательная недостаточность

3.2.Увеличение объема одной половины грудной клетки

3.3.Смещение границ сердца в здоровую сторону

3.4.Симптом «медиастинальной грыжи» на рентгенограмме

3.5. Тотальное затемнение одной половины грудной клетки со смещением средостения в больную сторону

3.6.Округлая плотная тень в легком без смещения средостения

3.7.Треугольный участок затемнения легкого со смещением средостения в ту же сторону

4.В чем заключается экстренная хирургическая помощь при напряженной кисте легкого?

4.1.В плевральной пункции

4.2.Дренировании плевральной полости

4.3.Дренировании кисты по Мональди

4.4.Интубации трахеи с проведением ИВЛ

4.5.Экстренной торакотомии с удалением кисты

4.6.Экстренной торакотомии с резекцией легкого

5.В чем заключается экстренная хирургическая помощь при напряженной лобарной эмфиземе легкого?

5.1.В плевральной пункции

5.2.Дренировании плевральной полости

5.3.Дренировании легкого по Мональди

5.4.Интубации трахеи с проведением ИВЛ

5.5.Экстренной торакотомии с резекцией легкого

6.Какие из перечисленных факторов приводят к бронхоэктазам у детей?

6.1.Повторные пневмонии

277

6.2.Недоразвитие бронхов при гипоплазии легкого

6.3.Загрязнение атмосферы промышленными отходами

6.4.Повторные бронхиты

6.5.Своевременно не расправленные ателектазы легких

7.Какие три из перечисленных ниже признаков являются самыми характерными для бронхоэктазов у детей?

7.1.Повторяющиеся затяжные пневмонии

7.2.Постоянная одышка в покое

7.3.Влажный кашель в периоде ремиссии

7.4.Влажные и сухие хрипы в одних и тех же местах легких даже в периоде ремиссии

7.5.Субфебрилитет

7.6.Лейкоцитоз в периоде ремиссии

7.7.Деформация грудной клетки

7.8.Сухие хрипы во всей поверхности обеих легких

8.Какие из перечисленных признаков характерны для бронхоэктазов на обзорной рентгенограмме грудной клетки?

8.1.Затемнения в периферических отделах легкого с нечеткими контурами

8.2.Затемнения в медиальных отделах треугольной формы

8.3.Эмфизема здорового легкого

8.4.Эмфизема больного легкого

8.5.Смещение средостения в больную сторону

8.6.Смещение средостения в здоровую сторону

9.Какиеизперечисленныхбронхоскопическихпризнаковхарактерны для бронхоэктазов у детей?

9.1.Расширение доступных для осмотра бронхов

9.2.Сужение доступных осмотру долевых и сегментарных бронхов

9.3.Деформация просвета доступных осмотру бронхов

9.4.Гнойный эндобронхит в бронхах пораженной доли легкого

9.5.Полипозные разрастания слизистой бронхов

9.6.Дивертикулез видимых бронхов

10.1.Бронхография должна предшествовать бронхоскопии

10.2.Должна проводиться после бронхоскопической санации бронхов

10.3.Ее следует проводить лишь в больном легком

278

10.4. Должна проводиться с обеих сторон

11.По каким показаниям проводится операция при бронхоэктазах?

11.1.При установлении диагноза бронхоэктазов

11.2.При отсутствии эффекта от их лечения консервативными методами

11.3.Выраженная дыхательная недостаточность при физической нагрузке

11.4.Дыхательная недостаточность в покое

11.5.Появление деформации грудной клетки

11.6.Появление признаков амилоидоза

12.Что из перечисленного является противопоказанием к операции при бронхоэктазах?

12.1.Возраст до пяти лет

12.2.Двусторонний процесс

12.3.Дыхательная недостаточность при физической нагрузке

12.4.Поражение 14 и более сегментов легких

12.5.Наличие сопутствующих пороков развития легких

12.6.Наличие сопутствующих заболеваний почек

13.В чем заключается оперативное лечение бронхоэктазов?

13.1.В резекции расширенных бронхов

13.2.Резекции пораженных долей или сегментов легкого

13.3.Дренировании бронхов через грудную стенку

13.4.Наложении искусственного пневмоторакса

13.5.Пластике бронхов

14.Какие из перечисленных признаков наиболее информативны для диагностики инородных тел бронхов у детей?

14.1.Факт аспирации с приступообразным кашлем в анамнезе

14.2.Рвота

14.3.Данные УЗИ

14.4.Данные рентгенологического исследования

14.5.Бронхоскопия

14.6.Бронхография

15.Что определяет клиническую картину инородного тела бронха в первые сутки после его аспирации?

15.1.Уровень физическое развитие ребенка

15.2.Уровень нервно-психическое развитие

15.3.Форма инородного тела

279

15.4.Химический состав инородного тела

15.5.Степень нарушения бронхиальной проходимости

16.Какая из перечисленных степеней нарушения бронхиальной проходимости является самой тяжелой?

16.1.Обтурационный ателектаз

16.2.Обтурационная гиповентиляция

16.3.Обтурационная эмфизема

17.Какие из перечисленных инородных тел наиболее опасны?

17.1.Круглые

17.2.Плоские

17.3.Неправильной формы

17.4.Иглы

18.Какие из перечисленных инородных тел дают наиболее неблагоприятные последствия в случае их неудаления?

18.1.Металлические

18.2.Пластмассовые

18.3.Растительного происхождения

18.4.Кусочки сахара

19.Какой метод удаления инородных тел применяется наиболее часто?

19.1.Дренаж положением

19.2.Бронхоскопия

19.3.Операция торакотомии

20.В каких из перечисленных случаев показано оперативное удаление инородных тел бронхов?

20.1.Металлическое инородное тело

20.2.Инородное тело в бронхах, недоступных для извлечения бронхоскопическими щипцами

20.3.Отсутствие в лечебном учреждении специалиста, владеющего бронхоскопией

280